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1. IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO:
N Processo ou Protocolo:_____________________________
1.3.Nome Fantasia:
1.8 Endereo:
Cidade: CEP:
Telefone: Fax :
E-mail:
_______________________________________________________ __________________
4. RECURSOS HUMANOS
4.1 O estabelecimento possui assistncia de farmacutico cap II, Art. 3
durante todo o horrio de funcionamento?
4.2 O farmacutico permanece identificado, de modo que o cap IV, seo I, Art.17
usurio possa distingui-lo dos demais funcionrios e profissionais
da drogaria?
4.3 assegurado a todos os funcionrios a promoo da sade cap IV, seo I, Art.18
e preveno de acidentes, agravos e doenas ocupacionais,
conforme Normas Regulamentadoras (NR) sobre Segurana e
Medicina do Trabalho, emitidas pelo rgo competente?
4.4 So disponibilizados, em quantidade suficiente e com cap IV, seo I, Art.
reposio peridica, equipamentos de proteo individual (EPIs) 18
aos funcionrios envolvidos na prestao de servios
farmacuticos?
4.4.1 fornecida orientao quanto ao uso e descarte dos EPIs? cap IV, seo III
Art.26
4.5 As atribuies e responsabilidades individuais esto descritas cap IV, seo II, Art.
no Manual de Boas Prticas Farmacuticas? 19
4.6 O RT, ou seu substituto, supervisiona todas as atividades que cap IV, seo II, Art.
dependam de assistncia tcnica realizadas no estabelecimento? 20 nico
4.7 O RT realiza todas as atribuies descritas na RDC 44/09? cap IV, seo II,
Art.20
4.7.1 So delegadas atribuies a outro farmacutico? Cap IV, seo II, Art.
Quais? ___________________________________________ 20 nico
4.8. Os tcnicos e auxiliares realizam suas atividades cap IV, seo II Art.
respeitando os padres tcnicos estabelecidos pelo RT e o limite 22
de atribuies e competncias estabelecidas na legislao
vigente?
4.9 O responsvel legal do estabelecimento cumpre com todas cap IV, seo II, Art.
as atribuies descritas no regulamento tcnico? 23
4.10 Existe programa de educao permanente estabelecido cap IV, seo III,
conforme levantamento de necessidades? Arts 24 e 25
4.10.1 Todos os funcionrios foram capacitados para as Cap IV,seo III,
atividades que realizam? Art 25
4.10.2 Existem registros contendo as informaes exigidas por cap IV, seo III,
este regulamento dos cursos e treinamentos realizados ? Art. 28
4.10.3 Caso exista profissional no farmacutico, foi comprovada cap IV, seo II,
capacitao tcnico cientfico, necessria s atividades por ele Art. 22
desenvolvidas?
4.12 Todos os funcionrios foram treinados com instrues de cap IV, seo III,
higiene, sade, conduta e elementos bsicos em microbiologia, Art.25
relevantes para a manuteno dos padres de limpeza ambiental
e da qualidade dos produtos e servios?
4.13 Os funcionrios foram treinados quanto a procedimentos a cap IV, seo III,
serem adotados em caso de acidente ou incidente? Art.27
4.14 Os funcionrios foram treinados quanto aos possveis riscos cap IV, seo III,
relacionado ao desenvolvimento das atividades, suas causas e Art. 27
medidas preventivas apropriadas?
9.1.15 Aps cada prestao dos servios verificada a cap III, seo II,
necessidade de realizar novo procedimento de limpeza, a fim de Art. 16 1 e 2
minimizar o risco aos prximos usurios a serem atendidos e aos
profissionais do estabelecimento?
9.1.16 O estabelecimento mantm disponvel, para informar ao cap VI, Art. 62
usurio, lista atualizada com a identificao dos
estabelecimentos pblicos de sade mais prximos, contendo
endereo e telefone?
9.2 realizada ateno farmacutica?
9.2.1 Mantm registro contendo informaes referentes ao cap VI, seo I, Art.
usurio (nome, endereo e telefone), s 64 1 e 2
intervenes farmacuticas realizadas e aos resultados delas
decorrentes, bem como ao profissional
responsvel pela execuo do servio, contendo nome e nmero
de inscrio no CRF?
9.2.2 O estabelecimento possui protocolos para as atividades cap VI, seo I, Art.
relacionadas com a ateno farmacutica, includas referncias 64
bibliogrficas e indicadores para avaliao dos resultados?
9.3. Dispe de condies para o descarte de perfuro cortantes de cap VI, subseo II,
acordo com as exigncias de legislao especfica para Art. 73
Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade?
9.4 Os medicamentos, para os quais exigida a prescrio cap VI, subseo III,
mdica, so administrados apenas mediante apresentao da Art. 75
receita e a avaliao pelo farmacutico?
9.4.1 O farmacutico entra em contato com o profissional cap VI, subseo III,
prescritor para esclarecer eventuais problemas ou dvidas que Art. 75 1
tenha detectado no momento da avaliao da receita?
9.5 As medies do parmetro bioqumico de glicemia capilar so cap VI, subseo II,
realizadas por meio de equipamentos de autoteste? Art. 70
9.6 Para a administrao de medicamentos so utilizados cap VI, subseo III,
materiais, aparelhos e acessrios que possuem registro, Art. 77
notificao, cadastro ou que sejam legalmente dispensados de
tais requisitos junto ANVISA?
9.6.1 So mantidos registros das manutenes e calibraes cap VI, subseo
peridicas dos aparelhos? III, Art. 77 nico
9.7 O estabelecimento realiza o servio de perfurao do lbulo
auricular para colocao de brincos?
9.7.1 A perfurao do lbulo auricular realizada com aparelho cap VI, seo II, Art.
especfico para esse fim e que utilize o brinco como material 78
perfurante?
9.7.2 respeitada a condio de no utilizar agulhas de cap VI, seo II, Art.
aplicao de injeo, agulhas de suturas e outros objetos para a 78 nico
realizao da perfurao?
9.7.3 Os brincos e a pistola a serem oferecidos aos usurios cap VI, seo II, Art.
esto regularizados junto ANVISA, conforme legislao 79
vigente?
9.7.4 Os procedimentos relacionados anti-sepsia do lbulo cap VI seo II, Art.80
auricular do usurio e das mos do aplicador, bem como ao uso
e assepsia do aparelho utilizado para a perfurao esto
descritos em POPS?
10. DOCUMENTAO
10.1 O estabelecimento mantm POPs referentes a:
10.1.1 Manuteno das condies higinicas e sanitrias cap VII, Art. 86, item
adequadas a cada ambiente da drogaria I
10.1.2 Aquisio, recebimento e armazenamento dos produtos cap VII, Art. 86, item
sujeitos s normas de vigilncia sanitria II
10.1.3 Exposio e organizao dos produtos. cap VII Art. 86,
itemIII
10.1.4 Dispensao de medicamentos. cap VII, Art. 86, item
IV
10.1.5 Destino dos produtos com prazos de validade vencidos. cap VII, Art. 86, item
V
10.1.6 Destinao dos produtos prximos ao vencimento. cap VII, Art. 86, item
VI
10.1.7 Prestao de servios farmacuticos permitidos, alm da cap VII, Art. 86, item
dispensao de medicamentos, quando houver. VII
10.1.7.1 Utilizao de materiais descartveis e sua destinao cap VII, Art. 86, item
aps o uso. VII
10.2 Os POPs esto aprovados, assinados e datados pelo RT cap VII, Art. 87
tcnico?
10.3 Esto previstas as formas de divulgao aos funcionrios do cap VII, Art. 87, 2
estabelecimento e a reviso peridica dos POPs? e
3
10.4 O estabelecimento mantm registros referentes a:
10.4.1 Treinamento de pessoal? cap VII, Art. 88,
itemI
10.4.2 Servio farmacutico prestado, quando houver? cap VII, Art.88, itemII
10.4.3 Divulgao do contedo dos POPs aos funcionrios, de cap VII, Art. 88, item
acordo com as atividades por eles realizadas? III
10.4.4 Execuo de programa de combate a insetos e roedores? cap VII, Art. 88, item
IV
10.4.5 Manuteno e calibrao de aparelhos ou equipamentos, cap VII, Art.88, item
quando exigido? V
10.5 Possui Manual de Boas Prticas Farmacuticas, especfico cap VII, Art. 85
para o estabelecimento, visando ao atendimento do disposto na
Resoluo 44/2009, de acordo com as atividades realizadas?
10.6. mantida a proibio de utilizar qualquer dependncia da Cap VIII, Art. 90
drogaria como consultrio ou outro fim diverso do licenciamento?
10.7 mantida a proibio de oferecer outros servios que no Cap VIII, Art. 90,
estejam relacionados com a dispensao de medicamentos, a pargrafo nico
ateno farmacutica e a perfurao de lbulo auricular?
11.MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL
11.1 O estabelecimento est devidamente credenciado junto ao RDC 22/14, art 1, art
SNGPC Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria ? 2 e art 3
11.2 Possui autorizao da Vigilncia Sanitria para dispensar Portaria 344/98 art 34
medicamentos constantes da Lista C2 (retinides)? RDC 44/09 art 52 2
11.3 vedado a comercializao de medicamentos sujeitos Portaria 344/98 art 34
controle especial solicitados por meio remoto? RDC 44/09 art 52,
2
11.4 Os medicamentos sujeitos a controle especial so Portaria 344 art 67
armazenados em armrio resistente e com chave ou outro
dispositivo que oferea segurana, em local exclusiva para este
fim, sob responsabilidade do farmacutico?
11.5 A escriturao de todas as operaes relacionadas com RDC 22/2014, art 10,
substncias ou medicamentos sujeitos a controle especial 3
realizada em intervalos de no mximo sete dias consecutivos?
11.6 O estabelecimento encaminha os Balanos e Relaes de Portaria 344/98 art
Notificaes de Receita a autoridade sanitria, respeitando os 104, 1
prazos estabelecidos?
11.7 respeitado o comrcio de medicamentos sujeitos a Portaria 344/98 art
controle especial somente em suas embalagens originais, 79, Portaria 06/99 art
intactas e inviolveis? 110, RDC 80/06
11.8 realizada avaliao das Notificaes de Receitas e Portaria 344/98 art
Receitas de Controle Especial no momento da dispensao? 35, 4, 5, art 38,
art 52, 2art 55,
1,2
11.9 A dispensao de medicamentos sujeitos a controle Portaria 06/99, art 65,
especial acompanhada da reteno da Notificao de Receita art 84
ou Receita de Controle Especial?
11.10 So respeitadas as quantidades e validades das Portaria 344/98, art
Notificaes de Receita e Receitas de Controle Especial? 41, art 43, art 45, art
46, art 50, 1, 2,
art 53,art 57, art 59
Local e data:
_______________________________, _____/_____/______