FORMATO EXPEDIENTE E INFORME CLNICO

El estudiante realizar la valoracin Psicodiagnstica de dos casos, uno correspondiente

a Psicopatologa Infantojuvenil y otro Psicopatologa de Adultos, (segn las
especificidades de cada grupo de estudiantes) para ello por resguardo personal e
institucional se recomienda estar al da con las obligaciones econmicas que indica el
CPPCR.

- Cada caso tendr su propio Consentimiento Informado y deber contabilizar cada

sesin por paciente en la llamada Hoja de control, misma que al finalizar el
proceso ser firmada por un profesional de la Institucin.

EXPEDIENTE CLNICO

Deber ser llevado uno por caso atendido, en folder tamao carta forrado con papel
adhesivo, y con el nombre del paciente en la cejilla. Se anotar a su inicio la Ficha de
identificacin y el motivo de referencia - consulta.

Se realizar bajo los lineamientos base de expediente, es decir de atrs hacia adelante,
cada hoja ser foliada con sello propio o de la Universidad.

El expediente permite al profesional dar soporte de cada espacio brindado, este no se

entrega a la Institucin ya que por definicin le pertenece al profesional que atiende como
recurso de defensa sobre el quehacer profesional. De all que el estudiante de la Maestra
est en la obligacin de custodiarlo durante el tiempo que dicta el CPPCR. Su
conformacin esta propuesta de la siguiente manera:

Consentimiento Informado

Hojas de seguimiento sesin por sesin *

Adjuntar pruebas, escalas o instrumentos de soporte en la valoracin

Informe psicodiagnstico

1
..

Luego se adjuntalo correspondiente a

Propuesta de intervencin

Hoja de control

Cierre del proceso, firmado por el estudiante, supervisora y Directora de Carrera

*Hojas de seguimiento sesin por sesin

Fecha_____________________ # de sesin _____________

Hora de inicio_______________________ Hora de finalizacin _____________

Temtica de la sesin _________________________________________________

Objetivo teraputico_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Examen Mental /Observacin conductual

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Generalidades de la sesin

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

(en caso de que el paciente por cualquier circunstancia no reciba la atencin el da para ello programado, se debe
contabilizar la sesin e indicar el motivo de tal ausencia.)

En generalidades el profesional segn sus recursos y necesidades consignarn lo

ocurrido clnicamente en cada sesin de trabajo, indicar aspectos relevantes-pertinentes
y descriptivos de la entrevista, las tcnicas empleadas segn el enfoque, riesgos,
incidentes y aquellos logros teraputicos que se vayan gestando.

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 INFORME PSICODIAGNSTICO CLNICO

Cada informe psicodiagnstico debe contar con los siguientes apartados:

Ficha de Identificacin: la cual deber recabar aquella informacin que sea de relevancia,
adjuntar nombre del evaluador, supervisor y fechas de la atencin.

Motivo de Referencia y posteriormente Motivo de Consulta: se debe indicar tal cual lo

menciona el paciente, entre comillas.

Consentimiento Informado: en dos lneas el profesional deber sintetizar los fines del CI, y
explicitar la anuencia del paciente y/o sus padres a tal proceso.

Metodologa Empleada: se indican las fuentes de recoleccin de la informacin

-----Entrevista Psicolgica Clnica

-Examen mental

-Pruebas psicolgicas aplicadas (personalidad, inteligencia, cognitivas)

-Escalas u otros Instrumentos de Evaluacin

Fuentes colaterales

-Entrevista clnica a la madre

-Entrevista de soporte a.

-Revisin del expediente administrativo de folio a folio

Examen Mental: De forma discursiva se anota el estado actual de la persona tomando de

base la gua de Zeyrit Rojas u otra de utilizacin nacional.

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Historia clnica de relevancia

Pretende ubicar a los lectores del informe en la lnea de vida del paciente, se trata de una
descripcin no interpretativa de eventos. Procurando ubicar los mismos segn las
distintas etapas evolutivas, identificando en ellas traumas, crisis, maltrato, violencia,
prdidas, retrasos en el desarrollo, socializacin, contextualizacin, identificaciones; as
como logros, alcances, habilidades, destrezas, estrategias de afrontamiento, redes de
apoyo, estados de bienestar entre otros. Se debe evitar el uso de comillas, ya que no se
debe confundir con una declaracin realizada al profesional.

Resultado de Pruebas psicolgicas, (escalas u otros instrumentos): En caso de haber sido

empleados, se anotan por separado los resultados, partiendo de las fortalezas, aspectos a
modificar y dificultades detectadas.

Diagnstico

Sntesis clnica: El profesional deber realizar las explicaciones y conexiones necesarias

para ejecutar la sntesis clnica del caso, misma que entrelaza los diferentes elementos de
la metodologa empleada para dar soporte al psicodiagnstico dado.

Recomendaciones: Deben ser inclusivas y basarse en el respeto, el terapeuta deber

saber defender y justificar ante el paciente cada una de ellas. En las recomendaciones se
debe enfocar cada contexto en que se identificaron conductas clnicamente significativas.

El informe segn lo indicado por el CPPCR, debe ser firmado y sellado por el profesional
que lo realiza.

Solo se firma el informe original que queda en la Institucin, lo incluido en el expediente

es una copia.