Forma UIF 01-1 Formulario de Transacciones en

(Rev. Junio 2000) Favor usar este formulario para transacciones superiores a 500,000.00 o su eq
Fiscala General del Repblica (Art. 13 de la Ley Contra Lavado de Dinero y de Activos y Art. 11 inc. f
Unidad de Investigacin Financiera (Complete todas las partes aplicables)

1. Si esta forma es enviada como enmienda de un reporte previo marque aqu y anexe una copia de la forma origi
PARTE I Persona(s) Involucrada(s) en la Transaccin

Seccion A - Persona(s) a cuyo(s) nombre(s) se le(s) realiza la transaccin

3. Apellidos o Razn Social / Denominacin 4. Primer Nombre

6. Direccin Permanente (Calle, Casa, Colonia o Barrio)

7. Ciudad / Municipio 8. Departamento / Estado 9. Pas de Procedencia

11. Tipo y Numero del Documento de Identificacin 12. Extendido en

14. Mtodo utilizado para verificar la identidad a. Examino el documento b. Cliente conocido

Seccion B - Persona que realiza fsicamente la transaccin (si difiere del de arriba)
Si deja en blanco o imcompleto este apartado, marque una opcin de las de abajo para indicar la razn
a. Realizada por el mismo propietario b. Depsito por correo o envo
d. Multiples Transacciones e. Servicio de Carro Blindado
15. Apellidos 16. Primer Nombre

18. Direccin Permanente (Calle, Casa, Colonia o Barrio)

19. Ciudad / Municipio 20. Departamento / Estado 21. Pas de Procedencia

23. Tipo y Numero del Documento de Identificacin 24. Extendido en

26. Mtodo utilizado para verificar la identidad a. Examino el documento b. Cliente conocido

Seccion C - Persona(s) a Beneficiaria o Detinataria de la transaccin (si difiere de la parte A)

27. Apellidos o Razn Social / Denominacin 28. Primer Nombre

30. Direccin Permanente (Calle, Casa, Colonia o Barrio)

31. Ciudad / Municipio 32. Departamento / Estado 33. Pas de Procedencia

35. Tipo y Numero del Documento de Identificacin 36. Extendido en

38. Mtodo utilizado para verificar la identidad a. Examino el documento b. Cliente conocido
PARTE II Monto y Tipo de la Transaccin (Marque todos los tems que apliquen)

39. Depsito 40. Retiro

41. Moneda Extranjera __________________________ 42. Transferencias Electrnicas

(Pas)
44. Venta de Instrumentos Negociables por Efectivo 45. Cambio de Divisas

47. Numeros y Tipo de Cuentas Afectadas 48. Otros (Especifique)

49. Procedencia de los

Fondos

50. FIRMA DE QUIEN REALIZA LA TRANSACCI

51. Fecha de la d d m m a a a a
Transaccin

PARTE III Identificacin de la Institucin Financiera donde se realiza(n) la(s) transaccin(es) (ESPA
52. Nombre de la Institucin Financiera

54. Direccin exacta de la oficina donde se realiza la transaccin

55 Ciudad / Municipio 56. Departamento

57. Aprobado por: 58. Firma Aprobacin.

Para
Firmas 60. Elaborado por: 61. Firma.

PARTE IV 63. Observaciones

ansacciones en Efectivo
periores a 500,000.00 o su equivalente en moneda extranjera
nero y de Activos y Art. 11 inc. final del Reglamento)
das las partes aplicables) Expediente

exe una copia de la forma original

2. Multiples Personas

4. Primer Nombre 5. Segundo Nombre

cedencia 10. Fecha de d d m m a a a a

Nacimiento

en 13. Fecha de Expedicin

b. Cliente conocido c. Empresa o Sociedad Reconocida

de arriba)
azn
eo o envo c. Cajero Automtico
Blindado
16. Primer Nombre 17. Segundo Nombre

ocedencia 22. Fecha d d m m a a a a

Nacimiento

en 25. Fecha de Expedicin

b. Cliente conocido c. Empresa o Sociedad Reconocida

fiere de la parte A)
28. Primer Nombre 29. Segundo Nombre

ocedencia 34. Fecha de d d m m a a a a

Nacimiento

en 37. Fecha de Expedicin

b. Cliente conocido c. Empresa o Sociedad Reconocida

nsferencias Electrnicas 43. Compra de instrumentos Negociables

mbio de Divisas 46. Depsitos / Retiros

os (Especifique)

EN REALIZA LA TRANSACCION

ansaccin(es) (ESPACIO RESERVADO PARA LA INSTITUCION)

53. Identificacin del Empleado
ento

58. Firma Aprobacin. 59. Fecha d d m m a a a a

Elaboracin

61. Firma. 62. Telfono donde se puede contactar.

* Observaciones al Reverso