ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN HIDROCEFALUS

DI RUANG dr. SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Medikal

Oleh

Devis Yulia Rohmana, S. Kep

NIM 152311101276

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Umi Widowati, S. kep

NIM : 142311101161
Tempat Pengkajian : ICU RSD dr Soebandi Jember
Tanggal : 9 Maret 2017

I. Identitas Klien

Nama :Tn.s No. RM : 159875

Umur : 01-01-1958 Tanggal masuk IRI : 10 Maret 2017 /
21.00 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki Tipe masuk IRI : Elektive
Agama :Islam Cara masuk IRI : Bed
Pendidikan : SD Asal : IBS
Pekerjaan : Swasta Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2017/
08.00 WIB
Alamat : Purwojati,wuluhan Sumber Informasi : Rekamedis dan
pemeriksaan fisik
Status : menikah
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Hidrocefalus e.c ICH+IVH post operasi EVD

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Pasien mengalami penurunan kesadaran

4. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba mendengkur dan tidak sadarkan diri pada tgl 10
maret 2017 pukul 03.00 wib keluarga membawa pasien ke RS Balung dan kemudian dirujuk ke
RS Soebandi Jember. Pasien sampai di IGD pada pukul 07.09 kemudian pasien dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut dan direncanakan operasi EVD. Pasien operasi pada tanggal 10 maret
2017 pukul 18.06 wib pasien setelah menjalankan operasi kemudian dirawat diruang HCU
hingga sekarang Hari ke 3

5. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan bahwa pasien mengalami hipertensi sudah bertahun-tahun dan berulang
kali mengalami serangan stroke. Pasien mengalami kelumpuhan pada ekstermitas kiri sejak 3
tahun yang lalu
b. Alergi (obat, makanan, dll)
keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi pada obat ataupun makanan.
c. Imunisasi
Keluarga tidak mengetahui kelengkapan imunisasi pasien
d. Kebiasaan
keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki kebiasaan merokok dan, selain merokok pasien
memiliki kebiasaaan minum kopi 2x sehari.
e. Obat-obat yang digunakan
keluarga mengatakan pasien sering menggunakan obat-obatan seperti darah tinggi

6. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan bahwa terdapat riwayat darah tinggi dari orang tua

Genogram:
Keterangan:

= Laki-laki = Perempuan = Klien

= Meninggal = Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

TD :115/69 mmHg
RR : 23 x/mnt
HR :73 x/menit
Suhu : 36,7 C
MAP : 84,3 mmHg

Behaviour Pain Scale

Ekspresi wajah Skor Nilai

a Rileks 1 1 1
b Tegang partial 2
c Tegang 3
d Meringis 4
Ekstremitas Atas
a Tidak bergerak 1
b Menekuk partial 2
c Menekuk dengan fleksi jari 3 3 3
d Retraksi permanen 4
Compliance dg Ventilasi
a Toleransi baik 1 1 1
b Batuk, toleransi dengan ventilasi 2
c Fighting ventilator 3
 d Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
Total Nilai 5 5
Interpretasi : Nyeri yang dialami oleh pasien dalam rentang nyeri ringan yaitu 5
3 : tidak nyeri
4-6 : nyeri ringan
7-9 : nyeri sedang
10-12 : nyeri hebat

2. Pernafasan

Pengkajia Paru
n
Inspeksi bentuk dada simetris, tidak terlihat penggunaan otot
bantu pernapasan, terpasang O2 masker rebirthing 8
lpm
Palpasi vokalfremitus teraba, inspirasi dan ekpirasi
seimbang.
Perkusi Kedua lapang paru sonor
Auskultasi Terdengar suara ronki basah pada kedua lapang
paru

Vf Palpasi Vf S Perkusi S V Auskul V

n n sonor sonor ronki ronki

n n sonor sonor ronki ronki
n sonor vesikuler

3. Kardiovaskuler

TD :115/69 mmHg
HR :73x/menit
MAP : 84,3 mmHg
 Inspeksi Iktus cordis tak
tampak. Tidak ada
distensi JVP, tidak ada
edema,
Palpasi Iktus cordis teraba,
Perkusi Perkusi jantung pekak
Auskultasi suara jantung S1 dan
S2 tunggal

4. Neurologi dan sensori

GCS: 3-2-3 (EVM)
Pupil: isokor dengan diameter 2/2, terdapat reflek cahaya -/-

5. Gastrointestinal
Inspeksi: mulut odema, mukosa mulut lembab, perut sedikit datar, dan tidak ada jejas,
terpasang NGT pada nares dextra, prduksi NGT + (residu) 50 cc.
Auskultasi: peristaktik usus 3x/mnt
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, hati teraba, ginjal tidak teraba.
Perkusi: timpani

-Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri :
TB= 170 cm, BB= 65 kg
IMT (Indeks Masa Tubuh)= BB (kg) / (tinggi badan (m))2
IMT= 65/ (1,7)2
IMT= 22,4
Hasil pengukuran IMT didapatkan 22,4 hasil ini menunjukkan IMT dalam batas normal
(18,5-25,0).

Interpretasi: hasil pengukuran IMT menunjukkan satatus gizi klien adalah status gizi
baik
BEE = 66 + 13,7(BB) + 5(TB) - 6,8(UMUR)
= 66 + 13,7(65) + 5(170) - 6,8(59)
=66 + 890,5 +850 401,2
= 1.405,3 kkal

- Biomedical sign :
Hb= 12,4 gr/dL, GDS= 100 mg/dL, hematokrit = 35,2 %

- Clinical Sign :
Konjungtiva anemis, tidak terdapat ikterus, kontur kulit normal, CRT 2 detik, klien
terpasang sonde, turgor kulit 2 dtk
Interpretasi:
Pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu soporo koma
 - Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien mendapatkan susu 4x 200 cc
Amino Fluid 500/24 jam

6. Muskuloskeletal & integumen

UE
I : tidak terdapat edema, jari tangan kanan tampak fleksi, spastic pada ektermitas atas
P: tidak terdapat pitting edema, akral hangat, turgor kulit elastis, CRT 2 detik
LE:
I: tidak tampak oedem, ada laserasi pada patella sinistra, terpasang infuse di kaki kanan hari
ke 1.
P: tidak terdapat pitting oedem, akral hangat turgor kulit lembab CRT 2detik, ektermitas
bawah spastic, babinski +, cadok +
Kekuatan otot:
2222 2222

2222 222
2
7. Genito urinary
I: tidak ada pembengkakan, Anus tampak bersih,uretra terpasang kateter hari ke 3
P: tidak ada distensi bladder

BAK
- Frekuensi : tidak terkaji karena klien menggunakan kateter
- Jumlah : 1300 cc/24jam
- Warna : kuning jernih
- Bau : berbau urine
- Karakter : cair seperti urine normal
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : klien terpasang kateter urine
- Kemandirian : klien terpasang kateter urine

2. Balance cairan:
LPT (Dubois)=
Water Metabolic = 350 x lpt x jumlah jam
24 jam
= 350 x 1,75x 24
24
WM = 602cc
IWL= 2 x WM
= 2 x 602
= 1204 cc

Intake cairan: WM : 602 cc

Infus : 500 cc
Injeksi obat : 235 cc
 Diit : 1000 cc
Total : 2.900cc/24 jam

Output cairan: urine : 1300 cc

BAB : - cc
Drain : 100 cc
IWL : 1204 cc
Total : 2.604 cc/24 jam
Balance cairan= intake-output= 2900 - 2.604
= +335 cc/ 24jam
(kebutuhan cairan increase)

8. Risiko keamanan

Pengkajian Faktor Resiko Tgl/Jam

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0 0
Diagnosa sekunder Ya 15
Tidak 0 0
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ Alat penopang 15
Tidak ada/ kursi/ roda/ perawat/ 0 0
tirah baring
Terpasang Infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ imobilisasi 0 0
Status Mental Sering lupa pada keterbatasan yang 15 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total SKOR 35
Penilaian resiko jatuh: resiko sedang dengan skor 35

9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
 Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

Pasien memiliki tingkat ketergantungan berat untuk melaksanakan ADL

10. Spiritual
Pasien tidak dapat melakukan kegiatan ibadah karena pasien tidak sadarkan diri

11. Keadaan lokal .

- terpasang infuse di kaki kanan hari ke 1
- terpasang O2 masker rebriting
- terpasang NGT pada nares dextra
- terpasang kateter hari ke 3
- terdapat luka post operasi pada bagian kepala bagian parientalis dextra, terdapat drainase
EVD produksi 40 cc
V. Terapi
Enteral:
NGT 4x 200 cc
D5% 2x 100 cc
Parenteral
Infus Asam amino 500 cc/24 jam
Injeksi:
Novalgin 3x 1 g
Omeprazole 2 x 40 mg
Ceftriaxone 2 x 1 g
Piracetam 3 x 3 mg
Transamin 3 x 500 mg
Lefofloxacin 1 x 750 mg
Oral : Bisoprolol 5 mg, Ramipril 2,5 mg

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

a. Pemeriksaan Laboratorium

N Jenis Nilai normal Hasil

o pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 11/03/2017
GDS <200 mg/dL 100
Hematologi
Hemoglobin 13.5- gr/dL 12,4
 17.5
Leukosit 4,5-11 109/L 17,7
Hematokrit 36-46 % 35,2
Trombosit 150- 109/L 253
450
FAAL HATI
Bil Direk 0,2-0,4 mg/dL
Bil Total < 1,2 mg/dL
SGOT 10-31 U/L
SGPT 9-36 U/L
Albumin 3,4-4,8 gr/dL 3,5
ELEKTROLI
T
Ntrium 135- mmol/ 142,5
155 L
Kalium 3,5-5 mmol/ 3,58
L
Chlorida 90-110 mmol/ 111,7
L
Calsium 2,15- mmol/ 2,00
2,57 L
Magnesium 0,73- mmol/ 0,76
1,06 L
fosfor 0,85- mmol/ 1,46
1,60 L
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0,5-1,1 mg/dL 2,7
BUN 6-20 mg/dL 34
Urea 12-43 mg/dL 72
Asam urat 3,4-7 mg/dL 6,7

b. CT SCAN dan Foto Rontgen

 Jember, 13 Maret 2017
Pengambil Data

(Umi Widowati, S. Kep)

NIM 142311101161
ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

O

1 DS: Perdarahan Gangguan perfusi jaringan serebral

Keluarga mengatakan pasien berhubungan penurunan aliran
mengalami penurunan Peningkatan darah ke otak
kesadaran massa otak

DO: Gangguan pada

1. Pasien mengalami penurunan otak, CSS dan
kesadaran IVF
2. GCS: 3-2-3
3. TD :115/69 Gangguan uplai
 mmHg darah ke otak
RR : 23x/mnt
HR :73x/menit Hipoksia
MAP : 84 serebral
Suhu:36,7 C
3. Reflek cahaya -/- gangguan perfusi
4. Pupil diameter 2/2 jaingan serebral
5. SaO2 99 %
6. CRT 2 dtk
7. CT-Scan menunjukkan
ICH + IVH

2. DS : Gangguan uplai Bersihan jalan napas tidak aktif

- darah ke otak
DO:
1. RR : 23x/mnt Hipoksia
2. Auskultasi: terdengar suara Serebral
ronchi
3. SaO2 99 % Penurunan
kesadaran

Menurunnya
reflek menelan

Secret menumpuk

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

3. DS:- Perubahan suplay Hambatan Mobilitas fisik

DO: jaringan
1. Pasien soporokoma
2. Keadaan umum lemah Kehilangan fungsi
3. Kekuatan otot akut sesuai area
2222 22222 yang terkena

2222 222 Hambatan

2 Mobilitas fisik

4 DS: Post Op Resiko Infeksi

-
DO : Ada luka
1. Terdapat luka pada bagian
kepala parientalis dextra Tempat masuknya
2. Keadaan luka kotor kuman

Resiko infeksi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

O KRITERIA HASIL

1 Gangguan Tujuan: a. Kaji adanya tanda-tanda a. Mencegah terjadinya penuruan perfusi

perfusi penurunan perfusi serebral serebral lebih buruk
jaringan Setelah dilakukan tindakan dengan menilai GCS b. Deteksi dini penurunan perfusi
keperawatan selama 1x24 b. Observasi tanda-tanda vital serebral
serebral
jam perfusi jaringan serebral c. Pantau intake-output cairan, c. Membantu menstabilkan perfusi
berhubungan balance tiap 6 jam jaringan serebral
penurunan dan status sirkulasi
d. Pertahankan posisi tirah d. Membantu drainage vena untuk
aliran darah membaik
baring pada posisi anatomis mengurangi kongesti vena
ke otak Kriteria hasil: atau posisi semifowler 15-30 e. Mengetahui perubahan perfusi pasien
derajat f. Mengurangi kecemasan keluarga
a. menunjukkan perfusi e. Perhatikan perubahan pasien g. Membantu mempercepat kesembuhan
jaringan membaik SaO2 sebagai respon terhadap klien
stimulus
95-100%, akral hangat,
f. Health education tentang
CRT < 2 detik. keadaan dan kondisi klien
b. Tanda-tanda vital stabil kepada keluarga
(TD 110-140/70- g. Kolaborasi pemberian terapi
90mmHg;Nadi: 60- medikamentosa
100x/mnt;suhu 36-37 C)
c. Tidak menunjukkan
adanya gangguan
perfusi meliputi
disorientasi,
kebingungan, maupun
nyeri kepala (GCS >13)

2 Bersihan jalan Tujuan: a. Mengobservasi RR pasien a. RR meningkat menandakan adanya

napas tidak dispnea yang merupakan indikasi
 efektif Setelah dilakukan tindakan ketidak efektifan bersihan jalan napas
berhubungan keperawatan selama 1x6 b. Auskultasi bunyi nafas b. Bunyi ronchi menandakan terdapat
dengan jam bersihan jalan tidak tambahan; ronchi, wheezing penumpukan sekret atau sekret
berlebih di jalan nafas
penumpukan efektif membaik
c. Berikan posisi head up 30 c. Posisi memaksimalkan ekspansi paru
secret berlebih derajat, kepala sedikit ektensi dan menurunkan upaya pernapasan.
Kriteria hasil:
dengan memberikan bantalan Ventilasi maksimal membuka area
a. Suara napas vesikuler atelektasis dan meningkatkan gerakan
b. Tidak ada suara napas d. Kolaborasi pemberian sekret ke jalan nafas besar untuk
tambahan ronki maupun oksigen dan nebulizer dikeluarkan.
wheezing d. Memaksimalkan kebutuhan oksigen
c. RR: 16-20 x/menit e. Berikan suction apabila dan nebulizer dapat mengencerkan
terdengar suara gergling sputum sehingga mudah dikeluarka
e. Suction dapat membentu
mempatenkan jalan napas

3. Resiko tinggi Tujuan: a. Batasi pengunjung bila perlu

infeksi b. Instruksikan pada
Setelah dilakukan pengunjung untuk mencuci
tindakan keperawatan tangan saat berkunjung dan
selama 1x24 jam setelah berkunjung
diharapkan pasien dapat meninggalkan pasien
c. Cuci tangan setiap sebelum
terhindar dari resiko
dan sesudah tindakan
infeksi kperawtan
Kriteria Hasil : d. Gunakan baju, sarung tangan
1. Klien bebas dari tanda sebagai alat pelindung
dan gejala infeksi e. Pertahankan lingkungan
2. Menunjukkan aseptik selama pemasangan
kemampuan untuk alat
mencegah timbulnya f. Tingktkan intake nutrisi
infeksi g. Berikan terapi antibiotik bila
3. Suhu dalam batas perlu
normal (36,5-37,5 c)
 4. Jumlah leukosit dalam h. Monitor suhu pada klien
batas normal
5. Menunjukkan perilaku
hidup sehat

4. Gangguan Tujuan : a. Kaji kekuatan otot dan range a. untuk mengetahui sebesar apa
mobilitas fisik of motion kemampuan pasien
Berhubungan Setelah dilakukan asuhan b. Mengukur vital sign b. Mencegah terjadinya penuruan
dengan keperawatan 3 x 24 jam sebelm/sesudah latihan dan perfusi serebral lebih buruk
penurunan Gangguan mobilitas fisik lihat respon pasien saat c. Untuk mencegah decubitus saat bed
oksigen ke dapat teratasi latihan rest
d. Melatih sendi sendi pasien
serebral Kriteria hasil: c. Berikan pasien untuk miring
e. ADL pasien terpenuhi dengan baik
kanan dan kiri f. Melibatkan keluarga dalam proses
a. Klien d. Berikan range of motion penyembuhan pasien
meningkat dalam pasif/aktif
aktivitas fisik e. Bantu pasien dalam
b. Mengerti pemenuhan kebutuhan ADL
tujuan dari f. Libatkan keluarga dalam
peningkatan mobilitas Range of motion dan miring
c. Memverbal kanan kiri
isasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah