BY PASS GSTRICO EN Y DE ROUX

OBJETIVO QUIRRGICO

El procedimiento en Y de Roux se realiza para puentear el estmago y restablecer la

continuidad con el yeyuno. En este procedimiento, una gran porcin del estmago se
puentea y se crea un nuevo reservorio gstrico. La anastomosis entre este reservorio y el
yeyuno reduce sustancialmente la cantidad de comida absorbida por el tubo digestivo.

PATOLOGA

Este procedimiento se realizaba tradicionalmente para tratar lceras gstricas, el

sndrome de vaciamiento gstrico temprano (dumping) y tumores.

Ahora se usa tambin para tratar la obesidad mrbida.

TECNICA

1. Se ingresa en el abdomen.

2. Se confecciona el reservorio gstrico.

3. Se secciona el yeyuno.

4. Se confecciona la gastroyeyunoanastomosis.

5. Se confecciona una enteroenteroanastomosis en Y de Roux.

6. Se cierra la herida.

DESCRIPCIN

Se coloca al paciente en posicin, se prepara la piel y se ubican los campos para una
incisin abdominal. Una vez en la cavidad peritoneal, el cirujano hace un pequeo orificio
en el epipln menor en el sitio donde dispone realizar la seccin. Coloca una engrapadora
TA 90 a lo largo del estmago en el sitio en que se realizar la particin, la cierra y la
dispara. Se usa una engrapadora GIA para cerrar y seccionar el yeyuno.

Para crear una nueva comunicacin entre el yeyuno y el estmago, el cirujano hace dos
incisiones pequeas para introducir el vastago de una engrapadora GIA. La GIA se
introduce en las incisiones, se cierra y se dispara.

Las incisiones se refuerzan con puntos de seda. La Y de Roux

(enteroenteroanastomosis) se confecciona con una engrapadora GIA. Las aberturas de

las dos porciones de yeyuno se cierran con engrapadoras TA 55.

La herida se irriga y se cierra de la manera habitual.

BY PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA
MATERIAL:

Torre de laparoscopia

Laparoscopio 30

Ultracision

Bistur electrico

Endopath ILS 21 mm EEA XL 21mm

Endogia carga azul 60 mm: 1

Endoga carga azul 45 mm: 2 3

Endoga carga blanca 45 mm: 3 4

3 Endoclinch

2 Endograsp

2 Pinzas de intestino

Endodisector fino

Portaagujas

Mini endorectract 5 mm

Endotijeras

Crochet o gancho

Aspirador-irrigador fino

Separador heptico

Endoclip HL

Suturas: 1 Prolene 0 atraumtica para fijar el anvil a la sonda

3 Seda 2/0 atraumtica

1 Seda 2/0 TB para sujetar drenaje o 1 monofilamento de 3/0

1 Safil 1 con aguja de anzuelo

Brazo de Martin para fijar separador

Sonda de intercambio areo Cook (19 French-83 cms) prepara da con anvil del ILS 21
sonda nasogstrica conectada a anvil del EEA XL 21 mm

Sonda Foucher

Drenaje de Jackson Pratt

CREACIN DEL NEUMOPERITONEO:

Veress umbilical traccionando del ombligo con pinza Backhaus. Neumoperitoneo 15 mm

Hg

Aguja de Veress en ombligo para crear el neumoperitoneo

ABORDAJE

TRCARES (pticos preferentemente):

Posicin de los trcares

-1. Trocar 10 mm mitad de la lnea xifoumbilical

-2. Trocar 12 mm paramediano dcho subcostal

-3. Trocar 12 mm paramediano izda subcostal

-4. Trocar 10 mm subcostal dcho lateral

-5. Trocar 10 mm vaco izdo

-6. Trocar 5 mm, paramediano dcho yuxtaumbilical, accesorio, si se precisa para la sutura
 1 FASE INTERVENCIN: PREPARACIN Y DE ROUX.

Posicin del enfermo completamente horizontal. Puede llevarse a cabo si es

precisa una discreta lateralizacin hacia lado dcho del paciente.

Laparoscopio en trocar 1, manejado por 2 ayudante.

Elevacin hacia espacio supramesoclico del epiplon mayor. Seccin del mismo
por su parte medial hasta llegar al colon transverso con ultracisin colocado en trocar 5 y
expuesto por endoclinch en trocar 4 en mano izda cirujano y otro endoclinch en trocar 3
que maneja 1er ayudante.

Bsqueda de la primera asa yeyunal con pinzas de intestino introducidas por

trcares 4 y 5.

LOCALIZACIN DE LA PRIMERA O SEGUNDA ASA YEYUNALES

Exposicin de las primeras asas yeyunales hasta observar que una de ellas llega
con facilidad al espacio subheptico, desplegndolas hacia la dcha del paciente.

Asa yeyunal colgada del antro

Fijacin del asa elegida con un punto al antro gstrico para mantenerla
suspendida.

Seccin del asa con endogia carga blanca 45 mm introducido por trocar 2.

VISIN DE LOS DOS CABOS YEYUNALES AFERENTE Y EFERENTE

Seccin del meso segn convenga con endogia carga blanca de 45 mm. bien
con ultracisin. Comprobacin hemostasia.

Se inicia la medicin de 1m 1,5 m del asa eferente, procurando llevar las asas
hacia el lado dcho del abdomen, mediante pinzas de intestino introducidas por trcares 4
y 5.
 Finalizada la medicin, se dispondrn, una junto a otra, el extremo del asa aferente
y el lugar determinado tras la medicin al objeto de establecer la anastomosis
yeyunoyeyunal L-L.

Creacin de un orificio en asa aferente y otro en asa eferente, en el lugar

determinado, mediante ultracisin a travs del trocar 5. La introduccin del endoga carga
blanca 45 mm se lleva a cabo por trocar 2 mientras se tracciona hacia el lado dcho del
asa aferente, endoclinch trocar 3 del 1er ayudante y endoclinch trocar 4 del 2 ayudante.

ANASTOMOSIS YEYUNOYEYUNAL LATEROLATERAL

Cierre del orificio de la anastomosis con sutura continua seda 2/0 de unos 30 cms
de longitud o monofilamento de 3/0 de 20 cms. Porta introducido por trocar 5 y endograsp
de ayuda en mano izda del cirujano introducido por trocar 4. Mantenimiento de la tensin
de la sutura con endograsp manejado por 1er ayudante a travs del trocar 3, manteniendo
la verticalidad del orificio que se sutura.

Cierre del orificio residual de la anastomosis yeyunoyeyunal

Comprobacin de la anastomosis. Seccin cabos con endotijera a travs de trocar

3 del 1er ayudante.

Cierre de la brecha mesentrica con bolsa de tabaco de seda 2/0 o monofilamento

de 3/0 con porta introducido por trocar 5 y endograsp de ayuda en mano izda introducido
por trocar 4.

Lavado y aspirado.

2 FASE INTERVENCIN: CREACIN RESERVORIO GSTRICO.

Posicin antitrendelemburg

Laparoscopio en trocar medial (1) manejado por 1er ayudante.

Separador heptico en trocar lateral dcho (4) que se fija con brazo de Martn

Endoclinch en trocar lateral izdo (5) traccionando estmago hacia fuera para exponer
curvadura menor gstrica.

Endoclinch mano izda cirujano por trocar 2 y en su mano dcha ultracision, trocar 3, para
labrar tunel retrogstrico a unos 5 cm el cardias, en curvadura menor hasta entrar en
transcavidad de los epiplones. Modificacin progresiva del endoclinch del trocar 5 que
tracciona lateralmente del estmago a fin de exponer mejor la curvadura menor.

Endogia con carga azul 45 mm introducido por trocar 2 que grapa y secciona
transversalmente el estmago.

Seccin transversal del estmago para confeccionar el mun gstrico

Comprobacin de que la cara posterior gstrica est libre, seccionando posibles bridas
con ultracisin. Apertura del ngulo de Hiss con ultracisin teniendo cuidado con el bazo
cuyo polo superior suele estar prximo.

Endogia con carga azul 60 mm introducido por trocar 3 para grapado vertical teniendo
como vrtice el ngulo de Hiss. Para conseguir un reservorio pequeo es necesario,
traccionar lateralmente del estmago con endoclinch por trocar 5.

GRAPADO VERTICAL HASTA LLEGAR AL NGULO DE HISS

El cirujano se ayuda con endoclinch por trocar 2. Se introduce a la vez sonda Foucher por
boca para intentar calibrar el reservorio gstrico. El grapado y seccin vertical necesita
por lo general 1 2 cargas ms de endogia azul introducido por trocar 3 hasta separar
totalmente el estmago.

Extraccin sonda de Foucher.

Finaliza aqu la confeccin del mun gstrico. Aspirado y comprobacin de hemostasia.

Mun gstrico finalizado

Introduccin por parte de Anestesia de la sonda de intercambio areo con anvil del ILS 21
en extremo distal. Es preciso utilizar laringoscopio de pala larga, levantar bien la laringe,
orientar la entrada del cabezal en la laringe para evitar su detencin en la faringe y
desinflar el neumotapn. Si se utiliza la sonda nasogstrica unida al anvil de 21 mm del
EEA XL, que est plegado, no es precisa la manipulacin de la faringe por el
anestesilogo.

EXTERIORIZACIN DE LA SONDA POR EL MUN GSTRICO

Visualizacin del extremo proximal de la sonda en el muon gstrico que protuir en cara
anterior o posterior junto a la lnea de grapado horizontal. Perforacin en zona de
protusin con ultracision. Movimientos desde el exterior, del anestesista, facilitarn la
salida de la sonda por el orificio creado. Exteriorizacin del extremo proximal de la sonda
por trocar 3, con ayuda del endodisector, protegiendo dicha sonda en el exterior con pao
estril al objeto de evitar contaminacin. Una vez visualizado el eje del cabezal se
desconecta de la sonda seccionando el hilo que lo fija.

Anvil posicionado en el mun gstrico

Extraccin definitiva de la sonda. El cabezal queda en posicin. Aspirado de lquido
subheptico.

3 FASE DE LA INTERVENCIN: ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL.

Horizontalizacin del paciente.

Laparoscopio en trocar 1 manejado por 1er ayudante.

Agrandamiento del orificio del trocar 3 para permitir el paso de la grapadora circular del n
21. Introduccin de la misma protegida con funda de plstico.

Introduccin de la grapadora circular por orificio del trocar 3 agrandado

Mantenimiento del neumoperitoneo con pinzas de Backhaus en el orificio del trocar 3 que
hemos agrandado..

Mediante pinza de intestino en trocar 2, mano izda del cirujano, y ultracision colocado en
trocar 5 en mano dcha del cirujano se procede a abrir el extremo grapado del asa
eferente.

Introduccin de la grapadora circular en asa eferente ayudado por dos pinzas de agarre,
endoclinch o pinzas de intestino colocadas en trocar 2, mano izda cirujano, y en trocar 5
manejada por 1er ayudante. Una vez introducida se mantiene en posicin por endoclinch
del trocar 5 tirando hacia la izda del meso. Exteriorizacin del punzn-vstago de la
grapadora circular ayudado por pinza de intestino en trocar 2.

Con la ayuda de una pinza de agarre, introducida en trocar 2, ensamblaje del cabezal del
mun gstrico y del vstago de la grapadora circular, a la vez que se mantiene la
traccin del meso del asa por trocar 5.

Ensamblaje del anvil y el vstago de la grapadora circular

Cierre y disparo de la grapadora circular, evitando que se introduzca epiplon en la

anastomosis.

Anastomosis gastroyeyunal realizada

Extraccin de la grapadora circular tras haberla abierto parcialmente, que sale a travs de
la funda plstica situada en trocar 3.
Extraccin de la grapadora circular con los dos rodetes

Colocacin nuevamente del trocar de 12 mm a travs de la funda plstica en orificio 3.

Conservacin neumoperitoneo con pinzas Backhaus en dicho orificio.

Fijacin de la anastomosis gastroyeyunal con 2 puntos laterales gastroyeyunales de seda

2/0 confeccionados con endograsp en trocar 2, mano izda cirujano, y porta con hilo corto
de 10 cms en trocar 3, mano dcha del cirujano. Seccin de cabos con endotijera por trocar
5, 1er ayudante.

Seccin de 1 2 cms de meso del asa eferente utilizada para la anatomosis

gastroyeyunal al objeto de colocar endogia que cierre este cabo. Se utilizar para ello
ultracisin en trocar 3, mano dcha cirujano y endoclinch o pinza de intestino en trocar 2,
mano izda cirujano. Introduccin endogia 45 mm carga blanca por trocar 2 y cierre del
muon del asa eferente.

Cierre del mun del asa eferente con grapadora lineal

Es posible que se necesiten 2 cargas. Extraccin del fragmento desechado el asa por
trocar 3 protegido con bolsa de plstico. Se extraen conjuntamente, pieza, trocar y bolsa
plstica. Cierre orificio con pinzas Backhaus previo lavado con torunda impregnada en
Isodine.

Hemostasia y comprobacin de la anastomosis terminada

Lavado y aspirado espacio subheptico.

Comprobacin anatomosis mediante introduccin de aire en reservorio. Para ello el

anestesista introduce nuevamente sonda de Foucher por boca hasta llegar a la
anastomosis e introduce embolada de 50 cc de aire. Previamente es necesario sumergir
la anatomosis y cerrar el asa eferente.

Aspirado.
Colocacin de drenaje de Jackson Pratt en espacio subheptico, introducido por trocar 5
que se posiciona mediante endoclinch introducido por trocar 2.

Extraccin separador heptico.

Extraccin trocar 5, fijando el drenaje a piel y cerrando el orificio del trocar 5. Se mantiene
el drenaje cerrado para evitar prdida de neumoperitoneo con pinza mosquito en su
extremo.

Extraccin resto de trcares observando la buena hemostasia de los orificios.

Cierre orificio trocar 3 con puntos Vicryl 1 en aponeurosis y agrafes en piel.

Cierre de la piel de los 3 orificios (1,2 y 3) que quedan sin cerrar mediante agrafes.

Apositos simples o tegaderm pads.

Conexin drenaje de Jackson Pratt a vaco.