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Gins, 81 aos
DM2, HTA, UPP 2 y
Enf. Alzheimer
Cuidadora principal:
su esposa Mara de
78 aos.
Encamado.
Ingresado en MI
Ingresos frecuentes
en Hospital por
descompensacin.
CAPTACN POR DERIVACIN
SALUD
AP HOSPITAL MENTAL
REGISTRO 48H
REVISIN HC EGC DERIVACIN
CAPTACIN POR DERIVACIN
DESDE HOSPITAL
ENFERMERA HOSPITALARIA
SUPERVISOR
Por telfono,
personalmente,
e-mail
EGC
GRUPO Y CRITERIOS DE INCLUSIN
Regin de Murcia
Consejera de Sanidad
y Consumo
GRUPOS DE POBLACION
1 PERSONAS AFECTADAS POR LOS SIGUIENTES PROCESOS ASISTENCIALES, PRIORIZANDO:
Demencias: especialmente Alzheimer
P70. Demencia / Alzheimer
Inmovilizados domiciliarios y especialmente aquellos con cambios frecuentes de residencia.
A28: Incapacidad/Minusvalia NE - L28: Incap/Min Aparato Locomotor
Problemas de Salud Mental: especialmente Trastorno Mental grave y Adiccin de alcohol y/o
P72: Esquizofrenia - P73: Psicosis Afectivas. Trastorno Bipolar - P29: Otros sig/sin
Psicolgicos/Mentales - P15: Abuso Crnico de Alcohol - P19: Abuso de Drogas
DEMENCIA
Personas dependientes.
Test BARBER > 1 - Cuestionario de BARTHEL < 90 - ndice de KATZ - Escala de LAWTON y BRODY
Enfermedades Cardiovasculares en situacin de prevencin terciaria.
K74 Isquemia cardaca con angina - K75 Infarto agudo de miocardio - K76 Isquemia cardaca sin
angina - K77 Insuficiencia cardaca - K89 Isquemia cerebral transitoria - K90 ACV/ictus/apopleja
. K91 Enfermedad cerebrovascular
VIH / SIDA.
B90 Infeccin por VIH, SIDA
Domiciliarios y hospitalizados por situacin de enfermedad crnica avanzada con
descompensaciones: Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal, EPOC.
CLAUDICACIN 2
A99: Enfermedad en fase terminal
FAMILIAR (A) 4
CONTINUADOS.
CUIADORES / FAMILIARES DE LOS ANTERIORES
GRUPOS DE POBLACION
Grupo A:
INGRESOS Deficiente red apoyo social: Escala de Valoracin de riesgo social Sociofamiliar de Gijon >10
Analfabetismo de la persona y/o cuidador.
Claudicacin familiar.
FRECUENTES (B)
Grupo B:
Dficit de adherencia al tratamiento y /o de seguimiento: no recogida de recetas de crnicos, y/o
no acude a consulta de Atencin Primaria en 2 - 3 ocasiones y/o no acude a consulta de Salud Mental
en 1 o ms ocasiones.
3 ingresos hospitalarios en los ltimos 6 meses por motivo de descompesaciones de su propia
patologa crnica.
Si
Si
Si
Si
SI INCLUYE
CAPTACIN POR DERIVACIN
DESDE HOSPITAL
E.G.C
48H
VALORACIN INTEGRAL DEL CASO
Diagnsticos de Enfermera
NOC (Resultados)
Capacidad Cognitiva
Evitar complicaciones incontinencia
Movilizacin pasiva
NIC (Intervenciones)
Disminucin de la ansiedad
Manejo de la demencia
Cuidados y prevencin UPP
Cuidados incontinencia.
Terapia de ejercicios
Educacin sanitaria
MARA (78 AOS)
56
SOBRECARGA
INTENSA
PLANIFICACIN INTEGRAL DEL CASO
PLAN DE CUIDADOS DE MARA
Diagnstico de Enfermera
Cansancio en el desempeo del rol de
cuidador R/C prolongacin de los cuidados
NOC
Bienestar del cuidador familiar
NIC
Apoyo al cuidador
Enseanza: individual (o grupal)
Cuidados intermitentes
PLANIFICACIN INTEGRAL DEL CASO
PLANIFICACIN DEL
ALTA A DOMICILIO:
Estimar recursos
de material de
cuidados.
Revisar
medicamentos.
VALORAR VISITA A
DOMICILIO CON TS,
DUE AP.
COORDINACIN
Ley de dependencia?
COORDINACIN
Acompaar a Gins y
Mara
Asegurar la realizacin
de las intervenciones
Contacto con Geriatra
del hospital
Registro de todas las
intervenciones
Coordinacin continua
de profesionales,
recursos e
intervenciones
PROFESIONALES DEL CASO
MDICO DE
DUE AP
FAMILIA
NEURLOGO DUEs
HOSPITAL
GERIATRA
GINS MARA
TS AP
TS
AYUNTAMIENTO AUX. SAD
MEDICINA
INTERNA
TS AE
EGC
EDUCACIN PARA LA SALUD
jaume.garcia@carm.es