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Le mdecin gnraliste,
le cancer et la vrit

Philippe Guillou

La qualit de la relation entre un mdecin et son patient est influence par la capacit du
mdecin sengager sincrement dans cette relation. En mdecine gnrale, la longvit
des relations tablies, traversant les gnrations successives sur quelques dcennies, peut
mettre mal certains piliers fondamentaux, comme par exemple le secret et la vrit. Il est
certainement illusoire de fixer comme objectifs au mdecin de famille un secret absolu ou
une vrit exhaustive.
Cest une question thique classique, les principes dautonomie et de non malfaisance
entrent en conflit dans la situation de dire la vrit au patient sur sa maladie mortelle. La
reconnaissance des mdecins traitants et de leur rle auprs des patients permet actuelle-
ment de mieux distinguer ceux que tout le monde connat : les mdecins gnralistes. Les
volutions dans la socit, la place du consentement, lautonomie croissante des patients
ont considrablement modifi les relations des patients avec leurs mdecins.

Quest-ce que la mdecine gnrale ?


La mdecine gnrale, dans sa dimension globale ou holistique, sintresse au sujet bio-
psycho-social sans distinction. Elle sadresse toute personne dans son environnement de
proximit, intervient au quotidien et en ambulatoire, au niveau du premier recours, ou du
premier secours, dans une optique de dure, le long cours.
Avec la rforme de Michel Debr (fils et pre de professeurs de mdecine) sous la prsi-
dence du gnral de Gaulle, la cration des centres hospitalo-universitaires les a chargs de
la formation initiale de tous les mdecins, dont les mdecins de famille. Ils ont entretenu
le fantasme sel on lequ el la mdecine gnrale serait la somme des en s ei gn em ents de s
mdecines de plus en plus spcialises et techniques pratiques dans les hpitaux. Les
instances universitaires confondent encore aujourdhui en France la mdecine gnrale
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avec la mdecine interne. En tout cas, elles ignorent superbement les caractristiques de
lexercice des mdecins de famille. Si bien quaujourdhui, la France a accumul un retard
considrable en matire de reconnaissance de la mdecine gnrale. Cela nest pas surpre-
nant puisque len s ei gn em ent de la mdecine tait exclu s ivem ent dispens lhpital
jusquen 6e anne. Cela a abouti aux problmes actuels de dmographie mdicale.
Les autorits ont pris rcemment conscience du problme et tentent dy remdier par
la revalorisation des actes de mdecine gnrale, mais la place de la mdecine gnrale
comme filire universitaire part entire est encore ce jour lobjet dpres ngociations
entre les pouvoirs publics et le syndicat des mdecins gnralistes enseignants.
Cette situation de lenseignement donn aux mdecins de famille a en quelque sorte
loign le futur mdecin du patient et de son milieu. Tout le problme tant le temps
ncessaire ensuite au jeune praticien install hors de lhpital pour se rapprocher de ses
patients dans leur environnement naturel. Certains mdecins gnralistes ne parviennent
pas se satisfaire des rsultats obtenus en condition dadaptation au milieu extra-hospita-
lier. Le confrre auquel jai succd parlait de cotte mal taille . Il nest pas facile de
renoncer la position de puissance procure par lexercice en CHU o le jeune mdecin
peut manipuler les outils les plus sophistiqus, les plus coteux, les plus audacieux, toucher
du doigt le fruit du gnie de lhumanit bienfaisante et se noyer dans lillusion enthou-
siaste du progrs perptuel vers un meilleur, encore et encore meilleur. Ce sentiment dap-
parten a n ce une lite provoque un certain nom bre de ph n omnes dsagr a bl e s
lorsque le mdecin se trouve plac en situation dchec possible. commencer par lro-
sion progressive, la disparition voire linversion de ce sentiment et une descente aux enfers
du monde rel : la vraie vie du mdecin gnraliste, dpourvu des super-pouvoirs que lui
proc u rait lhpital. Le jeune mdecin nouvell em ent install pro uve ses con n a i s s a n ce s
hospitalo-universitaires dans le contexte qui est dsormais le sien, et ne manque pas dap-
prcier le foss entre le patient hospitalis objet de sa super-puissance, et la personne assise
en face de lui dote parfois dexigences bien embarrassantes.
Enfin, bon an mal an, le mdecin se dbarrasse plus ou moins de son super-costume
pour tenter daborder le fameux rapprochement avec lindividu qui ose lui tenir tte (et en
plus il nest pas le seul). Le mdecin gnraliste dveloppe une comptence clinique trs
particulire par lobservation de son patient. Il devient capable, en sappuyant sur des
constats objectifs de type socio-dmographiques, dlaborer des dductions trs subjec-
tives sur son patient et qui lui sembleront utiles dans sa relation avec lui. En gnral, ses
dducti ons seront dautant plus perti n en tes que le mdecin gnra l i s te aura une
conscience prcise du transfert dans cette relation. Donc autant dire que ses dductions
sont la plupart du temps errones.
Mais le mdecin les utilise pour ajuster sa relation et son discours au patient. Ainsi, on
a pu tu d i er la va ri a ti on du disco u rs du mdecin sel on le niveau ddu c a tion de son
patient, et on a pu remarquer que plus ce niveau dducation augmente et plus le mdecin
rvle son diagnostic au patient. linverse, le mdecin hsiterait moins cacher la vrit
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un patient moins duqu selon lui. On peut considrer ce comportement comme une
rmanence du fameux paternalisme (dont larchtype serait le grand patron ), que tous
les mdecins affirment vouloir bannir de leur pratique, mais qui rend encore de bons et
loyaux services, quoique linsu du mdecin ou dans une volont politiquement correcte.
On pourrait certainement tudier le discours dun seul mdecin et constater des diff-
rences selon un autre critre que le niveau suppos par le mdecin de comprhension du
patient, par exemple, le sexe, lge, ltat motionnel, la situation familiale. Mais plus int-
ressant que la nature proprement dite du critre, il me parat fondamental de porter la
connaissance des mdecins lexistence dun ou de plusieurs critres discriminants (on parle
de multifactorialit) et de les aider faire lexamen de la qualit des dductions quils tirent
de leur frquentation des patients.
Cest la diffrence entre tudier le patient, sintresser lui et croire le connatre. Lui
laisser la possibilit de ragir sa guise, accueillir sa raction, la comprendre motionnel-
lement permet au mdecin et au pati ent dtablir progre s s ivement leu rs po s i ti on s
mutuelles autour de la maladie et des vrits bonnes entendre plutt que sous-entendues.

La vrit, le vrai
Par ailleurs, le concept mme de vrit mrite dtre discut. Il est ncessaire dclairer un
phnomne qui ne saurait tre fig, mais est en permanente volution, observable dinfi-
nies positions, la plupart du temps insaisissable, sauf le partialiser de manire suffisam-
ment importante pour quon puisse ltudier avec les moyens dvelopps eux-mmes selon
des objectifs initiaux soumis volution permanente. Lhumain ne semble pas aujourdhui
en mesure daccder la vrit, sous les formes du concept philosophique quil sest lui-
mme forg, et auquel pourtant il ne cesse de se rfrer afin de stabiliser quelque peu un
univers en constant remodelage. Cependant, on peut considrer, dans un souci dapaise-
ment de la conscience, que cette vrit-l pourrait tre conclue dans une ralit humaine,
c e s t - - d i re le con ti nuum des percepti ons du su j et dans tous ses environ n em ents,
commencer par son propre environnement corporel. Ce qui nous intresse particulire-
ment en mdecine.
Pour limiter le propos, considrons que la vrit correspond au diagnostic du mdecin
et que ce diagnostic est le cancer. On peut remarquer demble que le diagnostic de cancer
ne peut tre pos que sur des preuves irrfutables de type cytologique, toute autre mthode
ne constituant que des prsomptions. Par consquent ce diagnostic est obtenu la suite
dune dmarche plus ou moins longue, plus ou moins claire pour le malade, dans une
atmosphre de suspense, angoissante pour le malade, excitante pour le mdecin.
Le mdecin peut prouver de langoisse, ou, plus simplement, de la peur de dcouvrir
un cancer dans le corps dun autre. Les reprsentations animales mordantes, piquantes,
rongeantes ne manquent pas pour que ltre humain ayant choisi dtre mdecin se sente
galement menac par une entit aussi dangereuse qui frappe un tre si prs de lui. Une
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des premires jouissances du jeune mdecin repose aussi sur la dcouverte dun diagnostic,
quel quil soit, si bien que cette jouissance lie la satisfaction intellectuelle davoir trouv
quelque chose (tous les chasseurs-cueilleurs pourront vous le dire) peut lui servir dhabile
dfense pour contenir une angoisse plus ou moins identifie. Dautant moins identifie
que cest tout au long de sa formation initiale quon apprend au jeune mdecin rsister
aux visions de la misre humaine, se blinder , tenir le coup devant linsupportable,
le dgotant et leffrayant.
ce stade de ma rflexion, jai souhait aborder le sujet de faon plus concrte en
dcrivant certaines situations cliniques authentiques qui auront marqu mon exercice de
mdecine gnrale auprs de populations franaises vivant Paris ou Strasbourg entre
1993 et 2007. Je prcise que les rcits qui vont suivre nont pas t crits ni corrigs la
lumire du dossier mdical de chaque patient, mais uniquement partir de la trace laisse
dans ma mmoire de praticien. Certains ont pu tre travaills en groupe Balint entre 1997
et 2001, ce qui a permit de rduire leur potentiel traumatique et danalyser certains aspects
transfrentiels qui ne seront pas directement dcrits ici.

Deux histoires pour commencer sa carrire


En dcembre 1993, je pris la succession dun mdecin gnraliste et lors de la priode
initiale de prsentation (un mois au cours duquel jai rencontr tous les patients soigns
par lui), nous avions diagnostiqu la suite de lapparition dun prurit un cas de cancer
hpatique sur cirrhose chez une vieille dame qui habitait au-dessus du cabinet. Ltat de la
vieille dame stant rapidement dgrad, javais pris la dcision dune hospitalisation, en
prsence de ses enfants et avec leur accord. La patiente, rticente quitter son domicile, a
fini par accepter la proposition. Elle est dcde aprs quelques jours, les enfants men-
voyrent un faire-part et je me rendis la crmonie funraire. Les enfants de cette dame
me faisaient confiance, je les avais inclus dans les processus de dcision et ils me deman-
daient de partager aussi la fin de lhistoire de leur mre.
Le mdecin me prsenta aussi un homme, retrait de la Poste, pour lequel il y avait une
histoire de cancer urologique, une masse remontant le long des voies urinaires. Selon les
lments en ma possession dans le dossier mdical, le diagnostic ne me paraissait pas trs
clairement tabli. Il y a donc eu une priode initiale de prcision diagnostique, au moyen
dexamens dimagerie, de prlvements pour histologie, ce qui malheureusement confirma
le cancer pelvien volu de type urothlial. Lorsque jeus la certitude du cancer, je dcidai
de lannoncer au patient, ce qui fut fait autour de la table de la salle manger et en prsence
de sa femme. Javais eu limpression de ne pas trop mal men sortir lpoque, tout au
moins avec le patient.
Comme jeune gnraliste, jtais trs disponible pour ce patient trs anxieux. Je lai
donc suivi plusieurs mois son domicile, jusqu la fin de sa vie, aid de sa femme pour
les soins quotidiens. Il mourut lhpital dans le service o il avait ralis les examens.
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Plusieurs annes aprs sa mort, alors que je continuais soigner son pouse rgulire-
ment, se produisit un vnement brutal qui entrana une rupture entre nous. Ce jour-l,
elle me demanda une prescription de tranquillisant sur un mode relativement directif, que
je perus comme une atteinte mon autorit et mon pouvoir. En lui confirmant ferme-
ment ma position, je plaai notre relation un degr de tension pnible pour nous deux
qui aboutit au dpart de la patiente.
Mais cette rupture lui permit aussi de raconter comment elle avait mal vcu lannonce
du cancer son mari.
Le jour de cette annonce javais t particulirement inattentif la raction de son
pouse, et plusieurs annes aprs, ce quelle avait peru comme une brutalit de ma part
mtait retourn tel quel.
Ma conclusion est que si la rvlation est trs dlicate pour le patient, elle lest aussi
pour son en to u ra ge qui devrait certainement bnficier des mmes atten ti ons que le
patient. Dautant plus que la prise en charge au long cours devra sappuyer aussi sur len-
tourage, en le prservant comme une ressource pour le patient.

Vrit et dpistage
Un homme septuagnaire, veuf, retrait du Trsor, vient de sinstaller prs de mon cabinet
dans une rsidence avec services pour personnes ges. La premire consultation se
situe juste aprs quil ait consult un cancrologue qui lui proposait un tr aitement de
chimiothrapie. Il avait t opr du colon aprs la dcouverte, par son mdecin prcdent,
dun cancer avec des mtastases au foie. Le patient cherchait un nouveau mdecin traitant,
il mapporte tous les documents mdicaux en sa possession afin que jtablisse son dossier.
Au cours de lentretien, il mexplique que son ancien mdecin traitant lavait adress un
spcialiste pour pra ti qu er des en do s copies de dpistage du cancer du co l on , et il me
montre les derniers comptes rendus dendoscopie, car il ne comprend pas pourquoi malgr
cette dmarche prventive il a quand mme pu dvelopper un cancer. En relisant attenti-
vement le dernier compte rendu datant de quelques annes (moins de cinq), le praticien
prcise que la qualit de lexamen tait insuffisante du fait de la prparation et quil navait
pu raliser une coloscopie totale Je pus ce moment-l lui expliquer que le dpistage
navait peut-tre pas permis de dcouvrir sa maladie un stade plus prcoce, comme cen
tait lobjectif.
La suite de lhistoire de ce patient fut assez prouvante, mais il me donna toujours toute
sa confiance et il affronta sa maladie et la fin de sa vie avec force et courage. Les difficults
de la prise en charge furent majores par lambiance qui rgnait dans son nouveau lieu de
vie. En effet, les rsidents vivaient dans des logements de qualit quips de vritables
cuisines bien quipes ; ils pouvaient aussi partager leurs repas dans un restaurant collectif.
Mais les personnes qui prenaient leurs repas en mme temps que ce patient furent gnes
par la dgradation de ltat physique de leur voisin et certaines sen ouvrirent la direc-
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trice de ltablissement. Plus ltat du patient saggravait (asthnie, amaigrissement, ictre)


et plus les bruits couraient. Progressivement nous avons cependant install un dispositif
mdical de plus en plus lourd (lit mdical, hospitalisation domicile, des visites quasi
quotidiennes) et, avec laccord du patient, je ngociai avec lentourage la poursuite des
soins. Au fur et mesure de laggravation, la pression de la directrice se fit telle, que je
proposai mon patient de dmnager nouveau pour un lieu plus favorable sa condi-
tion. Il comprenait mal pourquoi il aurait d partir pour pargner aux autres rsidents sa
prsence, mais il encaissa encore et accepta ma proposition. Une place libre en unit de
soins palliatifs le lendemain et un ambulancier acceptant de le transporter (la plupart des
ambulanciers ne souhaitaient pas, pour des raisons administratives, prendre le risque dun
dcs dans leur vhicule !) ont permis un dernier voyage. Le patient mourut le soir mme
de son admission.
Nous tions toujours seuls (au moins au dbut, car son fils intervint ensuite jusqu la
fin) dans les consultations, il me demandait de ne rien lui cacher, afin de pouvoir prendre
les dcisions les mieux adaptes. Je me suis attach respecter son dsir dautonomie, ce
qui renfora sans doute la relation. Ce patient avait besoin de la vrit pour pouvoir conti-
nuer. Ses voisins avaient besoin de cacher la vrit en excluant une image de mort de leur
communaut.
Et le dpistage dans tout a ? On peut imaginer une information complte sur le dpis-
tage, ses objectifs, ses risques, ses insuffisances, avant que le sujet ne sengage les yeux
ferms pour la bonne cause. Une plus grande part de vrit avant de sengager, mais aussi,
pour le mdecin, garder les yeux ouverts tout au long de lexercice sont des lments nces-
saires.

Une question qui nest pas venue


Fin des annes 1990-dbut 2000, un patient, jeune retrait originaire de lAveyron, avec
lequ el nous avi ons ch oisi de dpister le cancer de la pro s t a te, se retro uve au bo ut de
quelques temps avec un diagnostic de cancer localis de la prostate. Il retourne dans sa
rgion, consulte un urologue qui lui propose une prostatectomie radicale afin de gurir
son cancer. Celle-ci est ralise dans la foule . Malheureusement les fonctions rectile
et vsicale sont endommages, et le patient revient vers moi. Son pouse intervient beau-
coup ce moment, elle est bouleverse par cette nouvelle situation, empchant toute vie
sexuelle comme avant . Le patient, en revanche, semble moins perturb quelle ce sujet.
Le disco u rs du ch i ru r gi en , con cernant lef f i c acit carc i n o l ogi que de son op ra tion, lui
apporte une satisfaction relative dans son nouvel tat.
Il semble que les propositions thrapeutiques faites dans une optique de gurison aient
t vraisemblablement orientes par celui qui les donnait. Ainsi on peut imaginer quun
chirurgien va proposer la chirurgie comme mthode de rfrence et quun radiothrapeute
choisira plutt la radiothrapie
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Le mdecin gnraliste connat ces mthodes, il en connat les rsultats en termes def-
ficacit carcinologique et en termes de squelles thrapeutiques. Il peut aider son patient
dans sa dcision et son orientation. Il accompagne de toute faon les suites opratoires (et
de ce fait, il les connat).
Je propose que chaque thrapeute informe son patient de la ralit de ses propres
chiffres et non de ceux de la littrature. les entendre, ils sont tous capables de prserver
les fonctions, certes, mais dans quelles proportions : 90 % ou moins de 50 % ? Il est bon
de savoir la vrit indniable sur les chiffres de chaque thrapeute permettant au patient
de prserver sa qualit de vie future.
La critique est aise et lart est difficile, le mdecin traitant le sait aussi : chaque pros-
tate est diffrente, les paramtres varient, ce nest pas toujours facile, etc. Et bien souvent
il nest pas naturel pour un mdecin de mettre en doute lavis dun confrre. Mais sil ne
le fait pas lorsquil sent que cela est lgitime, il participe un mensonge fait au malade.
Dans le cas prsent, la qu e s ti on dune altern a tive la ch i rurgie nest mme pas
apparue ; soit que lavis du spcialiste prime ses yeux sur celui du mdecin traitant ; soit
que le patient considre comme acquise la collusion entre confrres. Et cest donc aprs,
quand plus rien ne marche comme avant , que la question arrive.
Des coll ges pluridisciplinaires sont depuis plu s i eu rs dcennies en place dans les
centres anticancreux pour permettre aux patients de bnficier de lensemble des moyens
thrapeutiques disponibles. Le patient ny participe jamais, et son mdecin traitant non
plus le plus souvent, mme sil y est parfois invit.
Des rseaux doncologie librale se mettent en place et sont financs lheure actuelle
afin dlargir les bonnes pratiques , mais les limites de la participation des mdecins
traitants se posent de la mme faon. Des collges y sont organiss, afin doptimiser les
tra i tem ents et leu rs con s qu ences. Des recom m a n d a ti on s , issues de con f rences de
consensus, balisent le terrain des pratiques. Le champ des pratiques rglementes en canc-
rologie ne se limite pas aux protocoles optimaux de chimiothrapie ou de radiothrapie,
mais com prend aussi la prise en ch a r ge des squ elles thra peuti ques physiques et
psychiques chez le patient et ses proches tout au long de lhistoire cancreuse (du dpis-
tage la fin de vie, en passant par le diagnostic, lvolution, la gurison, le deuil, la survie).

Psychose et cancer
Chez cette femme de plus de 70 ans, aide-soignante retraite, souffrant de psychose hallu-
cinatoire depuis lge de 20 ans, non traite depuis les annes 1970, est diagnostiqu un
cancer volu, lorsque lun de ses fils parvient lemmener une consultation hospitalire
pour une volumineuse plaie bourgeonnante du sein gauche. Une perception douloureuse
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probablement attnue chez elle, une interprtation fixe par la patiente pour lapparition
de la lsion ( je me suis blesse en tombant sur le trottoir ), ont plac la patiente dans
une position de dni psychotique dune maladie grave possible.
Labsence prolonge de soins dcoulant de ce dni a entrain une volution loco-rgio-
nale assez rarement visible notre poque. Le fils a remarqu limportance de cette lsion
et dclench la tentative thrapeutique au stade denvahissement loco-rgional de la paroi
et dextension mtastatique pulmonaire ( lcher de ballons ).
Mon intervention a dbut alors car, la patiente nayant pas de mdecin (ntant jamais
malade et sans aucun tra i tement), s on fils est venu me soll i c i ter ce moment-l. Jai
accept la prise en charge, au sein dune quipe dinfirmires dj luvre auprs delle,
renforcs dans un deuxime temps par lquipe mobile de soins palliatifs.
Les phnomnes les plus frappants chez cette patiente ont t ses comportements den-
fermement, de scurisation constante des ouvertures de son logement (portes fermes
clef puis bloques par des chaises sous les poignes, fentres occluses en permanence avec
du ruban adhsif, orifices de ven ti l a ti on calfeutrs par du papier ) , nous permettant
dapprhender le niveau extrme de menace dans lequel elle se trouvait. Elle qui, pourtant,
premire vue, vivait sans bruit dans son appartement depuis des annes, sans dranger
ses voisins.
Un certain quilibre avait t trouv avec son environnement au prix de toutes ces
prcautions. Je nai pas tellement cherch lui demander ce qui la menaait ; le cancer
de son sein gauche me paraissait dj bien assez inquitant comme a.
videm m en t , les soins ad a pts du cancer n ont jamais t po s s i bles chez cet te
patiente fixe son dni, lvolution de son cancer non trait a t marque par une
fatigue, un amaigrissement, un essoufflement, puis une fracture mtastatique dun fmur.
Une place en USP a t trouve o elle est dcde un mois plus tard. Comme la patiente
chappait aux propositions raisonnables que le corps mdical lui faisait, nous nous
sommes efforcs de nous replacer ct delle en renonant nos capacits et autorit
habituelles, sans pouvoir exercer aucun pouvoir sur elle.
Pourtant, cette exprience ne me laisse pas de mauvais souvenir.
Il est trs probable que la force du dni de cette patiente, convaincue de labsence de
gravit de sa situation, ait t communique tout son entourage, y compris aux
professionnels de sant. La relative indiffren ce et finalem ent la tra n qu i llit avec
lesquelles la patiente vivait son cancer ont trs certainement aid toute lquipe autour
delle continuer des soins dans une atmosphre de ralit modifie.
La raction de la patiente sa maladie interfrant plus que lvolution de la maladie
elle-mme avec nos propres racti on s , nos proce s sus diden ti f i c a ti on se retro uvaient
comme aiguills vers une ralit sereine sous nos yeux par la patiente, loppos de ce que
nous pourrions envisager pour nous-mmes dans un processus plus rationnel.
Notre adhsion une part dirrationnel nous a en quelque sorte protg, et permis
dprouver pour quelques instants une srnit davant la fin du monde.
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Pousse lextrme dans le cas de cette patiente, la diffrence entre la vrit du malade
et la vrit du mdecin peut tre mise profit par le mdecin, tout simplement en lac-
ceptant comme belle et bien relle.

Une ralit qui change pour le mdecin


Examinons le cas de cette autre patiente, ge de 53 ans, femme de mnage, marie, trois
enfants dont un fils dcd de dshydratation en bas ge. Je suis cette patiente depuis trois
ans pour une hypertension, et avec un bilan enzymatique hpatique perturb dans les
suites dune cholcystectomie, fait raliser une chographie de labdomen : le foie et les
voies biliaires ne montrent pas dimage anormale, mais au ple infrieur du rein gauche le
radiologue dcrit une image htrogne de 20 mm quil conseille dexplorer par scanner.
Cet examen est ralis et confirme lexistence de limage htrogne sans signe dextension
par ailleurs. La patiente est adresse un service durologie, qui indique lintervention
vise diagnostique et thrapeutique. Lanatomo-pathologie permet le diagnostic de cancer
moyennement diffrenci. Lintervention pratique suffit au traitement, il ny pas dautre
traitement anticancreux proposer ce stade. Selon les statistiques ce moment-l, les
chances de survie 5 ans sont de 80 %. Elle a repris son activit professionnelle.
Pour cette patiente, jai ressenti trs clairement le changement avant-aprs . Cest--
dire que cest moi-mme qui lai prouv, jai senti un rapprochement, une augmentation
de lattention, de la concentration, de la charge motionnelle au cours de ces consultations
d aprs . Puis cette tension lie au changement sest apaise, ce qui a t favoris par le
contrle de la situation. Je ne me souviens pas avoir dit la patiente : Vous avez 80 % de
chances dtre en vie dans 5 ans. , peut-tre lui ai-je dit mais je ne men souviens pas. Je
ne sais pas sil et t juste de lui dire cela.
Cependant je pense lui avoir communiqu quelque chose de rassurant, concernant
lavenir, travers ma capacit dtre rassur moi-mme sur la situation. Quelque chose qui
ne se dit pas, mais qui est peru, qui se comprend trs bien, que lon cache difficilement et
que lon croit tre la vrit.

et pour le malade
Je reois cette femme de 57 ans, active, jamais malade, dorigine polonaise pour la premire
fois fin septembre 2006. Elle vient me voir un vendredi soir aprs le travail car elle souffre
de troubles digestifs depuis plus dun mois avec des nauses, une anorexie, un amaigrisse-
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ment, une asthnie. Je la trouve ple, son abdomen prsente un foie volumineux bossel
sensible. Je lui prescris un bilan comprenant une numration et une chographie de lab-
domen, la patiente ne veut pas darrt de travail. Je reois le lundi soir suivant les chiffres
du laboratoire montrant une anmie profonde, je laisse un message sur son rpondeur lui
demandant de revenir me voir. Elle revient finalement le lendemain soir avec lchogra-
phie qui objective de multiples images hpatiques compatibles avec des lsions secon-
daires, ainsi quune zone htrogne de laire pancratique, le radiologue demande un
scanner. La patiente, tolrant relativement bien cette anmie qui a d se constituer progres-
sivement, va raliser le scanner le jeudi confirmant latteinte hpatique secondaire et prci-
sant latteinte primitive au niveau du colon droit. Cette fois-ci la patiente accepte un arrt
de travail.
Elle entre lhpital le jeudi soir aprs avoir eu le scanner, pour tre transfuse puis
op r e . Un tra i tem ent de chimiothrapie est en su i te en trepris. Sept mois plus tard la
patiente est toujours en chimiothrapie, elle a repris du poids et des couleurs, elle est
revenue chaque mois pour une consultation mon cabinet. Elle se demande si elle va
garder ses cheveux, son dernier contrle aprs six cures na pas montr de progression des
images hpatiques et son cancrologue veut continuer la chimiothrapie le plus long-
temps possible .
Pour cette patiente, jai t demble embarqu dans une histoire lourde, ds le premier
contact. Ma connaissance du pronostic assez sombre de sa maladie ne ma pas beaucoup
rassur sur lavenir. Je crois que ds que je lai vue, je savais quil y avait quelque chose de
grave. Jai demand cette patiente ce quelle voulait savoir, elle voulait certainement savoir
ce quelle avait, mais pas savoir combien de temps il lui restait. Ce que je ne sais de toute
faon pas. Pour moi la relation ne change pas avec cette patiente-l. Mais pour elle, la
rupture entre l avant-jamais malade et l aprs-toujours malade est certainement trs
grande. Entre les deux, la vrit du prsent fait son chemin.

La vrit devant le miroir


Cette patiente denviron 55 ans aux habitudes dthylisme et de tabagisme, marie un
homme souvent absent pour ses affaires, avait dvelopp un cancer du sinus maxillaire et
de lethmode. Elle avait d subir de multiples interventions dexrse chirurgicale, dnu-
clation de lil, puis de chirurgie rparatrice, avec des sances de radiothrapie.
Vivre avec son nouveau visage, les soins de sa prothse oculaire, les brlures cutanes
post-radiques, les coulements, les infections tait difficile pour elle.
Les oprations de reconstruction avaient t ralises par dexcellents chirurgiens dun
grand centre anticancreux du sud de Paris. Le visage de cette femme tait devenu un peu
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asymtrique, lil restant et la prothse ntaient pas aligns, pas de beaucoup, mais suffi-
samment pour que la patiente couvre le haut de son visage avec de grosses lunettes de
soleil. Avec le temps et les soins, les chairs ont cicatris ; elle soccupait bien de sa prothse
oculaire.
Un jour, elle me demanda en enlevant ses grosses lunettes noires : Comment me
trouvez-vous docteur ? Sans aucune hsitation, je lui dis que a allait trs bien !
videmment je me trouvais la place du mdecin, avec la satisfaction du travail excel-
lent de membres renomms de ma corporation et prt voir sans ciller, en raison de lha-
bitude, les vilaines choses sur les corps des malades. Mais je navais pas pass mon temps
uniquement lui prescrire des pommades et des compresses pour se soigner. Javais aussi
cout son histoire, avec sa famille, son mari, ses petits-enfants (pour lesquels elle tricotait
sans cesse) et nou une relation favorable avec elle. Dans mon souvenir je nai pas retenu
de tentative drotisation de sa part, ou alors je lai trs bien refoule, rebut que jtais par
son visage disgrcieux.
Si la ralit est dans lobjet, la vrit est dans le regard sur cet objet.

Un mdecin au tribunal : les mots de la fin


Dire la vrit, toute la vrit, rien que la vrit. Cest par ces mots solennels que le juge
invite un tmoin sexprimer la barre. Aprs tout, on pourrait certainement appliquer
la justice toutes les rserves prcdemment mises concernant la vrit. Et quoi de plus
injuste quun monde o mme la faute nest pas ncessaire. Le mdecin tablit le diagnostic
mdical de son patient qui est venu le solliciter pour donner un nom et des soins appro-
pris ce quil pense pouvoir tre une maladie. Lorsque le travail du mdecin le conduit
dcouvrir un cancer chez son patient, il y a une confusion instantane, et souvent linsu
du mdecin, entre le diagnostic de cancer et une mort imminente. La vrit prend alors les
couleurs dune condamnation. Au mdecin de prendre garde ne pas enfiler la robe du
magistrat au moment de prononcer la sentence. Il est encore frquent dentendre dire
dune personne malade quelle est condamne , parce que les mdecins ne peuvent
plus rien pour elle .
Seule la grce du miracle reste encore disponible pour alimenter de maigres espoirs !
Il est certain que la mise en scne du jugement (dernier ?) accompagne les deux acteurs
principaux, dans le jeu, voire dans le feu, de la consultation. Ils pourraient aussi chapper
la ten t a ti on juri d i que et son escalade de condamnations. Celle du mdecin qu i
condamne mort son patient ; et celle du patient et de son cancer qui condamnent
limpuissance le mdecin.
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144 Les vrits du cancer - Partager linformation, installer la relation

Mort et impuissance, il faudra du courage ces deux-l pour affronter lpreuve, avec
constance et continuit. La vrit et ses entorses sont employer au service de ce courage
prcisment. Le courage et lnergie de maintenir la relation thrapeutique, malgr la mort
et limpuissance, sont plus utiles que la vrit elle-mme. La vrit ne devrait pas tre un
enjeu dans le couple mdecin-patient, mais seulement un repre. Par contre la sincrit
avec laquelle chacun affronte sa propre mort et sa propre impuissance, et le respect de
lautre dans un combat qui nappartient qu lui, seront indispensables aux deux pour se
sentir vivre ensemble.

Conclusion
Je ferai mienne cette formulation subtile dmile Cioran qui, mieux que tout pilogue,
conclura les petites histoires de vie rapportes ici. Aucune ne synthtise la vrit de la
pratique du mdecin gnraliste mais chacune est un diamant clairant de sa flamme ter-
nelle lalcove dans laquelle tant despoir et de dsespoir se font et se dfont quotidienne-
ment.
Nous navons le choix quentre des vrits irrespirables et des supercheries salutaires.
Les vrits qui ne permettent pas de vivre mritent seules le nom de vrits. Suprieures
aux exigences du vivant, elles ne condescendent pas tre nos complices. Ce sont des
vrits inhumaines, des vrits de vertige, et que lon rejette parce que nul ne peut se
passer dappuis dguiss en slogans ou en dieux1.

1 - mile Cioran, cartlement (1979), repris dans uvres, Gallimard, coll. Quarto, 1995, p. 1415.