STATUS PASIEN

A. Identifikasi

Nama : M. Alfian Pranaja

Usia/Tanggal Lahir : 1 tahun 28 hari/ 23 April 2015
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat :Jln. Kemang Lr Masuji No 101 Kelurahan Kemas
Rindo, Kecamatan Kertapati, Kota Palembang.
Suku Bangsa : Sumatra
Agama : Islam
Rekam Medis : 888980
MRS : 15 Mei 2016 (Pukul 17:48:09)

Ayah
Nama : Tn.
Pendidikan :
Usia : tahun
Pekerjaan :

Ibu
Nama : Ny. Lina
Pendidikan :
Usia : 23 tahun
Pekerjaan :

B. Anamnesis
(dilakukan alloanamnesis dengan ibu penderita, 20 Mei 2016, pukul 13:30
WIB)
Keluhan Utama
Tidak BAB dalam 24 jam setelah lahir

Keluhan Tambahan
Perut kembung, muntah, dan malas menyusu.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Bayi Laki-laki, lahir di bidan, dari ibu G1P0A0 hamil cukup bulan, lahir
langsung menangis, BBL : 3100 gram, PB : 47 cm, LK: ibu penderita tidak
ingat, Skor APGAR tidak di ketahui, Riwayat injeksi Vitamin K (+), Riwayat
Ibu demam disangal, Hipertensi disangkal, Riwayat Ketuban Pecah Sebelum
waktunya disangkal, ketuban kental disangkal, hijau disangkal, bau disangkal.
Setelah 1 hari setelah lahir, ibu penderita khawatir karena anaknya tidak
BAB, perut kembung, muntah berwarna putih, dan malas menyusu, demam

2
 3

disangkal. Kemudian anak di bawa berobat ke RS BARI dan dokter merujuk ke

RS Mohammad Hoesin Palembang untuk mendapatkan pengobatan. Di RSMH
dilakukan colok dubur pada penderita dan keluar feses. Penderita dirawat
selama ... hari dan diperbolehkan pulang.
Saat penderita berusia 3 bulan, penderita kembali dibawa ke RS BARI
dengan keluhan perut kembung dan dokter merujuk ke RS Mohammad Hoesin
Palembang untuk mendapatkan pengobatan. Di RSMH dilakukan rectal
washing serta pemeriksaan penunjang foto rontgen dan penderita didiagnosis
menderita Hirschprung.
Saat penderita berusia 7 bulan, keluhan kembung, muntah, dan malas
menyusu kembali berulang sehingga penderita dibawa ke RS Mohammad
Hoesin Palembang dan dilakukan operasi colostomy. Setelah dirawat ... hari
kondisi penderita membaik dan diperbolehkan pulang.
Saat penderita berusia 1 tahun, penderita menjalani operasi pullthrough
pada tanggal 25 April 2016 dan dirawat sampai tanggal 2 Mei 2016. Pada
tanggal 9 Mei 2016, ibu membawa anak kontrol ke poli bedah anak dengan
keluhan kembung dan BAB cair. Menurut pengakuan ibu, sejak selesai
dilakukan operasi, penderita masih mau menyusu sedikit-sedikit, sebelumnya
penderita sudah mulai diberikan bubur namun penderita kembali muntah,
banyaknya 1 sendok makan, menyemprot (-), frekuensi 1-2x/hari, BAB cair,
lendir (+), darah (-), frekuensi 6-8x/hari. Penderita disarankan MRS namun
karena tidak mendapatkan ruangan penderita dibawa pulang ke rumah.
Sejak 7 jam SMRS, penderita tampak semakin lemas, malas minum,
perut semakin kembung, muntah (+), tidak bisa BAB, BAK (+) terlihat di
pampers, jmlah sedikit, warna kuning pekat, langsung dibawa ibu ke IGD RS
Mohammad Hoesin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita didiagnosis Hirschsprung Disease sejak usia 3 bulan
Penderita didiagnosis meningitis saat usia

Riwayat Pengobatan
Operasi colostomy pada tanggal 11 Desember 2015
Operasi pullthrough pada tanggal 25 Mei 2016

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ginjal disangkal
 4

Diare disangkal
Jantung disangkal
Alergi disangkal
Asma disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : G1P0A0, 38 minggu
Partus : Spontan
Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 23 April 2015
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Lingkar Kepala lahir : ibu penderita tidak ingat
Keadaan saat lahir : Langsung menangis
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

Riwayat Antenatal Care

Riwayat pemeriksaan kehamilan di bidan rutin setiap bulan
Riwayat mengonsumsi obat-obatan dan atau jamu-jamuan selama masa
kehamilan disangkal
Riwayat trauma selama masa kehamilan disangkal
Riwayat perdarahan selama masa kehamilan disangkal

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2016
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Nadi : 122 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu axila : 36,8 C
Berat Badan : 7400 gram
Panjang Badan : 73 cm
Lingkar Kepala : 43 cm
Aktivitas : aktif
Refleks Hisap : kuat
Refleks Tangis : kuat

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, dismorfik (-)
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
 5

Mata :Cekung (-/-) normal, Pupil bulat isokor 3mm/3mm,

reflek cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-)
normal, sklera ikterik (-/-) normal.
Hidung : Sekret (-) normal, napas cuping hidung (-) normal, konka
hiperemis (-/-) normal.
Telinga : liang telinga dan daun telinga normal, sekret
(-/-) normal
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-) normal, sianosis (-)
normal
Tenggorokan : Faring hiperemis (-) normal, tonsil T1/T1 hiperemis (-)
normal
Leher : Pembesaran KGB (-) normal, JVP (5-2) cmH20 normal

Thorax
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR: 122 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,
murmur (-) normal, gallop (-) normal.

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, statis (kanan sama dengan kiri), dinamis simetris

(tidak ada yang tertinggal), retraksi (-/-) normal.

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-)normal, wheezing (-/-)

normal.

Abdomen
Inspeksi : Datar, scar post operasi colostomy (+), venektasi (-)
normal, meteorismus (-) normal
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor <2
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Anus ada, skrotum (+/+) normal, penis (+) normal.

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) normal, CRT<2normal

Status Lokalis
Regio Perianal
 6

Anus (+), mekonium (+)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Mei 2016
Pemeriksaan Hematologi
Hb : 10,2 g/dL (11,3 14,1)
RBC : 4,49 x 106/mm3 (4.40 4.48)
WBC : 45,9 x 103/mm3 (6.0 -17.5)
Ht : 31 % (37-41)
Platelet : 603 x 103/uL (217-497)
MCV : 69 Fl (81-95)
MCH : 23 pg (25-29)
MCHC : 33 g/dL (29-31)
LED : 18 mm/jam (<15)
Diff count
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Netrofil : 71%
Limfosit : 20%
Monosit : 9%
Retikulosit : 3,1 g/dL

Kimia Klinik:
protein total : 5,2 g/dL
albumin : 3,1 g/dL

Metabolisme Karbohidrat :
Glukosa Sewaktu : 228 mg/dL
 7

Ginjal :
Ureum : 56 mg/dL
Kreatinin : 1,2 mg/dL

Elektrolit :
Ca : 7,9 mg/dL
Na : 116 mEq/L
K : 1,0 mEq/L
Cl : 96 mmol/L

Imunoserologi :
CRP kuantitatif : 60 mg/L

2. Pemeriksaan Laboratorium ( 19 Mei 2016)

Pemeriksaan Hematologi
Hb : 8,1 g/dL (11,3 14,1)
RBC : 3,62 x 106/mm3 (4.40 4.48)
WBC : 23,9 x 103/mm3 (6.0 -17.5)
Ht : 24 % (37-41)
Platelet : 376 x 103/uL (217-497)
MCV : 67,4Fl (81-95)
MCH : 22 pg (25-29)
MCHC : 33 g/dL (29-31)
LED : 7 mm/jam (<15)
Diff count
Basofil : 0%
Eosinofil : 1%
Netrofil : 45%
Limfosit : 39%
 8

Monosit : 15%

Metabolisme Karbohidrat :
Glukosa Sewaktu : 62 mg/dL

Ginjal :
Ureum : 22 mg/dL
Kreatinin : 0,72 mg/dL
Asam urat: 2,4 mg/dL

Elektrolit :
Ca : 8,1 mg/dL
Na : 133 mEq/L
K : 3,2 mEq/L
Cl : 103 mmol/L

Imunoserologi :
CRP kuantitatif <5 mg/L

E. Diagnosis
Hirschsprung Disease post pullthrough + dehidrasi berat dalam perbaikan

F. Penatalaksanaan
IVFD
Ceftazidime 3x350 mg IV
Metronidazole 3x100mg IV
Drip Calcium glukonas dalam D5 20 cc habis dalam 30 menit tiap 8 jam