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Motivo de la consulta:
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Historia clnica:
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Observaciones de entrevista:
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AREA VISOESPACIAL.
Subtest: Percepcin visual y orientacin espacial
Puntuaciones directas respectivamente ____ y ____ Puntuaciones tpicas ____ y ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
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AREA INTELECTUAL
Subtest: Dibujos temticos y actividad conceptual
Puntuaciones directas respectivamente ____ y ____ Puntuaciones tpicas ____ y ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
______________________________________________________________________
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PRUEBA DE ATENCIN
Subtest: Control atencional
Puntuacion directa ____ Puntuacion tpica ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
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Sugerencias y recomendaciones:
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Psicolog@ ____________________________
C.C. _________________________________
T.P. _________________________________
No. de contacto _______________________ Se anexa perfil y hoja de
puntuaciones
TEST DE COPIA Y DE REPRODUCCIN DE MEMORIA DE FIGURAS
GEOMTRICAS COMPLEJAS
REY
REPORTE DE RESULTADOS Figura A
ANLISIS DE DATOS:
Fase de copia:
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Fase de memoria:
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Impresin diagnstica:
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Sugerencias y recomendaciones:
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(Firma y datos del evaluador)
TEST DE COPIA Y DE REPRODUCCIN DE MEMORIA DE FIGURAS
GEOMTRICAS COMPLEJAS
REY
REPORTE DE RESULTADOS Figura B.
ANLISIS DE DATOS:
Fase de copia:
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______
Fase de memoria:
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______
Impresin diagnstica:
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______
Sugerencias y recomendaciones:
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(Firma y datos del evaluador)
EVALUACIN DE SIGNOS NEUROLGICOS BLANDOS
PROTOCOLO DE INFORME
Motivo de la consulta:
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Historia clnica:
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Observaciones de entrevista:
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A. SIGNOS MOTORES
Movimientos asociados
Sincinesias
Perseveracin
Hiperactividad
hipoactividad
Trastornos del tono
muscular
Ataxia digital
Incoordinacin bimanual
Incoord. En los mov. de
oposicin digital
Dispraxia en la utilizacin
del lapiz
Dispraxia construccional
Dispraxia ocular
Dispraxia buco-linguo-
facial
Trastornos menores de la
marcha
Incoordinacin en el
control postural
Dispraxias del vestir
B. SIGNOS PERCEPTUALES
SIGNO DESEMPEO AUSENCIA/PRESENCIA
Agrafestesia
Astereognosia
Simultagnosia
Discriminacin tctil
digital
Agnosia digital
Preuba de extensin de
los brazos
Dif. en el cruzamiento
de la linea media
Desorientacin derecha
izquierda
Tras. en la integracin y
discriminacin auditivas
Crisis convulsivas
Impresin diagnstica:
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Sugerencias y recomendaciones:
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Psicolog@ ____________________________
C.C. ______________________T.P._______________No. de contacto __________
MODULO DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
ESTRUCTURA DE INFORME NEUROPSICOLGICO
I. Datos sociodemogrficos
Genograma:
V. Antecedentes
Prenatales: _____________________________________________________
Natales: _____________________________________________________
Postnatales:_____________________________________________________
X. Evaluacin informal:
XI. Conclusiones
XII. Diagnstico
Diagnstico Sindromtico:
Diagnstico Topogrfico:
Diagnstico Etiolgico:
_______________________________
Firma Psiclog@.
Titulos.
Registro de tarjeta profesional.
Nmero(s) telefnico(s) de contacto