UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS
(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)
FACULTAD DE MEDICINA
San Fernando
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA HUMANA
SEDE HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
AO ACADMICO 2017-I

Curso: Medicina Interna

Historia Clinica

Alumno:

Sanchez Fuentes Alexander Ronald

Profesor de Practica:
Dr. Jose Carrasco

2016
 HISTORIA CLINICA
1. ECTOSCOPIA
Paciente varon de aproximadamente 70 aos de edad en aparente
regular estado general, despierto en posicin decbito dorsal

2. ANAMNESIS
- Directa

Filiacion
Nombre: Alejandro Zeballos Calle
Edad: 77 aos
Sexo: Masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Grado de instruccin: secundaria completa
Ocupacion: ninguna
Fecha de nacimiento: 21/05/1940
Lugar de nacimiento: Ica
Procedencia: Villa Maria del triunfo
Religion: Catolica
Fecha de ingreso: 01/05/17
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de historia clnica: 11/05/17

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes
ESTADO PREVIO DE SALUD: aparentemente estable
FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: Disnea, dolor, debilidad y edema
DESCRIPCIN CRONOLGICA:
Paciente con diagnstico de hipertensin desde hace 3 aos. Refiere
aparicin de disnea a mediano esfuerzo (2 cuadras caminando) desde hace
1 m.a.i la cual ha ido empeorando hasta solo poder caminar una cuadra. 15
d.a.i refiere dolor constante en hipocondrio derecho 10/10 indiferente a
posicin por el cual empez a tomar analgsicos. Concomitantemente,
refiere sensacin de debilidad en miembros inferiores, hinchazn en MMII y
MMSS. Niega ortopnea
FUNCIN BIOLGICA:
APETITO: disminuido
SED: Conservado
DEPOSICIONES: Conservado
ORINA: Conservado
SUEO: Conservado

PESO ACTUAL: no se conoce.

4. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Ocupaciones anteriores: mecnico (retirado)
Alimentacin: Balanceado (Desayuno, Almuerzo, Cena)
Vivienda: material noble con 5 habitaciones para 5 personas
Hbitos nocivos: Alcohol: no Drogas: no; caf: no; tabaco: 2/3 cigarros al dia
hasta hace 2 aos.

Viajes recientes: Ayacucho (Agosto 2016)

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

Nacimiento : Parto eutcico
Crecimiento : Desarrollo psicomotriz normal
Relaciones Sexuales: no se conoce.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Paciente refiere haber recibido diagnstico de HTA e ICC hace 3 aos.
Paciente refiere haber tenido TBC hace 10 aos. Recibio tratamiento
completo
Niega diabetes, parasitosis. Vacunas no refiere, niega transfusiones
Niega antecedentes quirurgicos
Niega alergia a medicamentos
Consumo de medicamentes: losartan, captopril y aspirina

ANTECEDENTES FAMILIARES

5. Revisin anamnesica:
Cabeza:
cefalea: ausente

Ojos:

correctores: ausente
visin doble: ausente
escotomas: ausente
 dolor: ausente
Odos:

tinnitus: ausente
dolor: ausente
secreciones: ausente
Nariz:

epistaxis: ausente
Faringe:

disfagia: presente
odinofagia: presente
Cuello:

dolor: ausente
rigidez: ausente
tumoraciones: ausente
bocio: ausente
Aparato respiratorio:

tos: ausente
hemoptisis: ausente
expectoracin: ausente
disnea: presente
dolor: presente
Aparato cardiaco:

palpitaciones: presente
dolor pectoral: ausente
edemas: ausente
Aparato gastrointestinal:

epigastralgia: ausente
acolia: ausente
clico biliar: ausente
nauseas: ausente
vmito: ausente
melena: ausente
dispepsia a grasas: ausente
hematemesis: ausente
hematoquesia: ausente
estreimiento: presente
pirosis: ausente
diarrea: ausente
Aparato urinario:

disuria: ausente
polaquiuria: ausente
tenesmo vesical: ausente
incontinencia: ausente
nicturia: presente
enurisis: ausente
coluria: ausente
hematuria: ausente
dolor lumbar: ausente
 clico renal: ausente
Sistema nervioso:

mareos: ausente
alteraciones de la conciencia: ausente
convulsiones: ausente
paresias: ausente
parestesias: ausente
Aparato locomotor:

dolor articular: presente

calambres: ausente

6. EXAMEN CLINICO
Examen general:
Signos vitales:
Presion Arterial: 110/80
Pulso: 80
Frecuencia respiratoria: 16
SatO2: 96%

Peso: no se conoce
Talla: no se conoce
Estado general: regular estado general , lucido, orientado en el tiempo
espacio y persona. Regular estado de hidratacion, regular estado de
nutricin.

Actitud: decbito dorsal

Fascies: no caracterstica
Tipo constitucional: pcnico
Piel, anexos y tejido celular subcutneo. Piel tibia, humedad conservada.
Elasticidad conservada. No ictrico. Palidez +/+++.
Pelo: Color negro, implantacin normal
T.C.S.C.: aumentado, distribucin homogenea, no edemas
Uas: Color y forma conservada, llenado capilar <2seg
Sistema osteoarticular y muscular:
Columna vertebral: no escoliosis, movilidad conservada
Articulaciones: Sin alteraciones, no dolorosas, rangos articulares
disminuidos
Musculos: Fuerza muscular conservada
Sistema linftico: no adenopatias
Examen clnico regional:
Cabeza: Craneo normocfalo. Simtrico.
Ojos: Sin alteraciones. Motilidad normal. Reflejo fotomotor y consensual
conservado. No estrabismo
Pestaas: Sin alteraciones
Parpados: sin alteraciones. No edema. No ptosis
Conjuntivas palpebrales: sin alteraciones
Conjuntivas esclerocorneales: Sin otras alteraciones
Pupilas: isocoricas. Reflejo fotomotor (+). Reflejo consensual (+). Reflejo
corneal (+)
Nariz: Forma y tamao normales. Fosas nasales permeables.
Oido: Pabellon auricular: tamao y forma normal. Conducto auditivo externo:
sin secreciones. Audicion normal
Boca: Aliento normal
Labios: Simetricos. Humedad disminuida
Lengua: Tamao normal, humeda, papilas normales, sin malformaciones
Mucosa lingual: conservada, no tumoraciones
Dientes: tamao y forma conservada, buen estado de higiene
Paladar: Sin alteraciones morfologicas
Glndulas salivales: no tumoraciones
Faringe: no eritema, no exudado
Cuello: Central, no malformaciones, no ingurgitacin yugular, reflujo
hepatoyugular (+)
Traquea: Posicion central, mvil
Tiroides: no se palpan ndulos, no doloroso
Torax y Pulmones
Inspeccion: morfologa normal. No uso de musculatura accesoria. Ritmo:
regular.
Frecuencia: normal. No tos
Palpacion. Amplexacion conservada. Vibraciones vocales normales
Percusion: matidez en campos inferiores
Auscultacion: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax.
Aparato cardiovascular
Inspeccin: sin deformaciones. no se aprecia masas, cicatrices
Palpacin: no se realizo
Percusin: no se realizo
Auscultacin: intensidad normal, sin presencia de soplos, arrtmico con
presencia de tercer ruido de galope.

Aparato digestivo
Inspeccin: abdomen globoso. Sin alteraciones.
Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes
Percusin: matidez heptica normal
Palpacin: sin alteraciones, sin presencia de nodulos. No visceromegalia
Aparato genito urinario
Puo percusin lumbar negativo. Puntos renoureterales negativo
No presencia de masas en flancos.
Orina:
Volumen: 2 L al da.
Frecuencia: 5-6 veces/da.
No disuria. No hematuria. No piuria.
Sistema nervioso central.
LOTEP. Glasgow 15/15
Dx presuntivo: Insuficiencia cardiaca congestiva

Dx diferencial:
Cardiopatia isqumica
Derrame Pleural

Plan de trabajo:
Rx de torax

TEM de torax

Hemograma

AGA

EKG

Marcadores cardiacos

Ecocardiograma

Perfil heptico

Tratamiento:
No farmacolgico:
Dieta hiposdica.
Comenzar rutina de ejercicio inicialmente bajo supervision
Evitar viajes, consumo de alcohol y tabaco.
Control de peso
Farmacolgico:

Continuar tratamiento con captopril y losartan. Aadir uso de diurticos de

asa como furosemida asociada o no a una tiazida y beta bloqueadores como
bisoprolol o carvedilol.