PERMOHONAN ASSESSMENT KOMPETENSI

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ....

2. Tempat / Tanggal Lahir : ....

3. Jenis Kelamin : ....

4. Kebangsaan : ....

5. Strata Pendidikan

Keperawatan Terakhir : .. (tahun ..)

6. Kualifikasi : PK 0 / PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V

7. Pekerjaan : ....

8. Alamat Tempat Kerja : ....

Alamat Rumah : ....

No. Telepon / Fax / Email : ....

B. Data Pemohon Assessment

1. Tujuan assessment : RPL Pencapaian Kompetensi

RCC/Kenaikan tingkat Sertifikat

Lain-lain : ...

2. Skema Sertifikasi : Unit Kluster Lain-lain :

3. Kontek Assessment : Simulasi Situasi nyata/tempat kerja

Lain-lain :

...

4. Acuan Perbandingan: Standar kompetensi Kompetensi kunci

SPO Lain-lain : ....

 Keterangan A.
No Kode Unit Judul Unit (Standar Khusus Nasional / Daft
Kesesuaian Bukti
Internasional) ar K
Bukti yang Paling
Kompetensi (Diisi oleh Asesor : Assesment Lanjut omp
No Sesuai Mencakup
1 yang diusulkan Valid, Asli, Terkini, (Diisi oleh Asesor) eten
Jenis dan Kode
Memadai (V, A, T, M)) si

2
1

3
2

4
3

5
4

6
5

7
6

8
7

9
8

10
9

11 dst
10 Dst

Cantumkan kompetensi yang dianjurkan untuk dilakukan assessment, dapat

berupa unit kompetensi kluster (kelompok) maupun tunggal.

B. Kompetensi dan Bukti Pendukung

Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiliki untuk setiap kompetensi
 Rekomendasi Perawat Klinik

Nama : ...

Tanda tangan /

Tanggal :

Catatan
Asesor

Nama :
No. Reg

Catatan :
Jenis bukti : Ijazah, sertifikat, log book, uraian tugas, pengalaman magang, kerja
praktik, penilaian kinerja, dll