El acompaamiento e n la bsqueda

d e r e c u r s o s teraputicos a l t e r n a t i v o s

Introduccin

n esta p r i m e r a clase v a m o s a t r a t a r de p r e s e n t a r l e s u n a v i s i n p a -
n o r m i c a d e l a p r c t i c a d e esta f u n c i n de a c o m p a a n t e t e r a p u -
I J t i c o , t a l c o m o se p r e s e n t a h o y e n los d i s t i n t o s m b i t o s a los q u e se
ha d i f u n d i d o , desde la prctica p r i v a d a ( i n s t i t u c i o n e s psiquitricas y
e q u i p o s p r i v a d o s d e a c o m p a a n t e s t e r a p u t i c o s ) e n la q u e p o d e m o s
u b i c a r sus c o m i e n z o s , h a s t a su a c t u a l e x p a n s i n a h o s p i t a l e s p b l i c o s ,
e n d o n d e d e s d e n o h a c e m u c h o t i e m p o se h a i n c l u i d o esta p r e s t a c i n ,
e n los h o s p i t a l e s n e u r o p s i q u i t r c o s e i n c l u s o e n a l g u n o s s e r v i c i o s de
p s i c o p a t o l o g a de hospitales generales. T a m b i n a c t u a l m e n t e algunas
obras sociales e s t n c o m e n z a n d o a r e c o n o c e r , c o m o p a r t e de sus pres-
t a c i o n e s , el a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o , a u n q u e esto n o es de l o m s
habitual.
V a m o s a hacer, para comenzar, u n breve recorrido histrico, que i lo
p o r b r e v e d e j a de ser s i g n i f i c a t i v o e n c u a n t o a los e f e c t o s q u e e.stn h i s -
t o r i a t i e n e s o b r e l a p r c t i c a a c t u a l . C o m o t o d a h i s t o r i a , cst.i l l c i i i - m s
de u n a v e r s i n , y v a m o s a v e r c o m o esto va a estar i i t i r T i . i i i i c M i c i c l i i -
c i o n a d o c o n l a d i v e r s i d a d d e c o n c e p c i o n e s acoren d i ' I J I U I K I D M drl
a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o , f u n c i n q u e se v a a d l c i i ' i u l . i i (ICMII- M I V

c o m i e n z o s t a n t o d e l t e r a p e u t a c o m o d e l cnfeniiiMo, p i T i i ICMIII.I

m u y d i f c i l d e d e f i n i r e n su e s p e c i f i c i d a d .
C u l es l a f u n c i n d e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o ? \\s\.\s l;i
t a a l r e d e d o r d e l a c u a l h e m o s p e n s a d o los t e m a s q u e v a i i i o . s a i l c s . i i l o
l l a r e n estas clases. Es n u e s t r o p u n t o de p a r t i d a , y n u e s t r o o b j e t i v o n o
es t a n t o d a r u n a r e s p u e s t a q u e c i e r r e esta c u e s t i n , s i n o p o d e r i r a b o r -
d a n d o las d i s t i n t a s v a r i a b l e s q u e d e t e r m i n a n su p r c t i c a c l n i c a e n los
d i s t i n t o s m b i t o s . V a m o s a d e s a r r o l l a r e n este c u r s o a l g u n o s t e m a s q u e
e s t n n t i m a m e n t e l i g a d o s c o n la p r c t i c a h a b i t u a l , c o m o la n o s o g r a -
fa p s i q u i t r i c a , a l g u n a s n o c i o n e s de p s i c o f a r m a c o l o g a , el f u n c i o n a -
m i e n t o i n s t i t u c i o n a l , la c l n i c a de da; y v a m o s a desarrollar t a m b i n
a l g u n o s t e m a s de p s i c o a n l i s i s .

13
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
1. H i s t o r i a del a c o m p a a m i e n t o teraputico en lii Ai>;ciiilii;i
Vamos a situar algunas cuestiones que ubicamos cu rfl;ii ni
campo en el cual va a surgir la prctica y la funcin ciuc Imy (onoce-
mos como a c o m p a a m i e n t o teraputico, para empezar a (jcns.ir, ade-
ms, qu es lo que va a permitir en nuestro pas el amplio y diverso de-
sarrollo que tuvo en estos ltimos aos, en los distintos mbitos, p-
blicos y privados, y desde distintas orientaciones tericas y clnicas.
No existen actualmente precisiones sobre el comienzo de esta prc-
tica en la Argentina, dndose distintas versiones acerca de su surgi-
m i e n t o , de los motivos de ese surgimiento y de las conceptualizaclo-
nes en las cuales pudo haberse orientado, muchas veces digamos que
bastante a ciegas.
Cuando hablamos de la dificultad de definir a priori las funciones
del acompaante teraputico, creemos que esto est vinculado a la i m -
posibilidad de determinar una lnea de comienzo, e incluso un funda-
mento conceptual explcito para su desarrollo posterior, dndose ste
en nuestro pas en muchas ocasiones desde u n cierto conocimiento
prctico de esta funcin o de las posibles "utilidades" que poda llegar
a tener para terapeutas o instituciones, pero sin tener u n campo con-
ceptual especfico que lo oriente en la clnica.
Digamos que existen versiones que ligan su comienzo estrecha-
mente a la prctica psiquitrica, pero vamos a ir viendo cmo esto tie-
ne su complejidad, en relacin a las particularidades de lo que es la cl-
nica psiquitrica, y a c m o el acompaamiento teraputico ha estado
vinculado de una manera m u y poco rgida a lo que puede considerar-
se una prctica psiquitrica tradicional.
Lo que s podemos sealar en u n principio es que esta funcin pue-
de surgir a partir del marco conceptual y de trabajo teraputico que
produce a nivel m u n d i a l el desarrollo de los Hospitales de Da en Salud
Mental, que puede ubicarse luego de la Segunda Guerra M u n d i a l , y
q i * en nuestro pas tiene u n gran auge a partir de la dcada del '60. A
quienes les interese profundizar en esto los remitimos al Dossier sobre
Hospitales de Da publicado en la Revista Vrtex N 12. Vamos a ir
agregando, en cada clase, la bibliografa que les permita ampliar el te-
ma tratado*. Adems, como marco general del surgimiento del acom-
paamiento teraputico, tenemos que agregar la influencia que tuvo
en nuestro pas la antipsiquiatra, en distintas corrientes, y la impor-
tancia que adquiere aqu el psicoanlisis (tanto en el mbito de la psi-
cologa como de la psiquiatra) para el tratamiento y la teorizacin del
campo psicopatolgico.
Al ir situando los comienzos de esta funcin, aparece como rasgo
dominante la posibilidad que presenta como uno de los elementos de
* Ver al respecto el Captulo sobre Hospital de Da en el Mdulo IV de este li-xlo
Mdulo I
ilternativa frente a la psiquiatra clsica, aunque tambin desde el psi-
coanlisis algunos analistas han reivindicado su lugar en el inicio de
esta prctica, pese a que no tena la d e n o m i n a c i n actual, de "acompa-
ante teraputico".
Una de las versiones que tenemos es la que dan las personas que
comenzaron a trabajar con el Dr. Eduardo Kalina, a p r i n c i p i o de los
aos '70. Es la que aparece en el libro de Susana Kuras ("Acompaan-
tes teraputicos y pacientes psicticos"). Segn lo planteado en este l i -
bro, hace alrededor de 30 a o s (fines de la dcada del '60) surge un
agente dentro de la prctica clnica psiquitrica al que E. Kalina llama-
ba, en u n primer m o m e n t o , amigo calificado. Poco t i e m p o despus
este primer nombre habra sido sustituido por el de A c o m p a a n t e Te-
raputico, segn la autora de este libro, que tiene el privilegio de ser
uno de los escasos desarrollos sobre el tema. En su justificacin de es-
te cambio de d e n o m i n a c i n , va a decir que ello implicaba u n cambio
de r o l . . . ; "con esto se acenta el aspecto teraputico por sobre la amis-
tad, y se establece u n vnculo con el paciente desde u n rol establecido
y no desde el r o l que el paciente 'quiera' ", dice.
Otra de las versiones que puede ser considerada, tambin ubica los
orgenes de esta f u n c i n dentro de la clnica psiquitrica, y de una
apertura en el interior de sta. Segn el Dr. Jorge Garca Badaracco (do-
cente titular del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Me-
dicina de la Universidad de Buenos Aires), desde 1960 trabaja con
acompaantes teraputicos, siendo Jefe de Servicio del Hospital J. Bor-
da. Dice que "es una tcnica usada desde hace muchos aos en pases
como los EE.UU.", porque no es "intrusiva n i invasiva", y resulta alta-
mente continente.
Tambin el Dr. Julio Moizeszowicz, especialista en psicofarmacolo-
ga, (a quien incluimos en una de las entrevistas que presentamos en el
tercer m d u l o de este texto, para introducir mayor material de referen-
cia especfico sobre el tema), plantea la importancia del marco terico
de la psiquiatra norteamericana, los trabajos en red, y los comienzos
en esta prctica por parte del Dr. Garca Badaracco y el Dr. E. Kalina.
Existen adems otras explicaciones sobre estos comienzos, de pro-
fesionales que trabajaron en esta prctica desde principios de los aos
'70. Desde esta posicin, el a c o m p a a m i e n t o teraputico habra co-
menzado como una alternativa frente a la internacin psiquitrica, al-
ternativa que se le planteaba a algunos terapeutas que en ocasiones
eran psicoanalistas jvenes, a los que se les solicitaba desde algunas fa-
milias u n t r a t a m i e n t o de emergencia, para pacientes en crisis a los
(|uc -por diversos m o t i v o s - no se los quera llevar a una internacin
psiquitrica, (solan ser familias con excelentes recursos econmicos
i|ui', por cuestiones sociales o prejuicios, no queran que se conociera
la iiilcrnacin o la gravedad de la enfermedad de un familiar, tratn-
dose la mayora de las veces de casos de adiccin o episodios psicti-
< lis). Kc( urran entonces a esto que de hecho eran internaciones d o m i -
(.1 r . i A V I 1 | ( i p'.M I , M i r i i I 1 1 M II I
1111,11 l.i',, \ r l .1 i | < . i i M i i i < ! 1 i | ' I il ini iiiu'iilo en una
pil.'ili li I M I i.wl .mil I I I I l i l i I I I I ' l i i ' l i ' I ' I I 'I <|" n l . i
r.uulili'ii l i ' i i i l i i ^ i i i>|Miiliiii|iliiil . l i I ' 1 I l.i 1 v|iriii 1111,1 irinl.'idn por el
nr.Juiui (lilill^ M i i K i i ' i i ' >, I I I o l i M i l r Ut i<iiiii-vhiii> i{ui' l i i i luimos en es-
te ti:xl<), ( i d i i i l c ( l l i f, i f > | i i - 4 1 , 1 , I r l u x I iinili'n/i>> i l c l m u i i i p . u V u u i e n f o te-
rapnillio, i n i f < n i i i u I C I , I | M u i . i u n r x i i i i l m r i i iii ,ivliiin'.s n'( lurlr a otras
pcrsoiiiis, i l i ' b l i l i ) I I l.r. >llll< i i l i i n l r i i|iii' M ' Ir | i i r M M i i , i l i i u i sostener
un tralaiiili'uUi, y U I I I I . M I I . I | I , I I . I r \ i i i i n U I M I M m .uin'. .i l.i liimUia, o de
la realidad socliil liiiii>'ili.ii,i I i)f,i|i,i r l in < i i i i | i . i i i . i i M l r n l o a ua trabajo
"extra muros", rcall/.iunld li i-, .u i i m | M i i . i i i i i " . i r i . i | i r i i i li o s aiUvklades re-
lacionadas con la conicni l i H i n i l u c u i i r i i i n ' , Ir i ilsl.s, o r l uso deltlem-
po libre, o actlvldadw de auliii.ic I m i ('.luinl u w lall/.,i< ln.
Estas prcticas fueron sl.slriii.ill/.uulii.sr dr m a n n . i laulatlna, desde
distintas posiciones tericas, ( ( M I mayor o i i i c n D i ilf.uiosldad, en la me-
dida en que fue extendindose cu las Inslltucldncs o con algunos tera-
peutas que fueron formando sus i)ro])los equipos de acompaamiento
teraputico, por las caractersticas de los casos con los i|ue trabajaban.
Como observamos, entonces, el trabajo clnico con acompaantes
teraputicos fue respondiendo a diferentes necesidades clnicas, y orien-
tndose de manera diversa, cuestin con la que nos encontramos al ras-
trear sus comienzos, lo que nos fue acercando a las dificultades para ela-
borar una historia de esta especialidad, y nos permiti a su vez pensar
que estas dificultades aparecern posteriormente al m o m e n t o de inten-
tar definir y darle una articulacin terico-clnica precisa a esta funcin
En lo que hace a las distintas conceptualizaciones que dan lugar a
esta prctica, vamos a ver ahora lo que plantea, en el libro que seala-
mos, Susana Kuras de Mauer. Esta funcin est aqu referida a la nece-
sidad de u n Abordaje mltiple, c o n pacientes en crisis, frente a trata-
mientos anteriores fracasados o que presentaban una tendencia a inte-
rrumpir el tratamiento. Segn lo sealado en este texto, se trataba de
pacientes severamente perturbados que consultaban por lo general en
momentos de crisis, y frecuentemente con "resistencias" a cualquier t i -
po (!fe psicoterapia clsica. El trabajo en equipo se plantea entonces
con la idea de abordar al paciente en todos los aspectos de su vida dia-
ria, intentando crearles u n medio ambiente teraputico, participando
activamente en sus grupos de pertenencia. Segn afirma en el texto,
toma el abordaje mltiple en dos sentidos:
1. Es considerado mltiple el sujeto de la enfermedad, al no recibir el
profesional slo a u n paciente grave en crisis, sino a una familia que
tambin est en crisis desde el m o m e n t o en que n o le bastan los re-
cursos propios de c o n t e n c i n .
Z. Un segundo sentido se refiere a que se dan mltiples formas de abor-
dar a ese sujeto, realizndose esa intervencin desde u n equipo te-
raputico, con distintas funciones y responsabilidades asociadas,
que funciona como agente resociallzador, aunque aclara que no se
trata de co-terapia.
MiUihl
Existen, no obstante, otras maneras de conceptuallzar la pniclica cl-
nica del acompaamiento teraputico, cul es su funcin, esto es algo
que vamos a ir desarrollando, desde nuestra posicin. Tambin puede
observarse en las entrevistas queincluimos en nuestro seminario las dis-
tintas posiciones que plantean los profesionales entrevistados.
Creemos necesario sealar adems una serie de elementos que de-
terminaron el desarrollo del a c o m p a a m i e n t o teraputico, y que hoy
aparecen como variables a tener en cuenta al hablar de su historia en
la Argentina, y al comenzar a configurar esta f u n d n .
En primer lugar, sealamos la carencia en nuestro pas de polticas
pblicas adecuadas en el mbito de la Salud Mental, y de instituciones
que contengan y traten la problemtica presentada por estos casos, en
especial la carencia de instituciones intermedias que se planteen ade-
cuadamente c o m o una alternativa a la i n t e r n a c i n psiquitrica, y
frente a la posibilidad de cronificacln en la m i s m a . El a c o m p a a -
miento teraputico fue solicitado as en muchas ocasiones, a partir de
considerar aspectos del mismo que pueden favorecer la insercin so-
cial del paciente, como u n recurso que permite suplir en algunos casos
falencias en las posibilidades institucionales de una c o n t e n c i n ade-
cuada. Recurrindose adems a ello en tanto que, si es utilizado con
precisin, representa costos accesibles para una franja de pacientes a
los que les puede resultar inaccesible el tratamiento en una institucin
privada adecuada, y en la medida en que tambin reduce los costos de
un tratamiento en los casos en que pueda trabajarse sin necesidad de
internacin psiquitrica, o como u n elemento en relacin al trata-
miento en Hospital de Da, o en consultorio privado, cuando estas ins-
tancias no son suficientes.
En este sentido recordemos que el acompaamiento teraputico se
present como una alternativa de atencin, en el caso de pacientes con
trastornos graves, en crisis, o en internaciones, que se da de una mane-
ra ms personalizada y acotada a una estrategia especfica para la que se
cuenta adems con que estas personas tienen una formacin tcnica o
profesional en el campo de la salud mental, generalmente. En este as-
pecto se marca una diferencia con el enfermero psiquitrico, pero tam-
bin con el amigo o familiar; una diferencia en ms, podramos decir,
en cuanto a su formacin y su posicin en u n tratamiento.
Por ltimo, queremos puntualizar otro elemento de Importancia,
en relacin a este desarrollo que venimos planteando, y es considerar
lo que ocurri (en especial tomamos, como representativa, la Univer-
sidad de Buenos Aires), en la Carrera de Psicologa, y tambin podemos
pensar en carreras cercanas a sta (Psicologa Social, por ejemplo) res-
pecto al gran aumento del nmero de alumnos a partir del a o 1983,
cuando fue instituido en la U.B.A. el ingreso irrestricto. En Psicologa,
en ese ao ingresaron alrededor de 300 alumnos luego del examen de
ingreso (y u n n m e r o similar vena ingresando en los aos anteriores),
incrementndose a alrededor de 4.000 alumnos en 1984 y u n nmero
17
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
algo mayor en los aos posteriores, decayendo en los aos siy,iilciitcs.
Pensamos, entonces, que este considerable aumento del ni'iiiu'io de
alumnos, y ms tarde de egresados (en una sociedad que, sin decir (ir
masiadas cosas obvias, digamos simplemente que no tuvo t:l inistuo
desarrollo), ha tenido -y tiene an- una incidencia tambin deslacalje
en la expansin de sta prctica, con consecuencias tanto para sus as-
pectos conceptuales como para las modalidades de trabajo actuales.
Por qu? Porque se dio en este marco una oferta de psiclogos y estu-
diantes que creci considerablemente en estos ltimos aos, y espe-
cialmente hablamos de los aos 1987/88 en adelante, cuando comen-
zaron a egresar las primeras promociones numerosas. En relacirv a es-
to podemos pensar que el acompaamiento teraputico se present
como una oportunidad de salida laboral para muchos, adems de una
posibilidad de estar en contacto con los primeros "pacientes", presen-
tndose entonces como una alternativa de salida laboral, lo que a su
vez permiti una mayor extensin de su campo. Frente a las restriccio-
nes laborales, a la imposibilidad de realizar una prctica clnica como
terapeuta, el acompaamiento teraputico se plante en un principio
como una alternativa, redituable econmicamente en mayor o menor
grado, y que permita una experiencia que no se tena, ya que no re-
quera muchas veces demasiadas exigencias en cuanto a la necesidad
de experiencia previa. Veremos que esto tambin tuvo consecuencias
negativas, que tienen incidencia an en la actuaUdad. Esta variable,
del primer encuentro con "pacientes" (entre comillas, porque despus
vamos a ir viendo la particularidad de esta funcin, y las diferencias
que es necesario situar respecto del terapeuta), es una cuestin intere-
sante, para pensar en lo que hace a la formacin universitaria, e inclu-
so surgieron preguntas en los distintos cursos, referidas a por qu se lo
tom como una forma de aprendizaje, qu consecuencias tuvo esto en
la prctica, y qu dficits podramos pensar a partir de esto en la forma-
cin profesional... Bueno, las vamos a dejar formuladas, si les interesa
podramos retomarlas.
Alumno: Y cmo pueden pensarse las consecuencias para el trabajo del
acompaante teraputico...?
Docente: Es que a ello hay que agregar que este hecho trajo como
consecuencia muchas veces que fuera posible contar con un personal
que para algunas instituciones o terapeutas resultaba econmico, y
con el "plus" que significaba tener una formacin especializada, por lo
que esto favoreci tambin que fuera adoptado cada vez ms como
una "prestacin" o "servicio" a ofrecer, utilizando de esta manera el
contexto laboral y la coyuntura profesional que plantebamos. Se fue
dando, entonces, una institucionalizacin del acompaante terapu-
tico como un "agente" ms de l salud mental, muchas veces de una
manera estandarizada, que result contraproducente para la propia
prctica del acompaante teraputico, ya que esto no fue articulando
18
Mdulo I
se con precisin en su conceptualizacin, para darle un sentido en fun-
cin de un tratamiento determinado. Adems s produjeron en oca-
siones situaciones de "maltrato" en esta prctica, debido a que se hizo
en un momento una utilizacin inadecuada, indiscriminada, y sin te-
ner en cuenta las posibilidades concretas de trabajo del acompaante
teraputico en cada caso.
A: A qu se refieren esas situaciones de maltrato...?
D: Concretamente, muchas veces se dan acompaamientos con pa-
cientes en estado de crisis durante turnos de 8 horas o ms, confun-
dindose con el lugar el enfermero psiquitrico, pero a veces sin con-
tar con una contencin adecuada en el plano institucional, con lo que
dicha situacin va a implicar para el trabajodel acompaante terapu-
tico, y para su funcin en el caso, a lo que hay que agregar el hecho de
contar con honorarios prcticamente simblicos (cuando no es adho-
norem como se est dando actualmente)... Bueno, eso lo podes hacer
dos, tres, o cuatro veces en la semana, pero obviamente por las carac-
tersticas del trabajo llega un momento en que el desgaste es muy dif-
cil de soportar. Y cuando decimos "las caractersticas del trabajo" -esto
lo vamos a ir viendo- queremos hacer la diferencia tambin con lo que
puede ser el trabajo de guardia de un psiquiatra, o de un psiclogo, e
incluso del enfermero psiquitrico, en cuanto a la modalidad del vn-
culo que se establece con el acompaante teraputico, su prctica cl-
nica. Otro tema a considerar es la necesidad de tener una supervisin
u orientacin clnica que signifique un respaldo desde la institucin o
el terapeuta, lo que muchas veces no se da.
Esto; obviamente, no siempre se presenta de la misma manera; por
el contrario, si esta prctica se ha sostenido en crecimiento a pesar de
estos obstculos, es porque pueden pensarse efectos de importancia en
el trabajo con un paciente, a nivel de lo que signifique para sostener su
tratamiento, o en lo que mencionamos anteriormente, en tanto pue-
de ser una alternativa a la cronificacin a la que puede llevar una inter-
nacin institucional que se prolongue, adems de poder plantearse
con otras modalidades.
Nuestra intencin en estas clases, entonces, es la de llevar adelante
una necesaria conceptualizacin de esta prctica, que no la deje en un
empirismo "salvaje" sino que permita dar cuenta de las posibilidades
de intervencin del acompaante teraputico, y de lo que pueda suce-
der en el tratamiento de pacientes que requieran de acompaamiento
teraputico.
I il l'i I A V i I l'i i'iM I . M l l i l l I l ' l I I II I
. l ( O l l i p . l l l i l l l l l r i i l i i l r i i t | i i ' i t l l i II
y l a t ' s I r i i l i K l ' <l'" l i t i i r t i l l i r t i l i i
l ' o i l i M i i o s . i p i r i ' l i u i ' i S m n , riKiin I M Mi- i i i i i l ' i i . . n i i l c n n l i ' si- lia
v u e l t o n c f c s a r l a l.i l i i i p l r n i i - i i i . i > I . i m . i. m . n i " ' I r m i i n u i ' . o a l -
t e r n a t i v o p a r a el I i . i l . n M l c i i l n ili- Ji . l i n i o . , .r..,-, p n
p a r a la p s i ( . | u i a t r i a ( D i i m p . i i . i i-l p-.l. . i . m . i l l . l - . , I.i i - n i r i c i M n l . i d e e s t a
f u n c i n de a c o n i p a u a u l i " i r i a p r u i i i i l i . i . i i l i i . n l . >
cas, d i f e r e n c i n d o s e -scf'.un i l n l a n i n - , i,iiit>> i l i i i i i . i p i u l . i i o r n o d e l
enfermero, pero s i e n d o n n i y illlli IIIIUM nli-liiiii MI liini imi cspci lica.
V o l v e m o s e n t o n c e s a la i ) r t 7 ' , i i i i l , i : , ( i i . i l i " , l,i l i i i n i m i d e l . u i m i p a -
a n t e t e r a p u t i c o ? D e s d e n u e s l r i i n i t f i l n , l.i liin> m i d r | ,i( n u i p . w i a n -
te t e r a p u t i c o e n u n t r a t a m i e n t o l u i se p u c i l c l c l j n i ,i pi i m i, r:> d e c i r ,
dar u n a d e f i n i c i n generalizada, ubicar la l u i u l n i i del a i u m p a n a i u e
t e r a p u t i c o y t r a t a r d e d e f i n i r l a en f o r m a a i s l a d a , s i n n - l a c i i i a u n a
p r c t i c a , a u n e n c u a d r e , a la d i r e c c i n d e u n t r a l a n i i e i i l o , c o m o al^o
g e n e r a l i z a b l e y e s t e r e o t i p a d o . La f u n c i n del ac o i n i j a i i a i i t c t e r a p u t i -
co s l o p u e d e d e f i n i r s e e n r e j a c i n a la estrategia de u n t r a t a m i i - n i o , y
se ir p r e c i s a n d o , d e l i n e a n d o , e n r e l a c i n a ste y a las i ) a r t i c u l a r i d a d e s
de cada caso.
Sin e m b a r g o , e n la p r c t i c a clnica c o t i d i a n a solemos encontrarnos
c o n o t r a r e a l i d a d . E n a l g u n a s i n s t i t u c i o n e s el a c o m p a a m i e n t o t e r a -
p u t i c o suele ser i n d i c a d o e n f o r m a i n d i s c r i m i n a d a : all d o n d e n o se
sabe q u l i a c e r c o n u n p a c i e n t e , s e g n el caso, se l o e n c h a l e c a c o n p s i -
C f r m a c o s o se le p o n e u n a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o , o las dos cosas;
o s i m p l e m e n t e es i n d i c a d o el a c o m p a a m i e n t o para r e l l e n a r h o r a r i o s ,
o i n c l u s o es o f r e c i d o a la f a m i l i a de e n t r a d a , c o m o parte d e l " m e n i i " .
l i s t o ha l l e v a d o a u n a c i e r t a d e s v a l o r i z a c i n de la f u n c i n d e l a c o m p a -
a n t e teraputico, b a s t a n t e h a b i t u a l en algunas instituciones, d e j n -
d o l o al m i s m o t i e m p o e x p u e s t o a s i t u a c i o n e s indeseadas, i n c l u s o d e
n e s g o o de m a ^ r a t o , c o m o v e a m o s .
V a m o s a i n t r o d u c i r u n f r a g m e n t o c l n i c o , para i n t e n t a r i l u s t r a r de
q u m a n e r a se j u e g a n a l g u n a s de estas c u e s t i o n e s : es el caso de Ernes-
t o . Este p a c i e n t e t i e n e 2 0 a o s c u a n d o c o m i e n z a su a c o m p a a m i e n t o .
Fue c o n d e n a d o a c u a t r o a o s de p r i s i n p o r r o b o s reiterados, pero h a -
b i n d o s e c o m p r o b a d o su a d i c c i n a d i s t i n t a s drogas se d i s p o n e j u d i -
c i a l m e n t e u n t r a t a m i e n t o de r e h a b i l i t a c i n , a c u m p l i r s e e n u n a c o n o -
c i d a c l n i c a p s i q u i t r i c a d e B u e n o s A i r e s . E r n e s t o t i e n e , a d e m s , el v i -
rus H I V , s i n m a n i f e s t a c i n de s n t o m a s d e la e n f e r m e d a d . La c l n i c a
c u e n t a c o n su p r o p i o e q u i p o d e a c o m p a a n t e s t e r a p u t i c o s , c o o r d i n a -
d o p o r u n a p s i c l o g a , y se o r g a n i z a el a c o m p a a m i e n t o de 24 h o r a s e n
g u a r d i a s de 8 h o r a s . La c o n s i g n a , en u n p r i n c i p i o , es q u e Ernesto n o
p u e d e salir de su h a b i t a c i n , y n o resulta d i f c i l c u m p l i d a en los p r i m e -
ros d a s p u e s el p a c i e n t e se e n c u e n t r a t o t a l m e n t e " d o p a d o " p o r la fuer-
te m e d i c a c i n q u e se le a d m i n i s t r a d e s d e el i n i c i o . Pero a los p o c o s
d a s , en p a r t e p o r q u e se r e d u c e su m e d i c a c i n , y en parte p o r su r p i d a
1
20
MiluUi l
a s i m i l a c i n de la m i s m a ( d a d o q u e Ernesto era e s p e c i a l m e n t e a t U c t o a
a l g u n o s p s i c o f r m a c o s ) , el t r a b a j o de los a c o m p a a n t e s teraputicos
c o m i e n z a a resultar cada vez m s d i f i c u l t o s o . A d e m s , a n t e su d e m a n -
da c o n s t a n t e , el d i r e c t o r p s i q u i t r i c o le c o n c e d e la salida de su h a b i t a -
c i n , l o q u e resulta de riesgo para los d e m s p a c i e n t e s , d a d o el d e f i -
IIIJIIIMI i( n; tanto
ciente d i s p o s i t i v o i n s t i t u c i o n a l . Ernesto va de a q u para a l l d e a m b u -
l a n d o p o r t o d a la i n s t i t u c i n , la c o n s i g n a a h o r a es s e g u i r l o a t o d a s p a r -
i n i . r . ( . i i . u icrsti-
tes, estar c o n l casi c u e r p o a c u e r p o . Los t u r n o s de 8 h o r a s r e s u l t a n i n -
t e r m i n a b l e s . En u n a r e u n i n de e q u i p o se d e c i d e r e d u c i r la d u r a c i n
de las guardias a 6 h o r a s . A l p o c o t i e m p o , los padres p l a n t e a r o n su i m -
p o s i b i l i d a d de sostener las 2 4 horas de a c o m p a a m i e n t o p o r m o t i v o s
e c o n m i c o s . I n c o n c e b i b l e m e n t e , esto era f a c t u r a d o a p a r t e de la i n t e r -
n a c i n , l o t e n a n q u e pagar los padres aparte, a n c u a n d o en ese m o -
m e n t o el a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o era p r c t i c a m e n t e la base d e l
t r a t a m i e n t o , j u n t o c o n la m e d i c a c i n . El a c o m p a a m i e n t o es r e d u c i -
d o a-slo 12 horas d i a r i a s , a p a r t i r de lo cual Ernesto realiza u n a serie de
actos de s u m a g r a v e d a d : m a n t i e n e relaciones sexuales c o n u n a p a c i e n -
te en c o n d i c i o n e s s u m a m e n t e p r o m i s c u a s , r o b a u n frasco de R i b o t r i l
del office de e n f e r m e r a , r e p a r d e n d o este p s i c o f r m a c o e n t r e t o d o s los
i n t e r n o s , e n su m a y o r a a d i c t o s y p s i c ticos. Se o r i g i n a n a d e m s d i v e r -
sas situaciones de a g r e s i v i d a d hacia los a c o m p a a n t e s t e r a p u t i c o s . F i -
n a l m e n t e , los d i r e c t o r e s p s i q u i t r i c o s de la c l n i c a d e c i d e n d e r i v a r l o a
u n e s t a b l e c i m i e n t o de " m a y o r seguridad".
Nos h a c e m o s varias p r e g u n t a s . . . D e s d e q u lugar se p u e d e p l a n t e a r
el s e g u i m i e n t o c u e r p o a c u e r p o e n el t r a t a m i e n t o de este p a c i e n t e , con
caractersticas de g r a n i m p u l s i v i d a d , l o que se e v i d e n c i a e n su c o n s u -
m o a d i c t i v o y e n sus d i s t i n t a s m a n i f e s t a c i o n e s de a g r e s i v i d a d ? En la
p r c t i c a , p u e d e verse c m o esto l l e v a s i t u a c i o n e s cada vez m s c o n -
f l i c t i v a s , q u e p o d e m o s pensar i n c l u s o c o m o favorecedoras d e los a c t o s
m e n c i o n a d o s . A d e m s , e n q u lugar es u b i c a d o el a c o m p a a n t e t e r a -
p u t i c o ? Desde el e n c u a d r e establecido, el a c o m p a a n t e teraputico
es puesto a c u m p l i r u n a f u n c i n dt guardin, quedando imposibilita-
d o , desde la fijeza d e este r o l , para i n t e r v e n i r en c u a l q u i e r o t r a d i r e c -
c i n . Esto p u e d e pensarse c o m o c o n s e c u e n c i a de la a u s e n c i a de u n t e -
rapeuta q u e d i r i j a el caso y q u e p u d i e r a dar, desde la s i n g u l a r i d a d d e l
p a c i e n t e , u n a o r i e n t a c i n a las i n t e r v e n c i o n e s de los a c o m p a a n t e s
t e r a p u t i c o s , ya q u e Ernesto slo t e n a u n a o dos e n t r e v i s t a s s e m a n a -
les de 15 2 0 m i n u t o s para el c o n t r o l de su m e d i c a c i n . Esto i m p l i c a
q u e la estrategia e n este caso n o fuera establecida en f u n c i n d e su s i n -
g u l a r i d a d , d a n d o c o m o r e s u l t a d o el fracaso d e l t r a t a m i e n t o , p e r o a d e -
m s q u e d a n d o los a c o m p a a n t e s expuestos e n f o r m a i n n e c e s a r i a , i n -
c l u s o a riesgos f s i c o s . Puede destacarse a d e m s que la p r o b l e m t i c a
d e l SIDA n o se t r a b a j en el e q u i p o t e r a p u t i c o , n i en l o q u e i m p l i c a b a
para este p a c i e n t e , n i en l o r e f e r i d o a l o v i v e n c i a d o p o r los a c o m p a -
a n t e s t e r a p u t i c o s , y sus i n t e r v e n c i o n e s .
Que esta d e s v a l o r i z a c i n de la f u n c i n del a c o m p a a n t e t e r a p u t i -
21
GUSTAVO RSSI - GABRIEL P U l t
co sea habitual en algunas instituciones tiene sus fundamentos, que
podemos remitir a su historia. Esto, sin embargo, no descalifica la fun-
cin del acompaante teraputico, ms bien nos lleva a preguntariH)s:
hay otra prctica posible? Pensamos que s, y esto es lo que trataiiuts
de desarrollar en nuestras clases.
Decamos, a m o d o de introduccin, que la funcin del a c o m p a a n -
te teraputico slo puede definirse, a nuestro criterio, en relacin a la
estrategia de u n tratamiento. Pero en este punto es necesaria una acla-
racin: qu queremos decir con estrategia? Hay una sola estrategia
posible, para cada caso? Como ven, en la medida que desplegamos el
tema comienzan a plantearse nuevas cuestiones, que nos remiten a
problemas de vieja data. El tema de la estrategia nos lleva a una tradi-
cional oposicin entre el modelo mdico y el psicoanlisis, que tiene
que ver con la forma de posicionarse en relacin al saber. Tomamos al
respecto el fragmento de un texto de Oscar Masotta*:
..."hay un saber mdico, el que'se aplica, es obvio, a los ob- -
jetos de su campo, mientras en psicoanlisis es el lugar mismo
del Saber de lo que se trata. En el sujeto llamado paciente, est
en juego una relacin del goce, el deseo y la pulsin con los ob-
jetos de su Saber. Sera un mal mdico quin ignorara la evolu-
c i y tfratamiento de ciertos males determinados; pero sera
un psiritio psicoanalista quin pretendiera Saber sobre esos ob-
jetos de los cuales el paciente pretende ya Saber (en el sentido
de la funcin), mientras que le son enigmticos".
Estas distintas posturas qu,e seala Masotta en relacin al Saber, se
traslucen en la clnica en la forma de pensar la estrategia de u n trata-
miento, lo que va a tener consecuencias directas en la forma de ubicar la
funcin del acompaante teraputico. Una de estas formas de plantear
una estrategia es pensar que sta supone un saber previo de parte del te-
rapeuta acerca de la direccin que dar al tratamiento, al saber la evolu-
cin que tendr^l paciente a partir de determinado diagnstico. Conse-
cuentemente, desde esta perspectiva, el acompaante teraputico tam-
bin debe tener u n saber previo acerca de cmo intervenir en cada situa-
cin, de cmo "manejar" al paciente, el que es puesto de esta manera en
el lugar de objeto. Segn este criterio, las funciones del acompaante te-
raputico tambin pueden ser definidas a priori. Esto es lo que vamos a
encontrar en el texto de Susana Kuras de Mauer, ".acompaantes tera-
puticos y pacientes psicticos", que luego retomaremos.
.Hay otra forma de pensar una estrategia, esto es, en funcin de la
singularidad de u n sujeto, lo que nos priva de establecer un saber pre-
vio del lado del terapeuta acerca de lo que le paS y le tendra que pa-
Masotta, Oscar; Lecciones de Introduccin al Pscoamlsis,'s. As., Ed. Gedis.i.
Mdulo I
sar a un paciente, y de esto va a resultar que tampoco la funcin del
acompaante teraputico va a poder establecerse a p r i o r i , o a partir del
diagnstico que se le asigna a un paciente, sino que se ir delineando
en relacin al despliegue de su problemtica subjetiva. Es dentro de es-
ta lnea que nosotros pensamos la prctica clnica del acompaante te-
raputico, y que vamos a continuar trabajando en estas clases.
Vamos a comenzar, sin embargo, por el texto de Susana Kuras. Este
texto resulta una referencia muy importante, dentro de este tema en el
que prcticamente no hay bibliografa, por lo menos en nuestro cono-
cimiento, salvo algunos breves artculos aparecidos en revistas espe-
cializadas o en algn peridico. El texto de Susana Kuras, adems, tie-
ne el mrito de ser el primero sobre acompaamiento teraputico.
Susana Kuras de Mauer es una discpula de Eduardo Kalina, se ha
iniciado con l como acompaante teraputico, segn relata en su l i -
bro. Vamos a ubicar a este texto, segn lo que plantebamos recin en
relacin a las distintas formas de posicionarse frente al saber, c o m o
adscripto al modelo mdico, y vamos a ver c m o se ubica la funcin
del acompaante teraputico desde esta perspectiva, en la cual la for-
ma de pensar una estrategia teraputica va a ser en f u n c i n de la gene-
ralidad de un diagnstico: el texto est organizado de manera tal que
nos son presentadas por la autora diversas patologas (pacientes esqui-
zofrnicos, pacientes con riesgo suicida, psicpatas, drogadictos, etc.),
y luego de presentar cada una de ellas, se indica cul es el manejo tera-
putico que corresponde, y cul es la funcin del a c o m p a a n t e tera-
putico para cada una de estas entidades clnicas.
En primer lugar, vamos a ver cules son, en trminos generales, las
funciones que S. Kuras y S. Resnizky definen para el a c o m p a a n t e tera-
putico, y luego veremos cules son las que presentan como ms espe-
cficas para algunas patologas. Estas funciones son ocho, y se da en el
texto una breve justificacin de ellas. Queremos sealar que esto nos
permite corroborar desde qu lugar piensan estas autoras la funcin del
acompaante teraputico, es decir, que el hecho de que i n t e n t e n deter-
minar estas funciones a priori, las ubica en relacin al saber de la misma
manera en que se posiciona la psiquiatra clsica, es decir que sera po-
sible establecer previamente un saber del lado del a c o m p a a n t e tera-
putico, quedando el paciente en el lugar de objeto.
Vamos a las funciones: la primera y fundamental, dicen, es conte-
ner al paciente. El acompaante teraputico debe "ofrecerse como sos-
tn, a la manera de un chaleco humano", frente a la ansiedad, la angus-
tia o los miedos del paciente, como alternativa a la c o n t e n c i n por me-
dio de psicofrmacos u otros recursos.
Oiic quiere decir "contener al paciente"? El trmino nos resulta de-
n i , i ' , i ; i i l ( ) .iinbiguo, sera necesario sealar algunas cuestiones. En el caso
(W l - i n c s i o veamos cmo la contencin del paciente, por parte de los
.11 or'ip.iiiantcs teraputicos, termin resultando imposible. El trabajo,
Li iiilcivcncin de los acompaantes no puede suplir la falta de conti-
I I I i i i i.i l i l i ' w, I I iiiii iiMiilii ni'i )'iiilii. ii i i i i r ^ l i i i r i i i r i u l i T , p<ira que el
que a veces forzar el a c o m p a a m i e n t o en esa direccin inicilr lesuliar
u < i i i i | M i i.ii i h ii I |i.i> I n i l r , i | M C el vinculo es-
i i i l i >i | i i i i i l i . . i i l r i u i . i l
intrusivo o contraproducente. En algunos casos, sin eiiil>ai>;i>, p u n i r
i . i l i l i ' i hl I h I i{M I I I 1 1 1 M i III I I'.<i | M i I r i l r i [ M c i i ' Q t e O la fa-
haber intereses creativos de tipo artstico (literarios, plctrii ns, eii ), u
inill.i, M . i y.f I >iiniii l i l i . 1 1 lili 111.1 I 11. lili 11,111,mir li-i.ipt-utico ter-
en relacin al m b i t o laboral o educativo, en los que el a i oiiipaita-
IIlili, h.r, 1 1 1 1 . | . . i ) ; . i i i . i i 1 1 . . [ . i - i i . . , I . . 1 . 1 |Mi-,ll)lli(l;ul de contcn-
miento puede ser un recurso privilegiado para su orientacin y des.i
1 jiiii i l i ' un |i.ii i n i l i ' , | i f i n . t i i i i i'v M - i l . n . i ii l . i i i i i i l i i l . i r n qui' se Inisquen
rrollo, pero no siempre ni en todos los casos.
i i ' i I I I M i s , i ' i i 1 . i i l . i I , i M i , i|iii- | i i n i l i l l l l r i i I I I I In I I I 1 , i | i i i ' |ii'iiiill.ui aiolar los
La siguiente funcin del a c o m p a a n t e teraputico i\w d.m en el l i -
i i i u i i i f i i l i i M l f i l i s i s , | i c i i i | i i ' i i % . i i i i i i M | u r 1 1 1 n ' \II i'.llili'ili'iciminari]uces-
bro es brindar su informacin para la comprensin global del pa-
to sea una IUIK Ion i l r l ai iim|ianaiili- t i t a | i r i i l l i n i ii loilo.s los casos. ciente. Por el contacto cotidiano, el a c o m p a a n t e teraputico dispon-
I a si'Kuiul.i d i ' estas luiii l i M H " . I - J ' f i / i i / i i r %(' I iii/iii nimlrlo ilr identifi-
dra de informacin fidedigna del comportamiento callejero, de vn-
uiiliin. I'.l ai i i i i i p a n a n t f MMM, n i esta p r r . p n tl\M, i-l qni- iiiiicslra al pa- culos familiares y de amistades, de emociones en sus vnculos etc, de-
cu'iitc modos dilcrciitcs de artiiai y ican Iniiai cu l.i vida (iitidiana, lo biendo registrar el a c o m p a a n t e teraputico, en este sentido, datos
qtu" va a ser tcrapi'nitico porque rompe i o i i los modelos estereotipados llamativos y cambios en sus vnculos significativos.
di; vinculacin \UI llevaron al paciente a l,i enlermedad, y le posibilita-
Es importante considerar aqu que es tan fidedigna, tan digna de fe,
ra adquirir mecanismos de defensa ms adapintivos, por identificacin.
la informacin de que dispone el a c o m p a a n t e teraputico acerca de
I'.sta sera, a d e m s , una va para "aprender a esperar y poslerar".
lo que sucede en el espacio del a c o m p a a m i e n t o , como lo que aconte-
1.a tercer f u n c i n est bastante relacionada con la anterior: prestar ce {y la "informacin" aqu manifestada, en el sentido de la "realidad"
t'l yo. Q u quiere decir esto? El a c o m p a a n t e teraputico, dicen, sirve que se pone en juego) en el vnculo con el terapeuta, en la transferen-
como yo auxiliar; asume funciones que el yo del paciente no puede de- cia. La e l a b o r a c i n de la t c t i c a o del espacio de i n t e r v e n c i n del
sarrollar, como por ejemplo organizar y cumplir con actividades coti- a c o m p a a n t e teraputico va a estar subordinada a la estrategia global
dianas, como concurrir al m d i c o , etc. del tratamiento, pero luego vamos a ver como esa tctica del acompa-
1,0 que se enuricia como estas dos funciones del a c o m p a a n t e tera- a n t e teraputico va a depender t a m b i n de las particularidades del
putico, "Ijrindarse como modelo de identificacin" y "prestar el yo", vnculo establecido en el espacio del a c o m p a a m i e n t o y de la elabora-
supone ([ue pueden romperse los modelos estereotipados de vincula- cin del mismo, en su singularidad.
1 H U I , y adquirirse mejores mecanismos de defensa, y t a m b i n adqui- Otra funcin del a c o m p a a n t e teraputico, la sexta, sera represen-
liise un mejor manejo de la ansiedad, a travs del trabajo sobre el "yo" tar al terapeuta: con el a c o m p a a m i e n t o , segin se dice, se produce
del paciente por va de la identificacin, en este caso con el acompa- una ampliacin de la accin del terapeuta; as, la accin del terapeuta
a n t e t e r a p u t i c o , el que se ofrecera entonces como u n modelo de sa- no se restringe "al aqu y ahora" de la sesin. El a c o m p a a n t e terai)utl-
lud mental. Podemos s e a l a r que en Freud queda claro que fa identifi- co, desde esta funcin, tendra que "ayudar a metabolizar" y "reforzar"
cacin aparece como una instancia constitutiva del sujeto,pero no co- interpretaciones realizadas por el terapeuta, creando su presencia un es-
mo un recurso t e r a p u t i c o en el que se pueda basar la orientacin de pacio ms para la elaboracin de los contenidos de la psicoterapia.
un tratamiento, ^ste es u n tema p o l m i c o , que trataremos de retomar.
Desde nuestra perspectiva, ste es u n punto que nos resulta particu-
U cuarta es: percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa larmente difcil de pensar, ya que la interpretacin alude a la singula-
del paciente. Esto, dice el texto, tiene implicancia en la fase diagnsti- ridad del discurso del sujeto en el dispositivo analtico, y la particula-
ca, en la que el a c o m p a a r i t e teraputico tratar de percibir las capaci- ridad del vnculo con el terapeuta en este contexto implica pensar que
dades manifiestas y latentes del paciente, sobre lo que luego se trabaja- no hay posibilidades de transferir, representar ni reforzar lo que all su-
r. Durante el proceso teraputico, esto implicara alentar el desarrollo cede. El ejemplo con que se intenta en el texto ilustrar y justificar esta
de las reas ms organizadas en desmedro de los aspectos ms desajus- funcin del a c o m p a a n t e teraputico, representar al terapeuta, no ha-
tados. La canalizacin de las inquietudes del paciente, segin las auto- ce ms que dejar a la vista el e q u v o c o que se puede suscitar si ambos
ras, tiene por objetivos la liberacin de la capacidad creativa inhibida, lugares, el del terapeuta y el del a c o m p a a n t e teraputico, son delimi-
y l a ' e s t r u c t u r a c i n de la personalidad alrededor de u n eje organizador. tados en forma imprecisa o confusa: se trata de X, u n paciente de 19
Respecto de esto nos preguritamos: q u sera la capacidad creativa? a o s , que confunda al a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o con el terapeuta.
Pensamos, m s bien, que en todo caso el a c o m p a a n t e teraputico de- Nos preguntam,)s: de d n d e parte la confusin?
bera tener la posibilidad de atender "(|u" capacidades o intereses ma-
La sptima funcin del a c o m p a a n t e es actuar como agente reso-
nifiesta el paciente. No en todos los casos ni en cualquier momento, el
cializador, refirindose aqu a pacientes "severamente perturbados",
paciente puede manifestar intereses o des.nrollar "capacidades", por lo
"desconectados del mundo que los rodea", en donde la tarea del acom-
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
paante teraputico sera la de "paliar" la distancia que separ;i ;i pa-
ciente de "todo lo perdido", facilitando su reencuentro en forma pau-
latina y dosificada.
En primer lugar, pensamos que esto ubica al acompaante terapi'u-
tico en un lugar imposible, que es sostener la ilusin de que lo que el
paciente ha perdido, como si se tratara de u n objeto asequible, podra
recuperarlo en forma paulatina y dosificada con la "ayuda" del acom-
paante teraputico, siendo.ste el agente a travs del cual el sujeto po-
dra recuperar u n estado de completud perdida. Adems, se supone u n
estado de "socializacin" anterior, y una salida temporaria del sujeto
de lo "social", disocindose as lo "social" de lo patgeno, quedando la
enfermedad exclusivamente del lado del sujeto. En nuestra experien-
cia clnica hemos tenido oportunidad de constatar, una y otra vez, c-
m o la "enfermedad" de u n miembro de una familia aparece como sn-
toma en relacin a una estructura familiar, observndose con asombro
c m o es resistido, desde el grupo familiar, todo posible cambio del su-
jeto que lo aleje de ese lugar de "enfermedad"*.
Esto nos lleva a la ltima de estas funciones que se le asignan al
a c o m p a a n t e teraputico en el texto de Susana Kuras: servir como
agente catalizador de las relaciones familiares. El acompaante tera-
putico puede contribuir, dice, a descomprimir y a amortiguar las rela-
ciones del paciente con su farriilia, absorbiendo o mediatizando las des-
cargas del padre o la madre sobre l.
Segn nuestra experiencia, es conveniente que el acompaante te-
raputico remita todo posible j n t e n t o de trasgredir el encuadre por
parte de algn m i e m b r o de la familia, al espacio teraputico desde
donde se dirige el tratamiento -es decir, al terapeuta o el psiquiatra-
pues al no estar legitimado el acompaante teraputico en dicho lugar
de direccin, corre el riesgo de quedar atrapado en u n enfrentamiento
especular, imaginario. Si las relaciones del paciente con su familia se
descomprimen o se "amortiguan", ser en la medida en que se avance
en el esclareojimiento del caso, fundamentalmente desde el lugar del
terapeuta, pero difcilmente esto se logre a partir de una intervencin
del acompaante teraputico sobre lo fenomnico.
Bueno, hasta ac hemos visto las funciones que S. Kuras y S. Res-
nizky asignan al acompaante teraputico en forma general. Vamos a
ver ahora esto que decamos, avanzando en el texto encontramos la
presentacin de distintas entidades clnicas (psicosis, pacientes con
riesgo suicida, etc.), y luego el abordaje, lo que podra decirse que es la
estrategia, y las funciones del acompaante teraputico para cada una
* Esto se puede u b i c a r p a r t i c u l a r m e n t e e n los c a s o s de p s i c o s i s , d e b i l i d a d m e n -
tal, y e n t r a t a m i e n t o s c o n p i o s c o n trastornos s e v e r o s . V e r al respecto las n o -
tas de L a c a n a J. A u b r y .
Mdulo 1
de estas categoras. Nosotros no vamos a desarrollar la nosografa psi-
quitrica en esta clase, esto lo veremos en las clases siguientes. Lo que
nos interesa que puedan ver es cmo va a quedar determinada a prio-
ri, desde esta perspectiva, la funcin del acompaante teraputico, y
cmo esto es consecuencia de la forma de pensar una estrategia tera-
putica, y de la forma de posicionarse frente al saber. Vamos a ver, en-
tonces, a modo de ejemplo, las estrategias teraputicas propuestas por
las autoras para algunas patologas, y c m o a partir de ello se determi-
nan las funciones del acompaante teraputico.
Vamos a comenzar con el manejo teraputico con pacientes esquizofrni-
cos. Hacemos la aclaracin de que no vamos a ver todas las indicaciones
que se dan en el texto sino las que pensamos son las ms ilustrativas.
En cuanto al abordaje teraputico, las indicaciones seran: impar-
tir consignas simples que no den lugar a la ambigedad; tener gran
disposicin si los pacientes desean hablar; tolerar el silencio y no pre-
guntar con insistencia para que no se sientan perseguidos; no corregir
ni cnticar lo que dicen, porque pueden estar'Significando algo dife-
rente de aquello a lo que sus palabras aluden; ser puntuales con los
horarios, pues no toleran frustraciones; contrarrestar su sensacin de
indefensin prestndoles el yo.
En cuanto a las funciones del acompaante teraputico con pa-
cientes esquizofrnicos, seran:
1. Reforzar la c o n t e n c i n del paciente "luchando" dicen
contra su ruptura con la realidad.
2. Ayudarlos con algn proyecto vital latente acorde con sus posibi-
lidades.
3. Incluirnos como u n "yo opcional" capaz de postergar, y de ofre-
cerle modos de funcionamiento alternativos a aquellos que lo en-
fermaron.
4. Operar como nexo con el mundo externo ayudando al paciente
a reenlazarse socialmente con "otros" signicativos:
amigos, familiares, educadores, etc.
5. Fortalecer el yo del paciente apuntando a una mayor adecuacin
en el manejo tempoespacial.
El siguiente captulo nos presenta al paciente con riesgo suicida, y de
manera similar, al f i n a l , nos indica el manejo teraputico con estos pa-
cientes.
En cuanto a su abordaje, las principales indicaciones son: marcacin
hombro a hombro; mantenerse actualizado en las consignas e indicacio-
nes teraputicas; escuchar su desesperanza sin intentar taparla manaca-
lUfiiu:; evitarles frustraciones en relacin al cumplimiento de horarios,
lari'ns o encuentros; asegurados compaa e impulsarlos al dilogo.
I as luiiciones del acompaante teraputico con pacientes con ries-
i'.ii sMi( illa serian:
I ('.onicnerlos, ayudndolos a trazar o descubrir un proyecto de vida.
U l I M A V i I l.'i i'.M 1 . M l l ' l l I I I II I' I
/!. Kfc.r.ii.ii V ii.iir.miiii i l . .|III|M. i. I . . . 1 1 . I.r.r ili-
SUK uliii n i IDIIII.I III il.ii.i
3. N l l l l i l l l ' S l.l . U l l i i r \ l l l l l . l
4. IJelcct.ir y c M l m u l . i i I I I I I M .< . v i i ' " i i ' L M I . - . i | u f icii);.in rela-
cin con un p i n v ' I " \
5 . Prestar especial . i i c u ^ I o n . i l . r . . . i m l i l . . - . I M U - . . n ' , di' I n i i u i u ,
6. Ayudar a ini luii f i i su | I I I M I I I . I l . i inn ilc- l i i i i i i n .
7. Brindarnos como un i i m i l f l n d r hh n l l l l i .u Imi i .ip.i/ d e convivir
con conflictos sin dc|.iisc | I . I I . I 1 I , M I p n i illns, y d e f s i . i h l i H c r vn-
culos gratificantes con los oiins
8. Mantenerlos alejados de .situ.ii u i m s ipii- puciLiu ii-.iili.n les auto-
destructivas.
Nosotros vamos a llegar hasta acA con .Susana Kuras; si les interesa
profundizar, o ver las indicaciones y las funciones del acompaante
teraputico para las otras entidades clnicas que [ircsenlan, pueden en-
contrar el texto en la biblioteca de la Facultad de I'sicologa. Nosotros
lo presentamos para que puedan ver c m o es la forma de pensar la fun-
cin del acompaante teraputico desde esta perspectiva, que no es la
nuestra, pero que adems no slo tiene u n valor histrico, por ser uno
de los primeros intentos de conceptualizar la funcin del acompaan-
te teraputico, sino que en algunas instituciones tiene vigencia en la
prctica cotidiana en la actualidad. Nuestra propuesta es avanzar en
una elaboracin terica que posibilite la inscripcin de nuestra prcti-
ca clnica de modo que, ms all de la experiencia inmediata, se pueda
pensar la prctica del acompaante teraputico en funcin de la direc-
cin de u n tratamiento, para poder adems extraer consecuencias de
esta prctica, cuyo campo de trabajo se constituye las ms de las veces
en un terreno fangoso tanto para el psicoanlisis como para la psiquia-
tra; estamos hablando de depresiones, pacientes con riesgo suicida,
adicciones, debilidad mental, tercera edad, psicosis, y especialmente
estas ltima?, respecto de las cuales no hay una teora slida que expli-
que su etiologa o indique su tratamiento.
Podemos formular, para finalizar con este desarrollo, algunos inte-
rrogantes con respecto a cul sera entonces la formacin que el acom-
paante teraputico debera tener. Q u es lo que el acompaante de-
be saber?
Cuando hablamos de formacin del acompente teraputico, no
nos estamos refiriendo a que posea u n saber previo al que le fuera po-
sible acceder, acerca de lo que le sucede al sujeto en tratamiento, a par-
tir del encasillamiento del mismo en una categora nosogrfica prede-
terminada. Pero esta "ignorancia", que consideramos necesaria en el
punto de partida de su intervencin, encuentra sus limites, por un la-
do, en la estrategia en que se inscribe (que no debe ignorar), en el dis-
positivo de tratamiento del que formar parte a partir de la demanda
del terapeuta o la institucin que lo convoca. Y, por otra parte, por la
Mdulo!
.ilusionesal inmediatez de las respuestas que-coii suma frecuencia- le son requeri-
das en su prctica, muchas veces desde el inicio mismo de su interven-
cin. Respecto de ello, consideramos que hay u n saber que el acompa-
ante s debe tener, como veremos en el material que iremos introdu-
ciendo en este seminario. No obstante, al menos, es necesario que est
advertido acerca de cmo no Intervenir. No intervenir desde su subjeti-
vidad, en primer lugar, para lo cual resultar muy importante el reco-
rrido realizado en su propio anlisis, el trabajo en equipo, y la supervi-
sin. Y, por ltimo, consideramos fundamental que sus intervencio-
nes no favorezcan la confusin de su lugar con otras instancias del tra-
tamiento, es decir, que pueda configurarse su campo especfico.
3. Modalidades de a c o m p a a m i e n t o teraputico
Vamos a presentarles ahora cmo la intervencin de u n acompa-
ante teraputico, o de un equipo de acompaantes teraputicos, pue-
de ser indicada o solicitada, y cmo esta demanda aparece en circuns-
tancias muy diversas. Nos parece importante introducir as las diferen-
tes modalidades en que puede incluirse el acompaamiento teraputi-
co, de acuerdo a cmo han ido implementndose en nuestro medio.
Obviamente, esta presentacin es esquemtica, y n o agota todas las
posibilidades, lo que sera imposible, pero tratamos de dar u n panora-
ma que permita situar cul es la prctica habitual con la que ustedes
pueden encontrarse en sus primeras experiencias clnicas.
Iremos tomando con esta presentacin algunos fragmentos clni-
cos de acompaamiento teraputico, en principi desde lo descripti-
vo, pero para que tambin nos sirva para ir introducindonos, para ir
pensando algunas de las dificultades y variables que se ponen en jue-
go, al menos desde nuestra posicin, como acompaantes en algn
momento, y actualmente como coordinadores de nuestro equipo de
acompaantes teraputicos, y como analistas.
Previamente, volvemos a una cuestin que va a ser crucial en la deter-
minacin del trabajo especfico del acompaante teraputico, de su fun-
cin en un caso clnico: el marco terico y la clnica puesta en prctica
desde el lugar donde se requiera su intervencin, va a ser un factor decisi-
vo en las caractersticas que va a tener un acompaamiento teraputico.
Vamos a hacer una divisin esquemtica, en principio, segn dos
modalidades de trabajo por lo general bastante diferenciadas:
1. cuando el acompaamiento teraputico se realiza dentro de u n
dispositivo institucional; y
2. aquellos acompaamientos teraputicos que no son dirigidos
desde una institucin, en que los acompaantes se incluyen en trata-
mientos que no estn en relacin a esa presencia del marco institucio-
nal, sea del Hospital de Da o de la internacin, ms que en forma
eventual.
29
G U S T A V O ROSSI - GABRIEL PULICE
E n t o n c e s , 1 . : Acompaamiento terapiilla) ilniliv dr un dispositivo ins-
titucional. Puede a su vez d i v i d i r s e e n dos: ; i . pnciciUi-s i-ii c|uc se r e q u i e -
re u n a internacin c o n a c o m p a a n t e s I o r a p r i i l I c o s las ?A hs. h. p a c i e n -
tes e n q u e el a c o m p a a m i e n t o se realiza p o r alniiiuis horas. En a m b o s
casos el a c o m p a a m i e n t o v a a ser s o l i c i t a d o |)or la i n s t i t u c i n o p o r u n
t e r a p e u t a ( q u e p u e d e n o ser de la i n s t i t u c i n ) , i i u i e n c s v a n a ser los q u e
p l a n t e e n la estrategia de t r a t a m i e n t o e n el caso.
a. E l acompaamiento teraputico en internacin, generalmente en cl-
n i c a s p s i q u i t r i c a s , se r e a l i z a d u r a n t e las 2 4 h s . , y es d e m a n d a d o p a r a
crisis graves o m o m e n t o s m u y c r t i c o s de u n t r a t a m i e n t o , c o n p a c i e n -
tes a d i c t o s graves ( c o m o es el caso de E r n e s t o , q u e p r e s e n t a m o s ante-
r i o r m e n t e ) , o e n p a c i e n t e s c o n r i e s g o s u i c i d a , o m o m e n t o s de f u e r t e
d e s b o r d e p s i c t i c o . La f o r m a de t r a b a j o a q u es e n e q u i p o , c o n t u r n o s
q u e v a r a n e n t r e las 6 y las 8 h o r a s , q u e d a n d o e l a c o m p a a n t e t e r a p u -
t i c o e n u n a p o s i c i n a m e n u d o d i f c i l , " e n el f r e n t e de b a t a l l a " p o d r a
decirse, p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l e n estos casos el l u g a r d e la c o o r d i -
n a c i n , y la o r i e n t a c i n q u e desde all se le de a sus i n t e r v e n c i o n e s . A l -
go de esto ya v e a m o s e n e l caso de E r n e s t o . G e n e r a l m e n t e , se h a c e n e -
cesaria u n a s u p e r v i s i n s e m a n a l o q u i n c e n a l , y u n a c o o r d i n a c i n q u e
se agrega a la d e l t e r a p e u t a , si l o h a y , y q u e r e a l i z a u n s e g u i m i e n t o m s
p r e c i s o d e l caso e n c u a n t o al t r a b a j o e n s de l o s a c o m p a a n t e s t e r a -
p u t i c o s y sus p o s i b l e s c o n f l i c t o s .
Es i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a la f o r m a s i n g u l a r e n q u e cada s u j e t o
va d e s p l e g a n d o su p r o b l e m t i c a , e n la m e d i d a e n q u e su t r a t a m i e n t o
a v a n z a , p a r a i r d e t e r m i n a n d o la d u r a c i n q u e t e n d r esa i n t e r n a c i n y
la i n t e n s i d a d o f r e c u e n c i a d e l a c o m p a a m i e n t o , p u e s t o q u e de l o c o n -
t r a r i o , p u e d e n g e n e r a r s e s i t u a c i o n e s de t e n s i n y a g r e s i v i d a d c o n l o s
a c o m p a a n t e s , o b s t a c u l i z n d o s e a d e m s el d e v e n i r d e l t r a t a m i e n t o
e n su c o n j u n t o . La r e l a c i n y el t r a t o e n t r e el a c o m p a a n t e t e r a p u t i -
co y el p a c i e n t e v a a d e p e n d e r e n m u c h o de estas c u e s t i o n e s , y se h a c e
m s c o m p l i c a d a c u a n d o n o existe u n t o t a l acuerdo c o n la i n t e r n a c i n ,
c o m o e n a l g u n o s casos de i n t e r n a c i n n o v o l u n t a r i a p o r adicciones,
p u d i e n d o p o r o t r a p a r t e ser m s d i s t e n d i d a c u a n d o e x i s t e u n a c u e r d o
o d e m a n d a algo explcita, o c u a n d o son solicitados c o n precisin cl-
nica en u n m o m e n t o determinado del t r a t a m i e n t o .
El t r a b a j o e s p e c f i c o q u e r e a l i z a el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o es m u y
v a r i a d o , d e p e n d e r d e las c o n d i c i o n e s d e l d i s p o s i t i v o , d e l i n t e r s y p o -
s i b i l i d a d e s de c a d a p a c i e n t e , de su d i s p o s i c i n : desde a c t i v i d a d e s r e -
creativas c o n j u e g o s c o m o d a d o s , a j e d r e z o n a i p e s p o r e j e m p l o , h a s t a
m i r a r t e l e v i s i n , leer.o s i m p l e m e n t e d i a l o g a r si el p a c i e n t e l o r e q u i e r e .
T a m b i n p u e d e ser q u e p a r t i e n d o de esta m o d a l i d a d se v a y a n i n c l u -
y e n d o s a l i d a s r e c r e a t i v a s , m u c h a s veces s i m u l t n e a m e i i l e a u n a r e -
d u c c i n de las h o r a s de a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o , o e n un proce-
so p r e v i o a la e x t e r n a . c i n .
b . La s e g u n d a m o d a l i d a d , d e n t r o d l o s t r a t a m i e n t o s <|iic l l e n e n ( n
m o r e f e r e n c i a el m a r c o i n s t i t u c i o n a l , es la de aconipiiuiinirnld ifuipmi
30
Mdulo.
co slo por algunas horas. E n estos casos la c o n s i g n a suele ser de u n t r a b a -
jo especfico sobre a l g n aspecto del t r a t a m i e n t o , presentaremos algu-
nas de las m o d a l i d a d e s m s h a b i t u a l e s e n esta p r c t i c a . E n p r i m e r l u g a r ,
salidas recreativas o sociales, i m p l e m e n t n d o s e el a c o m p a a m i e n t o pa-
ra salidas de la i n s t i t u c i n , q u e p u e d e n t e n e r f i n e s r e c r e a t i v o s , de t i p o
social, o para realizar actividades especficas c o m o c o n c u r r i r a u n d e n -
t i s t a , a h a c e r u n a c o m p r a , etc. O t r a m o d a l i d a d f r e c u e n t e de a c o m p a a -
m i e n t o t e r a p u t i c o es e n t r a s l a d o s , desde o h a c i a la i n s t i t u c i n , g e n e -
r a l m e n t e p a r a r e a l i z a r el t r a t a m i e n t o i n s t i t u c i o n a l e n C l n i c a s de \r\\\,
c o n p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n d i f i c u l t a d e s de a u t o v a l i m i e n t o e n la v a
p b l i c a * , o d e s o r i e n t a c i n t m p o r o espacial, p o r e j e m p l o .
V a m o s a p r e s e n t a r a q u u n s e g u n d o caso c l n i c o , el de Gerardo.
C u a n d o c o m i e n z a a i r a la i n s t i t u c i n q u e s o l i c i t a el a c o m p a a m i e n t o
t e r a p u t i c o , G e r a r d o t i e n e 13 a o s . Su d i a g n s t i c o p s i q u i t r i c o es de
psicosis i n f a n t i l , y y a h a e s t a d o e n n u m e r o s a s i n s t i t u c i o n e s q u e r i i n
c i o n a n a l a m a n e r a d e H o s p i t a l de D a , o e d u c a t i v a s .
La m o d a l i d a d d e este a c o m p a a m i e n t o c o m p r e n d e el t r a s l a d o de
G e r a r d o desde s u casa h a s t a el i n s t i t u t o , y el regreso, u n a vez l i n a l l / , i ( l.is
las a c t i v i d a d e s d e l m i s m o , d o n d e estaba desde las l O d e l a n i . i i l . i n . i li.is
ta las 17 h o r a s . El a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o se i n c l u y e d e s d e m i K I
m i e n z o , c u a n d o i n g r e s a G e r a r d o a la i n s t i t u c i n , c o n dos .n i i M i | i . i n . i n
tes t e r a p u t i c o s , q u e t e n a n s i m p l e m e n t e la c o n s i g n a e n i i n p r l m I p l o
de realizar el r e c o r r i d o d e l t r a s l a d o . A l ser el t i e m p o de a c o n i p a . n n i e i i -
t o de dos h o r a s y la d i s t a n c i a h a s t a la i n s t i t u c i n de u n a s d o c e i i i . n l i . i s ,
u n a p a r t e d e l t i e m p o p u e d e ser e m p l e a d o e n la i n s t i t u c i n o ( u e i . i i l r
ella, e n u n a p l a z a o e n u n b a r . El a c o m p a a m i e n t o t e r a p u i u n se | i | , i i i -
teaba d e n t r o de u n o b j e t i v o de " s o c i a l i z a c i n " , y se e s t a b l e c ' d e l lii l u .i jn
i m p o s i b i l i d a d de G e r a r d o de r e a l i z a r este d e s p l a z a m i e n t o | K ) r sus |>rii
p o s m e d i o s , y a q u e c a r e c a de o r i e n t a c i n t m p o r o - e . s p a c l a l .
La r e l a c i n de G e r a r d o c o n su e n t o r n o es a t r a v s de pedido.'>, n i e d M n -
t e l a u t i l i z a c i n d e s u s t a n t i v o s o frases c o r t a s , q u e r e p i t e de n i a n e r . i e s i e
r e o t i p a d a ( g e n e r a l m e n t e c o n c o m i d a s , " c a f " , "pastel de papas", "lia( i'uie
la sopita", o f r a s e s q u e r e p i t e de m a n e r a v a c a , c o m o " q u i e r o i r a ! I M I " n
"al b a o " , p e r o q u e l u e g o all l o l l e v a n a r e p e t i r otras d e l m i s m o U p o , u
las m i s m a s ) , y c u a n d o se le h a b l a r e s p o n d e e s p o n t n e a m e n t e < i m l.i u l
t i m a p a l a b r a q u e se le d i c e . Esto l o p r e s e n t a m o s de m a n e r a desi i l | . i Iv.i,
para q u e p u e d a n i r u b i c n d o s e e n las c a r a c t e r s t i c a s q u e va a l e n n el
a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o . Y t a m b i n p a r a s e a l a r q u e n o se \uy,\.\
r o n , desde el espacio d e l a c o m p a a m i e n t o , c a m b i o s a n i v e l d l a n r l e u -
t a c i n t m p o r o e s p a c i a l o de su a p r o p i a c i n d e l l e n g u a j e , a u n q u e s IIIT-
ta p o s i b i l i d a d de q u e este p a c i e n t e c o m e n z a r a a estar y t r a n s i t a r |)or dis-
t i n t o s espacios, y establecer v n c u l o s c u a l i t a t i v a m e n t e d i s t i n t o s , en
otros m b i t o s q u e n o f u e r a n los f a m i l i a r e s , e n d o n d e t e n a v n c u l o s m u y
* Como en el caso de Juan, que presentamos en el segundo captulo del m d u l o IV,
31
lillMAVItNitlim l,Mtl<lli M M i ' I
Afiii/iifii /

.iii.ii i.i. , |iiiiliUi I . . i( 1 I I r l r ' ( n i i l i l d , l . i s d i f i c u l t a d e s p a r a el

u n t i e m p o de p e r m a n e n c i a y t r a b a j o e n la i n s t i l u c i i M i , y l i u - n u i n i i n u
lili' i| U i l l i i i i o i l i I iti i i i i i | > i t i ) i i i i i r l r i i i | i ^ - i i l l i ( i ;i|iar('('ieron en un co-
zar a t r a b a j a r f u e r a de e l l a , u n a v e z e s t a b l e c i d o c i e r t o v n i i i l o (Icnlciuli i
rnil n I I I M I I K .1 M i i r i l i M ^ i i N i n l l i II lii I rtilr, II r s p . u ios libres c o m o p o d a e n c u e n t a q u e p a r a G e r a r d o la i n s t i t u c i n era n u e v a , y ( a i i i l i l c i i M I S I n -
M I lili I l'l I M tliliM m i i l i i r t i i i l i i n i l i f la l i i s l l l i i c l n y su casa.Su t e g r a n t e s ) . D e esta f o r m a , p e n s a m o s q u e t a l vez se h u b i e i a i i e v i t a d o si-
11 M i i \ i i i \i r i i i i i H i 1 M I , ( l i e U i n i M ' 1(1 ( i h i 111 "\axi", n p e d i r "bar", o"ca- tuaciones en q u e l o s a c o m p a a n t e s teraputicos quedaron cxpucstD.s a
l u i i i \\l i-\, i r i i i r i i i l i i | i i i i i i i n m i M n s t r i s i s de l l a n t o , q u e esas crisis d e l p a c i e n t e c o n escasas p o s i b i l i d a d e s de i n t e r v i - i R i n .
e n 111 . i s l i i i H " . i l i - . 1 " . 1 . 1 i i . 1 1 1 1 1 . | . . . . i t i i l l i l . i i l i " . i l r 1 u i i U ' i i c l n d l o s acom- B u e n o , v o l v e m o s e n t o n c e s a esta d e s c r i p c i n d e l c u a d r o q u e i n i c i a -
|Kiii.iiilrv ii'i.i|.i M i l . , V1 'iii' i i i i . | n l i i , i .111 n l . i ; i ir n la i n s t i t u c i n e n mos. Estbamos c o n pacientes en i n t e r n a c i n o en t r a t a m i e n t o insti-
l i i x l , II ir .1 i i i I M I , . | I I . .1.111.1... I iiiiilii.il ili' u n r d l l ' i c i o , e n u n a vere- tucional, con a c o m p a a m i e n t o teraputico por algunas horas. Otra
sin it",|iiii".i.i .1 l i . 1)111 11 .1 i|i.iii.iiiii' i i i . i | H ' i i i i c o hiciera o dijera. f o r m a de i n d i c a r e l a c o m p a a m i e n t o p u e d e ser e n v5(tfl5 a la familia.
( ' . O I 11(1 l i . i i i v ' i r i i i l i I, r l i i . i l i . i | i i | i . i . i li>\1 i i i i i p . i i ' i ; \ i i U ' S era s u m a m e n t e d i - Esto p u e d e s o l i c i t a r s e e n casos d e u n a g r a n c o n f l i c t i v a f a m i l i a r , c o n p a -
ficuliD.sii, liu l i l i l M I I I | I I I I I I I . I I I I I I-. l i l i i i , 1 1 1 1 1 |iri)lilciiiis m u c h a s veces s i n cientes a los q u e esta s i t u a c i n les r e s u l t a p o c o t o l e r a b l e , o e n f u n c i n
soluii, iiuc,se , I J ; I . I V . I I 1,111 i l i ' l l i l i l . 1 1 lili' iii M'.vl.Mia u n s e g u i m i e n t o espe- de i n c l u i r u n t r a b a j o s o b r e a l g u n a s c u e s t i o n e s de estos v n c u l o s f a m i -
c f i c o de l u ( | i i ( M ) ( i i i i i . i 1-1 M ' M - i " . | i . n l i i , y l i i i | i i c U'.s s u c e d a a los a c o m p a - liares, r e c o r d a n d o q u e la f o r m a e n q u e se o r i e n t e este t r a b a j o d e p e n d e -
a n t e s , e n esos i n o i i i c i i l o v . i ' i i i u l | i . i l i i i i - i i l c p o i q u e n o h a b a u n a d i r e c - r de la i n s t i t u c i n o d e l t e r a p e u t a .
c i n d e l t r a t a m i c n U ) i l . i d a p o r u n l i T . i p c u t . i , ya (|uc Cicrnrdo n o l o t e n a Por l t i m o , d e n t r o de este p r i m e r g r u p o q u e s e a l a m o s , n o s q u e d a
e n esos m o m e n t o s . l^xi.slaM C M I O I K es d l l i i i i l l a d c s para c o n s i d e r a r de m a r c a r c o m o i m p o r t a n t e el a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o en el proceso
m a n e r a s i n g u l a r las i n t e r v e n c i o n e s de lo.s a i o n i p a f i a n t e s , e n f u n c i n de de extemacin, o en el paso de una instancia de tratamiento a otra, como
l o q u e le s u c e d a a G e r a r d o , de l o (|tip cada a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o de- p o r e j e m p l o pasar d e l a i n t e r n a c i n a i n c l u i r s e e n u n H o s p i t a l de D a ,
ca o p e n s a b a acerca de su t r a b a j o c o t i d i a n o , ya q u e t a m p o c o el t r a b a j o v i v i e n d o desde ese m o m e n t o e n s u casa. El a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o
en equipo (una reunin mensual) contaba con una c o o r d i n a c i n que se p l a n t e a r a a q u p a r a s o s t e n e r este p r o c e s o de c a m b i o , y a q u e m u -
p e r m i t i e r a d a r l e u n a c i e r t a l g i c a a las i n t e r v e n c i o n e s , l g i c a s e g u r a - chas veces esto p r o v o c a m a l e s t a r o s i t u a c i o n e s d i f c i l e s de s o b r e l l e v a r
m e n t e p r o b l e m t i c a , p a r t i c u l a r , c o n las c o m p l i c a c i o n e s d e l caso. De t o - p o r los p a c i e n t e s , e n e s p e c i a l l u e g o de e p i s o d i o s d e b r o t e s p s i c t i c o s
das m a n e r a s , es e n estas r e u n i o n e s de e q u i p o , o desde r e u n i o n e s i n f o r - que r e q u i r i e r o n u n t i e m p o algo p r o l o n g a d o de i n t e r n a c i n , e n los q u e
m a l e s , d o n d e se le v a a d a r c i e r t a c o n t e n c i n al t r a b a j o de los a c o m p a - el s u j e t o r e t o r n a a su a m b i e n t e f a m i l i a r a veces s i n u n a o c u p a c i n e d u -
a n t e s t e r a p u t i c o s (ya n o s i m p l e m e n t e al p a c i e n t e ) , l o q u e p e r m i t e i r c a t i v a o l a b o r a l , y c o n m u c h a s h o r a s l i b r e s e n ese l u g a r . El t r a b a j o p u e -
s o s t e n i e n d o el v n c u l o e i r p e n s a n d o c m o r e s o l v e r las s i t u a c i o n e s e n de darse p o r m o m e n t o s e n la i n s t i t u c i n , p o r m o m e n t o s e n el m b i t o
q u e se d a n esos " g r i t o s " o " b e r r i n c h e s " y crisis de l l a n t o . Se i n c l u y e all, al q u e el p a c i e n t e v a a i r u n a v e z e x t e r n a d o , y e n o c a s i o n e s e n a c t i v i d a -
l u e g o de los p r i m e r o s meses, u n a m a y o r c a n t i d a d de t i e m p o de t r a b a j o des sociales, salidas o a c t i v i d a d e s q u e t u v i e r a n q u e v e r c o n e s t u d i o s y
e n la i n s t i t u c i n , p e r m i t i e n d o esto l o g r a r u n a m a y o r e s t a b i l i d a d e n el t r a b a j o , o intereses e s p e c f i c o s d e l p a c i e n t e .
v n c u l o de los a c o m p a a n t e s c o n G e r a r d o . A d e m s v a d e j a n d o p a u l a t i - F i n a l m e n t e , o t r a m o d a l i d a d n o t a n f r e c u e n t e , p e r o q u e se i m p l e -
n a m e n t e de t e n e r estas crisis, d n d o s e las m i s m a s e n f o r m a m s e s p o r - m e n t a e n a l g u n a s i n s t i t u c i o n e s , es q u e se t r a b a j e c o n u n gnipo de pa-
d i c a , y m u c h a s veces c o n u n a r e l a c i n b a s t a n t e d i r e c t a c o n s i t u a c i o n e s cientes en actividades i n t e r n a s o en salidas grupales, c o n u n o o m s
q u e se e s t a b a n p r o d u c i e n d o e n su f a m i l i a , o h e c h o s d e e s a m a a n a o d e l acompaantes teraputicos.
d a a n t e r i o r e n su casa, c o m o p o d a n ser d i s c u s i o n e s o p e l e a s . E n ese
t i e m p o se c o n s i d e r t a m b i n la n e c e s i d a d d e q u e G e r a r d o t u v i e r a u n t e - 2. A h o r a v a m o s a r e f e r i r n o s a la s e g u n d a m o d a l i d a d q u e p l a n t e a -
r a p e u t a , b r i n d n d o s e l e la t e r a p i a desde la i n s t i t u c i n , y p l a n t e n d o s e m o s , la de l o s acompaamientos en los que no hay un encuadre institucio-
l u e g o u n a r e d u c c i n de los h o r a r i o s de a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o , nal, i n d i c a d o p o r u n t e r a p e u t a , q u e t r a b a j a c o n u n e q u i p o de a c o m p a -
d u r a n t e el t r a n s c u r s o de ese p r i m e r a o de t r a t a m i e n t o . antes teraputicos, o c o n a l g n a c o m p a a n t e en f o r m a i n d i v i d u a l .
B u e n o , s l o q u e r a m o . s p r e s e n t a r este f r a g m e n t o d e l caso e n f u n c i n T a m b i n a c p o d e m o s h a b l a r d e d o s t i p o s de i n t e r v e n c i n , a g r a n d e s
d e l t e m a q u e e s t a m o s v i e n d o . V a m o s a d e j a r l o a c , a b r i e n d o la p o s i b i - rasgos: a) a c o m p a a m i e n t o s t e r a p u t i c o s e n u n a internacin domicilia-
l i d a d de r e t o m a r l o , y a las i n q u i e t u d e s o intereses q u e p u d i e r a n t e n e r ria, y b) a c o m p a a m i e n t o s por algunas horas. A l g u n a s veces, se i n c l u y e
U d s . , p a r a s e g u i r e n este m o m e n t o c o n las d i s t i n t a s m o d a l i d a d e s que el t r a b a j o d e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o c u a n d o el t r a t a m i e n t o c o n el
c o m e n z a m o s a r e s e a r . A n t e s de f i n a l i z a r , q u i s i r a m o s s e a l a r q u e e n t e r a p e u t a n o es s u f i c i e n t e p a r a s o s t e n e r a u n s u j e t o e n su c o t i d i a n e i -
este caso, y a p o s t e r i o r i , p o d r a m o s pensar si n o f u e p r e m a t u r a l a i n c l u - d a d , o e n sus a c t i v i d a d e s d i a r i a s . El o b j e t i v o p u e d e ser e n t o n c e s soste-
s i n de a c o m p a a n t e s p a r a los t r a s l a d o s , y a q u e p o d r a h a b e r s e d a d o n e r el t r a b a j o q u e se v i e n e r e a l i z a n d o , a n t e l a p o s i b i l i d a d de p e l i g r o o

32
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
Mdulo I

antecedentes y probabilidades ciertas de salid.is del piiclciUc del dispo-

sitivo de tratamiento, de un dispositivo r o m o pncdi' si-r el analtico, con las consignas establecidas. Esto lo consideramos importante y ne-
cesario para llevar adelante su labor.
planteado en forma tradicional, restringido al cfjnstiltorlo. Se inclu-
yen casos de pacientes que por sus caraclerstii.is, n por eslnr en un Las distintas modalidades pueden considerarse tambin imposibles
momento de crisis, presentan determinados riesgos |iar,i su vida, o pa- de resear, tal como plantebamos en los casos en que exista un en-
ra familiares, o terceros. Este trabajo, como veremos (MI un caso que va- cuadre institucional, aunque esas variantes que sealamos respecto a
mos a presentar ahora, puede orientarse en funcin de permitir que el las distintas modalidades de acompaamiento en la institucin, cree-
paciente contine (o retome) actividades laborales, o educativas, y a mos que pueden servirles tambin para los tratamientos ambulatorios.
sostener su insercin social en la medida en que ello sea posible. Por ltimo, quedara aclarar que la modalidad de trabajo en equipo
se practica no solamente para terapeutas en un marco no institucio-
Este caso al que nos referimos, lo traemos para situar simplemente
nal, sino que en ocasiones estos equipos realizan sus acompaamien-
algunos aspectos que nos resultaron interesantes en relacin a esto.
tos en relacin a un mbito institucional, trabajando directamente pa-
Se trata del acompaamiento de una paciente de 20 aos, Valeria,
ra la institucin, o siendo contratados por la familia, a partir de la i n -
trabajando los acompaantes teraputicos por algunas horas del da,
dicacin institucional, sea en internacin o no. Consideramos necesa-
de 19 a 23 horas. El acompaamiento es indicado por el mdico psi-
rio que haya un coordinador (de hecho, generalmente en los equipos
coanalista que la atiende en forma individual, en su consultorio pri-
de acompaamiento teraputico lo hay), que vaya supervisando el de-
vado. Valeria estaba en un estado de depresin profunda, segn se
sarrollo del trabajo, que est en relacin directa con el terapeuta y se
manifiesta en la reunin de equipo, habiendo tenido en el ltimo
incluya a partir de su estrategia, siendo adems el coordinador quien
ao varios intentos de suicidio, el ltimo unos 15 das antes de co-
tiene a su cargo el hecho de ordenar horarios o planUicar actividades,
menzar el acompaamiento. Es estudiante de teatro, vive sola en un
y en ocasiones el trato con la familia del paciente, por este tema y por
departamento que le alquila el padre, y ha dejado un trabajo en que
ios honorarios.
se encontraba hace aproximadamente 5 meses, colaborando even-
tualmente en esos momentos en actividades relacionadas con el tea- Esta cuestin de los honorarios y la planificacin de horarios y ree-
tro. La consigna estaba dirigida a estar con ella en la casa, o realizar vos, como la puntualidad o la hora elegida para los acompaaniienlos,
algunas salidas, incluyndose el acompaamiento en las horas que le es un tema importante, a considerar con el terapeuta para iirerisiir su
resultaban crticas, que eran especialmente desde las 19 horas, segn coordinacin, ya que es algo que puede traer complicaciones u ohslA-
consideraba el terapeuta. En esas horas la paciente no soportaba es- culos en los casos en que haya malentendidos por parle de los a(mu-
tar sola, teniendo por esos das momentos de intensa angustia, espe- paantes teraputicos, o en la relacin acompaante tcrapiillro l u -
cialmente al finalizar sus actividades o cuando dejaba de estar con fa- ciente o familia, muchas veces inducidos desde la familia o el propio
miliares o amigos. El acompaamiento se hace por momentos dif- paciente, como un modo de obstaculizar o situar puntos de quielire en
cil, ya que en un principio Valeria puede estar durante horas tirada el tratamiento o en la tarea de equipo.
en la cama, llorando desconsoladamente, sin respuesta a lo que se le
dijera, En este caso, el trabajo con acompaantes teraputicos se
plante como una alternativa al dispositivo institucional, ms espe-
cficamente a la internacin, que en esta situacin no era convenien-
te ya que resultaba importante en ese momento apuntar a sostener
las actividades cotidianas de la paciente, y a contenerla en los mo-
mentos ms difciles de su cotidianeidad. Esto permiti, a su vez, dar
un mayor sostn al tratamiento, con la posibilidad de una protec-
cin bsica que era necesaria debido a los antecedentes, y la situa-
cin por esos das. Cabe ubicar ac, adems, que se presen talian im-
posibilidades concretas del terapeuta para sostener esto, en lauto era
algo que tiene que ver con la inmediatez, con la urgencia, l o i\uf l l e -
va a recurrir al acompaamiento.
Digamos adems, que la funcin del acompaante terapulim vii
depender del momento y la necesidad clnica por la cual se lo ludir,
quedando en este sentido en una estreclia relacin con i'l l i T i i p i ' i i l . i y
 I I .1 III i l h i i i i l i l i i i i i t i l >l n i
<'ll I I Ill|iilllillltll'lllii |>||>I i i l l i II
^ l i l / ' . i / . i VI l i / . , i / I,.)., , , ( ( . , ( , . . ( , / ( , . .. liW i0l
^ ".Si>/>| I ( i i l i l i l l i l i . / . II l i l i i i i l i l c i ' Alumno: Una primera dificultad que .se nos lucscnl fue el hecho de
^ llllltiillli 1 lilll
^ l ' A l . i i I . I M - ( o i u h l h i iMi l i l i | i i 1 i i i l | i l i i en un i l r l i . i l r K.'"!''''
> lilIccliir.l | ) i f v j ; i i l r l I c - y l n de A n l M i i i | i i f , i l r l i i i l r i i i i r i i i | i . i i l i ' v . i i i u i s .1
4^ reproducir a r o n l i i i i i . u l i i Vatn r s i r l t . i l i i i | i i ( ; i i i | i , i l , l.n t iiinl>ii.i', ( | i i i -
se dieron cstaljiiii relcii(l.i.% .1 piulci |)cin,ii la I r i i i U i a le la aiiiKlatl en
^ relacin al aconipanainlciilo t f i a | ) i M i l l ( 11.
La inclusin de este tena se hace n r i csaiia ilcliido ,1 (uc en el tra-
bajo de los acompaantes, por cuestiones i|uc hacen a la inodalidnd
^ misma de esta prctica clnica, es frecuente que la problemtica de la
amistad aparezca, abrindose interrogantes acerca de c m o intervenir
^ o responder desde el lugar del acompaante teraputico, y qu orien-
^ tacin darle a esas intervenciones en funcin de la estrategia de u n tra-
tamiento.
^ El texto de Aubenque, que es una presentacin ante el VIH Congre-
so de Filosofa de la Lengua Francesa (1956), pone de relieve ciertas pa-
radojas sobre la amistad, reconocidas como tales por Aristteles mis-
^ mo, paradojas que resulta interesante pensar en relacin al trabajo d i -
nico del a c o m p a a n t e teraputico, cuando algo del orden de la amis-
^ tad se pone en juego con un paciente.
Remitimos, entonces, para el seguimiento de esta clase, a la lectura
del articulo de Aubenque. Tambin es recomendable, para p r o f u n d i -
zar en el tema, el extenso desarrollo que hace Aristteles en la "Etica
Nicomaquea" donde dos de sus libros (VIH y IX) estn dedicados nte-
9 gramente a la amistad. En Aristteles van a aparecer conflictos y con-
1^ tradicciones que pueden pensarse como inherentes a la "esencia" mis-
ma de la amistad, como seala Aubenque. Este es el p u n t o de partida
j para introducir nuestro debate en relacin a la prctica del acompa-
* ante teraputico.
^ Debate: Cmo puede pensarse a temtica de la amistad
^ acompaamiento teraputico?
^ Vamos a presentar en primer trmino los fragmentos que nos resul-
taron ms interesantes del trabajo grupal promovido acerca de este te-
* Texto aparecido en la revista "Kl iniirciclago", N" 2 (dirigida por G. Garca).
Agradecemos al respecto el aporte de Guillermo Gross.
36
na e n nuestro Seminario a lo largo ile e s t o s a i ^ n s . I l i n i n s c M n u l u la-,
puntuaciones, comentarios e interrogantes ipic n o s l u c 0 1 1 p c i i i i i t i c M
to ampliar y enriquecer nuestra perspectiva, v a l o i . w i d o ( . i d a ve/, ms
la importancia de la problemtica d e la aniist.ul en e l t i a l i . i j o clnico
d e l acompaante teraputico.
que, obviamente, n i Aubenque n i Aristteles hablan de la amistad en
el acompaamiento teraputico... y de lo que dice el texto tambin
hay cuestiones respecto de la amistad que son diferentes a c m o en-
I ' ' " ' ! ' ' "'<" tendemos la amistad actualmente, con las que no coincidimos. Y bue-
no, subrayamos algunas partes.
El tema de la ley de proporcin por ejemplo. Dice en el texto: "En to-
das as amistades donde interviene un elemento de superioridad, es segn a
ley de proporcin que se hace necesario amar; por ejemplo: el mejor debe ser
ms amado de lo que ama". Pero, dice Aubenque, si la superioridad de
uno de los trminos es tal que n o hay medida comtin entre ellos, ya
que no habr amistad posible...
Con esto no coincidimos.
D: Y cul sera la opinin de ustedes?
A: La relacin que se podra llegar a generar en el a c o m p a a m i e n t o
teraputico es como de una ilusoria amistad del paciente hacia el
acompaante teraputico, pero no retribuida. Y lo que nosotros p e n -
samos es que, ticamente, no podra ser retribuida desde el acompa-
iiante, que no podra por lo tanto ser tomada como amistad, porque
no puede ser retribuida. No podemos, supuestamente, tener una rela-
cin de amistad con u n paciente. No es tico, entonces, plantear una
amistad al paciente que no va a ser tal, porque vamos a estar trabajan-
do en dos planos, planteando una amistad que no es cierta. En eso
coincidimos con otra cosa que dice Aubenque, cuando habla de prio-
rizar la verdad a la amistad.
D: C m o o piensan en ese sentido, cul sera la verdad a priorizar?
A: Que nosotros no podemos plantearnos como amigos... Es decir,
si nos piden que seamos amigos, ticamente esto no es posible. Diga-
tnos, si nos pide el coordinador teraputico, no sabemos, habr que
considerar esto de que n o es posible, desde nosotros como acompa-
antes teraputicos, al menos...
D: Pero ustedes hablaban de una "ilusoria" amistad desde el pacien-
en el te, ilusoria vamos a tomarlo entre comillas... De todas formas, habra
que diferenciar dos cosas, una demanda o efecto de amistad que po-
dra originarse en el paciente, y una demanda de amistad o supuesta
amistad en el caso en que lo plantee el coordinador teraputico. Esto
lo vamos a ir viendo.
A: A m i me parece que no puede haber una amistad entre el ayudan-
te y el paciente, en eso estoy de acuerdo, pero tambin creo que tiene
que haber u n acercamiento un poco ms estrecho entre el acompa-
ante teraputico y el paciente que el que tienen terapeuta y paciente.
37
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
Que haya otro tipo de acercamiento, distinto que con el terapeuta, no
hablo de amistad tampoco...
D: Vos hablabas de "ayudante", por qu...?
A: Quise decir "acompaante"...
D:... Porque no es la primera vez que aparece, esto del "ayudante te-
raputico", por eso preguntaba, quizs haba sido algo que fue plantea-
do en tu grupo.
A: Yo creo que lo o, de un curso de acompaante, que alguien me
lo coment como ayudante, y me qued.
D; Bueno, fue lo que surgi en la primera clase, este tema de ayudar.
Ayudar a quin? Al paciente? Al terapeuta? En todo caso: es de eso
de lo que se trata en el acompaamiento teraputico, de ayudar?
Pensamos, ms bien, que este es un trabajo clnico sujeto a determi-
nadas pautas, u orientaciones que se dan en funcin de un tratamien-
to. Porque si lo planteamos en estos trminos, uno tambin dira que
el psiclogo "ayuda" al paciente, como si se tratara de una accin al-
truista y no de una prctica profesional, que implica otras responsabi-
lidades... Por eso tambin la pregunta que hacamos recin, porque a
veces aparece este trmino de ayudante en lugar de acompaante.
Bueno, no s si tienen alguna otra puntuacin...
A: Nosotros en el grupo propusimos ponernos de acuerdo para ha-
cer el debate, tratar de poner algunos puntos en comn, a partir de cri-
terios comunes, o sea, basarnos en el concepto de amistad de Aristte-
les, porque cada uno tiene distintos conceptos de amistad y as nunca
vamos a llegar a nada, la base es ponernos de acuerdo en el concepto
de amistad...
D: Digamos "amigarse" en relacin a ese concepto...
A: Bueno, en el acompaamiento teraputico dice Aristteles, per-
dn, (risas) decimos nosotros, no puede surgir una amistad aristotli-
ca entre el acompaante teraputico y el paciente. Porque tendra que
haber un criterio de igualdad entre el acompaante teraputico y el pa-
ciente, y es mentira eso, es un engao, o una ilusin. Es decir, sera una
ilusin por parte del paciente, pensar que en el acompaante terapu-
tico puede tener un amigo. Eso lo veo tambin como una cuestin de
engao, porque es como que te propones en un rol. El rol se lo da slo
el paciente, y en realidad, como deca ella, es ms bien una estrategia...
D: Cmo pensaran esto en relacin a una estrategia?
A: Estrategia e intervencin, o sea, el acompaante teraputico en
su trabajo puede quedar en este lugar de amigo, pero para el paciente y
no para l mismo.
D: Est bien... Y cul sera la estrategia del acompaamiento, en-
tonces?
A: Mediante elementos de la amistad desde el punto de vista aristo-
tlico, como el reflejo de una imagen, o como podra ser admitir cierta
desigualdad pero compensada, porque el paciente es concienti* i-ii
cierta forma de que no es igual al acompaante teraputico, te adiuilc
Mdulo I
esa desigualdad, entonces admitiendo esa desigualdad con otra com-
pensacin se llega a cierto grado de amistad ilusoria de parte del pa-
ciente, y entonces se crea una especie de modelo, o de verse el pacien-
te reflejado en el acompaante teraputico, y eso lo hara mejorar en
cierta forma...
D: Tomando al acompaante teraputico como modelo...?
A: S, como reflejo de s mismo.
D: Ustedes piensan que eso lo hara mejorar al paciente, que lo
ayudara?
A:... Es una estrategia.
A: Hay que ver cul de los dos est ms loco, no?
D: Es una buena pregunta. Esto estara relacionado a la forma de
plantear el acompaamiento desde Susana Kuras, en donde lo que so
propone en algunas de estas funciones que le son asignadas al acom-
paante teraputico, por ejemplo brindarse como modelo de identifi-
cacin que sera exactamente esto que ustedes se estn planteando, o
prestar el yo, bueno, se estara planteando la posibilidad de producir
cambios en la estructura subjetiva a travs de una identificacin que
sera secundaria...
A: Y cmo podra pensarse esto que dice Aristteles de que el ami-
go es otro yo mismo?
D: Bueno, en primer lugar dejemos claro que el acompaante tera-
putico no es un amigo. Esto no quiere decir, sin embargo, que no se pro-
duzcan lo que podra pensarse como "efectos" de identiflcacin, ms all
de la intencin del acompaante teraputico. Pero esto es distinto a
pensar una orientacin del trabajo a partir de ubicar al acompaante co-
mo modelo, por lo menos no es esta nuestra posicin. En todo caso, si
un paciente lo toma como "otro yo mismo", esto ser algo a tomar en
cuenta, a pensar en relacin a la estrategia de ese tratamiento, para po-
der precisar las intervenciones del acompaante teraputico.
A: Otra cosa es que tambin puede haber construcciones por parte
del acompaante teraputico, decirle determinadas cosas al paciente,
como que lo ve de tal forma, que piensa de tal manera. Que el pacien-
te lo tome como que un amigo le est diciendo...
A: Lo bsico es no tomar al paciente como un objeto vaco que hay
que rellenar, mediante una imagen, en base a las facultades que puede
tener un paciente, tratar de adecuar la imagen. No imponerle cons-
trucciones...
D: Es un tema delicado, tanto el de las construcciones como el de la
Interpretacin...
A: 1.0 que pasa es que construccin e interpretacin son herramien-
l;is del i)sic61ogo, del terapeuta.
/). Ivvto que dice ella es muy importante, qu piensan Uds.?
A: Estamos confundiendo ser psiclogo y ser acompaante terapu-
ti( I I .
A: Pero t's ima cuestin de ttulo profesional o de lugar?
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
A: Claro, que un acompaante teraputico le diga que es su amigo
cuando en realidad no lo es...
D; Pero no ests partiendo del supuesto de que hay que decirle eso?
Adems, cmo podra sostenerse que el acompaante teraputico le bajo del acompaante teraputico; y otras que hacen que la amistad o
diga que es su amigo? O que no le marque determinados lmites?
A: No digo decrselo, pero bueno, me refiero a que ah juega el lugar
de uno en qu cosas decir y qu no. O sea, por ejemplo en el momen-
to en que se cumple el horario, te quedas 10 minutos ms. Uno tiene
que decir no, hasta ac llego.
D; Uno de los lmites entonces sera cumplir el horario, eso es im-
portante, sostener el encuadre, sostener las consignas, cuando eso es
posible, remitir al trabajo del equipo...
A: (Intervencin inaudible.)
A: Si, en cuanto a la amistad, con mis amigos tengo otros limites,
siempre hay lmites en una relacin. Yo propongo no meternos en el
tema de qu es amistad o qu es amar para cada uno, pienso que yo no
me voy a enamorar de un paciente...
D: Bueno, no sera la primera vez... (risas). Vos queras plantear al-
go en relacin a esto?
A: Yo, por lo que deca l, que se plante el tema del amor, cada uno
Interpreta lo suyo... Ah no se refiere a enamorar a un paciente o amar
al paciente, sin duda en la amistad puede haber amor, no es un amor
de querer tener relaciones sexuales con el paciente, no es eso, puede ju-
garse otra cosa...
A: Yo creo que una amistad es un ida y vuelta, y ac no hay eso, ac
vos no ests como sujeto. Y, con respecto a la ilusin, es la ilusin de
que el otro sabe algo de lo que yo no s, es un supuesto al saber, y esta
ilusin es bueno contenerla, no es un engao, es una ilusin que favo-
rece a la estrategia de trabajo.
Como vern, es un debate Inagotable, podemos estar varias clases
con esto... A veces es difcil ponerse de acuerdo en los trminos en un
grupo tan heterogneo, desde dnde se utilizan. Bueno, nosotros ade-
ms de lo que ustedes dijeron vamos a ir destacando algunas cosas, pa-
ra ir relacionndolas con lo que ustedes decan, para sintetizar y acla-
rar cul es el objetivo de introducir este tema en el seminario.
Puntualizaciones acerca del tema de la amistad
y el acompaamiento teraputico . / ' Rn el texto de Aubenque vemos que se dice, tomando a Aristteles,
Comentario sobre el texto de Pterre Aubenque
En primer trmino, hay algo que aparece destacndose cuando em-
pezamos a debatir sobre este tema: es frecuente que el acompaante- ti-
raputico sea llevado por el paciente a un vnculo que se da en un pa
no de "amistad", entre comillas, esto que algunos haban sealado 11>
Mdulo I
mo que el paciente coloca al acompaante teraputico en ese lugar. Es-
to es algo habitual. De aqu, lo que vamos a tomar son algunas cuestio-
nes que pueden constituirse en un obstculo para la viabilidad del tra-
esta relacin de amistad entre comillas favorezca el trabajo del acompa-
ante teraputico. O sea, vamos a tomar a la amistad por un lado en su
vertiente favorecedora del trabajo y, por otro lado, como un obstculo.
Ya en lo que presentamos como una de las versiones de la historia
del acompaamiento teraputico en Argentina, aparece la amistad
vinculada a su nombre: no casualmente la denominacin que daba
Eduardo Kalina a este "agente", en el comienzo de su experiencia, era
de amigo calificado. En la prctica clnica esta problemtica aparece a
menudo, pudiendo situarse esto en relacin a algunas particularidades
inherentes a esta funcin. Creemos que el hecho de que muchas veces
sean tantas las horas de trabajo con un paciente por parte del acompa-
ante teraputico, que pueden ser 5, d u 8 horas y, adems, el tipo de
actividades que se hacen, en muchos casos salidas, ir al cine, ir a un
bar, compartir esas actividades durante tantas horas, puede generar es-
te sentimiento por parte del paciente hacia el acompaante, de ubicar-
lo como un amigo. Habra que aclarar que el acompaante teraputi-
co necesariamente va a tener que ubicarse (de hecho, esto sucede) en
un lugar distinto del terapeuta, esto es un punto importante para sea-
lar. No slo por el tipo de actividades, el tipo de consignas que se esta-
blecen, la cuestin de la transferencia que tambin habamos mencio-
nado, sino porque tambin podemos pensar que el acompaante tera-
putico, desde una vertiente favorecedora del trabajo, debe a su vez di-
ferenciarse del terapeuta y poder ubicarse como semejante, como de-
camos cuando sealbamos esta cuestin de cierta Igualdad que mar-
ca Aubenque. Nosotros ac hablamos de que en algn punto el acom-
paante teraputico debe ofrecerse como semejante, ofrecerse a este
vnculo que podra ser de amistad, que podra llamarse "amistad".
Ofrecerse a que se genere esto que ustedes haban mencionado en al-
gn momento como ilusin de amistad, ofrecerse desde este lugar de
semejante...*
"Ilusin", tambin entre comillas; dejemos por lo menos relativiza-
do esto de si se trata de ilusin o no... Nos parece interesante esta ana-
loga que haca recin uno rfe ustedes acerca de si el amor de transfe-
rencia es ilusorio o es genuino, tomando lo que plantea Freud.
que "la amistad se caracteriza como una igualdad entre amigos". Pero
despus dice: "Si la superioridad de uno de los dos trminos es tal que
no iiay medida comn entre ellos, ya no habr amistad posible". Esto
' Vn ,il ic.spei to el desarrollo sobre la Transferencia, en el ltimo captulo del
Milulo IV.
 lili'. I A V I l'.M liAdlOM 11 M (1 I
M<>,lil,<l

c-s l i i .1 I I I l i l i i i i.i, < 4 j ( t i n A l h i i i i i li iMi lili M'i 11)1,1 luiente scpa- D:... No solamente eso, sino no tratarlo como a ui i s a , u i n n .i
i.ttln ite i i i i M i l K i ' | i i I |< i i i | i l < i I Mi< ' I I I I (|iie sealamos
'.li' | i i u i l i i , lo un objeto... En todo caso, no aiiticiparsea pensar el Ingai del a i iiiii|i.i
r M | n i ' en l a i i l n I .i< i i i i i | i . i i i . i i ) i i | > i i>i i< 11 . i l < ' | i ' ileniiisiclo de este fiante teraputico, el lugar que tendra que tener ]iara esepai leu le, pm
In^'.iii l i e M i l i r { . l i l i I , M 1 1 I I M I i . i 11 I I I s ) ' , i i i l r i | i i i ' M ' | > U ' H I . I i i i posibilidad ejemplo.
de ".ily.mi l i j i o i l i - i i H i l l i l . i m i l I l i l i 1 1 | i . i i li-iile", lomando las pala- A: La funcin del acompaante teraputico sei i.i e n i o m i - , > o m o
bras d e eMe texto, r i i i l i l a M i i n l i i , e n i o n \ i i r n i l a , (|iie eii algl'in pun- un "dejarse ubicar"?
to se dlslot|ue el e s l a l i l e i l i i i l i n l i i >li- rsir v i i u i i l o , iinposlbililndose el D: Esto es lo que vamos describiendo, por u n lado seria oscilai eiiiie
trabajo, liii lii%o, lu>la p m - i l r M U I i l n i | i i i ' n i o i aviones el acompaan- este dejarse ubicar ilusoriamente en u n p l a n o de amistad, no s si
te terapulico se ( ( i i i s i l i u v a r n i i i i i i l i | i i i i ( i r i s i - i i i l o i i o , o ([ue se gene- siempre como u n amigo, pero s por lo menos dar la |)osil)ilda(l de tra-
ren situaciones d e liosllllilad | i n i paile del padeiile. .Supongamos el bajar esto cuando es as planteado por el paciente. Y, por otro lado, es
caso de qw. bnsipie |)einiaiieiiiemeiiH' una S I I U . K Ion alei liva, ya sea a preciso que el acompaante teraputico tenga en claro sus limites, en
travs de bromas, etc., y t]ue el a<omp.inanle lome distancia y rechace tanto que su posicin est enmarcada en una estrategia...
Sistemticamente esto, seria dilicil que se diera la posibilidad de esta- A: Cuando se acaba el tratamiento, esto puede ser c o n t r a p r o d u -
blecer este v i n c u l o . O por ejemplo, si el ac(>mpai\ante teraputico se cente? O sea, cuando el acornpaante teraputico se va, esto puede
pusiera en el lugar de la atencin flotante, del muerto llammosle, co- generar algn conflicto?
mo el lugar que podra ser el del analista ( t a l como lo plantea Lacan en D: Esto que vos preguntas es m u y interesante, porque remite al te-
su analoga respecto del lugar del muerto en el juego del bridge ), en ma de cmo finaliza u n acompaamiento, en qu condiciones, y c-
una relacin de 6 u 8 horas, piensen lo que sera que el acompaante mo trabajado con el paciente. Porque muchas veces la interrupcin de
teraputico estuviera todo el tiempo con silencios, o preguntndole un acompaamiento no se fundamenta en una indicacin teraputi-
qu se le ocurre... En muchos casos, se ve en la prctica que esto gene- ca. Habra que ver cmo se termina ese tratamiento, en qu trminos,
ra situaciones de hostilidad, porque aunque sea imaginariamente, lo cmo se interrumpe esta relacin con el acompaante...
que el paciente busca es una cierta relacin de semejanza. Vamos a se- Retomando, otro de los aspectos positivos, o c o m o decamos, favo-
alar que lo i m p o r t a n t e a considerar aqu es desde qu posicin res- recedores del vnculo, es lo que consideramos como u n efecto de cier-
ponde el acompaante teraputico a todo esto. to "blsamo", llammosle as, que produce muchas veces la presencia
En la entrevista a Broca, que incluimos como parte de la bibliogra- de u n semejante, de u n semejante que pueda brindarse simplemente
fa, hay u n p u n t o destacado sobr este tema de la amistad.. El dice que al dilogo y a estar en u n m o m e n t o en que el paciente se cncuenlia
"una de las primeras lecciones en el abordaje de las psicosis fue la idea desbordado o en crisis. Podemos ubicar, incluso, desde una coiu ep-
de que haba que tener u n respeto h u m a n o comparable al que u n o tualizacin psicoanaltica, cmo esta presencia de u n semejante gene-
puede tener hacia u n amigo, que uno puede dirigirse al psictico con ra una cierta sedacin balsmica, o de alivio, de este malestar del |)a-
la misma espontaneidad, con las mismas palabras con las que u n o se cente. En las ltimas clases vamos a volver sobre esta cuestin de la
dirige a alguien familiar. Aunque parezca evidente, esto de tratar a los presencia del semejante, en relacin a determinados sufrimientos que
locos como seres humanos, como semejantes, es a m i parecer lo ms desbordan al sujeto, lo que desde Lacan podramos llamar del oalen
difcil y lo ms complicado del abordaje de las psicosis, es decir, n o del goce, y cmo la presencia del acompaante teraputico puede aco-
considerar al otro como objeto". tar algo de esto.
Despus vamojia darle una pequea vuelta de tuerca a esto de cmo En cuanto a los aspectos que de la amistad pueden considerarse co-
considerar al loco... el tema de la relacin de semejanza, pero nos pa- mo obstculos para u n tratamiento, vamos a mencionar: en principio,
rece interesante destacar lo que seala Broca en esta entrevista, de c- que en el caso de que el acompaante teraputico se site o responda
mo el hecho de ubicarse como semejante, en u n lugar de cierta "espon- desde este lugar de amigo, que no solamente sostenga esta relacin de
taneidad", vamos a llamarlo as tambin entre comillas, facilita la po- semejanza p o s i b i l i t a n d o l o que h a b a m o s m e n c i o n a d o c o m o este
sibilidad de establecer u n vnculo. efecto del paciente de ubicarlo como amigo, sino que adems l mis-
Ac est hablando especficamente de las psicosis, pero esto no su- mo responda a esta amistad con amistad, esto va a tener como conse-
cede solamente con las psicosis. Y, por otra parte, lo que plantea per- cuencia que no pueda operar, que se borren ciertos lmites que ustedes
mite salir de esta posicin, de ubicar al paciente como objeto. Este es mencionaban como indispensables para operar teraputicamente, por
otro p u n t o que queramos sealarles como algo a tener en cuenta al ejemplo el horario o el tema del dinero. Esto puede observarse en algu-
considerar la cuestin de la semejanza y de la amistad. nos casos en que el establecimiento de este vinculo de amistad facilita
A: Es decir, no anticiparse... que el paciente, apoyado en esta confusin del acompaante, intente

44 45
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE

hacerlo cmplice en alianzas contrarias al trabajo tera)'iitic(). O sea,

que el paciente, en funcin de este ceder del acompaante, ubicndo-
se tambin l como amigo, puede aprovechar este acortatiiieiito en la
distancia, por llamarlo de algn modo. Es importante marcar eslo, no
responder a la amistad con amistad, as como tambin podemos hacer M d u l o II
cierto paralelismo con el lugar del analista cuando Lacan dice, respec-
to de la transferencia, que n o hay que responder al amor con amor. Es-
to lo podemos ubicar en relacin a lo que preguntaban recin, acerca
de si es un amor legtimo o n o . En ltima instancia podramos resumir-
lo en estos trminos: el analista no debe responder al amor con amor;
y del lado del acompaante teraputico, en relacin a la amistad, ste
no debera responder a la amistad con amistad. Volvemos al tema de
que al ser este vnculo asimtrico, en la medida en que desde el acom-
paante se plantee esta confusin, puede dar lugar en consecuencia al
establecimiento de una relacin de rivalidad que obstaculice el trata-
miento. Podra expresarse en estos trminos: "si somos iguales-puede
plantearse el paciente- porqu tengo que aceptar o dar lugar a tu pala-
bra, a tus consignas, a tus horarios; si somos amigos, porqu quedar
yo en ese lugar?"
Digamos que si el acompaante teraputico queda identificado a
este semblante de amistad, si se cree este lugar del amigo en que puede
ubicarlo un paciente, tambin va a enfrentarse con estas paradojas i n -
salvables que Aubenque con Aristteles plantea como intrnsecas a la
relacin de amistad, que lleva a cuestiones ticas, como ustedes de-
can. Por ejemplo: "Debemos permanecer feles a un amigo que nos
decepciona?'.
O "debe uno abnegarse por un amigo ms que por la verdad?". Es
decir que en ltima instancia se dara esto que tambin plantea Arist-
teles, toda una suerte de conflictos de deberes que nos llevan al plano
de la tica, que es u n tema en el que no vamos a entrar, al menos por
ahora.
Bueno, esto era sintticamente lo que queramos puntualizar. Ha-
ba quedado algS para sealar cuando hablaban del tema de la estrate-
gia y del modelo, c m o se piensa la amistad en la trama de una estra-
tegia. Nosotros pensamos que hay que tener en cuenta tanto lo que ha-
ce a la amistad como obstculo como sus aspectos favorecedores de un
vnculo, pero no creemos que sea ubicando al acompaante teraputi-
co como un modelo que haya que pensar su inclusin en una estrate-
gia, que se tenga que ofrecer a esta relacin de cierta semejanza para
brindarse como modelo. No pasa por ah, sino justamente por poder
facilitar el trabajo, el trabajo que tenga que ver con la direccin del tra-
tamiento. En este sentido, insistmos en resaltarla importancia de re-
mitir esto a la estrategia de tratamiento que se vaya estableciendo, en
la singularidad de cada cdso.
 Psicoanlisis o Psiquiatra

1. El s n t o m a :
u n p r o b l e m a c l n i c o para el psicoanlisis y l a psiquiatra

V
amos a trabajar sobre u n tema en relacin al cual se pueden or-
denar algunos de los conceptos que fuimos abordando. Comen-
zaremos con este interrogante; porqu ubicamos al sntoma co-
mo u n problema clnico?
Podemos decir que el estatuto que se le d al sntoma, va a tener
consecuencias para la orientacin del trabajo clnico, y para la forma
de pensar la inclusin del acompaante teraputico. Es importante se-
alar que cuando hablamos del trabajo clnico, lo mas dificultoso es
que all se produce muchas veces u n entrecruzamiento de modelos
tericos, y no solamente de modelos tericos, sino tambin de diver-
sais posiciones respecto del tratamiento, que van a atravesar la prctica
del acompaante de manera particular en cada caso. Dada la heteroge-
neidad de los recursos que deben intervenir en la conformacin del
dispositivo de u n tratamiento que requieren algunos pacientes, y las
dificultades que esto plantea, ser imprescindible u n trabajo interdis-
ciplinario, no para disimular o borrar esas diferencias sino para articu-
lar las distintas especialidades y delimitar el campo de accin que le co-
rresponde a cada una de ellas.
Antes de entrar en una diferenciacin entre psicoanlisis y psiquia-
tra, queremos retomar lo que habamos planteado respecto a que el
acompaamiento teraputico se ha i d o ubicando en lo que podemos
denominar "agujeros" en el bagaje terico y en la prctica clnica tan-
to del psicoanlisis como de la psiquiatra. En muchos casos se lo i m -
plementa frente a las dificultades que se presentan en el tratamiento
de pacientes que desbordan los lmites del consultorio o el dispositivo
institucional.
Pero adems, volvemos a sealar que se presentan agujeros o dis-
yunciones (o "hiatos teraputicos", segn dice el Dr. Stagnaro) entre
las distintas instancias de u n tratamiento, por ejemplo en u n paciente
que a partir de una descompensacin, o en u n m o m e n t o de crisis, pa-

49
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
sa por una internacin total, y de ah a u n tratamiento en consultorio
o en Hospital de Da, o que luego de salir de una internacin total vuel-
ve con su familia, en donde nuevamente pueden generarse confllclos
que hacen que cclicamente retorne a la internacin. Con frecuencia
aparecen en estos momentos recadas que podran evitarse con una
contencin adecuada.
En cuanto a las psicosis, especficamente, que es un tema que va-
mos a desarrollar ms adelante, es conocido que representaron un l-
mite ya para Freud, en especial en cuanto a la necesidad del estableci-
m i e n t o de la transferencia, pensada en relacin al dispositivo analti-
co para las neurosis. Respecto de este tema Lacan, en el texto "De una
cuestin preliminar nos dice que "no es posible utilizar la tcnica
que Freud instituy fuera de la experiencia a la que se aplica", p l a n -
teando la especificidad del campo de trabajo de las psicosis, como una
invitacin a su investigacin.
Otra variable a considerar, en relacin a los puntos de encuentro
entre psicoanlisis y psiquiatra, sera la del mbito institucional y su
problemtica, que constituye una referencia que no puede dejarse de
lado cuando intentamos dar cuenta del tratamiento y la funcin del
acompaante teraputico en el campo de las psicosis, las adicciones,
las debilidad mental, etc.
Una de las preguntas que surgen, en esta instancia, es si podra consi-
derarse que una internacin, por ejemplo, o la indicacin de acompaa-
miento teraputico, si pueden ser intervenciones de t i p o analtico, si
una intervencin as es compatible con la tica del psicoanlisis. Esta es
una pregunta recurrente, que vamos a dejar planteada y luego vamos a
retomar. Lo que s queremos resaltar es que en esta diferencia que noso-
tros establecemos entre las diversas formas de plantear una estrategia, es
importante que se entienda que esto no quiere decir que sean "los psi-
quiatras", en su conjunto, los que trabajan de una u otra manera, bien o
mal, o los psicoanalistas en su totalidad los que trabajan bien o mal, con-
siderarlo as sera una simplificacin inadecuada. Pensamos, por el con-
tran'o, que una buena o mala praxis, y sus consecuencias para u n trata-
miento y para la prctica del acompaante teraputico, no pasa por el
rtulo de psiquiatra o psicoanalista (llmese kleiniano, lacaniano, etc.)
que pueda tener u n terapeuta, sino por el hecho de pensar que lugar ocu-
pa cada uno en ese dispositivo. Se trata de ubicar qu significacin tiene
para u n sujeto la inclusin de psicofarmacos, por ejemplo, asi como des-
de qu posicin u n analista sostiene la transferencia, trabajando tiesdc
la singularidad de la misma.
Lo que vamos a desarrollar ahora es u n contrapunto entre doi mo-
delos, desde nuestra lectura; lo que nos intercs;i r s dcM.-n ir ilniino
elementos que les permitan pensar las consec ucm \.\ ipn- r\ii> va n ip-
Mdulo 11
complejidad que se presenta en la medida en que estas posiciones apa-
recen entrecruzadas en los tratamientos.
En principio, nos parece interesante, para introducir este tema, t o -
mar u n texto de C. Calligaris en el que destaca la dificultad que se pre-
senta en el establecimiento de u n diagnstico cuando esto se realiza
fuera de u n v n c u l o transferencia!;
"... la clnica a la que generalmente estamos acostumbrados
-la clnica psiquitrica clsica- es una clnica en la que, si no
hay fenmenos psictlcos, si no hay fenmenos elementales
de psicosis, no hay psicosis. Lo que es normal, en cualquier cl-
nica que sea descriptiva, fenomenolgica, donde no es posible
elaborar una teora nosogrfica sin recurrir a los fenmenos".
Lo que dice Calligaris es que, para la clnica clsica, si n o hay fen-
menos elementales de crisis psictica, sean manifestaciones alucinato-
rias, etc., o bien la constitucin de u n delirio, no hay categora noso-
grfica de psicosis. C o m o contrapartida, ubica a la clnica psicoanalti-
ca como una clnica estructural, a partir de que el diagnstico se esta-
blece en la transferencia. Es decir que no es u n diagnstico sobre la
transferencia del sujeto, considerando a la transferencia como u n fe-
n m e n o ms.
"Se trata del hecho de que en la transferencia que el discur-
so del paciente organiza, a partir del lugar en el que el paciente
ubica al "terapeuta", hay un diagnstico posible, hay una clni-
ca de psicosis posible..."
Nosotros diramos que hay "una clnica posible", ya que esto que
Calligaris dice respecto de las psicosis, podemos pensarlo respecto del
establecimiento del diagnstico de cualquier estructura clnica, subra-
yando adems la inconveniencia de establecer u n diagnstico simple-
mente f e n o m n i c o , o an desde la simple escucha del discurso del pa-
ciente, por fuera del vnculo transferencia!.
"No se trata, de hecho, de que e! analista estara mirando
desde un tercer lugar, contemplando la transferencia que orga-
niza el habla del sujeto, y desde ese tercer lugar dira lo que el
sujeto es. Importa el lugar en el que l mismo est colocado por
el habla del paciente, en la medida en que est incluido en la
estructura misma del paciente por la transferencia".
("on estas citas de Calligaris nos vamos metiendo ya en el contra-
punto r n i r c los dos modelos, el de! psicoanlisis y e! d l a psiquiatra.
I'.n ( u.uitd al sal)er psiquitrico, la forma en que se sistematiz desde
I<|< I f f i / n v r l r |,i psiquiatra, fue en relacin alo que se dejaba ver: los
 < ,1 I M A V i i l ' i P'.M I ,MI|i|l I n II M I
Mdulo II

(Ir las A-.l, r n d - i m i i l . n l i ' i i | l i r | i f ( " v i ' i i l , i l ) ; ( i i s n t o m a s SO-

que si e n n u e s t r o e n c f a l o e x i s t i r n procesos i n c o n c i e n t e s , n o merece-
iii.'illos ilrliiiii iilfiiiiiii i r l i K ii III r i i i i c illli'icluindose radi-
ran el n o m b r e de actos a n m i c o s y n o c o m p e t e r a n a l a p s i c o l o g a " .
i . i l i i i c i i l c i l f L i M p i r l i l i l i l ^ I I I I - M I l i l i l , I I I < l i i i i u | u r l.iN < i ) s ; i s n u n c a t e r m i -
C r e e m o s , c o m o p o d e m o s i r v i e n d o e n estos t e x t o s , q u e p e r m a n e n -
i M h i i n i l r r i u i i j i i i , ( I I I M - I V , \ I I I I I I M ' j i m i | i i i i | i l i i i | i i r c n l c r n i o s (|ue presen-
t e m e n t e p u e d e e n c o n t r a r s e e n F r e u d s u c o n v i c c i n y su b s q u e d a a l l
t a b a n s l n l o t U i i s p a i i ' i I d u s i i ' i i i . i i i - . I M riiili,ii}>,ii 1111,1 i - v n l u i l n m u y dis-
donde la psiquiatra slo p o d a observar hechos accidentales, l i m i t n -
d n t i i , aviii 1/^11 i d i ) I I I K I I I III-, li,ii l,i u n p n i l i i i n l , i . I r i r - r l i m i d e l;i.s facultades
dose e n t o d o caso a c l a s i f i c a r l o s . F r e u d l e d a p r i o r i d a d a l o d e s e c h a d o
lnt(!ln(iial(",s, l a i i l n ipic HIKIS I CHIM'IVMIMII rii l o i i i i a I n t a c t a . Por
por el saber de la p o c a , esto es, p e q u e o s actos f a l l i d o s , s u e o s , e i n -
o t r a p a r l o , c n r c n i i o s <iuc p n ' M ' n l , i l i , i i i u n . i . \ l i i l i i n i . i l i ) l ( ) ) ; i . i d e t i a t u r a l e z a
c l u s o el d e s c i f r a m i e n t o d e l c o n t e n i d o de u n d e l i r i o . E n c u a n t o a l o s
d i s t i n t a , e v o l u c l o n a l i a n (l<- n i , i i i c i . i m u y s l i i i l l i i r , l a l f s c l c a s o d e l a histe-
m e c a n i s m o s de f o r m a c i n de l o s s n t o m a s , estos se r e m o n t a n a l a t e m -
ria y la " l o c u r a de d u d a " , C d u i o y a l o l i a i r i i ( ) l , i r K n i c p r i l i i .
p r a n s i m a i n f a n c i a , y " t a m b i n el t r a b a j o a n a l t i c o - d i c e F r e u d - n o s
Esta f o r m a d e p e n s a r l a s ( M i f c r i i u ' d a d c s u i c n l a l c s t l c i i c c o m o c o n s e -
l l e v a h a s t a esa p o c a d e la v i d a " . Y el c a m i n o para esto n o s es i n d i c a d o
c u e n c i a , e n la c l n i c a , q u e I n i p U l c a l I c r a p r u l a i o n s l d r r a r l a s i n g u l a r i -
por l o s s u e o s , l o s s n t o m a s y las o c u r r e n c i a s l i b r e s d e l e n f e r m o .
d a d de u n p a c i e n t e , la p r o b l e m t i c a | ) a r l l c u l a r de sus s n t o m a s , e n pos
Desde esta p e r s p e c t i v a , n o es p o s i b l e e n t o n c e s establecer a p r i o r i la
de la o b s e r v a c i n , la d e s c r i p c i n y u n a c l a s i l l c a c l n t e n d i e n t e a la ge-
s i g n i f i c a c i n d e u n s n t o m a . Este " d e s c u b r i m i e n t o " f r e u d i a n o d e l s e n -
n e r a l i z a c i n . La f o r m a m s a c a b a d a de este m o d e l o es l o q u e c o n o c e -
t i d o de los s n t o m a s i m p l i c a q u e a n t e l o s esfuerzos de los p s i q u i a t r a s
m 9 s a c t u a l m e n t e c o m o D S M I V , q u e i n t e n t a ser u n m a n u a l de uso u n i -
de la p o c a p o r h a l l a r leyes g e n e r a l e s q u e j u s t i f i c a r a n los f e n m e n o s
v e r s a l . Esta p e r s p e c t i v a i m p l i c a q u e el s n t o m a va a q u e d a r s i t u a d o c o -
c l n i c o s ( q u e , p o r o t r a p a r t e , se p r e s e n t a b a n t a n c o n t r a d i c t o r i o s ) ,
m o a q u e l l o q u e d e s e q u i l i b r a el e s t a d o de s a l u d de u n p a c i e n t e , y q u e
Freud p r o p o n e o t r o c a m i n o : el de la s i n g u l a r i d a d .
p o r l o t a n t o h a y q u e d i s o l v e r , l o q u e sera la f i n a l i d a d d e l t r a t a m i e n t o .
En la c o n f e r e n c i a 1 6 , " P s i c o a n l i s i s y p s i q u i a t r a " , F r e u d d i c e q u e l o s
El p s i c o a n l i s i s v a a t e n e r u n a p o s t u r a r a d i c a l m e n t e d i s t i n t a , y v a m o s
m d i c o s "se c o m p r o m e t e n m u y p o c o c o n l o s n e u r t i c o s ; o y e n c o n t a n
a ver c m o esta p o s i c i n d e l p s i c o a n l i s i s va a q u e d a r p l a n t e a d a clara-
p o c a a t e n c i n l o q u e ellos t i e n e n p a r a d e c i r l e s q u e se h a n e n a j e n a d o l a
m e n t e e n d i s t i n t o s m o m e n t o s de la o b r a de F r e u d , N o s o t r o s v a m o s a co-
p o s i b i l i d a d de e x t r a e r a l g o v a l i o s o de sus c o m u n i c a c i o n e s , y p o r t a n t o
m e n t a r h o y tres t e x t o s e n q u e se v i s u a l i z a la p o s i c i n f r e u d i a n a respec-
de h a c e r e n e l l o s o b s e r v a c i o n e s e n p r o f u n d i d a d " . E n esta c o n f e r e n c i a ,
to de este t e m a : " P s i c o a n l i s i s y p s i q u i a t r a " y "El s e n t i d o de los s n t o -
p r e c i s a m e n t e , se r e f i e r e a a c c i o n e s s i n t o m t i c a s de l o s p a c i e n t e s f r e n -
mas", q u e s o n dos c o n f e r e n c i a s d e 1 9 1 6 , y " A n l i s i s p r o f a n o " , q u e es u n
te a las c u a l e s e l p s i q u i a t r a , d i c e , a d o p t a la a c t i t u d d e d e c l a r a r l a u n a
t e x t o de 1 9 2 6 , es d e c i r q u e h a y d i e z a o s de d i s t a n c i a e n t r e estos t e x t o s .
c o n t i n g e n c i a s i n i n t e r s p s i c o l g i c o , y n o le da m s i m p o r t a n c i a . Se-
Freud va a s i t u a r el d e s c u b r i m i e n t o d e l s e n t i d o de los s n t o m a s , p r e -
a l a t a m b i n , e n su esfuerzo p o r d i f e r e n c i a r la c l n i c a p s i c o a n a l t i c a ,
c i s a m e n t e , c o m o e l p u n t o de p a r t i d a d e l p s i c o a n l i s i s . E n la c o n f e r e n -
q u e p o r e j e m p l o a ideas absurdas o i n a c c e s i b l e s a a r g u m e n t o s l g i c o s
cia 17 p u e d e leerse:
e n los p a c i e n t e s , l a p s i q u i a t r a h a c o n v e n i d o e n l l a m a r l a s s i n m s
" . . . L a p s i q u i a t r a c l n i c a hace m u y p o c o caso de la f o r m a de "ideas d e l i r a n t e s " , s i e n d o esto t o d o l o q u e p u e d e h a c e r c o n ellas, c a l i f i -
m a n i f e s t a c i n y d e l c o n t e n i d o del s n t o m a i n d i v i d u a l , p e r o e l carlas p a r a l u e g o clasificadas.
fSsicoanlisis arranca j u s t a m e n t e de a h , y h a sido el p r i m e r o en Podemos apreciar a q u c m o Freud sigue a c e n t u a n d o i n t e r r o g a n t e s
c o m p r o b a r q u e el s n t o m a es r i c o e n s e n t i d o , y se e n t r a m a c o n en los p u n t o s d o n d e l a p s i q u i a t r a de la p o c a i n t e n t a c e r r a r l o s , a p a r -
el v i v e n c i a r d e l e n f e r m o " . tir de pensar, p o r e j e m p l o , que u n paciente que ha desarrollado una
i d e a d e l i r a n t e , l o h a c e e x c l u s i v a m e n t e a causa de q u e e s t a b a p r e d i s -
Y v a a d e c i r , a d e m s , q u e l o s s n t o m a s t i e n e n s e n t i d o , as c o m o las
p u e s t o p o r u n a t r a n s m i s i r ? h e r e d i t a r i a . Y, d i c e , "...es p o r c i e r t o a l g o .
o p e r a c i o n e s f a l l i d a s y los s u e o s , s i e n d o este s e n t i d o i n c o n c i e n t e y es-
Pero, es t o d o l o q u e q u e r e m o s saber? (...) T e n d r e m o s q u e c o n t e n t a r -
t a n d o e n r e l a c i n c o n l a s e x u a l i d a d d e l p a c i e n t e . Esta v a a ser, d i c e
nos c o n s u p o n e r q u e es i n d i f e r e n t e , a r b i t r a r i o , o i n e x p l i c a b l e q u e se
Freud, la q u e p r e s t a la f u e r z a i m p u l s o r a para cada s n t o m a s i n g u l a r , y pa-
h a y a d e s a r r o l l a d o u n d e l i r i o d e c e l o s , e n v e z de c u a l q u i e r o t r o d e l i -
ra cada e x t e r i o r l z a c i o n s i n g u l a r d e u n s n t o m a . A l ser el s e n t i d o de los
rio?". Y a f i r m a , d i r i g i n d o s e a l a u d i t o r i o :
s n t o m a s i n c o n c i e n t e , y n o o b s e r v a b l e , esto es d e s e s t i m a d o p o r la psico-
l o g a y la p s i q u i a t r a p r e f r e u d i a n a . T o d a p s i c o l o g a a n t e r i o r al p s i c o a n - " . . . q u e r r n ustedes saber p o r q u la psiquiatra c i e n t f i c a n o
lisis, agrega F r e u d , se v e i n h i b i d a d e desarrollar u n a d o c t r i n a de la v i d a quiere d a r n o s m s referencias. Pero y o les r e s p o n d o : m a l d i t o
a n m i c a p o r u n n i c o y e r r o i n i c i a l , " . . . p o r aferrarse a u n a p r e m i s a q u e sea q u i e n d m s de l o que t i e n e ! D i g a m o s que el p s i q u i a t r a ,
parece o b v i a , p e r o q u e es i n s o s t e n i b l e : q u e t o d o s los actos a n m i c o s s o n j u s t a m e n t e , n o c o n o c e n i n g n c a m i n o que l o haga avanzar
c o n c i e n t e s , q u e el ser c o n c i e n t e es el s i g n o d i s t i n t i v o d e l o a n m i c o , y ms en el esclarecimiento de u n caso de esta n d o l e . Tiene q u e

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G U S T A V O ROSSI - G A B R I E L P U L I C E
muio I

de las p a t o l o g a s . A s , las e n f e r m e d a d e s q u e p r c s c n l i i b i n s n t o m a s so-

q u e si e n n u e s t r o e n c f a l o e x i s t i r n procesos i n c o n c i e n t e s , n o I I U M C I T
m t i c o s d e b a n g u a r d a r a l g u n a r e l a c i n e n i r e s, d l f c r e i u i i i d o s e r a d i -
r a n el n o m b r e de actos a n m i c o s y n o c o m p e t e r a n a la psicolo^',ii".
c a l m e n t e de las q u e n o los p r e s e n t a b a n . C l a r o q u e las cosas n u n c a t e r m i -
C r e e m o s , c o m o p o d e m o s i r v i e n d o e n estos t e x t o s , q u e p c i n i . i t i c n
n a b a n de e n c a j a r , o b s e r v n d o s e p o r e j e m p l o q u e cnferiTios q u e p r e s e n -
t e m e n t e p u e d e e n c o n t r a r s e e n F r e u d s u c o n v i c c i n y su b s i i i c d . i ,illi
t a b a n s n t o m a s p a r e c i d o s t e n a n s i n e m b a r g o u n a e v o l u c i n m u y dis-
d o n d e la p s i q u i a t r a s l o p o d a o b s e r v a r h e c h o s a c c i d e n t a l e s , 111] 111,111
t i n t a , a v a n z a n d o a l g u n o s h a c i a u n p r o f i m d o d e t e r i o r o de las f a c u l t a d e s
dose e n t o d o caso a c l a s i f i c a r l o s . F r e u d l e d a p r i o r i d a d a l o d r s c d i . i i l n
i n t e l e c t u a l e s , e n t a n t o q u e o t r o s las c o n s e r v a b a n e n f o r m a i n t a c t a . Por
p o r el saber de la p o c a , e s t o es, p e q u e o s a c t o s f a l l i d o s , s u e o s , i- I n
o t r a p a r t e , e n f e r m o s q u e p r e s e n t a b a n u n a s i n t o m a t o l o g a de n a t u r a l e z a
c l u s o el d e s c i f r a m i e n t o d e l c o n t e n i d o d e u n d e l i r i o . En c u n i l < i .i ln%
d i s t i n t a , e v o l u c i o n a b a n de m a n e r a m u y s i m i l a r , tal es el caso de la h i s t e -
m e c a n i s m o s de f o r m a c i n d e l o s s n t o m a s , estos se r e m o n i a i i ;i l,i i c i 11
r i a y la " l o c u r a de d u d a " , c o m o y a l o h a c e n o t a r K r a e p e l i n .
p r a n s i m a i n f a n c i a , y " t a m b i n el t r a b a j o a n a l t i c o - d i c e l ' r c u d
Esta f o r m a de p e n s a r las e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s t i e n e c o m o c o n s e - l l e v a h a s t a esa p o c a d e la v i d a " . Y e l c a m i n o p a r a esto n o s vs I n i l l i m l u
c u e n c i a , e n la c l n i c a , q u e i m p i d e al t e r a p e u t a c o n s i d e r a r la s i n g u l a r i - p o r los s u e o s , l o s s n t o m a s y las o c u r r e n c i a s l i b r e s d e l e n l e n u i i
d a d de u n p a c i e n t e , la p r o b l e m t i c a p a r t i c u l a r de sus s n t o m a s , e n p o s
Desde esta p e r s p e c t i v a , n o es p o s i b l e e n t o n c e s establecer ,i p i l o r i L i
de la o b s e r v a c i n , la d e s c r i p c i n y u n a c l a s i f i c a c i n t e n d i e n t e a la ge-
s i g n i f i c a c i n d e u n s n t o m a . Este " d e s c u b r i m i e n t o " f r e u d l a u o di-l M M
n e r a l i z a c i n . La f o r m a m s a c a b a d a d e este m o d e l o es l o q u e c o n o c e -
t i d o d e l o s s n t o m a s i m p l i c a q u e a n t e l o s esfuerzos d e l o s p s l i i i i i . i i i . i s
mgs a c t u a l m e n t e c o m o D S M I V , q u e i n t e n t a ser u n m a n u a l de u s o u n i -
de la p o c a p o r h a l l a r l e y e s g e n e r a l e s q u e j u s t i f i c a r a n l o s l e n D i n e u , p^
v e r s a l . Esta p e r s p e c t i v a i m p l i c a q u e el s n t o m a v a a q u e d a r s i t u a d o c o -
c l n i c o s ( q u e , p o r o t r a p a r t e , se p r e s e n t a b a n t a n c o n l r a d l i m l n ' . ) ,
m o a q u e l l o q u e d e s e q u i l i b r a e l e s t a d o de s a l u d d e u n p a c i e n t e , y q u e
F r e u d p r o p o n e o t r o c a m i n o : el d e l a s i n g u l a r i d a d .
p o r l o t a n t o h a y q u e d i s o l v e r , l o q u e sera la f i n a l i d a d d e l t r a t a m i e n t o .
E n la c o n f e r e n c i a 1 6 , " P s i c o a n l i s i s y p s i q u i a t r a " , F r e u d d l i e ( | n i - l n - ,
El p s i c o a n l i s i s v a a t e n e r u n a p o s t u r a r a d i c a l m e n t e d i s t i n t a , y v a m o s
m d i c o s "se c o m p r o m e t e n m u y p o c o c o n l o s n e u r t i c o s ; o y e n i .ui
a ver c m o esta p o s i c i n d e l p s i c o a n l i s i s v a a q u e d a r p l a n t e a d a clara-
p o c a a t e n c i n l o q u e e l l o s t i e n e n p a r a d e c i r l e s q u e se h a n e n a j e i i.ii le i l.i
m e n t e e n d i s t i n t o s m o m e n t o s de la o b r a de F r e u d . N o s o t r o s v a m o s a co-
p o s i b i l i d a d de e x t r a e r a l g o v a l i o s o de sus c o m u n i c a c i o n e s , y p n r l . i i i l n
m e n t a r h o y tres t e x t o s e n q u e se v i s u a l i z a la p o s i c i n f r e u d i a n a respec-
de h a c e r e n e l l o s o b s e r v a c i o n e s e n p r o f u n d i d a d " . En esta c o n l e i e n c l , i ,
t o de este t e m a : " P s i c o a n l i s i s y p s i q u i a t r a " y "El s e n t i d o de los s n t o -
p r e c i s a m e n t e , se r e f i e r e a a c c i o n e s s i n t o m t i c a s de l o s p a c i c i i l i : , I n - i i
mas", q u e s o n dos c o n f e r e n c i a s de 1 9 1 6 , y " A n l i s i s p r o f a n o " , q u e es u n
te a las c u a l e s el p s i q u i a t r a , d i c e , a d o p t a la a c t i t u d d e d e c l a r i u l . i i m . i
t e x t o de 1 9 2 6 , es d e c i r q u e h a y d i e z a o s de d i s t a n c i a e n t r e estos t e x t o s .
c o n t i n g e n c i a s i n i n t e r s p s i c o l g i c o , y n o le da m s i m i ) o r l a i i ( i . i . : . r
F r e u d v a a s i t u a r el d e s c u b r i m i e n t o d e l s e n t i d o de l o s s n t o m a s , p r e - a l a t a m b i n , e n su e s f u e r z o p o r d i f e r e n c i a r la c l n i c a p s i t o . u i . i l i i l i . i ,
c i s a m e n t e , c o m o e l p u n t o de p a r t i d a d e l p s i c o a n l i s i s . E n la c o n f e r e n - q u e p o r e j e m p l o a ideas a b s u r d a s o i n a c c e s i b l e s a a r g u m e n t o s lv.li i>\
cia 17 p u e d e leerse: en los p a c i e n t e s , la p s i q u i a t r a h a c o n v e n i d o e n l l a m a r l a s s i n m . r .
" . . . L a p s i q u i a t r a c l n i c a hace m u y p o c o caso de la f o r m a de "ideas d e l i r a n t e s " , s i e n d o esto t o d o l o q u e p u e d e h a c e r c o n el l a s , i . i 1111

m a n i f e s t a c i n y d e l c o n t e n i d o del s n t o m a i n d i v i d u a l , p e r o el carias p a r a l u e g o c l a s i f i c a r l a s .

p s i c o a n l i s i s arranca j u s t a m e n t e de a h , y ha sido el p r i m e r o e n Podemos apreciar a q u c m o Freud sigue a c e n t u a n d o interny,.\s

c o m p r o b a r que el s n t o m a es r i c o e n s e n t i d o , y se e n t r a m a c o n
el v i v e n c i a r d e l e n f e r m o " .
Y v a a d e c i r , a d e m s , q u e l o s s n t o m a s t i e n e n s e n t i d o , as c o m o las
o p e r a c i o n e s f a l l i d a s y los s u e o s , s i e n d o este s e n t i d o i n c o n c i e n t e y es-
t a n d o e n r e l a c i n c o n l a s e x u a l i d a d d e l p a c i e n t e . Esta v a a ser, d i c e
F r e u d , la q u e presta la f u e r z a i m p u l s o r a p a r a cada s n t o m a s i n g u l a r , y pa-
ra cada e x t e r i o r i z a c i n s i n g u l a r de u n s n t o m a . A l ser el s e n t i d o de los
s n t o m a s i n c o n c i e n t e , y n o o b s e r v a b l e , e s t o es d e s e s t i m a d o p o r la psico-
l o g a y la p s i q u i a t r a p r e f r e u d i a n a . T o d a p s i c o l o g a a n t e r i o r al p s i c o . i i i -
lisis, agrega F r e u d , se v e i n h i b i d a de d e s a r r o l l a r u n a d o c t r i n a tic la v i d a
a n m i c a p o r u n n i c o y e r r o i n i c i a l , " . . . p o r aferrarse a u n a p r e m i s a ( i i i c
parece o b v i a , p e r o q u e es i n s o s t e n i b l e : q u e t o d o s los actos a M i i u i n is M >II
c o n c i e n t e s , q u e el ser c o n c i e n t e es el s i g n o d i s t i n t i v o de lo a i i n i i i n , y
e n los p u n t o s d o n d e l a p s i q u i a t r a d e la p o c a i n t e n t a c e r r a r l o s , ,i p . i i
t i r de p e n s a r , p o r e j e m p l o , q u e u n p a c i e n t e q u e h a d c s a r r o l l i n l n iinit
idea d e l i r a n t e , l o h a c e e x c l u s i v a m e n t e a causa d e q u e estaba p r c i l i s
p u e s t o p o r u n a t r a n s m i s i n h e r e d i t a r i a . Y, d i c e , "...es p o r c l e i i u .\\y,ii.
Pero, e s t o d o l o q u e q u e r e m o s saber? (...) T e n d r e m o s q u e c o n t e n i . i i
n o s c o n s u p o n e r q u e es i n d i f e r e n t e , a r b i t r a r i o , o i n e x p l i c a b l e i | i i e s e
haya d e s a r r o l l a d o u n d e l i r i o de celos, e n vez de c u a l q u i e r o t r o di-ll
rio?". Y a f i r m a , d i r i g i n d o s e al a u d i t o r i o :
" . . . q u e r r n ustedes saber p o r q u la p s i q u i a t r a c i e n t f i c a ro
quiere darnos m s referencias. Pero y o les r e s p o n d o : m a l d i t o
sea q u i e n d m s de l o q u e t i e n e ! D i g a m o s que el p s i q u i a t r a ,
j u s t a m e n t e , n o c o n o c e n i n g n c a m i n o que l o haga avanzar
m s en el e s c l a r e c i m i e n t o de u n caso de esta n d o l e . T i e n e q u e

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53
I ,1IM AVI IIII l'iM I ,AIIMM I 11 M li (
) lili lili nuil > I lilil l i l i lli II1' u n |iimi6\llt I) del desarrollo
uliriiui, jiiiiinoiii II i i m )|iin' | ! . i i | u i ' sr.\i experiencia".
I ' . i i i",i.i 1 1 H i i r i l i l i i.i, i i I " . i i r I n r i r \s clnicas, es
I n l r r c M i n l f inuti . i i i riiiin I i r i u l n ijiii- Idciis (li;llrantes, lejos
<li" ser nlKi> tlKp.ii.iiiulii n liii i i i n p i r t i \ l l i l r , pmeen un sentido, tienen
sus in(illvi)<i i | i i r e i i i i i e n l i m i M I lilil n | I I I I | I I I en l,i Irania del vivenciar
del enfermo. Tur i i l i n l.nln, .illiiiia que i i i i . i lile.i ilelliante corresponde
n la neecsaria reai i l i i l e n l e .i un l u i n e s n psiiiiiU o Inionscicnte, que
ilctenninados Indit iie. Ii.ii en |iii'.llile ilesi i i l n l i , y debe i r e c i s a m e n t e a
esta dependencia i iin el pii esii Ini I M I M lente su l a r r t e r delirante y su
resistencia a los argumento.^ propurclunados pnr la lgica y la realidad,
lista trama inconscienli;, s e g n l'reud, va a ser la ([ue d e t e r m i n a r de
manera u n v o c a la singularidad ilel s i n t o n a . I'or ejemplo, que se en-
gendre una idea de celos delirante, y no otra cosa.
Esto lo podemos pensar, t a m b i n , en relacin a la doctrina fteudia-
na acerca de la i n t e r p r e t a c i n de los s u e o s : sobre estos siempre se d i -
jo que t e n a n u n sentido, pero lo que a Freud le interesa es la elabora-
cin a travs de la cual el s u e o dice algo: "lo dice del m i s m o modo en
que se habla". Es decir, el s u e o habla a partir de c m o est estructura-
do. Y esto, nos dice Freud, est estrechamente ligado a la vida n t i m a
de cada sujeto, y, m s e s p e c f i c a m e n t e , est determinado por los ava-
lares de su vida sexual i n f a n t i l , especialmente en relacin a la funcin
estructurante del complejo de Edipo, como veremos.
Podemos considerar en esta misma lnea, respecto de c m o se va a ar-
ticular el sentido de los f e n m e n o s en la cadena significante, introdu-
ciendo a Lacan, lo que Freud hace con el caso del presidente Schreber.
Toma el libro de una paranoico, cuya lectura recomienda enfticamen-
te -dice Lacan- y ofrece u n desciframiento a la manera en que se desci-
fran los jeroglficos. Hay, por parte de Freud, "una verdadera genialidad
que nada debe a p e n e t r a c i n intuitiva alguna: es la genialidad del l i n -
gistij^ue ve aparecer varias veces en u n texto el mismo signo, parte de
la idea de que debe querer decir algo, y logra restablecer el uso de todos
los signos de esa lengua", agrega Lacan en su Seminario sobre Las Psicosis.
El p r o c e d i m i e n t o a n a l t i c o , entonces, tiene su base en el trabajo
singular de u n sujeto, en la particularidad de lo que u n paciente trae y
dice acerca de su s u f r i m i e n t o , l o que n i c a m e n t e puede sostenerse
desde la transferencia. Y es importante destacar c m o en el p s i c o a n -
lisis existi, desde el comienzo mismo, u n nexo inseparable entre cu-
rar e investigar:"... El conocimiento aportaba el xito, y n o era posible
tratar sin enterarse de algo nuevo, n i se ganaba u n esclarecimiento sin
vivenciar su beneficioso efecto"... "Nuestro procedimiento a n a l t i c o
es el n i c o en que se conserva esta preciosa c o n j u n c i n " , proclama
Freud en "Anlisis profano".
Destacamos, en esta "preciosa c o n j u n c i n " , el lugar de Freud como
analista, en tanto esta investigacin y sus efectos t e r a p u t i c o s se sos-
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Mdulo n
tienen en la transferencia. Es decir, pensamos que esto es algo que nos
permite orientar la prctica clnica, a n hoy: existe una investigacin,
una actividad o trabajo del sujeto en anlisis, una p r o d u c c i n de saber
a partir de la p r o d u c c i n discursiva del paciente desde su s n t o m a , y es-
to produce efectos en ese sujeto.
Freud cierra la conferencia "Psicoanlisis y Psiquiatra" diciendo
que aquellos conocimientos que s haya logrado adquirir en el cami-
no de un anlisis, "...por m n i m o s que parezcan, se e n c o n t r a r n tran.s-
formados en poder teraputico".
A partir de estas citas podemos decir, entonces, algunas otras cosas
acerca de la diferencia que p l a n t e b a m o s en cuanto al posicionaniionlo
del psicoanlisis y del modelo m d i c o respecto del Saber. En este senti-
do, queda evidenciado en I9S palabras de Freud que el saber que se pone
en juego en el anlisis es el que est del lado del paciente, y que estar re-
ferido a su saber inconciente, que podemos ubicar como u n saber no sa-
bido. Es decir, para el psicoanlisis se va a constituir el paciente como su-
jeto, establecindose a d e m s la transferencia como fundamento de su
prctica, en cuyo marco se va a producir el saber del que h a b l b a m o s .
Desde el modelo m d i c o se desprende que el saber que se pone en juego
est del lado del m d i c o , quedando eliminado, en v i r t u d de su propio
m t o d o , lo referido a la subjetividad, ubicando al paciente como objeto.
Sin embargo, cuando insistimos con el descubrimiento del sentido
en la cadena de los f e n m e n o s , en los s n t o m a s , nos resulta fundamen-
tal ampliar este desarrollo, y dar un paso m s , para lo que vamos a lomar
lo que Lacan desarrolla en el Seminario de Las Psicosis, del arlio 19.Sfi, res-
pecto de cierto malentendido a que esto se podra prestar. Advicrl e en e.s-
te seminario que p o d r a caerse en el error de pensar que, a partir del jisl-
coanlisis, la psiquiatra tendra como progreso principal el haber ajireii-
dido a comprender a los enfermos, imaginando que esto podra lograrse
mediante la restitucin del sentido. "Cosa que en s no es falso", afirma
en principio Lacan. Lo falso, va a decir, no sera la restitucin ilel .senti-
do, sino imaginar que el sentido en cuestin es lo que se comprende. Y
agrega: "Comprender a los enfermos es u n puro espejismo".
Vamos a intentar hacer esta diferencia entre la r e s t i t u c i n del sen-
tido tal como aparece en Freud, y la n o c i n de c o m p r e n s i n que va a
introducirse a partir de Jaspers. Es este autor quien hizo bajo el nombre
de relacin de comprensin ef pivote de toda su p s i c o p a t o l o g a . Y en
q u consistira la r e l a c i n de c o m p r e n s i n ? Sera pensar que hay cosas
que son obvias; que, por ejemplo, si alguien est triste es porque n o tie-
ne todo lo que su c o r a z n anhela. Pero, va a decir Lacan, hay gente que
tiene todo l o que su c o r a z n anhela y sin embargo est triste. Podemos
recordar como ejemplo u n aviso publicitario de tono e v a n g l i c o que
apareca en una c a m p a a preelectoral para la presidencia, que hacia
m e n c i n , entre otras cosas que p a r e c a n obvias, a "los n i o s ricos que
tienen tristeza". Bueno, dejando de lado comentarios que p o d r a n ser
"obvios", h a b r a que decir que hay promesas que aparte de ser i n c u m -
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GUSTAVO ROSSl - GABRIEL PULICE
plidas resultan incumplibles... O podemos tomar tambin el ejemplo
que da Lacan aqu: el de un nio que, al drsele una bofetada, pregun-
taba si eso era una caricia o una cachetada. Y luego, de acuerdo a lo que
se le deca, a las convenciones del momento, rea o lloraba, segn el ca-
so. Es decir, al ir acercndonos a esta relacin de comprensin vemos
que sta se torna cada vez ms inasible, porque en los hechos se pre-
senta una variedad incontable de secuencias que seran imposibles de
abarcar, y que son descuidadas en esta relacin de comprensin, tal co-
mo la explcita Jaspers.
Entonces, continuando con el desarrollo que hace Lacan, "se llega
as a concebir que la psicognesis se identifica con la reintroduGcin,
en la relacin con el objeto psiquitrico, de esta famosa relacin", de
comprensin.
Como conclusin, Lacan plantea que s eso es la psicognesis, otro
punto de diferencia del psicoanlisis respecto del modelo psiquitrico
es que en el psicoanlisis no hay psicognesis.
Para aclarar algo ms esto, digamos que la psicognesis consiste en
otorgarle una causa psquica a cada una de estas patologas, y que esta
causa psquica podra explicarse a partir de pensar que hay cosas que son
comunes a todos y que pueden ser covivendadas, o, lo que es lo mismo,
a partir de esta relacin de comprensin. En donde covivendar implica-
ra pensar que cualquier persona puesta en la misma situacin (ubicada
como causa de un padecer) sentira lo mismo, y que esto podra sentir
tambin el terapeuta a partir del relato de un paciente, lo que permitira
comprenderlo. En este punto, reiteramos que la ganancia de saber, si la
hay, est del lado del paciente, desde la perspectiva del psicoanlisis, y
que el analista no puede covivenciar lo que relata el paciente, porque se
trata de un trabajo de construccin singular de ese saber.
Para ir finalizando, vamos a tomar ahora algunos conceptos vert-
dos por el psicoanalista Roland Broca (miembro de la Escuela de la
Causa Freudiana de Francia, y jefe del Servicio de Psiquiatra en el Cen-
tro Hospitalario especializado en Premontr), que nos resultaron muy
intere&ntes por su experiencia de trabajo como psicoanalista en el
mbito de la psiquiatra.
Segn seala sobre su trabajo en el campo de las psicosis, lo ms di-
fcil y complicado del abordaje de estos pacientes es no considerarlos
como un objeto, poder escucharlos como a un semejante.
Les leemos otro fragmento de esta entrevista que ya habamos in-
troducido cuando abordamos la problemtica de la amistad, en donde
plantea su posicin acerca de lo que venamos viendo:
"A partir del momento en que el otro se comporta de una
manera extraa, hay algo que queda cortado al nivel de una re-
lacin posible de comprensin, y eso es lo que funda en parte
su alienacin que lo hace extrao/extranjero".
No obstante, va a decir luego que el psicoanlisis va a permitir Ir
Mdulo n
ms all de esa relacin de comprensin, en tanto que permite darse
cuenta de que el problema no est en el hecho de comprender, sino
que lo que se juega en la relacin con el psictico est en otro registro.
"No es en el orden de la comprensin, o de la empatia, que
lo esencial se juega, sino en el hecho de estar tomado en algo
que es del orden del lenguaje, y en el hecho de encontrarse co-
mo el psictico al mismo tiempo en el lenguaje y extranjero al
lenguaje".
Como irn viendo en lo que fuimos desarrollando, d problema del
sntoma a partir del psicoanlisis puede ser desplegado y abordado des-
de otra perspectiva, en tanto que en funcin de la transferencia puede
ser ubicado en su singularidad, en la medida en que desde la posicin en
que el analista quedar incluido en la transferencia, podr restituirse a
los fenmenos clnicos su dimensin discursiva, significante.
Cerrando ya esta articulacin, queda llevarla al plano de la inciden-
cia que esto tiene para el acompaante teraputico, en el sentido de pen-
sar desde qu lugar se realiza un tratamiento y desde donde se demanda
la intervencin de un acompaante teraputico, desde el punto de vista
de la conceptualizacin y la prctica clnica puesta en juego en la direc-
cin de un tratamiento.
Porque, ms alia de puntualizar algunas diferencias entre dos mo-
delos tericos, nos interesa sealar que sin embargo en la clnica se
presentan dificultades que complejizan la cuestin, y que nos lleva a
preguntarnos en algn punto si no resulta necesario avanzar ms alia
de esta oposicin, en especial para pensar la insercin del acompaan-
te teraputico, en un contexto multidisciplinario.
Es decir, se van a presentar dificultades en la clnica que plantean in-
terrogantes abiertos tanto para el modelo psiquitrico como para el psi-
coanlisis, interrogantes que, decamos, denuncian agujeros en sus res-
pectivos saberes, en el tratamiento de casos que podemos situar como
"lmites", en el borde de las posibilidades de tratamiento. A partir de la
insuficiencia de las respuestas a una gran cantidad de casos, se puede
pensar como consecuencia la necesidad de puntos de contacto o en-
cuentro entre las diferentes posiciones en el trabajo de psicoanalistas y
psiquiatras. Hay un punto d^ encuentro, de hecho, en el marco de las
instituciones, donde sabemos que desde hace tiempo los psicoanalistas
trabajan, sea en instituciones psiquitricas de internacin, hospitales
de da, etc., demandndose a su vez desde las mismas instituciones el
trabajo de los psicoanalistas. Obviamente, que se produzcan puntos de
encuentro no quiere decir que esto sea sin dificultades. El campo psico-
patolgico en que se produce este encuentro es por dems problemti-
co y rido, y muchas veces se plantea la imposibilidad de su abordaje so-
litarlo tanto para el psiquiatra como para el analista, pero esto al mismo
tiempo (leja en evidencia la complejidad de conciliar posiciones teri-
C U y rlinicns que se presentan como contradictorias.
 A V I i i ' i >:\ . M i i ' i i I n n u i
NOl l ' i l i r i r i i n i-Miilii i l r U i i i i , I x i i i r n i l i i i ciii l o i | i i c ( l i c c B r o c a , q u e
habrfn ( p i e IIIHIMIIIIIIIII LI IIIIM <lr i i n r II.III/IIISIS y |>sl(|iiiatra s e r a n
los IIUIIHIIIS I ( i i i i | i l r i n i i i < ' i i l r lirii'iii>i/-iii-i>s i-slo n o s l l e v a e n la
c l n i c a a i i i i . i o p i i v l c ii'ui i p i r p u c i l r ii MIII.II u l l l p . i i a ))."nsar los t r a -
lamk:nl(w IMI c a s u N Hiavi'% i c u i n i \ti\- V C M I I I K I S d c s c r l h i e n c l o . Plan-
tear u n a oposlc I o n I p i n p i n I r s l i i i p l r i i H i i i r i-ii m i p l a n o K r i c o , s i n t e -
n e r e n c u e n t a e l l r a l ) a | i i i liiilc n f , | i c ( i l l i o d r u n i c i a p c u t a , y el m a r c o
e n q u e se p r o d u c e en ( ada i avo, n o s l l c v . i a u n a c i u i i i c i j a d a , q u e a su
vez p u e d e h a c e r i m p o s l l i l e la < n i i l l i i i i l d a i l de u n l i a l a i n l e n l o . Broca d i -
ce, e n este s e n t i d o , (pie la Idea de ( p i e el p s i i o a i i l l s l s d e l j a r e e m p l a z a r
a la p s i q u i a t r a r e s u l t ser u n a ( ( i i n p l e l a uli)|)a. I'.slo se p u e d e p e n s a r
c u a n d o v a m o s o b s e r v a n d o el fra( aso, i i o d e l p . \ i ( o a n l i s i s c o m o t a l , s i -
n o de los p s i c o a n a l i s t a s , e n el I r a t a i i i l e i i l o de p a l o l o g a s graves c o m o
p u e d e n ser la t o x i c o m a n a , el a l c o h o l i s m o , las |)slcosls, etc.
Y e n o t r a p a r t e de la e n t r e v i s t a d i c e :
"Lo q u e es s o r p r e n d e n t e es que u n o tiene la I m p r e s i n de
que las Ideas d e l p s i c o a n l i s i s f o r m a n parte de la c u l t u r a co-
m n , que u n o n o pueda pensar las cosas de la m i s m a m a n e r a
despus de F r e u d . Y u n o p o d r a pensar que en r e l a c i n a la p s i -
quiatra n o se puede razonar m s c o n las ideas del o r g a n i c i s m o
c l s i c o . Pero al c o n t r a r i o de esa idea asistimos a u n r e t o r n o f a n -
tstico de las ideas organicistas, c o n la idea de que la esquizo-
frenia, la p a r a n o i a , t o d o est en los genes y que u n da t o d o se
va a a r r e g l a r m e d i a n t e m a n i p u l a c i o n e s g e n t i c a s o p s i c o f a r -
macolgicas".
La c u e s t i n a c , s e g n B r o c a , y c r e e m o s q u e esto es p a r a destacar, es
c m o se s i t a el p s i c o a n l i s i s e n este c o n t e x t o . S u b r a y a m o s esto, p o r -
q u e h a c e a c m o s i t u a r la p r o b l e m t i c a c l n i c a de la q u e v e n i m o s h a -
b l a n d o . V a a d e c i r , l u e g o , q u e l o p r i m e r o s e r a . . . " v e r si u n o t i e n e los
m e d i o s de t o m a r e n a n l i s i s los 3 0 0 p a c i e n t e s q u e s e g u i m o s e n el ser-
v i c i o , si p o d e m o s v e r 5 6 veces p o r s e m a n a u n p s i c t i c o q u e l l e g a e n
la f a s e a g u d a , s i n r e c u r r i r a la a y u d a d e la p s i c o f a r m a c o l o g a . Es p o s i -
ble, pero hace falta u n a presencia constante, p e r m a n e n t e , al lado del
p a c i e n t e . La p s i c o f a r m a c o l o g a v i e n e a s u p l a n t a r el h e c h o d e q u e n o
t e n e m o s los m e d i o s s u f i c i e n t e s p a r a t o m a r a c a r g o l o s p s i c t i c o s d e
una manera satisfactoria".
Y e n esta i n s t a n c i a p o d e m o s p e n s a r l o q u e se p l a n t e a c o n la i n s e r c i n
del a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o , desde nuestra p e r s p e c t i v a , e n t a n t o su
u b i c a c i n se p r e s e n t a c o m o o t r o recurso q u e p u e d e p e r m i t i r , p o r e j e m -
p l o , la p e r m a n e n c i a d e u n a p r e s e n c i a , q u e n o sera p o s i b l e para el p s i -
q u i a t r a n i p a r a el p s i c o a n a l i s t a , y q u e p o s i b i l i t a a d e m s u n a estrategia de
t r a b a j o c l n i c o , a l t e r n a t i v a o c o m p l e m e n t a r i a a la i m p l e m e n t a c i n d e
f r m a c o s y a las d i s t i n t a s m o d a l i d a d e s de i n t e r v e n c i n i n s t i t u c i o n a l .
T a m b i n o b s e r v a m o s q u e p e r m i t e a r t i c u l a r las d i s t i n t a s instancias de u n
t r a t a m i e n t o , c o m o ser el pasaje a la e x t e r n a c i n , o e n u n h o s p i t a l de d a ,
58
Mdulo I
etc.; y t r a b a j a r sobre cuestiones q y e p o d e m o s ubicar del l a d o de la r e i n -
s e r c i n s o c i a l de u n p a c i e n t e , a r t i c u l a d a m e n t e c o n el t r a t a m i e n t o .
E n t o n c e s , c o m o f u i m o s d e s t a c a n d o , la i n t e r v e n c i n d e l a c o m p a -
a n t e t e r a p u t i c o v i e n e a o c u p a r u n l u g a r e n t o r n o a estos p u n t o s de
e n t r e c r u z a m i e n t o , d e e n c u e n t r o y d e s e n c u e n t r o d e l p s i c o a n l i s i s y la
psiquiatra.
Y a c q u e r e m o s reiterar la p r e g u n t a q u e nos h a c a m o s al c o m i e n z o de
la clase, r e s p e c t o de si p o d a considerarse q u e u n a i n t e r n a c i n o l a i n c l u -
s i n de u n a c o m p a a m i e n t o se a r t i c u l e n e n u n a i n t e r v e n c i n de t i p o
a n a l t i c o , si esto es c o m p a t i b l e c o n la t i c a d e l p s i c o a n l i s i s . T o m a n d o a
Calligaris, c o n s i d e r a m o s q u e esto d e p e n d e de la p o s i c i n a p a r t i r de la
cual el a n a l i s t a t o m e esa d e c i s i n . Por l t i m o , y esto t a m b i n v a m o s a
u b i c a r l o e n e l p l a n o t i c o , d e c a m o s q u e el a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i -
co p u e d e p l a n t e a r s e c o m o u n a i n s t a n c i a a l t e r n a t i v a a n t e i n t e r n a c i o n e s
innecesarias, p e r i o d o s i n a p r o p i a d o s de m e d i c a c i n , e i n c l u s o posibles
c r o n i f l c a c i o n e s , cruestiones q u e n o h a c e n s i n o i m p e d i r y a n u l a r las c o n -
d i c i o n e s p a r a la e x p r e s i n de u n s u j e t o , e n su s i n g u l a r i d a d .
2. Los p s i c o f r m a c o s y e l t r a t a m i e n t o a n a l t i c o :
Nociones introductorias
Clase dictada por el Dr. Esteban Pickiewicz
Mdico Psiquiatra del Servicio de Psicopatologa del Hospital Durand.Adhe-
rente de la Escuela de Orientacin Lacaniana.
Es u n h e c h o : h a y p a c i e n t e s m e d i c a d o s c o n p s i c o f r m a c o s e n t r a t a -
m i e n t o a n a l t i c o . Entonces, por q u e n u n a experiencia de palabra
- d e su a l c a n c e y c o n s e c u e n c i a s - se h a c e i n t e r v e n i r esta p e r s p e c t i v a ?
V e r e m o s d n d e n o s l l e v a esta p r e g u n t a .
En p r i n c i p i o q u p o d e m o s d e c i r d e la p s i c o f a r m a c o l o g a ? Es u n a
r a m a d e la c i e n c i a f a r m a c o l g i c a q u e e s t u d i a los efectos de las s u s t a n -
cias q u m i c a s s o b r e el p s i q u i s m o n o r m a l o p a t o l g i c o , s i n r e s t r i n g i r s e
al e s t u d i o d e s u s t a n c i a s de efectos b e n e f i c i o s o s , s i n o i n c l u y e n d o t o d a s
aquellas q u e l o m o d i f i c a n e n s e n t i d o d e s f a v o r a b l e o f a v o r a b l e .
T a l es la d e f i n i c i n q u e n o s b r i n d a c u a l q u i e r m a n u a l g e n e r a l de la
e s p e c i a l i d a d . S i g u i e n d o a l D r . ' j u l i o M o i z e s z o w i c z - m i e m b r o d e la A s o -
c i a c i n P s l c o a n a l t i c a d e B u e n o s A i r e s - e n su t e x t o " P s i c o f a r m a c o l o g a
p s i c o d i n m i c a " , n o s d i c e : " E n m u c h a s reas d e la f a r m a c o l o g a es p o -
sible establecer u n a r e l a c i n d i r e c t a e n t r e r e s u l t a d o s de l a e x p e r i m e n -
t a c i n e n el c a m p o a n i m a l y la p r e d i c c i n d e los efectos f a r m a c o l g i -
cos de las d r o g a s e n seres h u m a n o s . Este r e s u l t a d o es d i f c i l d e l o g r a r e n
p s i c o f a r m a c o l o g a y a q u e n o h a y e n el r e i n o a n i m a l e q u i v a l e n t e s satis-
factorios para p r o d u c i r e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s . S l o es p o s i b l e d e t e r -
m i n a r la e f i c a c i a de u n p s i c o f r m a c o si se l o a d m i n i s t r a a q u i e n p a d e -
ce la e n f e r m e d a d . "
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GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
Obtenemos as una primer cuestin si nos atenemos a esta defini-
cin: eficacia innegable - e l factor objetivo que es el xito de las tera-
pias qumicas- pero no generalizable. La evaluacin de la respuesta al
psicotropo ser en funcin de aquel "que padece la enfermedad". C-
m o entender y ubicar todo esto?
En medicina l o patolgico supone u n cuerpo, el cuerpo enfermo.
Nos encontraramos as respecto de lo psquico, lo m e n t a l , en la ne-
cesidad lgica de considerarlo tambin u n cuerpo; u n rgano - e l ce-
r e b r o - sera su sitio y lo qumico, la sinapsls, la neurona, su estructu-
ra ltima. Esta es la orientacin que las neuroclenclas otorgan a la
psiquiatra como especialidad mdica.
As, para cada sntoma "objetivo", observado, que estara expresan--
do el desarreglo qumico/molecular, habra u n psicofrmaco c o m o
respuesta. Por eso, a grandes rasgos, tenemos que a cada "enfermedad
mental", ante cada trastorno, hay una teora neuroqumica que lo f u n -
damenta, y su respectivo tratamiento. Podemos, entonces, hablar de
los siguientes grupos:
r . depresin y/o trastornos afectivos.
2. psicosis (fundamentalmente la esquizofrenia)
3. trastornos de ansiedad.
Habra u n cuarto grupo, el de las epilepsias y los frmacos corres-
pondientes, pero que no tomaremos en este p u n t o .
1. La teora de cmo se produciran los trastornos afectivos, del h u -
mor, la depresin, est sostenida en una disminucin o disfuncin en
la sntesis, el almacenamiento etc. de sustancias neurotransmisoras
llamadas Catecolaminas (noradrenalina, d o p a m i n a , serotonina); se
atribuye a que una alteracin relacionada a alguna de ellas produce
trastornos depresivos que varan en ciertos signos y/o sntomas acorde
a la sustancia de que se trate. La enzima que degrada estos neurotrans-
misores es la M A O (mono-amino-oxidasa). Los metabolitos de stos
pueden medirse, cuantificarse a nivel sanguneo y urinario, lo que i n -
dicara cual de ellos se encuentra alterado en relacin al cuadro depre-
sivo o trastorno del h u m o r que padece el paciente.
Desde este p u n t o de vista hasta aqu desarrollado, los Antidepresivos
actan aumentando la concentracin de las Catecolaminas, comenzan-
do a ejercer su accin a partir de los 15 das de administracin aproxima-
damente; segn su mecanismo de accin se puede hablar de antidepre-
sivos I M A O (inhibidores de la monoaminoxidasa) y no IMAO (no i n h i -
bidores de la monoaminoxidasa) siendo su efecto fundamental el au-
mento de la concentracin de catecolaminas, que en el estado depresi-
vo estaran disminuidas. Tambin estos psicofrmacos tienen global-
mente el efecto de estabilizar membranas. Esto significa que n nivel neu-
ronal redistribuyen sustancias como el sodio, potasio, calrif), luicicndo
que la polaridad entre u n lado y otro de la membrana est ('(luilibiiido.
2. La teora psiconeiiroqumica de como se produce l.i p';( (r.h; (;i
grandes rasgos tomada como ejemplo la esquizofrenia) piopiinr r-,
60
MUih n
por una alternacin en el circuito de la dopamina (catecolamina). l'.Mo
estara dado por una falla gentica que informa sobre la produccin de
una enzima, que interviene en la degradacin de la mencionada susian
cia (transmetilacin). Por dicho error enzimtico aumentaran los M ve-
les de la dopamina y de algunos metabolitos llamados "txicos", i( )s (p if
seran responsables de la aparicin de los diversos sntomas.
Vale aclarar que se atribuye a la dopamina (a su metabolismi) y i.i
lias en el mismo) tanto la intervencin en la depresin como en la psl
cosis, con la diferencia de que depende el sitio, el lugar del SNC (sisir
ma nervioso central) donde se produzca dicha alteracin, para que cu
concordancia aparezca u n cuadro u otro.
Retomando entonces, por una alteracin en la t r a n s m e l l h u l o i i (li-
la Dopamina, sta y metabolitos txicos de la misma aumenlati.i -.ii
concentracin produciendo los sntomas psicticos. Los Aiilipsiilltus
actan bloqueando los receptores para la dopamina.
3. Finalmente, la teora que involucra a los trastornos de aiisii-l.iil,
establece que a partir de receptores del SNC llamados gabarj^i os, n-
lacionados a u n neurotransmisor llamado GABA, su alteracin prodii
ce la signo-sintomatologa vinculada a la ansiedad.
Es as que las Benzodiacepinas actan sobre los mencionados r(-( i-p
tores eliminando las alteraciones vinculadas a la ansiedad. Cabe a( la
rar que estos frmacos producen otros efectos adems del anslollico,
el cual es el f u n d a m e n t a l .
Entrando en el tema de la clasificacin de los psicofrmacos, en lm-a
generales se los puede agrupar de diversas formas: por su estructura (jui
mica, por su efecto clnico, por su tiempo de accin, etc. A medida (|uc
abordemos cada grupo precisaremos la clasificacin ms habitual.
1. A l grupo de los Antidepresivos se l o puede clasificar por su estruc-
tura qumica o por su efecto clnico, siendo ms til a los fines de este
apartado lo segundo.
Por su estructura qumica sintticamente se los puede clasificar en
IMAO y no I M A O (como dijimos, segn i n h i b a n o no a la enzima m o -
noaminoxidasa). Los n o I M A O , segn tengan una, dos, tres, o cuatro
formaciones en "anillo" (estructura qumica caracterstica) se denomi-
nan unicclicos, bicclicos, tricclicos y tetracclicos. Son los tricclicos
los de mayor uso y difusin. ACta sobre los receptores para la cateco-
lamina Noradrenalina siendo as en la mayora de los frmacos de este
grupo; haremos una breve mencin a los que actan sobre la Serotoni-
na acerca de la teora qumica de la depresin que prevalece en estos l-
timos tiempos.
Actan tambin bloqueando receptores muscarnicos del sistema
nervioso neurpvegetativo produciendo as la mayora de sus efectos
adversos (Anticolinrgicos): constipacin, retencin urinaria, seque-
dad de boca, visin borrosa, trastornos en la acomodacin, alteracio-
nes en el r i t m o cardaco, hipotensin ortosttica, etc.
61
( i t / M A V I I Hl 11 MM I I I I I I I I ' I
Mdulo I

I l i n l i M i l i I )'.iii|... .1. I,. IMA() r l i i - . 1 l . i - . l l l i .1 e n A y I t , siendo m u y

rfsliliiy.lilu MI i m 1.1. h i . i l | i > i i 1-1 r i r i i n . ( i l v c i M i 11.11 i i . i i I d
|)ucilc .1 | I I I M I I I I I I 1,1 i i i i i r i i i ' i l r l { i . i i i i ' i i i f , i . i i z
d U ) V i l S ( l l l i l i r \-vrn i:
l'.s sin C I I I I M I H I . .1 I l i i i . . 1 . I . i | i . i i i . i i l i i 1.1 ( l.i'.lllr.iclii clnica, por
su eic( l o ( l i n l i I I , l.i i | i i i l i l i - , i i i i i i i - , . i ( , i i i i - . 1 1 1 , 1 1 . 1 1 i j i i c sin entrar a de-
tallar el " p i d i i I I o l i " i l i - - . l i l i . l i l i I . , . i j ; i i i !, i j i i r l . i ii'.liiiilatra norteame-
ricana (l).SM III) M ' i i . i l . i 1 o i i i M i i < . I . . i i i i r . | i , i i . i i l l . i ^ ; i i o . s l k ' a r u n estado
depresivo ( l i u | i i l c i i i i l , l u M i i n i i l o , t i . i ' . i o m o m r\, en el h u m o r ,
r i i ) r\- M-|iaiarU)s en:
c o n o s i n ansiedad,
A. Los que mejoran r l a i i l i i i i i i l i - | i i c \ l v i i .
B. Sedativos
C. Desinhibitorios
D. Estimulantes
Del primer grupo tenemos como ejemplos la lml|)ramlna (Triccli-
co-Tofranil 25 mg), la C l o r i m i p r a m i n a ( I r k i c l U o - A n a f r a n l l 25 nig); la
dosis media habitual es entre 75 y 150 mg, poseen tambin efecto se-
dativo, favorecen el sueo, tratando de indicar su toma antes de dor-
mir, para evitar de esta manera que el paciente est i n c m o d o por los
efectos adversos y pueda conciliar el sueo.
Dentro del grupo de los sedativos encontramos frmacos de otras
clasificaciones c o m o ser la Levomepromazina y la Tioridazina. Hare-
mos algunas consideraciones al respecto ms adelante. T a m b i n en-
tra en este grupo u n frmaco cuatricclico, la A m o x a p i n a (Demolox
50 m g ) .
Con respecto a los desinhibitorios y estimulantes tenemos la Nor-
t r i p t i l i n a (Ateben), la Desimipramina (Nebril), el A m i n e p t i n o (Survec-
tor25mg); con respecto a lo mencionado en relacin a la teora seroto-
ninrgica de la depresin, est en este grupo, por poseer pocos efectos
adversos y ser fundamentalmente desinhibitorio la Fluoxetina (Foxe-
t i n , Neupax, Saurat 20 mg) estando de "moda" su uso.
Una m e n c i n aparte hace con respecto al Alprazolam (Alplax, Xa-
nax 0,5 mg) el cual siendo una droga ansioltica, b e n z o d i a c e p n i c a ,
tiene u n efecto de t i p o antidepresivo, no teniendo dicho efecto susten-
to en la teora catecolaminrgica de la depresin.
Cabe sealar que as como se separan por efecto clnico los diversos
antidepresivos, esto es en razn del estado predominante, sin que sig-
nifique que n o tengan los efectos generales mencionados.
2. A los Antipsicticos, tambin llamados tranquilizantes mayores,
se los puede clasificar al igual que a los antidepresivos, por su estructu-
ra qumica o por su efecto clnico. Aqu nos va a interesar ms el efec-
to clnico; por lo t a n t o se los divide en;
A. Sedativos
B. Incisivos
C. De transicin
D. Desinhibitorios
ilraiiinico, que El primer frmaco descubierto y utilizado de este grupo fue la C/or-
(le trastornos car- promazina (Ampliactil 25 mg-100 mg) a partir de la dcada del 50. Las
acciones generales de estos frmacos son: sedante (lentifican el pensa-
miento, producen intensa inhibicin afectiva), i n h i b e n la agresividad
y la e x c i t a c i n psicomotrlz; son fundamentalmente/l/uc/no/i'/co y
Antidelirantes. C o m o bloquean a los receptores de la dopamina en u n
sitio del SNC llamado ganglios de la base, que regulan y controlan la
postura y los movimientos i n v o l u n t a r i o s , es por esto que provocan ac-
ciones extrapiramidales (sntomas similares a la enfermedad de Par-
kinson). Ante tal efecto, se tuvo que recurrir y utilizar conjuntamente
frmacos llamados Antiparlnsonianos (Biperideno=Akineton y Cicri-
mina=Artane) que contrarrestan este efecto adverso, n o buscado, que
los antipsicticos producen.
En este ltimo sentido producen una serie de efectos adversos que
son: los extrapiramidales ya n o m b r a d o s ; por b l o q u e o t a m b i n de
otros receptores producen efectos llamados anticolinrgicos (seque-
dad de boca, constipacin, visin borrosa, sialorrea, d i s m i n u c i n de la
sudoracin); por d i s m i n u i r el u m b r a l c o n v u l s i v o pueden provocar
cuadros epilpticos; producen a n i v e l psicopatolgico sedacin, som-
nolencia, reaccin paradojal (efecto contrario al buscado); trae trastor-
nos en el sistema de glndulas endocrinas provocando ginecomastia,
amenorrea, galactorrea; pueden producir t a m b i n h i p o t e n s i n arte-
rial, reacciones alrgicas (dermatolgicas, hepticas, sanguneas).
Con respecto a los sntomas extrapiramidales estos son: rigidez cor-
poral, temblor distal en miembros superiores, i n h i b i c i n de los m o v i -
mientos automticos (aquinesia) con estado de debilidad, fatiga, apa-
ta; existe tambin el efecto adverso llamado disquinesia, el cual con-
siste en m o v i m i e n t o s y/o contracciones tnicas de diferentes grupos
musculares de manera involuntaria. Hay disquinesias tempranas (apa-
recen aproximadamente al a o de tratamiento) que desaparecen al re-
tirar el frmaco; y hay disquinesias tardas (luego de varios aos de uso
de un frmaco) las cuales lamentablemente n o desaparecen con la dis-
minucin o retiro del frmaco.
As, compartiendo globalmente todos los efectos mencionados te-
nemos que: i
A. Los antipsicticos Sedativos producen, valga la redundancia, u n
mayor efecto de sedacin con accin antipsictica ms prolongada; pro-
vocan mayores trastornos anticolinrgicos y fenmenos extrapiramida-
les. Son de este grupo la Clorpromazina (Ampliactil 25 m g y 100), la Pro-
metazina (Fenergan 25 y 100 mg), la Levomepromazina (Nozlnan 2 y 25
mg); son tambin de mayor efecto hipnosedante (producen "sueo").
Cabe aclarar que en lineas generales ante u n "brote" psictico agu-
do, se utilizan en forma complementaria u n frmaco incisivo y otro se-
dativo con la suma de u n antiparkinsoniano.
B. Los antipsicticos Incisivos son fundamentalmente Antidelirantes

62
63
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
y Alucinolticos; producen secundariamente sedacin y tienen un im-
portante efecto extrapiramidal. Como ejemplo de este grupo tenemos
al Haloperidol (Halopidol 1,5,10mg)ylaTrifluoperazina (Stelazineb
2, 5 y 10 mg) teniendo este ltimo menos potencia que el primero.
C. El grupo de los antipsicticos de Transicin lleva este n o m b r e
porque comparte efectos de los frmacos antes citados, estando i n d i -
cados para los cuadros donde se pongan de manifiesto principalmen-
te trastornos en la conducta, de impulsividad y agresividad en los tras-
tornos del carcter. Provocan menores efectos anticolinrgicos y ex;-
trapiramidales. Encontramos en este gmpo a la Tioridazina (Meleril 10
mg, 25 y 200 mg) y la Clotiapina (Etumina 40 mg).
D. Por ltimo, el grupo de los Desinhibitorios estn indicados en cua-
dros donde est "compensado" el paciente que padece una psicosis, y el
o los sntomas ms elocuentes son la inhibicin, el retraimiento, el en-
simismamiento, la tendencia a aislarse o incomunicarse. Como ejem-
plo de este grupo tenemos la Pimozida (Orap 24) que se indica en una
toma cada 24 hs. Existen otros tantos, siendo su uso ms restringido.
Tambin hay otro frmaco llamado Clozapina (Lapenax 100 mg),
el cual por su caractersticas qumicas fue pensado como eficaz en el
tratamiento de la signo-sintomatologa de las psicosis por tener pocos
efectos adversos, descubrindose a posteriori su alto potencial de pro-
ducir cuadros hematolgicos graves de origen alrgicos. Hoy su uso es
restringido, acompandose de rigurosos exmenes sanguneos.
3. Finalmente, en relacin a los Aiisiolticos. su uso se halla enorme-
mente extendido. La primer droga utilizada y tomada como referencia
es el Diazepan ( V a l i u m ) , descubierto en la dcada del 60. Todo este
grupo de frmacos tienen efectos de "calmar" la ansiedad y/o angustia
sus "sntomas somticos"; son miorrelajantes, anticonvulsivantes^
hipnticos y favorecedores del sueo, se usan conjuntamente con los
anestsicos generales, son sedantes. Dentro de las reacciones adversas
hay descriptas una gran cantidad; reacciones paradojales, palpitacio-
nes, taquicardia, edema, diarrea, constipacin, trastornos visuales,
etc. Estn contraindicados en la miastenia gravis (enfermedad de los
msculos estriados) y en el glaucoma.
De acuerdo a su metabolizacin y/o a la variedad qumica, poseen
en mayor o menor medida los efectos antes mencionados. Tambin se
los puede agrupar de acuerdo a su vida media (tiempo de accin en el
organismo).
Como ejemplo tenemos: Diazepam (Valium 2, 5,10 mg) de vida
media larga (ms de 24 hs.) con efecto fundamentalmente miorrela-
jante, Alprazolam (Alplax, Xanax 0,5 mg, 1 mg) de vida media Inter-
media (aproximadamente 12 hs) con predominancia en el efecto an-
sioltico, el Lorazepam (Trapax 1, 2, 5 mg) de vida media corta (dem,
el Bromazepam, Lexotanil 3, 6, 12 mg) con efecto ansloltico y sedan-
te, el Clonazepam (Rivotril 0,5 y 2 mg) con predominio de accin an-
Mdulo II
tiepilptica, y el Midazolam (Dormicum) o el Flunitrazepam (Rohyp-
nol) de vida media ultracorta, siendo fundamentalmente hipnticos.
Pero todo este andamiaje terico, su clasificacin y argumentos n o
explican del todo por qu confluyen en algunos casos, la indicacin
medicamentosa con el tratamiento analtico.
Al respecto, algo de historia puede aclarar este asunto. Todo lo que
fue el descubrimiento freudiano del Inconciente, provoc durante las
tres primeras dcadas de este siglo, la atencin y el inters de la psi-
qulatri clsica, que se encontraba estancada no t a n t o en la descrip-
cin, clasificacin de sus cuadros -descripcin exquisita, preciosa, al
punto hoy no superada, ms bien olvidada- sino en lo referente a los
mecanismos intrnsecos, de comprensin, que h a c a n al trastorno
mental, sobre todo a las psicosis. Esto fue lo que inaugur la perspecti-
va de una interfase psiquiatra-psicoanlisis.
Por otro lado, el descubrimiento accidental por parte de Delay-De-
niker en el a o 1952, de la clorpromazina, su efecto sedativo sobre la
sintomatologa de la esquizofrenia, fue el paso inaugural para la fun-
damentacin de que todo trastorno mental tiene origen neuroqumi-
co. Es decir, esta teora/descubrimiento hace a la base de la Indicacin
de psicofrmacos.
Todo esto fue facilitndose tanto desde el m o v i m i e n t o psicoanali-
tico como desde la psiquiatra que sigui a los medicamentos.
As tenemos, por u n lado, a los post-freudianos, que respecto a la
idea de depresin y melancola, partiendo de la depresin precoz en el
nio, generaron u n debate en dos lneas: la primera por el modelo an-
nafreudiano de depresin anacltica y la segunda, kleiniana, por los
trastornos de la posicin depresiva.
Tambin las consecuencias que tuvo la lectura que hicieron Kad
Abraham y sus seguidores del texto "Duelo y melancola", de 1914, eli-
minando la idea de culpa y de falta a favor de hablar del "Yo empobre-
cido".
Como vemos, ambas posiciones se alejaron de Freud respecto del
artculo citado.
En el campo medicamentoso se trata de otro tanto: ta llamada Es-
cuela de Saint Louis, de psiquiatra universitaria bioqumica nortea-
mericana, a partir de Donald Klein en 1962, en su artculo de los "pat-
terns" de reaccin a la Imipramina. Esta Escuela no ces de demostrar
la inanidad de la barrera entre neurosis y psicosis, barrera que la efica-
cia medicamentosa invalidara supuestamente.
Tambin Wdlocher -psiquiatra y miembro de la IPA- al ubicar la
'catstrofe" melanclica en los pliegues del cerebro. O este mismo au-
tor, junto a otros (O. Kernberg, Greenaker, Mahier; postulando la I m -
portancia de :a personalidad, y en este sentido el "Borderiine".
Tciicinos entonces sustancias que inciden sobre el dolor psquico y
" " 1 psi(|iiiatra que a partir de esto releg su historia de observacin
65
1,1 l'.lA\'i 1 1 " '' I >, III I I I 11 II l< I Mdulo U

( l i l i l .1, M I - . M I I I I I . I - . t\, -.lilil I ii I I i n , \ M- MI i i ' i i i respecto d e l s n t o m a 3. E s t r u c t u r a s c l n i c a s p s i c o n a l t i c a s

(II I,lilil i | u r ir\|iiir\l.i .1 I n n i n r i l l i i i i i i n i l i i s . T u l lo t a n t o se a f i r m la Neurosis y psicosis
idi'.i ili-1,1 | i i i M i i i . i l i i l . i i l , MI-, ii,r,iiiiiii)N iilisiTViiblcs p o r la c o n f i a n z a
cu l.i i i i i i i l i i i I.) I i i . | i i r i l l i i | i . i M i .1 l.i liisllcncln " n o v e d o s a " d e l D S M H o y v a m o s a hacer u n r e c o r r i d o a travs de d i s t i n t o s autores, co-
111 y I V . m e n z a n d o p o r F r e u d , a p a r t i r de q u i e n n o s i n t e r e s a p r e s e n t a r a l g u n a s
N o se Ir.ii.i i l r iiii.i | H i l i i i . .1 l i l i . i i i i n i i i . i r n l a n l o l o q u e d e l se d i c e , c u e s t i o n e s acerca d e c m o p e n s a r e l c o n c e p t o de estructura clnica des-
sinoqiircscl l i . n i n i i i i i i l i - l.i | I I I M I I I . I I I I I . I I I l o que cslAas en primer pla- de e l p s i c o a n l i s i s , y c m o p e n s a r l a d i v e r s i d a d , las d i f e r e n c i a s e n t r e
n o ; p o l t i c a lie ( I r . s i iiiill.iii,'.i n i l.i p a l . i l i i a y MIS con.secviencias. estas e s t r u c t u r a s . A u n q u e a b o r d e m o s este t e m a e n f o r m a i n t r o d u c t o -
N o hay, sin i-iiiliainn, iiii.i l i u iiin|i,iillilllil.i(l csiMicial entre el trata- ria, n o p o d e m o s d e j a r d e p l a n t e a r las d i f i c u l t a d e s q u e se p r e s e n t a n p a -
m i e n t o a n a l t i c o y la liulli ai lii ilr iiinlli ai l i i . lista se h a c e a veces ra establecer y c o n c e p t u a l i z a r estas d i f e r e n c i a s , a p a r t i r de las d i s t i n t a s
necesaria, m a y o r l l a r i a i n c i i l c en l o s i .I.MIS de |)slco5s, y e n d e t e r m i n a - p o s i c i o n e s q u e se h a n i d o f o r m u l a n d o d e s d e el p s i c o a n l i s i s , l o q u e
dos m o m e n t o s , e n l a s l u - u r o s l s . I'.s i l c c l i i | u ( ' se t r a t a m s b i e n de n o i m p l i c a u n a serie d e c o n s e c u e n c i a s d e i m p o r t a n c i a p a r a e l t r a b a j o c l -
p e r d e r de l a d o el d i a g n s t i c o ( l l l c r c i u l a l , de e s t r u c t u r a ( n e u r o s i s , p s i - nico, c o m o veremos.
cosis, p e r v e r s i n ) y de p o d e r tiosific ar el p s l c o l n n a c o e n el s e n t i d o de El t e m a , o b v i a m e n t e , d i s t a d e estar c e r r a d o , e s p e c i a l m e n t e l a p o l -
favorecer e l t r a b a j o a n a l t i c o . La m e d i c a c i n n o e x i m e al s u j e t o n i al m i c a e n r e l a c i n a l a c u e s t i n d e las p s i c o s i s , s u m e c a n i s m o de f o r m a -
a n a l i s t a d e t r a b a j a r r e s p e c t o d e l a e x p e r i e n c i a d e l e n g u a j e q u e es e l c i n , los c r i t e r i o s r e f e r i d o s a l d i a g n s t i c o , y la d i r e c c i n d e s u t r a t a -
anlisis. miento.
Q u e d a r a n , I g u a l m e n t e , u n a serie de c u e s t i o n e s p r o b l e m t i c a s a t r a - A u n q u e el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o n o e s t n e c e s a r i a m e n t e i m p l i -
tar q u e s u p e r a n e l m a r c o i n t r o d u c t o r i o de este a p a r t a d o , p e r o q u e p o d e - cado e n f o r m a d i r e c t a e n el e s t a b l e c i m i e n t o d e l d i a g n s t i c o de estruc-
m o s r e s u m i r e n : c u n d o m e d i c a r , e n q u m o m e n t o - m e d i c a r p a r a la t u r a de u n p a c i e n t e , c r e e m o s q u e es u n t e m a de f u n d a m e n t a l i n t e r s
t r a n q u i l i d a d d e l t e r a p e u t a - q u e l a m e d i c a c i n se establezca c o m o t r a t a - para su f o r m a c i n , p o r q u e v a a i n c i d i r e n la d e t e r m i n a c i n de su f u n -
m i e n t o p a r a l e l o - los casos de d e l i r i o ( e l e m e n t o de t r a b a j o e n u n a n l i - c i n y e n su p o s i c i n e n el t r a b a j o c l n i c o , de a c u e r d o a l o q u e seguire-
sis) y m e d i c a c i n - c u a n d o u n a y o t r a t e r a p u t i c a se i m p l e m e n t a p o r la m o s d e s a r r o l l a n d o e n estas clases.
m i s m a p e r s o n a - el v a l o r s u b j e t i v o q u e t i e n e l a m e d i c a c i n p a r a el pa- Para i r i n t r o d u c i n d o n o s y a e n l a n o s o g r a f a f r e u d i a n a , l o p r i m e r o
ciente. que p o d e m o s v e r es q u e v a a o r g a n i z a r s e de m a n e r a d i s t i n t a q u e l a p s i -
q u i t r i c a : si s t a se o r g a n i z a b a a p a r t i r d e la o b s e r v a c i n s i n c r n i c a y
d i a c r n i c a d e los s n t o m a s , l o q u e e n c o n t r a m o s e n F r e u d es q u e su n o -
Bibliografa s o g r a f a se o r g a n i z a e n f u n c i n de l o s m e c a n i s m o s q u e f u n d a n c a d a
c u a d r o c l n i c o , los q u e v a n a ser d i s t i n t o s p a r a c a d a e s t r u c t u r a .
Moizeszowicz, J., Psicofarmacologa psicodinmlca U, Ed. Palds, Bs. As., 1988. E n este s e n t i d o , e n t o n c e s , u n c o n c e p t o c e n t r a l para p e n s a r las es-
Laurent, E., Estabilizaciones en las psicosis. Ed. M a n a n t i a l , Bs. As., 1989. t r u c t u r a s c l n i c a s p a r a e l p s i c o a n l i s i s , sus d i f e r e n c i a s , v a a ser el c o n -
C h a m o r r o , ] . , Filippo, R., Furman, M . , Millas, D., "El analista y los pslcofrma- c e p t o de c a s t r a c i n . V a m o s a h a c e r u n a d i s t i n c i n e n t r e esos m e c a n i s -
cos", en Rev. El caldero de la Escuela, Ed. Escuela de Orientacin Lacanlana, m o s , e n f u n c i n d e l p o s i c i o n a m i e n t o d e l s u j e t o r e s p e c t o d e esa p r o -
Bs.As., 1997. b l e m t i c a , y p l a n t e a r a las e s t r u c t u r a s c o m o d i f e r e n t e s respuestas d e l
sujeto r e s p e c t o d e l a m i s m a . Para p l a n t e a r u n o r d e n a m i e n t o b s i c o e n
el d e s a r r o l l o d e esta clase, la p r e g u n t a s er a s i o p e r o n o l a c a s t r a c i n ,
y c m o . Esto n o s v a a p e r m i t i r s i t u a r , p o r u n l a d o , n e u r o s i s y p e r v e r s i o -
nes, e n t a n t o e n a m b a s o p e r l a c a s t r a c i n , a u n q u e d e m a n e r a d i s t i n -
ta e n l o q u e h a c e a c m o se p o s l c i o n el s u j e t o r e s p e c t o d e s t a . Por
o t r o l a d o , u b i c a m o s las p s i c o s i s , e n las q u e h a y u n a a u s e n c i a de regis-
tro de la c a s t r a c i n , p l a n t e o q u e q u e r e m o s t o m a r e s p e c i a l m e n t e a p a r -
tir de L a c a n , e n el S e m i n a r i o s o b r e Las Psicosis, q u e h a b a m o s e m p e z a -
do a v e r e n la clase a n t e r i o r .
Lo s i n t e t i z a r a m o s de esta m a n e r a , e n u n e s q u e m a b a s t a n t e c o n o c i -
do:

66 67
G U S T A V O ROSSI - GABRIEL PUUCE
. Registro de la castracin Ausencia derc.;lstro
Neurosis
Psicosis
Perversiones
En p r i m e r lugar, vamos a referirnos a las neurosis, para las q u e ,
Freud especific como mecanismo propio el de la represin. Este es u n
concepto que n o podr pensarse fuera de su articulacin con el de cas-
tracin, en tanto que experiencia normativizante; lo que se reprime, es
la experiencia de la castracin, que en trminos de Freud va a remitir,
en ltima instancia, a la castracin en la madre. Esto lo vamos a ir re-
t o m a n d o . En cuanto a las psicosis, en cambio, Freud abre interrogan-
tes acerca de cul sera su mecanismo especfico, lo que podrn leer en
el final de u n o de los textos que vamos a trabajar hoy, "Neurosis y Psi-
cosis"; pero n o obstante, es claro en cuanto a que no hay una inscrip-
c i n inconsciente, n i siquiera en el sentido de lo reprimido, de la expe-
riencia n o r m a t i v a de la castracin.
Este tema va a ser abordado por Freud en distintos momentos de su
obra, es decir que se va a ir articulando en relacin a los conceptos que
se ve llevado a i n t r o d u c i r en la medida en que avanza la experiencia
analtica. Nosotros vamos a ver c m o aparece esto a partir de dos tex-
tos que nos resultan de inters porque podra decirse que sintetizan el
pensamiento freudiano respecto de este tema de acuerdo a las concep-
tualizaciones introducidas en la ltima parte de su obra, es decir, en es-
pecial a partir de la presentacin de su segunda tpica, desarrollada en
"El y o y el ello". Estos textos son, el que recin m e n c i o n b a m o s de
"Neurosis y Psicosis", y "La prdida de realidad en la neurosis y la psico-
sis"; de 1924.
All Freud va a explicar tanto a la neurosis como a la psicosis como
resultado de u n conflicto en el que entran en juego distintas instan-
cias, a las que d e n o m i n a como el yo, el ello, y la realidad o "mundo ex-
terior". Neurosis y psicosis son planteadas aqu como distintas respues-
tas del yo ante u n m i s m o requerimiento del ello. En la neurosis el yo, en
vasallaje a la realidad, dice Freud, sofoca u n fragmento del ello, de la v i -
da pulsional, reprime la m o c i n pulsional. Mientras que en la psicosis
ese mismo yo va a ponerse al servicio del ello, se va a retirar de u n "frag-
m e n t o de la realidad".
Esto va i m p l i c a r que en la neurosis el conflicto se sita p r i n c i p a l -
mente entre el yo y el ello, quedando en u n primer tiempo de la enfer-
medad este yo al servicio de la realidad. Para la psicosis, en t a n t o , el
conflicto se sita entre el yo y la realidad, estando el yo al servicio del
ello en u n primer t i e m p o , que va a ser fundamental para pensar esta es-
tructura.
Vamos a presentar este primer paso de la siguiente forma:
68
Neurosis Psicosis
El Yo al servicio de la Realidad El Yo al servicio del Ello
en conflicto con: el Ello en conflicto con: la Realidad
(sofoca un fragmento del ello) (se retira de un fragmento de VA rciiJId.iij)
Avanzando u n poco m s en este desarrollo, va a decir, en < i i a n i n ,i
la neurosis, que la represin de u n a m o c i n pulsional no r i ' i i r c s r n i . i
an la contraccin de la enfermedad, es decir, n o es tod;ivi;i vs\v
mer m o m e n t o la neurosis misma. Ella consiste ms bien en el I I . H .IM
de la represin, y en el consiguiente retorno de lo reprimido, ,\.
de procesos que aportan u n resarcimiento a los "sectores pcrjinlli .nli >:
del ello". Lo que l llama la prdida d l a realidad en la neiirosK o b n l i -
ce a este "segundo paso en la formacin de la enfermedad".
Va a decir, adems, que en la psicosis se observa algo mlojio, en
cuanto a la presentacin en dos pasos. En u n primer m o n i c n i o i-l yo n
arrancado de la realidad, en vasallaje con el ello, segn lo que li:il I M M K is
dicho. En t a n t o que hay u n segundo m o m e n t o que tiene el (ari i c i i le
una reparacin, y pretende tambin compensar la prdida de rciillilail,
pero "ya no a expensas de una limitacin del ello", como sera e n la i i f i i
rosis.
Vamos a leer u n fragmento del texto, que nos result una C X c-h-n-
te sntesis de esto:
"Neurosis y psicosis se diferencian mucho ms en la prime-
ra reaccin, la introductoria, que en el subsiguiente ensayo de
reparacin. Esa diferencia inicial se expresa en el resultado f i -
nal del siguiente modo: en la neurosis se evita al modo de una
huida un fragmento de la realidad, mientras que en la psico.sis
se lo reconstruye".
Y lo va a decir de otra manera:
"...Y la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no que-
rer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura SMNII
tuiria".
Por l t i m o , Freud va hacer recaer el acento en la psicosis I I I C K I H
mente sobre el primer paso, que va a decir que es en si "pai()I>;l( n",
mientras que en la neurosis va a acentuar como "patolgico" el M->;uf i
do paso, que es el fracaso de la represin, o lo que es lo m i s m o , el i e l i n
no d l o reprimido como contracara del primer m o m e n t o de la n i M i m
sis. Esto sera lo que habamos visto como aquella "represin de In lii
tolerable", ms precisamente, represin de la "dolorosa expcrlcm la li-
la ca.stracin".
G U S T A V O KSSI (.AIIKIII M U I ' I
Volviendo a\i d d ( i i m i r i / o , I H H I C I H O N decir a m o d o de sn-
tesis que de acuerde; \ i n o M- [H isli Icni.i r l M I I C I O en relacin a la cas-
tracin, va a c o n f o r m . i i s f desde l,i leoii.i l i e i i i l l , i i i ; i su estructura.
Vamos a hacer un p.uulesls <'ii el (oment.irlo de eslos textos, y en es-
te p u n t o nos interesa rctoin.ir el lnleii<if,.inle (|ue serrn veamos se le
presentaba a Freud acerca de aM sei M I ! U M I .niistno especfico de la psi-
cosis, profundizando algo ms en eslo ;i p.ulli de los aportes de Lacan.
En relacin a los conceptos ele l . a i a t i , (|ulsliaiiios liacer una breve
aclaracin debido a que entre ustedes <'xisteii dierenles niveles de for-
m a c i n en p s i c o a n l i s i s . S i m p l e m e n t e querenios sealar, antes de
continuar p r o f u n d i z a n d o en estos concei)tos, que cuando hablamos
de "yo" tenemos que tomar en cuenta que sobre esta n o c i n se hicie-
ron distintas conceptualizaciones. Desde Lacan, podra establecerse
en p r i n c i p i o una diferencia entre el "Yo" (moi) y el Je o "Yo" como su-
jeto. Nosotros n o vamos a desarrollar este tema, que en la obra de La-
can est abordado extensamente, en distintos m o m e n t o s . De todas
maneras, si es necesario, esperamos que nos hagan preguntas sobre es-
to al final de la clase*.
Bueno, para poder pensar entonces qu es lo que diferencia el me-
canismo de c o n t r a c c i n de las psicosis del mecanismo propio de las
neurosis y perversiones, vamos a introducir u n concepto que Lacan t o -
ma del Derecho, el concepto de fordusin. Para ello vamos a tomar al-
gunas partes de u n texto que les recomendamos para abordar este con-
cepto, es u n l i b r o de Juan D. Nasio, que se llama "Enseanza de 7 con-
ceptos cruciales del psicoanlisis", en donde hace una exposicin cla-
ra de este tema.
El concepto de fordusin es una construccin terica que I n t e n t a
explicar el mecanismo psquico que est en el origen de las psicosis. Es
el nombre que le damos, dice Nasio, al defecto de inscripcin en el i n -
consciente de la experiencia de la castracin, que es normativa, orga-
nizadora para el sujeto. En Freud, segn decamos antes, se va a tratar
del rechazo de la castracin, que es ante todo la de la madre. Para el n i -
o , lo doloroso de la experiencia de la castracin fue constatar y perci-
bir en el cuerpo femenino la ausencia del pene que se supona la ma-
dre posea. Ac Freud toma como articulador lo que ustedes conocern
como la premisa flica, que es esta creencia, que seala en el n i o , re-
firindose a que "todos lo t i e n e n " . . .
Segn veamos en el desarrollo de los textos freudianos sobre Neu-
rosis y Psicosis, el yo tiene distintas formas, y de esto depender que se
trate de una u otra estructura, de defenderse frente a esa dolorosa re-
presentacin de la castracin. En la neurosis, la defensa iba a organi-
zarse reemplazando la representacin intolerable por otra representa-
* Ver : Lacan, J., Escritos I, Editorial Siglo Veintiuno, Buenos Aires, 1988, Pgi-
nas X l l l y XIV, Nota del traductor.
70
c i n ms aceptable para el yo. Que esta representacin sea reprimida
es lo que dar lugar a su retorno, bajo la forma llamada de solucin de
compromiso que constituye el s n t o m a neurtico.
En relacin a esto podemos t o m a r algunos comentarios que hace
Lacan en el Seminario I I I , respecto de las neurosis. All seala que pue-
de ocurrir que el sujeto "rehuse el acceso, a su m u n d o simblico, de al-
go que sin embargo experiment" (...) "que n o es n i ms n i menos que
la amenaza de castracin". Y respecto de los textos de Freud que co-
m e n t b a m o s , va a hacer una aclaracin acerca del concepto de reali-
dad, o ms bien, de la prdida de la realidad en la neurosis: Lacan se
pregunta de q u realidad se trata en el m o m e n t o en que se produce en
la neurosis cierta ruptura del sujeto c o n la realidad. La realidad sacrifi-
cada dice, es una parte de la realidad psquica. Y agrega:
.. ."en el momento en que se desencadena su neurosis, el su-
jeto elide, escotomiza como se dijo despus, una parte de su
realidad psquica (...). Esta parte es olvidada, pero contina ha-
cindose or. Cmo? De una manera que toda m i enseanza
enfatiza: de manera simblica".
Tomamos esto para destacar que lo que cae bajo la accin de la re-
presin se expresa, en su retorno, de u n m o d o articulado, desfigurado,
en los sntomas y en otros f e n m e n o s neurticos.
En las psicosis, la defensa consiste en una accin ms violenta y ra-
dical: el rechazo o abolicin de la representacin de la castracin. La
defensa aqu es siempre inapropiada y mrbida, ya que la representa-
cin retornar de modo inevitable desde el exterior, digmoslo as en
esta instancia, hacia el y o , lo que traer aparejados trastornos tpica-
mente psicticos. Es decir que la huella de la castracin, que fue recha-
zada de lo inconsciente, retorna bajo la f o r m a de una alucinacin, por
ejemplo, u otros f e n m e n o s elementales.
La postulacin de Lacan, en este Seminario, respecto de las psicosis,
va a ser que se rechaza u n significante, y este significante es el que de-
n o m i n a el del "nombre del padre", el padre en t a n t o f u n c i n , lo que va
a permitir o n o simbolizar la castracin en la madre. La clave funda-
mental del problema de la entrada en la psicosis, dice, y de la sucesin
de sus etapas y su significacin, es que la falta de este significante lleva
necesariamente al sujeto a pon^r en tela de juicio el c o n j u n t o del sig-
nificante, su organizacin. Es decir que va a ser el padre, en tanto sig-
nificante, en t a n t o metfora, lo que va a p e r m i t i r despejar la pregunta
acerca de qu desea la madre, qu le falta. Esto quiere decir que si ella
algo desea no es completa. Y a su vez, en la medida en que opere este
significante, paterno, significante de la castracin, va a poder pensar-
se que el sujeto fio puede colmar este deseo de la madre, que ella desea
algo ms que l. Por lo t a n t o , va a ser este significante del nombre del
padre el que va a dar significacin, va a marcar este deseo. Y es en la
medida que opere este significante que el sujeto va a tener una referen-
71
G U S T A V O ROSSI -GABRIEL PULICE
cia para organizar su m u n d o , el m u n d o de las significaciones que lo
constituyen en sujeto de deseo.
En las psicosis, entonces, se va a tratar de u n rechazo violento, o, en
otros trminos, de la abolicin de esa representacin de la castracin.
Es decir, esa representacin, ese significante paterno, va a fallar de ma-
nera radical, n o va a ser inscripto en el inconsciente.
Para ejemplificar esto, traemos otro pasaje de este texto de Lacan.
All seala que " (...) todas las mesas n o tienen cuatro pies. Algunas se
sostiene con tres. Pero entonces, no es posible que falte n i n g n otro,
sino la cosa anda m u y m a l . Pues b i e n (...), puede que al comienzo la
mesa n o tenga suficientes pies, pero que igual se sostenga hasta cierto
m o m e n t o , cuando el sujeto, en determinada encrucijada de su histo-
ria biogrfica, confronta ese defecto que existe desde siempre".
Digamos entonces que en las psicosis no habra sustitucin de una
representacin por otra, como en las neurosis, y esto va a marcar dife-
rencias en cuanto al retorno, y como veremos, en cuanto a los efectos
a nivel del sujeto. Porque en las psicosis, ese segundo m o m e n t o , el del
retorno, n o se va a dar en forma articulada, sino que va a aparecer co-
m o algo extemo, ajeno al sujeto, podramos decir.
En relacin al concepto de forclusin, nos interesa hacer u n comen-
tarlo f i n a l . Especialmente queremos destacar al respecto algo sobre l o
que Contardo Calligaris llama la atencin (en el texto que veamos en
la clase anterior)*; y que tambin puede encontrarse en Colette Soler,
en sus "Estudios sobre las psicosis"**. Es el hecho de que si lo propio de
las psicosis es la forclusin del nombre del padre, estamos definiendo
el c o n j u n t o , el universal de psicosis, a travs de una afirmacin nega-
tiva segn la cual la psicosis n o es la neurosis.
De esta manera, C. Calligaris plantea que el concepto de forclusin
es u n concepto preliminar, que permite u n abordaje de las psicosis, pe-
ro que difcilmente podra ser tomado como constituyendo lo propio
de las psicosis; aunque por otro lado esto va a permitir llegar a pensar
algn universal de psicosis, es decir que va a permitir hablar de psico-
sis como u n c o n j u n t o .
Pero va a ser u n universal negativo, en tanto que lo que permite este
universal es la neurosis, "...lo que funda este universal es lo que hay de
universal en la neurosis (la referencia paterna), en la medida en que fal-
ta". La forclusin del nombre del padre, agrega Calligaris, aparece en
cuanto tal en el desencadenamiento de la crisis, como tambin veamos
en el ejemplo de Lacan de la mesa de tres pies, porque es en este mo-
mento en el que existe siempre algo del orden de una imposicin al su-
* Calligaris, C, 'Introduccin a una clnica diferencial en las psicosis", Editorial
Nueva Visin, Buenos Aires, 1991.
** Soler, C, "Estudios sobre las psicosis", Ed. Manantial, Buenos Aires, 1 ')')2. V c i s r
especialmente el artculo " El sujeto psictico en el psicoanlisis", l'i^. 4/.
Mdulo ir
jeto de referirse a aquello que n o fue simbolizado, es decir, que lo q i i r
domina la psicosis, cualquier psicosis despus de la crisis, es la pri)l)lc
mtlca de referencia imposible a este nombre del padre n o siml)()ll/,iiil( >.
Esta cuestin, sin embargo, deja abiertos segn este autor varlu-. lii
terrogantes, especialmente en relacin a c m o pensar las psicosis " t i i . i s
ac" de las crisis, es decir fuera (o antes) del desencadenamiento d e M U
fenmenos caractersticos, en aquellos casos en que no se ha p r o d i K 1-
do tal desencadenamiento.
No obstante, a f i r m a , " . . . la clnica psicoanaltica puede habiiii d e r\
tnictura pslctlca (esto es, de una "organizacin" propia del pi\ I r n l c
psictico, como vamos a retomar ms adelante), en ausencia di- ( n.il
quier crisis psictica y de sus manifestaciones".
Adems, esta forma en que hasta ahora ha podido plantearse l.i |ii(>-
blemtica de las psicosis, la forma en que se ha pensado luego de l.i i-n
seanza de Freud y de Lacan, es decir, a partir de la neurosis, D |)IM I
negativa, como muestra Calligaris, va a ser paralela a las i l l f i n i l i , i ( l f <
que encuentra el psicoanlisis para pensar su tratamiento espi-dlh i>,\n
complejidad de la direccin de la cura en los casos de psicosis, c Im lu-
so su diagnstico, y las consecuencias respecto de su cslabiiv l i i i l i - n i n .
Queremos retomar ac lo que estbamos desarrollando U I T ;i de l.i
diferencias entre los mecanismos fundantes de neurosis y J I S I C I S I S , y
c m o esto va a tener consecuencias a n i v e l de los efectos para el suje-
to, en lo que llambamos "el retorno", en u n segundo m o n u - n l o ; ii lo
que hay que sumar las consecuencias que esto tendr para las |)r)sllilll
dades de u n tratamiento analtico y sus particularidades.
El hecho de que en la neurosis haya habido u n registro de la caslr;!
cin, que esto le haya p e r m i t i d o al sujeto una organizacin en torno d e
un p u n t o central, en que se va a constituir el significante paterim, I m -
plicar que ese retorno se produzca de manera articulada, en e l orden
simblico. Esto podemos pensarlo en relacin a lo que veamos .u m ,i
del sntoma, como una expresin desfigurada de ese retorno d e l.i m o -
cin pulsional reprimida. Cuando pensamos, entonces, el tratamiento
en la neurosis, podemos decir que esta articulacin del sintona se v.i a
dar en relacin a u n analista, q u i e n va a posicionarse como Intipreip
de lo que u n sujeto le trae, dando lugar al establecimiento de la I r.uisli-
rencia, fundamento del dispositivo analtico.
Por el lado de las psicosis, esto que llamamos la reaparicin, o el l e
torno en u n segundo t i e m p o d l o forcluido, no se daba de mnnei.i ,n
ticulada, integrada, en lo simblico, sino que aparece en lo cpie en u-i
minos de Lacan sera lo real, lo que va a traer dificultades para iihli ,it e l
lugar del analista, y sus posibilidades de intervencin.
Respecto de esto, nos pareci interesante tomar algunos interro-
gantes que nos hicimos a partir del texto que citbamos sobre las isl-
cosis, de Colette Soler. Lo que plantea es que la interpretacin tal ( o -
mo se entiende en psicoanlisis, apunta, ms all de los enunciados
del yo, a la enunciacin inconsciente del sujeto, e iritrnsecameiUc ul
G U S T A V O KOSSI (.AIIKIII l'IMK I

goce repriinlilo i|uc m ill.i K I .1 M u . i n l p . u f M i |i.ir;i (|uc la interpre-

tacin seaopcrallv.i, , iii-< ( . . n i d c i i i i ' l i . i y . i h . i h l d u icprcsln, ya que la
interpretacin es S O I U I H l . i < l i ' l m i i . u i l ' . j n c i i l r l , i icpicsln. Kn el campo
de las psicosis C S l O V . l .1 l l c v . u .1 l , i | i i r j ; n n l . l .11 e n ,1 (le lugar va aocu-
par el analista en la Iraiislciciu l . i ; iii.V-. ,11111, si en tanto analista, M d u l o 111
tiene u n lugar posible, ya qut- le C M . ' I v i i l , i ( l n , 1 ( i m o s r di-sprende de es-
te desarrollo, el lugar d e l l i i i i - r | ) i c i . - 1.1 r n . - . i i n i i , ; i ( l c m A . s , en funcin
de que los analistas t o m a n i).sl( l l i o s i - i i t i , i l . i i i i l ( i i i i ) , sera cmo pen-
sar su intervencin, en u n sentido - l l r o , p i - r o i , i i n b l ' i i en u n sentido
tcnico, en t a n t o los efectos posibles e n i n i i i M t i i m l e i i l o .
Para ir cerrando esta clase, queramos v o l v e r ,1 ( l e s l . u ar la Importan-
cia de l o que veamos en la clase pasada, en el texto d e C. Calligaris, re-
ferido a la necesidad de considerar al psicoanlisis como una clnica es-
tructural, en la medida en que es necesario que el diagnstico se esta-
blezca en la transferencia. Lo que importa, decamos, es el lugar en que
el analista m i s m o est colocado por el habla del paciente, en la medi-
da en que est i n c l u i d o en la estructura misma del paciente por la
transferencia.
Y va a decir algo ms, que va resultar interesante en relacin a l o que
desarrollamos h o y , aunque es problemtico.

"Para un analista hacer un diagnstico es lo mismo que recono-

cer la posicin en que l est situado por el habla del paciente. Es
por eso que el diagnstico no difiere del trabajo normal de una cu-
ra. Hacer un diagnstico y saber ms o menos qu est ocurriendo
en la cura en la cual est involucrado el analista es la misma cosa."

C o m o podamos ir viendo en nuestro desarrollo, eSto resultar pro-

blemtico en la lnea que venimos trabajando respecto de las psicosis,
en cuanto a las dificultades que se encuentran para pensar la transfe-
rencia en ese campo, su especificidad, la polmica que esto presenta
para los distintos autores, para los psicoanalistas.
Bueno, pero c o n esto nos estamos adelantando a lo que vamos a tra-
tar ms detenidamente en la t i l t i m a clase, que es el tema de la transfe-
rencia.

74
 Entrevistas

Entrevista al D r . J. Moizeszowicz
Profesor adjunto de Salud Mental (U.B.A) Miembro de APDKHA VrfsUU'iilc
de Fundopsi

Pregunta: Incluye Ud. a acompaantes teraputicos en su prctica? jCiil

es el por qu de Implementar los acompaamientos y cul es ta /niitiiliiil en
cuanto al tratamiento?
J. Moizeszowicz: S, el acompaante teraputico est Incluido en mi
prctica privada como una forma de trabajo interdiscipllnarlo. Al
que otros colegas, inici esta forma de tratamiento tiempo atrs, ( u.iii
do no existan las posibilidades de hoy, de realizar u n abordaje i i i r i l l l -
ple desde la asistencia en la Salud Mental pblica o privada.
El por qu de implementar el acompaamiento teraputico se I);IN;I
en los clsicos lineamientos de la psiquiatra dinmica que coMsidci.)
al trastorno mental como una lucha entre instancias psquicas, donde
el paciente "pierde" o desdibuja el yo y es necesario "prestarle" u n yo
para la realidad fctica-vivencial y n o slo para el desarrollo de la fiiti
tasa en una sesin psicoteraputica, es decir, tratar de encarar su en
fermedad en el quehacer cotidiano.
Esta representacin en lo cotidiano del terapeuta, ejercida pm el
acompaante teraputico, permite una mayor contencin para el p.i
cente y el alivio familiar. Adems, el a c o m p a a n t e puede informar al
terapeuta de conductas, que solamente aparecen en lo cotidiano, In
que hace del a c o m p a a n t e teraputico u n activo agente de resoclallza
cin, permitiendo de esta forma que el paciente perturbado confronte
la realidad con su m u n d o interior.

P.: Por qu sera conveniente que el acompaamiento sea realizado por un

acompaante y no por la familia?
J. M.: Es conveniente que la familia n o sea la que se ocupe de la i m -
plementacin de las actividades que u n paciente perturbado debe rea-
lizar. Ello surge de que, generalmente, la descompensacin psictica
se produce porque la familia n o prestaba el apoyo y el cuidado necesa-
rio a e s e m i e m b n j n i l f i n i n I I i j i i n . . i m l i K i l . i m l l l . i i , I I . I S . K I O e n la h o -
meostasis, "heci'sll.i" i l r \ i > ; i i . u . i l i i i l r n i l i i i p m . r , i l i ' l i l l ( i ' i i l c r i n o ) c o m o i
responsable i l c . i l j ; i i i i . i i l l ^ l ^ " NIIII.H Imi iil.ii.
E n t o n c f s , i i i . i l i i o i l i i . i .lyuM.ii ( " . . i l . i i i i l l l . i , i u . i i u l i es e l l a , i o n su de-
s e q u i l i b r i o e n e l l i i l f t < . i n i l i l n , ( . i i r , . i i i l r i l i ' l.i
lil a c o m p a . u i t f IIM.I|ICIIII( (I \n\riW IIKI-.II.II . i q u i i i u l u i c v o sistema
d e r e l a c i o n e s h u i n a u a . v p . i N i b l r s p a i a i - l pai i n i i f / l a m l l l a i l c p o d e r i d e n - f
tficarse c o n a l g u n a de ellas. Sciia u n n i o i l c l d d l l c u - i i l i ' al i n t e r c a m b i o
p a t o l g i c o a l q u e estaban acoslumbrailDs.
P.: Recurre Ud. a acompaantes tcrapitkos en alt^iiii nlio tipo ic casos?
J. M.: El a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o es de u t l l i d . u l nt s o l a m e n t e e n el
t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o de pacientes p e r t u i b a i l o s , s i n o t a m b i n e n
las i n t e r n a c i o n e s . En m i e x p e r i e n c i a , es p r i m o r d i a l i n c l u i r l o e n los pa-
cientes d e p r e s i v o s c o n riego s u i c i d a , e n los adictos, e n los adolescentes
c o n t r a s t o r n o s de l a a l i m e n t a c i n . Es o b v i o q u e es de s u m a u t i l i d a d e n
los p a c i e n t e s e s q u i z o f r n i c o s y e n los f r o n t e r i z o s , y a q u e la l a b o r de
" p e r m a n e c e r a l l a d o " e n el 1er. caso y de'plantear c o n s t a n t e m e n t e los
l m i t e s e n el 2" p e r m i t e n c o n t r o l a r las c o n d u c t a s p a t o l g i c a s d e l pa-
ciente durante una i n t e r n a c i n .
P.: Cmo fue que empez a recurrir al acompaamiento, vio alguna necesi-,
dad en su prctica, de dnde lo tom, a su vez?
f. M.: E m p e c a u t i l i z a r e l a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o hace
a l r e d e d o r de 15-20 a o s a t r s c u a n d o t e n a la r e s p o n s a b i l i d a d de ser e l
m d i c o a d m i n i s t r a d o r de paciente's s e v e r a m e n t e p e r t u r b a d o s t r a t a d o s
p s i c o t e r a p u t i c a m e n t e o p s i c o a n a l t i c a m e n t e p o r o t r o s colegas.
En a q u e l l a p o c a era m u y difcil c o n v e n c e r al t e r a p e u t a y a l a f a m i -
lia de la i m p o r t a n c i a de la a d m i n i s t r a c i n sostenida, y d u r a n t e largos
p e r o d o s , de l a m e d i c a c i n p s i c o f a r m a c o l g i c a d u r a n t e las crisis.
La a l t e r n a t i v a de c o n t r o l a r la m e d i c a c i n p o r p a r t e de la f a m i l i a era
i n e f i c a z . La r e s i s t e n c i a p o d a estar p r e c i s a m e n t e e n l a f a m i l i a que
c o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e m e n t e n o deseaba la m e j o r i a d e l e n f e r m o ,
p e r o q u e era a c t u a d a e n f o r m a resistencial p o r e l p a c i e n t e .
Enviar a u n e n f e r m e r o , y hacer c o m p u l s i v a la t o m a de la m e d i c a c i n
es i m p o s i b l e , ya q u e este t i p o de t r a t a m i e n t o s abarca e n la a c t u a l i d a d m u -
chos a o s , o i n c l u s o de p o r v i d a si se trata del 4 5 p e r o d o depresivo e n
u n a e n f e r m e d a d depresiva m a y o r o de u n rebrote e n u n e s q u i z o f r n i c o .
El e n g a o es de c o r t o alcance, ya q u e a la larga la f a m i l i a se cansa de c o l o -
carie la m e d i c a c i n e n f o r m a escondida en el agua o e n la c o m i d a y las
m e d i c a c i o n e s inyectables de d e p s i t o t i e n e n en general efectos colatera-
les, q u e s o n necesarios contrarrestar c o n m e d i c a c i n p o r v a oral.
Es as q u e c o m e n c a hacer m i s p r i m e r a s experiencias t r a t a n d o de q u e
el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o le administrase la m e d i c a c i n . Ello i m p l i c a -
ba su c o m p r a , su resguardo, la s u b d i v i s i n para su a d m i n i s t r a c i n sema-
n a l , la t o m a de l a m i s m a e n presencia d e l a c o m p a a n t e (hasta q u e el pa-
78
c e n t e d e g l u t i e r a la m i s m a , e v i d e n c i a d a p o r el m o v i m i e n t o de la ghjtis en
el cuello) y el report:e s e m a n a l de sus efectos e n la v i d a c o t i d i a n a d e l pa-
ciente m e r c e d a u n a serie de consignas de o b s e r v a c i n , q u e se e s t a b l e c a n
de m a n e r a p r e v i a . A d e m s , c o m o s o s t i e n e F r o m m - R e i c h m a n , era
necesario " a d m i n i s t r a r el resguardo" d e l p a c i e n t e las 23 hs. restantes ( u e
; q u e d a b a n d e s p u s de la h o r a p s i c o t e r a p u t i c a c o n el terapeuta.
P.: Cul sera la fitncin que Ud. le da conceptualmente al acompafuimien-
to, cul es el marco conceptual?
] . M..-,E1 m o d e l o c o n c e p t u a l d e l a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i . c o se basa
en el m o d e l o de c o m u n i d a d t e r a p u t i c a d i u r n a q u e d i r i j o desde hace
m u c h o s a o s , e n d o n d e d e n t r o de las a c t i v i d a d e s q u e d e f i n i r a m o s c o m o
actividades p s i c o t e r a p u t i c a s d i n m i c a s - c o g n i t i v a s , r e a s c r e a t i v a s y de
r e i n s e r c i n s o c i a l , el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o se i n t e g r a a las m i s m a s .
En estos g r u p o s , s o n sus i n t e g r a n t e s q u i e n e s b o s q u e j a n , s'emana a
semana c o n l o s _ a c o m p a a n t e s t e r a p u t i c o s , q u t i p o de a c t i v i d a d de-
sean d e s a r r o l l a r .
Estos m o d e l o s c o m u n i t a r i o s t u v i e r o n e n n u e s t r o p a s a l o s D r e s .
G a r c a Badaracco y E d u a r d o K a l t n a c o m o precursores.
A su vez s u r g e n e n la E u r o p a de p o s t g u e r r a , e n e l m o m e n t o d e l pa-
saje de la era m a n i c o m i a l a la de r e i n s e r c i n social de los p a c i e n t e s per-
t u r b a d o s . E l l o se d e b i a q u e a p a r t i r d e 1 9 5 0 , se c o n t c o n p s i c o f r m a -
cos a n r i p s i c t i c o s y a n t i d e p r e s i v o s p o t e n t e s q u e p o s i b i l i t a r o n q u e el
paciente p e r t u r b a d o pudiese c a m b i a r conductas, y poder as c u m p l i r
otros roles p a r a los q u e antes e s t a b a n i n h a b i l i t a d o s .
P.: Otra pregunta sera si piensa usted que esta prctica puede incluirse tan-
to en una orientacin psiquitrica como psicoanaltica.
/. M.: A esta a l t u r a d e l p a r t i d o e s t o y e n c o n t r a de esas d i v i s i o n e s . La
p s i q u i a t r i a es u n a sola. N o h a y n i p s i q u i a t r a b i o l g i c a n i p s i q u i a t r i a
psicoanaltica.
Si se v a l o r a m s el c o n f l i c t o i n t r a p s q u i c o , e n t o n c e s e l t e r a p e u t a t i e -
ne u n a o r i e n t a c i n p s i c o d i n m i c a ; o t r o p u e d e v a l o r a r m s el p o r q u
n e u r o q u m i c o del trastorno m e n t a l , entonces t e n d r una o r i e n t a c i n
b i o l g i c a ; o t r o p u e d e p e n s a r q u e l o i m p o r t a n t e de la e s q u i z o f r e n i a s o n
las a l t e r a c i o n e s de la e s t r u c t u r a a n a t m i c a , e v i d e n c i a d a p o r l a t o m o -
grafa de e m i s i n d e p o s i t r o n e s , la o r i e n t a c i n s e r m s m o r f o l g i c a o
g e n r i c a ; y a s p o d r i a m o s c o n t i n u a r c o n cada s u b e s p e c i a l i d a d de i n -
v e s t i g a c i n de la e n f e r m e d a d m e n t a l .
Igual q u e e n la m e d i c i n a g e n e r a l , h a b r c l n i c o s q u e se o r i e n t a n a
estudiar el v a l o r de la a c i d e z de u n a l c e r a , o t r o s a q u t i p o de coleste-
rol e s t a u m e n t a d o e n u n i n f a r t o y n o p o r eso d e j a n de ser c l n i c o s p o r
d a d e m s i m p o r t a n c i a a u n v a l o r o al o t r o .
P.: Pero entonces cmo ubicaramos la relacin entre el psicoanlisis y la
psiquiatra?
79
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
J. M.: Toda la psiquiatra necesita del acompaante como arlicula-
dor con el entorno, no importa la concepcin del terapeuta ya que s-
te no puede desentenderse de la cotidianeidad del enfermo.
El paciente que sale a la calle (tratado en internacin o ambulatoria-
mente desde un consultorio privado) debe ser cuidado. El terapeuta no
slo es responsable de su paciente durante la sesin psicoleraputica, si-
no tambin en su vida de relacin cotidiana, ya que para nuestra legisla-
cin tiene responsabilidad tanto desde el punto de vista tico como legal.
P.: Va a ser la misma funcin en una perspectiva y en otra?
J. M.: Yo pienso que la perspectiva es siempre la misma, es brindar-
le al paciente la mayor posibilidad de contencin en el proceso psico-
patolgico que vive.
Si ustedes me preguntan si a todos los pacientes esquizofrnicos les
pido una tomografa computada yo les voy a contestar que s, porque
siempre hay que saber si ese paciente no tiene un tumor cerebral. De la
misma manera si me preguntan si todos los pacientes perturbados a los
cuales yo trato son pasibles de acompaante teraputico, yo digo que
s. En cualquier momento algn paciente necesitar un abordaje ml-
tiple con acompaamiento, y hasta son tiles las transferencias mlti-
ples con todo el equipo teraputico.
P.: Pero ya no serta en la fase de extemacin, sino tambin en un primer mo-
mento de diagnstico?
J. Ai.; En un primer momento de diagnstico tambin es de utilidad,
porque es el que trae la informacin que muchas veces la familia y el
terapeuta ignoran.
P.: En ese punto, cmo plantea usted la relacin entre el acompaante y el
terapeuta, cmo la piensa o cmo la trabaja en la prctica?
}. M.: En la prctica yo la trabajo fluidamente. Se establecen las con-
signas de cules son los objetivos del acompaamiento, pueden ser
momentneas, a corto o largo plazo. Yo lo trabajo fluidamente, esta-
blezco las consignas, a corto o largo plazo, y despus dejo que el acom-
paante con su tcnica las vaya armando y me informe. Si veo que hay
algn cambio de consigna o de objetivo lo volvemos a conversar.
P.: Hay cierta libertad del acompaante en el establecimiento de su tcnica?
}. M.: S, por eso sostengo que el acompaante debe estar formado,
porque lgicamente tiene que usar su propia tcnica y estilo con su ex-
periencia. Pienso que es un agente de Salud Mental que est en el fren-
te dla batalla, entonces tiene que tener un buen entrenamiento |);ir;i
poder combatir la parte ms psictica del enfermo.
P.: Le da un lugar bastante central...
J. M.: S, yo he tenido acompaantes en este tipo de casos con aitju-
Mllll) III
nos pacientes y el lugar era muy central. Primero porque el paclenlc y
la familia se_sienten ms contenidos, segundo porque hay acorlanilcM
tos en la internacin, inclusive hasta es posible muchas veces evitar la
internacin...
P.: Esto sera entonces plantear tambin el acompaamiento terapulit o
como un elemento que posibilitara una alternativa a la internacin.
]. M.: Es una alternativa, lgicamente la internacin tambin time
sus precisas indicaciones.
P.: Otro tema sera qu obstculos encuentra usted en el trabajo con lami
paantes teraputicos?
J. M.: Yo personalmente no tengo ningn obstculo, los obstinln'.
son los colegas...
P.:Los colegas...
J. M.: Los colegas s, en Argentina no estn desarrollados an 1< ii.i
bajos en red o los equipos interdisciplinarios que deberan perU-iicici .1
lo cotidiano. El terapeuta o el mdico administrador establecen un sisic
ma de red en la cual est incluido el acompaamiento teraputico, \.i
medicacin, el hospital de da, el visitador social, la llamada telefnica,
la asistencia a las terapias, etc., se establece todo lo que se llama una red
y dentro de ella interacta el equipo. El terapeuta no puede sentir que le
van a "quitar" al paciente, ni que ese paciente va a dejar de asistir a lo de
el terapeuta y se va a quedar en las manos del acompaante teraputico.
En nuestro pas lamentablemente todava estamos lejos de eso, y los
colegas piensan muchas veces que al hacer un tratamiento interdiscl-
plinario se "pierde" el paciente en lugar de pensar que se "gana" al pa-
ciente, quien rpidamente se da cuenta de cul es el mejor tratamiento.
P.: Y esto cmo repercute especficamente en el acompaante teraputico,
pensando en funcin de los obstculos?
J. M.: Y, el acompaante teraputico se siente muchas veces despla-
zado, en otros casos se puede sentir en competencia con el terapeuta
porque lgicamente ha de ser muy difcil, cuando se est frente a un
paciente deslindar solamenteel "acompaamiento" de las dems acti-
vidades que le brinda el equipo.
Puede haber algn momento en qUe un sealamiento pueda ser
confundido con una interpretacin. Pero si se aclaran bien cules son
las consignas y qu es lo que se pretende con el acompaamiento esto
no tendra porqu suceder, son esferas de trabajo diferentes...
/'.. Ac usted'marca a diferencia entre sealamiento, que sera para el
acompaante, y iainterpretacin para el analista?
j. M.: Si el tratamiento es psicoanaltico, lgicamente es preferible
que la interpretacin sea dada en contexto adecuado. Un sealamien-

tp, a difcrciui.i de i m . i l i i t c i | i i i ' l , i i l i i , i i . . ii-vMf
lar dos o tres i n s l . i i i i l.is i>Miiiili . n ^ l l l U l l l . l l l I M \
jar a un nivel m.is I I I I M I c n t i - 1 1 M I l,i i c.illil.ul
P.: Porque ac sf rui'/i Ui yii i ni un iniiii c\'iiio:!, iiir c: 'I Iciiui k lii tram-
ferencia, hablumio dv iilni>irl,ii aii y \i-iiiilaiiunio,,mtiiolini.sii la trans-
ferencia con el acowpaunif...'
} . M.: En pacientes peilurbadoN soy mi f. i-plh o cu i|uc liaya una
transferencia nica con el anlisis. Soy nu\s p.irllil.iiii) de un abordaje
mltiple con transferencia hacia todo el ciiuipn.
P.: Segn esto que deca usted, cmo scia condiucin del iralamicnto,
quin lo conducira?
/. M.: Yo le doy valor al equipo. En este tipo de transferencia mlti-
ple prcticamente el equipo se queda con la transferencia total.
P.: Entonces la direccin del tratamiento sera una cuestin de equipo...?
. M.: Por supuesto habr gente en el equipo que tienen mayor ex-
periencia y darn mayores directivas.
P.; En su experiencia, se han presentado dificultades en cuanto a esta ates-
tin de la direccin del tratamiento?
J. M.: No, con los profesionales con los que estoy rodeado nunca he
tenido dificultades, y las pocas que he tenido eran referentes a consig-
nas o sealamientos de trabajo. La psicopata del enfermo y/o la fami-
lia hacen muchas veces reproducir la escena familiar del enfermo con
falsos enfrentamientos en el equipo..
P.: Pero en este caso usted como administradortieneuna cierta direccin so-
bre el conjunto...
}. M.: En general si, porque generalmente el paciente me es derivado
ya con una transferencia previa, en donde la expectativa por la consul-
ta, para cambiar o reforzar un determinado tratamiento es muy grande.
EJjJAcienteje siente msxobijadQ cuando, uno.le indica las consignas y.
quin va a ser el responsable de ayudarlo para cada uria de ellas.
P.: Por lo que veo hay un cierto lugar de una gran importancia en el trata-
miento de las psicosis u otras patologas podra decirse, en donde al acompa-
amiento le da un lugar muy destacado. Qu lugar le da la psiquiatra al
acompaamiento teraputico, quizs en relacin a esto que usted planteaba
como cierta divergencia con la funcin que se le da desde otros colegas...?
]. .Vf.; Yo pienso que la psiquiatra todava est lejos y en nuestro me-
dio an ms para poder trabajar en forma intensiva de esta forma.
Los motivos son mltiples, abarcan desde el punto de vista de las
ideologas personales de cada psiquiatra, terapeuta o escuela, hasta las
situaciones econmicosociales que impiden por razones econmicas
al desarrollo de este proceso.
82
Mdulo m
i
l.i c .ilcv.ora de articu- Entrevista al Dr. Juan Carlos Stagnaro
implica traba- Mdico psiquiatra. Psicoterapeuta. Jefe de Trabajos Prcticos, Depto. de Sa-
' > .' lud Mental, Facultad de Medicina, U.BA. Mdico del Hospital 'Jos T. Bor-
da Director de Vrtex, Revista Argentina de Psiquiatra.
Pregunta: Qu datostieneUd. acerca de os comienzos del acompaamien-
to teraputico y de la forma en que se introdujo en la prctica clnica?
J. C. Stagnaro: No podra decir que cuando empec a recurrir a esta
tcnica en los ltimos aos haya tenido una informacin muy clara de
cmo haba surgido. Ms bien me enter simplemente que existan los
acompaantes teraputicos y que venan a satisfacer una necesidad
que como psiquiatra siempre haba sentido como imprescindible y de
la que antes no se dispona. Fue despus que me enter de algunos da-
tos tales como que Eduardo Kalina con sus discpulos, creo que por los
aos 70, haba empezado a formalizar el concepto de "amigo califica-
do' incluido en Jo que, junto a Javier Chimera, UarrTaban "abordajes
mltiples" en el tratamiento de patologas graves. Esa era una tcnica
que se inspiraba en la obra de Pichn Riviere y Bleger entre otros auto-
res. Luego Kalina sigue adelante esa reflexin y desemboca en el con-
cepto de acompaante teraputico, difundindolo en nuestro pas y
en otros lugares de Amrica Latina.
Recordemos que a fines de los aos '60, y comienzos de los 70, en la
Argentina tuvo mucha importancia la influencia de la antipsiquiatra
inglesa y de los textos de Basaglia rela^tando su experiencia en Italia.
Haba en los psiquiatras jvenes una inclinacin muy fuerte hacia el
psicoanlisis y una hostilidad muy grande hacia el manicomio, hacia
las internaciones permanentes, hacia el encierro de los locos. Desde
posiciones menos revolucionarias, como el modelo de Comunidad Te-
raputica de Maxwell Jones, vena una ola de pensamiento similar.
Era la poca del "Lans" de Goldenberg y de los centros de Salud
Mental, etc. Y tambin fue la poca de mayor difusin de la psicofar-
macologa, que algunos calificaban con la famosa metfora del "chale-
co qumico" como continuando al electroshock, pero que en realidad
permiti, cuando fue bien usada, la existencia de los servicios abiertos,
la deambulacin de los psicticos en la ciudad, la reinsercin social,
etc. No estaba enterado de que en aquellos aos se practicaran interna-
ciones domiciliarias en forma regular. Yo hice algunas, pero no recu-
rra para ello a la participacin de lo que hoy llamamos acompaante
teraputico, ms bien trataba de implementar los recursos de la fami-
lia o de la realidad social inmediata. Recuerdo una chica boliviana a
quien trat, por pedido de unos amigos ocasionales que ella haba he-
cho, en una pensin que quedaba cerca de la Facultad de Medicina. No
tena otro recurso y ped el apoyo de una compaera de pieza y de la
encargada que se ocuparon muy bien de ella. La acompaaron, le da-
ban la medicacin, las comidas, etc. Una vez que remiti el perodo
83-

agudo del episodio psictico la paciente pudo volver a su casa en Boli-
via. Haba venido buscando trabajo.
Tuve otras intervenciones as, pero medio a los ponchazos, con m u - v
cho v o l u n t a r i s m o y poca conceptualizacin de lo que haca. Por el
contrario, a principios de los 7 0 , entre el 7 1 y el 7 6 , en el Hospital dc^
Da del Hospital Infanto Juvenil "Carolina Tobar Garca" que llegu a
dirigir, se desarroll una tcnica que se aproximaba al acompaamien-
to teraputico actual. All trabajaban estudiantes, luego licenciados en ;
Psicologa, que i n i c i a r o n una actividad con el nombre de lderes de
grupo. Estos profesionales pasaban gran parte del tiempo de sus activi-
dades con los chicos y tambin salan a realizar paseos y visitas d o m i -
ciliarias con el grupo de pacientes a la casa de alguno de ellos rotativa-
mente. Viajaban en la ciudad ensendoles a orientarse, comprar su
boleto de colectivo, cuidarse en el viaje, bajar en el banio correspon-
diente, ambientarse en l, y luego trabajaban con la familia y los veci-
nos. Era una actividad de convivencia y socializacin con nios y ado-
lescentes psicticos o con neurosis graves. N o se privilegiaba la inter-
pretacin de conductas, sino que se trabajaban ms las actitudes y con-
traactitudes, etc. Susana Levato, Norberto Calarame, Rubn Di Marco
y otros participaban de esa tarea complementaria del Hospital de Da.
Y Angela Mauvecin, que tambin trabajaba en esos grupos, film esas
actividades con las que luego se ha confeccionado u n cortometraje de
investigacin. Luego estuve ausente del pas, trabajando en Francia.
Cuando volv en 1984 ya se conoca ampliamente el tema de los acom-
paantes teraputicos...
P.: Ya estaba difundido...
/. C. S.: As es, y cobr an mayor importancia despus, segn creo.
Por toda esa experiencia previa. Cuando regres identificaba el rol del
acompaante teraputico con la internacin domiciliaria, la anima-
cin de actividades con pacientes internados, o el trabajo con el psic-
tico ya compensado cuando se produce la transicin al tratamiento am-
bulatorio. Para m el rol del a c o m p a a n t e teraputico estaba ligado,
dentro de la institucin, al rol de lder de grupo o de animador que ya
conoca; pero ms an lo ligaba con u n trabajo extramuros, en el tejido
urbano, o con la internacin domiciliaria y la postcrisis inmediata.
P.; En alles casos, en qu mbitos clnicos incluye usted esta taca? raputico. Tuvimos varios casos de esa forma que anduvieron muy
/. C. 5.; La he utilizado en distintas patologas y grupos etarios. Apar-
te de las indicaciones principales en ciertos cuadros psicticos y en
neurosis graves, la he encontrado m u y til en el tratamiento de ancia-
nos aislados socialmente, los cuadros depresivos graves en todas sus
formas, sobre todo con cierto riesgo suicida, nios y adolescentes en
crisis que pertenecen a familias en las que todos sus miembros tienen
horarios ineludibles de trabajo, y para la reinsercin social de pacien-
tes psicticos crnicos. Las razones para recurrir a esta tcnica son bien
Mdulo in
conocidas: la evitacin de la hospitalizacin psiquitrica, siempre que
sea posible, por las consecuencias de estigmatizacin social, desarrai-
go familiar, riesgo de cronificacin, desinsercin laboral prolongada
difcil de remontar, costo econmico menor al eliminar la hotelera
hospitalaria, son las principales de ellas.
En este tema hay algo interesante a sealar. Durante varios aos,
tuve ocasin de viajar semanalmente a una regin en el oeste de la
provincia de Bs. As. para dar consultas y asesorar las actividades del
Hospital General cabecera del Distrito Sanitario ubicado en Carlos
Casares. All se recibe todo tipo de patologa y en general se carece de
especialistas. Cuando yo empec a viajar haba un psiquiatra en I'c-
huaj a 50 kilmetros y u n neurlogo que se ocupaba de pacientes
psiquitricos c o m o poda, y en general no poda, en otra localidad
cercana. Haba algunas psiclogas, y los mdicos generales y de otras
especialidades tenan muchos prejuicios y un gran desconocimiento
de la problemtica de la Salud Mental. Me involucr muchsimo en
ese trabajo, nunca haba ejercido en zona urbano rural, y encontr
que haba una desproteccin total de la salud mental de ese sector que
representa algo ms del 20% de la poblacin total de nuestro pas. Ha-
camos reuniones con los mdicos clnicos, cirujanos,- gineclogos y
pediatras, ense psicofarmacologa y empec a internar a los pacien-
tes ms graves, en la sala general del hospital. Despus me volva y por
telfono un poco precariamente "monitoreaba" lo que hacan los m-
dicos clnicos. Luego empec a ver que se poda internar gente a do-
micilip. Pero c m o hacerlo? Yo trabajaba ms frecuentemente en
equipo con u n g i n e c l o g o y dos clnicos; tomamos entonces una en-
fermera que era una mujer con una gran capacidad reparatoria, muy
conocida en el pueblo...
P.: Una especie de madraza...
J. C. S.: Algo as. Entonces junto con esta mujer, con indicaciones
mas muy sucintas y m u y simples acerca de qu le estaba pasando al pa- ^
cente, empezamos a hacer internaciones domiciliarias. Yo me vena y
el caso quedaba a cargo de ella y por supuesto del clnico que pasaba a
vedo todos los das, y a veces ms de una vez en el da. La enfermera lo
medicaba, se quedaba charlando, le tomaba la presin, pasaba ms tar-
de, iba y vena varias veces, y haca una suerte de acompaamiento te-
bien, a tal punto que durante cinco aos no se deriv a nadie del pue-
blo, excepto uno o dos casos de agitacin psicomotriz muy grave.
Como en nuestro pas son grandes las distancias, internar u n pa-
cieiue de zonas rurales presupone, necesariamente, desenraizarlo de
sil medio habitual y mandarlo a una clnica o a un hospital a muchos
kilmeiras de su d o m i c i l i o , donde est totalmente solo, mientras su
l . m i i l i . i qw(\;\ cientos de kilmetros. Desde Carlos Casares se poda
derivar o al Hospital "Borda" o al Hospital de Azul o La Plata, distantes
 I
G U S T A V O R O S S I - C . A I I K I I I I'IIIK I
300 350 k i l m e t r o s . M .uli'iii.i-, Ir MIIII.I-, |II(>|I|IIII.I'. cioiiinicos-de;,
los familiares para p.iK.ir ]).is.i|<", o lli r m l.is d e trabajo, toda
la crisis del paciente lr.iii.\ I I I U T I I .IIIMIIIII.I s c i l c d . u l , c i i u n lu;,ir que no
conoce. Se desprendo d e . i l l l,i I d r . i d i - p n d c i p n i d i i c ii |ic(mciio.s cen-
tros perifricos o crear c a r ( ; ( ) s d e p ' . l i i u l . i l i . r . i l c o psiclogos de
planta en los l^ospitales gciicr.ih's, p i e c x l ' . l i ' i i -n i"i', pciucfiasciuda-"
des, y trabajar con una lcnii:a ilc Intcin.K i d i i i - , (ioiiiiiiliarias en la co-j
munidad. Las comunidades chicas son muy ( oiiiiiiciitcs. Yo lie tenido'
pacientes a l c o h l i c o s para quienes el acomjiai'.uitc teraputico era el
pueblito entero. Eran cosas m u y tiernas y a l misino licmpo muy gra-'
ciosas, propias de pueblo, historias de l'ayr, d e "l'ago chico". ..,
Yo creo que al pensar una psiquiatra adaptada a estas condiciones,
demogrficas, sociales, e c o n m i c a s , . e t c , la dea de incluir a l acompa-
a n t e t e r a p u t i c o p o d r a llegar a ser algo de mucha importancia, de,
m u c h o valor como m i e m b r o de un equipo. Me parece que el acompa-
a n t e t e r a p u t i c o sera u n agente sanitario m s til y verstil, capaz de
ocupar un espacio i n t e r m e d i o entre la e n f e r m e r a especializada y el
psiclogo o psiquiatra tratante.
P.: Cules sontos principales obstailos o dificultades que ha encontrado
en el trabajo'iftjLCpTnpaantes teraputicos? -t
. C. 5.: Digamos en principio que el tema del a c o m p a a m i e n t o tera-''
[lutico no est completamente pautado, no es una tcnica acabada...
/'.; S... Adems es un mbito dotjde especficamente no hay formacin univer-
sitaria, liace rtuypoco tiempo que se ha empezado a hacer una formacin de
acompaante teraputico, pero en forma absolutamente privada.
/. C. S.: As es. Y ha predominado en lo privado m s que en el m b i -
to estatal. Recin ahora hay algunos a c o m p a a n t e teraputico en al-
gunos hospitales...
P.: S, hay ciertos equipos con acompaamiento teraputico, pero no hay for-
macin cunicular en la facultad estatal, e incluso en las privadas... si se ha
dado algo es a nivel de cursos de extensin...
. C. S.: De todas maneras es u n rol que pienso que se va a ir sedimen-
tando, y se van a ir creando instancias de formacin un poco m s pauta-
das. Una de las cosas que observ en relacin a esto es que para algunas
personas el a c o m p a a m i e n t o teraputico constituye una salida laboral
en el perodo estudiantil, y a veces empujados por la necesidad de traba-
jar salen a "campear" como a c o m p a a n t e teraputico la psicosis contan-
do con poca f o r m a c i n , con los riesgos que eso comporta tanto para los
pacientes como para ellos. Pero para volver a lo anterior, ms especfica-
mente creo que con lo que m s c h o q u fue con la dificultad para diicer-
nir la frontera del r o l del a c o m p a a n t e teraputico respecto del terapeu-
ta. En la medida en que predominan los estudiantes de psicologa y los
de medicina, con i n t e n c i n de formarse despus como psiquiatras, algu-
. Mdulo U
nos a c o m p a a n t e s teraputicos intervienen por d e m s , o lo hacen des-
de una posicin de terapeuta y no de a c o m p a a n t e teraputico. .
P.: Esto tendra que ver con las dificultades en la forman del acompaante
teraputico de las que hablbamos o con dificultades propias del rol?
J. C. S.: Yo creo que hay de las dos cosas.
P.: Puede aclararlo?
f. C. S.: Me parece que lo que ocurre es que el rol del a c o m p a a n t e
teraputico rompe los estereotipos de las formas de aproximarse al l o -
co. Si uno interviene como terapeuta, psiquiatra, psicoanalista, o psi-
clogo, puede referirse a un encuadre; si lo hace como trabajadora so-
cial t a m b i n tiene u n encuadre, si se aproxima como amigo, m s o me-
nos ya sabe lo que puede hacer y a veces hasta donde se quiere compro-
meter, lo mismo ocurre como familiar o como vecino, o como polica.
Es decir cada uno de esos roles estn m s o menos pautados socialmen-
te en sus relaciones con la locura. Ahora bien, si se crea un rol que es
a c o m p a a n t e , pero "teraputico", uno se encuentra con el problema
de que si es t e r a p u t i c o tiene que actuar en el campo de la salud-enfer-
medad, por lo tanto tiene que operar para modificar algo, pero en u n
contexto de relacin social que no corresponde a n i n g u n o de los roles
profesionales o sociales del tratamiento de la locura que conocemos. Y
esto obviamente tropieza, adems, con que no sabemos.tratar la locu-.
ra en la comunidad; como no sea encerrarla, reprimirla, etiquetarla, se-
parara o apartarla de acuerdo a las formas_clMcas.
Entonces, c m o se"cfefinel rolde a c o m p a a r a utvloco en la calle,
andar juntos por ah, hasta donde intervenir o no, q u decirle o q u no
decire, etc.? Ningtjn psiquiatra va a a c o m p a a r a u n paciente que es-
t todava descompensado para entrevistar al empleador, charlar con
l de su situacin, conseguir que entienda que necesita un mes m s de
licencia pero que ya est mucho mejor y que viene a dar la cara, y que
esto puede tener que ver con el tratamiento del paciente en forma m u y
importante; o a hacer u n trmite en la facultad para no perder mate-
rias, o a salir a tomar algo e ir al cine y poder moverse luego de u n pe-
rodo de despersonalizacin en el centro de la ciudad, etc.
P.: La funcin del acompaante se definira aqu a partir del vivir con la lo-
cura, del convivir con el paciente en la comunidad desde un cierto rol profe-
sional...
} . C. S.: As es. P e n s m o s l o desde la clnica, a partir del m o m e n t o
de una d e s c o m p e n s a c i n psictica hasta el de la c o m p e n s a c i n del
paciente. Hay una continuidad teraputica necesaria que puede re-
correr distintos grados de intensidad en cuanto a la asistencia que se
le brinda al sujeto. Desde lo que p o d r a m o s llamar una i n t e r n a c i n
total de dos a tres das, a una i n t e r n a c i n domiciliaria, a u n hospital
de da, a una psicoterapia ambulatoria con a c o m p a a n t e t e r a p u t i -
87
 GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
co, a entrevistas p s i q u i t r i c a s p e r i d i c a s ambulatorias y / o el Inicio
de u n abordaje a n a l t i c o . Una de las causas de las recadas reside en
los hiatos t e r a p u t i c o s que se produce entre u n m o m e n t o y otro. El
paciente que sale de la i n t e r n a c i n t o t a l se puede encontrar de re- '
/ pente con u n gran v a c o y c o n una familia (generalmente de una
gran i m p l i c a c i n afectiva) que nuevamente entra en conflicto con l
y la n i c a salida que le queda es remontar nuevamente las etapas de
recursos t e r a p u t i c o s hacia el m t o d o m s totalizador, que es volver
\ quedar internado. Hay que proveerle entonces una g r a d a c i n de re-
cursos y el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o puede jugar, en cada una de es-
tas etapas, u n lugar i m p o r t a n t e para facilitarlas, para permitir el pa-
saje de unas a otras. Puede jugar all i i p rol t e r a p u t i c o de bisagra y
ser el puente en cada c a m b i de etapa, ocupndose-de-extat-lo-que
l l a m a n t e s i a t o s - t e x a p e u t i c o s . hiatos e los que queda suspendida
la necesaria c o n t i n u i d a d t e r a p u t i c a .
P.: El acompaante teraputico va a jugar un rol en esos hiatos.
j . C. S.: Claro. Voy a tratar de ejemplificar con u n caso: paciente
con una crisis psictica, beneficiario de una Obra Social, que no tie-
ne cobertura de h o s p i t a l i z a c i n , entonces va a internarse en un hos-
pital p b l i c o . All pasa 15 20 das, se compensa, lo medican, y le
' dan el alta. El m d i c o del hospital que sabe que va a tener una lista de
espera l a r g u s i m a en consultorios externos y que no tiene hospital de
da, le aconseja a la familia que si tiene Obra Social averige si sta
cuenta con hospital de da, y si es as le escribe a u n colega del mismo
todo lo que pas y la m e d i c a c i n indicada y deriva al paciente. La f a - '
milia va a la clnica y le dicen que n o tienen plazas libres en eljiospi-
tal de da en esos momentos y que r e c i n van a poder recibir al pa-
ciente dentro de quince das. El paciente vuelve a la casa, el m o m e n -
to de la r e o r g a n i z a c i n es u n m o m e n t o dificilsimo y en ese p e r o d o
se descompensa de nuevo y vuelve al hospital. Supongamos que lo
recibieron en el hospital de da, pero a la salida del mismo le infor-
man que no tienen turnos para consulta externa y que se t e r m i n la
p r e s t a c i n de la Obra Social y entonces tienen que salir a buscar u n
terapeuta en el medio privado.
Estas cosas pasan todos los das en nuestro medio. Y no es porque los
terapeutas no tengan conciencia, sino porque hay una situacin defal-
ta de polticas sanitarias;jsdecjir, el p s i c ^ red que
vaT^ejecurso en recurso teraputico si es q^u_eJl_o_encuentra y cuando le
falla l "manotazo'^aLtxapecio siguiente se viene abajay vuelve a recaer.
Esto ijeya a cronificaciones y deterioros que podran.evitarse. Todos esos
momentos son de alto riesgo, constituyen exigencias demasiado fuertes
sobre el sujeto que de repente puede descompensarse nuevamente ya
que est en un momento de precariedad absoluta. Si el a c o m p a a m i e n -
to est previsto desde u n principio, sea dentro de un mismo equipo o en
sucesivas instituciones, se pueden ir llenando estos hiatos.
Modulla
P.: La inclusin de acompaamiento teraputico, por lo que venia diciendo,
contribuira tambin a disminuir los costos econmicos...
. C. S.: Seguramente, y t a m b i n agreguemos aqu que habra i]\\r.
trabajar la idea del rol del a c o m p a a n t e teraputico en el momento r.
reinsercin socioprofesional del paciente.
Lo ideal sera que toda la comunidad sea a c o m p a a n t e teraputica
de nuestros locos, que los reconozca como personas sufrientes que tie-
nen una capacidad diferente, y que le permitan convivir con todos los
d e m s , y que si no pueden producir e c o n m i c a m e n t e como ellos, es-
to les sea tolerado. Esta comunidad ideal sera una comunidad tera-
putica, pero no la inventada por Maxwell Jones de los muros del hos-
pital para adentro, sino una comunidad grande, una sociedad terapu-
tica, j m a _ c u l t u r a _ ^ ^ otro sea diferen-
te. Este e s ^ g r a n , d e 5 a f o de l a . s a l u m e n t a l en ios prxiios'aos, es el
gran_movirniento_inyerso a la creacin del asilo. Es en l en el que no-
sotros podemos tratar de incidir, ah el psicoanlisis tiene algo m u y
importante que decir al igual que todos los roles teraputicos que pue-
dan avanzar hacia formas de tratamiento en la comunidad, por eso me
parece importante lo del a c o m p a a m i e n t o teraputico. Se necesitan
abordajes poco medicalizados, pero adecuadamente tecnificados,
mostrando casi una especie de modelo de ciudadano sensible, infor-
mado, con capacidad de escucha y de a c o m p a a m i e n t o del sufrimien-
to del otro. C o m o por ahora eso no se puede esperar de todo el m u n -
do, entonces inventamos u n rol, el del a c o m p a a n t e teraputico, y ese
rol es dificilsimo.
7 P.: Podran plantearse otras formas de intervencin del acompaante tera-
putico desde su perspectiva...?
J. C. S.: Bueno, carezco de u n inventario completo pero creo que
a d e m s de esa funcin de mediador con las instituciones asistenciales,
lahQiaIes,-judiciales,-estudian.tiJeSj.^el_ac.ompaanteiexaputico pue-
de oficiar c o m o . u a organizador de la gestin vital cotidiana: horariqs,
comidas^salidas,.etc., actuando como una suerte de ".aux.i!iar_yoico";
en tercer lugar, a d e m s de su presencia que aporta un holding y un_
continente a muchas ansiedades del paciente y su familia, el acompa-
aritet'raiputico oficia como una figura de identificacin para el en-
torno del paciente que puede aprender de l nuevas actitudes en el v n -
culo'cn el enfermo. N o olvidemos que el contacto estrecho en la con-
vivencia puede asegurar el cumplimiento de las indicaciones psicofar-
macolgcas y la o b s e r v a c i n de los efectos.del mismo, tanto terapu-
ticos como secundarios, siendo esto muy valioso para que el psiquia-
tra regule la m e d i c a c i n . La seguridad fsica de los pacientes con ries-
);o I I L ' aiitoagresin es otra funcin de incalculable valor.
/'.; y rl fi'nnieno de a transferencia con el acompaante teraputico, cmo
lo \'kiis(t?
1,11', I A V ( I i ; i i ' . M i .MH'II I n M I' I Mdulo III

/. (.'. ,V.. l'l lnf',.ii | i i l \ l l r ) ; l . i i l . i p . i M l . i I J .11 i ' . l c i r i n i a es en el Entrevista a la Dra. Elsa Bromberg
vini i i l d t lili el . i i i . i l l s l . i 1,1 l i . i i i ' . l i ' i f i i i 1,1 i i i i ( i ) ' , r r i i 1 i M l q i i i e r situa- Psicoanalista. Fundadora y supervisora del Hospital de Da del Hospital
1 i i n i , p i n Iii 1,111(0 < u n Y l i . i i i.i r l , 1 1 1 l i l i p , i i 1,11 i i i ' i i ' i . i p i ' i i U i I ) es un fen- Luisa C. de Gandulfo. Ex docente de la Ctedra "Psicoanlisis Freud'
meno espei,ilile i | u e , i p , i i e , ' i .1, A l i u i . i , iiii.i 1 i i ' i r; t i , i | i . i j , i i i d i i el.p.a:__ (U.B.A.) y del curso de Post Grado del C. de Salud Mental N 3 Dr. A. Ameg-
cenle leniemlo e n i ueiil.i l.i ti.iii'.leieiu l . i v o l a 1 i n . i es trabajar ilesde_ hino. Directora de Atenea Clnica de Da.
ja transferencia es dei l i , u n u puede pen l l i l i l . i e M i e i j ; e i i r i , u l e los fen-
menos transfereniiales y teiieiios e n i ueiil,i e n l , i lespiiesta que seda,
pero no necesariamente interpreta! e s t a t i M i i s l e n - n i ia. Iraljajar desde (V Parte)
la transferencia seria sustituir e l r o l d e l .iii.ilist.i y i lear Iraiislerencias
laterales, de la que hablan alfjunos autores. .Si 110 se llene en cuenta es- Con el objetivo de posibilitar la ampliacin de los conceptos plan-
to se crean situaciones, a veces iatrognicas o paifena.s para ambos teados en el primer encuentro que mantuvimos con Elsa Bromberg, se
miembros de la diada. acord la realizacin de una segunda parte de la entrevista, algunas se-
manas despus. Se decidi conservar la presentacin de la misma en
P.: Para pnalizar Qu posicin ha tomado el mbito psiquitrico respecto dos partes, aunque la consideramos, de todos modos, como una u n i -
del acompaamiento teraputico? dad. Los primeros tramos de la entrevista no fueron grabados.
/. C. 5.; Creo que no existe hostilidad por parte de los psiquiatras ha-
cia los acompaamientos teraputicos, salvo en aquellos partidarios, Elsa Bromberg: La inclusin de u n acompaante teraputico en el
escasos creo, de l a internacin con aislamiento total del paciente psi- tratamiento de un paciente nos lleva a pensar, por u n lado, en la inter-
clico. Pero tambin creo que muchos psiquiatras ignoran la existen- vencin de ms de una persona con respecto a u n paciente, y por otro
cia de los acompaantes teraputicos o desconocen cmo articular su lado, en la posibilidad de u n tratamiento que contemple ciertas varia-
trabajo con el de los acompaantes teraputicos. Esta situacin abre el bles de estructura de determinados pacientes. Claro que deberamos
campo al esclarecimiento y el intercambio, para los cuales este texto considerar tambin, a partir de esto, los avalares que puedan tener l u -
/|iie ustedes preparan puede ser u n valioso aporte. gar a partir de esa inclusin...

Pregunta: Podras ampliar esto de que cuando hay varias personas intervi-
niendo en un tratamiento...?
7 E. B.: Cuando hay ms de una persona, es decir, cuando el tratamien-
to del paciente excede el marco del consultorio del analista. Me parece
que ah comienzan a plantearse una sene de problemas que los analistas
rehuyen u n poco de plantearlos, porque piensan que si los plantean es-
tn salindose fuera del marco del psicoanlisis. Este es u n tema.

P.: Quedarse dentro del marco del psicoanlisis, quesera?

E.B.: A m me parece que la alternativa est en poder plantear, para
determinados pacientes, con determinada estructura, u n modo de tra-
tamiento dentro de las coordenadas del psicoanlisis, pero que con-
temple esas variables de estructura. Sino, a m me parece que estamos
queriendo poner todo dentro de un molde, lo que no cabe dentro de
ese molde no es psicoanlisis.

P.: Que sera el consultorio, prcticami^ite...

E.B.: Claro, el paciente que no pi esenta estos problemas.

P.: Ahora, cmo podra resolverse esta cuestin que se plantea acerca de por
dnde pasa la direccin de la cura cuando el tratamiento excede al consulto-
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
traer consecuencias para el acompaante teraputico, que queden Irresueltas^
estas cuestiones de direccin de a cura, porque el acompafmnle, podra pert-^
sarse, a quin responde? .,1
E.B.: N o , n o r e s p o n d e a n a d i e , r e s p o n d e de s m i s m o y a u n a t c t i c a J
que l puede f o r m u l a r , y o creo q u e el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o puede ^
formular u n a t c t i c a , que por supuesto tiene q u e p o d e r l a h a b l a r y e n - J
trar e n r e l a c i n c o n l a estrategia del a n a l i s t a . Pero y o lo q u e trataba de
decir es q u e el a c o m p a a n t e n o es u n i n s t r u m e n t o q u e o b r a por i n d i - (
c a c i n , y o te c o m a n d o para q u e vos hagas tal cosa, o tal otra...
P.: ...Si no que se puede trazar una cierta tctica en la prctica misma del:
acompaamiento...? T'
E. B.: A m m e parece que s, porque c u a n d o el a c o m p a a n t e fue comi->.
sionado para algo n o dio resultado. U n ejemplo de esto fue el caso de dos'
h e r m a n a s gemelas*, a m b a s p s i c t i c a s , que v i v a n c o n su m a d r e y dos her-^
manas, u n a m a y o r que ellas u n a o , y otra, cuatro a o s m e n o r que ellas. -
Las pacientes t e n a n , en ese m o m e n t o , d i e c i n u e v e a o s , y desde los
catorce a o s n o s a l a n de su casa. La madre solicita tratamiento, n o a raz
de esto s i n o c u a n d o c o m i e n z a n a decir cosas e x t r a a s y a tener u n a acti- l
tud a m e n a z a d o r a c o n ella. Planteada esta s i t u a c i n se i n i c i a u n trata--
m i e n t o d o m i c i l i a r i o . E n p r i n c i p i o c o n c u r r a la psiquiatra a la casa c o n la'.
finalidad de m e d i c a r l a s y efectuar u n a p r i m e r a p r o x i m a c i n que p e r m i - ^
tiera q u e a c e p t a r a n c o n c u r r i r a la c l n i c a d i a r i a m e n t e a realizar trata-'
m i e n t o . N i n g u n a de las dos cosas fue a c e p t a d a p o r las p a c i e n t e s : n o
aceptan t o m a r m e d i c a c i n n i concurrir g tratamiento. E n estas circuns^l
t a n d a s se solicita la i n t e r v e n c i n del a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o , c o n l'.
i n t e n c i n de q u e las a c o m p a e d i a r i a m e n t e a la c l n i c a y hat>ie c o n ellas'
sobre el t e m a de la m e d i c a c i n . E n este caso p a s a s , n o q u i e r e d e c i r /
que sea la regla. E n este caso p a s , por e j e m p l o , que lo que era i m p o s i -
ble de resolver para el psiquiatra lo c o m i s i o n a r o n al a c o m p a a n t e , pa-
ra que v a y a , ejecute y h a g a c u m p l i r esto. N o r e s u l t .
P.: En esa situacin, qu lugar ocupa el acompaante?
E.B.: A h es u n i n s t r u m e n t o para, a h lo m a n d a s a jugar u n lugar.
? . ; O sea, que resuelva algo que no se poda resolver ni desde la psiquiatra
ni desde el psicoanlisis?
E.B.: Q u e estaba p l a n t e a d o c o m o p r o b l e m a , n o lo p o d a n resolver
p o r q u e era u n a variable de estructura de estas pacientes, que estaban las
dos p o t e n c i a d a s e n u n a p o s i c i n negativista, que y a c o n u n p a c i e n l c es
c o m p l e j o , c o n dos, d i g a m o s que esto se r e d u p l i c a b a p o r q u e h a b a u n a
negativa a d e t e r m i n a d a s cosas y ellas p l a n t a d a s a h e n b l o q u e d i c i e n d o
_ * Sequenza, Elisa; "La relacin especular", en Publicacin del Primer Congreso Na-
' cional de Acompaamiento Teraputico, Ed. Tres Lunas, 1994.
Mdulo IH
"de a c n o nos v a n a sacar", "tampoco nos v a n a medicar", y a eso s i g u i
el episodio de e x c i t a c i n y se las m e d i c de otra m a n e r a , h u b o que i n -
ternarlas, fue u n a i n t e r n a c i n programada por u n breve lapso.
P.: La familia cmo est constituida?
E.B.: La familia es la m a d r e . La madre e s t separada del padre desdi-
hace m u c h o s a o s . Y dos h e r m a n a s m s , son cuatro: u n a m a y o r y u n a
m e n o r que ellas. C o n esas h e r m a n a s t e n a n peleas frecuentes.
P.: Presentan tambin una estructura psictica o no?
E:B.: Y o dira que la m a d r e . Para m i la m a d r e e s t r u c t u r a l m c n t c es
p s i c t i c a , n o se d e s o r g a n i z n u n c a , pero... L o q u e s f u i m o s d e s c u -
briendo a h fue, a partir de ese m o m e n t o u n t e m a a trabajar, que la n u i
dre jugaba c o m p l e m e n t a r i a m e n t e pero de u n a m a n e r a particular c o n
todo lo que h a c a n las gemelas. U n tema era la m e d i c a c i n , a la madre
se le indicaba tal m e d i c a c i n , se le daba la receta para que la com])ra-
ra; no la c o m p r a b a . O la c o m p r a b a , y t e n a la i n d i c a c i n expresa de
que la m e d i c a c i n la tuviera ella y no quedara en la casa. D e j a b a la me-
d i c a c i n y la m e d i c a c i n d e s a p a r e c a . Ella saba que las hijas si n o (]uc-
ran que algo estuviera e n la casa lo tiraban, lo h a c a n desaparecer, r o -
m o sus propios d o c u m e n t o s , los h i c i e r o n desaparecer, hasta el d a de
h o y n o e s t n los d o c u m e n t o s .
P.: Era como que el acompaante quedaba en una situacin bstante com-
plicada...
E:B.: M i s i n imposible. Era c o m o lograr modificar toda u n a situa-
c i n que viene a romperse c o n el episodio de e x c i t a c i n . D i g a m o s qui-
no h u b o m o d o de m e d i c a r a estas pacientes, c o n lo c u a l se h u b i e r a \M-
sibilitado iniciar u n abordaje. Sabemos que la m e d i c a c i n n o tiene qm:
v e r c o r u u n a j l i . o d i f i c a d n s u s t a n c i a l pero si c o n cierta p o s i b i l i d a d de
c o n t e n c i n cuando u n episodiQ.d.elirai3te^^^ ellas
fiaBTaEariMecurera el lugar de ellas, por q u estaban e n este m u n d o ,
por q u estaban e n esa casa, para q u estaban, que n o i b a n a ser instru-
mentos de..., que n o iban a permitir que..., toda u n a c u e s t i n d e l i r a n -
te que estaban a r m a n d o , e n ese m o m e n t o se da u n episodio de excita-
c i n m u y grande, le pegan a u n a de las h e r m a n a s y a h se r o m p e toda
esta s i t u a c i n , a h se las i n t e r n a .
P.: Ah permiten...?
E.B.: "Permiten" fue m s bien... porque se e n t r a la casa, se las tras-
l a d a la c l n i c a y se las i n y e c t . . . ese fue el tema en ese m o m e n t o , y, a
partir de a h empieza a romperse esta s i t u a c i n de b l o q u e d o n d e la m a -
dre participaba; lo que a la madre la hizo salir de esta s i t u a c i n fue el
y,i,\n susto que tuvo en ese m o m e n t o , n o otra cosa. L o que v i e n e a r o m -
per esta c o m p l e m e n t a r i e d a d de ella c o n las hijas es el m i e d o q u e tiene
i n i'l m o m e n t o que ve que son capaces de romper, de pegar, de matar,
 Mdulo m

l ) ( ) r ( | i i f . i i n i ' i i . i / . i l M M 1 i M i i i i i i l i i i l i t rt r l i r t , v '"ll^t < i r l . i i p i r c r . m . i i n m a z a s , P.: Como iniciativa propia del acompaante...

ll.isl.i iiui- vlii i i i i i - | i c f ; . i i i i i i .1 i i i i . i l i e h n Mi.tii.i'. E.B.: D e e l l a . Ella p e r c i b i q u e l o q u e p o d a c o n estas p a c i e n t e s era
sentarse a c h a r l a r , p o r e j e m p l o , y a h a p a r e c i e r o n o t r a serie d e c u e s t i o -
Uav luihhi.s hiil<liiili> un /'n./iiin ./< ,i J/i'i l n / i mliinufiito, aiatido nes q u e antes n o a p a r e c a n , q u e era e l d e s p l i e g u e d e n t r o de l a casa, c -
haba variaspt'rsoniis inlriyhilaiti'\... m o j u g a b a n ellas e n r e l a c i n a las h e r m a n a s , d i g o p o r a h a p a r t i r d e
E:B.: l U i c i i o , ;i m i m r p . i i n r ipii- .ilii l.i i iirstlii v\ \w parece c u e s t i o n e s q u e e r a n , p a r e c a n c o t i d i a n a s , p a r e c a n de o r d e n p r c t i c o y
q u e a l l en t o d o caso li.iy m.is d i ' i i n . i l . u ll> ,i I I I > ; , I M I I I N .IN, p.inial, en ci pareca que n o t e n a n demasiada i m p o r t a n c i a , pero a h e m p e z a ver-
s e n t i d o de q u e el a n a l i s t a se p i o p o n i ' .IIV.D, (|>I s u p u e s t o i-slo l i f i u - i p i e se... p o r e j e m p l o , estas d o s c h i c a s n u n c a c o m a n e n la m e s a c o n la fa-
ser h a b l a d o y de c o m n a c u e r d o , si n n , n o v . i . i l i u u l o u . u , si n o c a d a m i l i a , ellas t e n a n o t r o s h o r a r i o s , o t r a s c o m i d a s , h a c a n u n a p a r t e
u n o va a t r a b a j a r p o r su l a d o ) , p e r o el a n a l i s t a s e p r o p o n e .il^.o c o m o s i e m p r e . A p a r t i r de a q u se e m p e z a c u e s t i o n a r esto, q u pasaba, p o r
d i r e c c i n d e l t r a t a m i e n t o de u n p a c i e n t e . A h o r a b i e n , <! . u D U i p a a n - q u era a s , p o r q u n o c o m a n e n la mesa, y las p a c i e n t e s empezaron
te va a la casa, se p r o p o n e d e t e r m i n a d a tarea i p i e i m p l i c . i en si t a m b i n a d e c i r u n a cosa i m p o r t a n t e , ( p o r q u e t o d o p a r e c a a l r e v s a n t e s ) era
.una t c t i c a p a r a a l g o , d i g a m o s q u e p u e d e c o i n c i d i r e n t o d o caso c o n la q u e las d e m s , la m a d r e y las h e r m a n a s las m a r g i n a b a n , las d e j a b a n d e
d e l a n a l i s t a , p e r o t a m b i n es u n a t c t i c a e n p a r t i c u l a r . l a d o , c u a n d o e n r e a l i d a d el r e c l a m o de la m a d r e , e s p e c i a l m e n t e , era
q u e estas h i j a s se a p a r t a b a n , e s t a b a n s i e m p r e solas, q u era l o q u e esta-
P.: Puede, decs? A veces puede tambin no coincidir...? b a n h a c i e n d o , p o r q u v i v a n a s , y u n b u e n d a las p a c i e n l e s e m p e z a -
E.B.: D e b e c o i n c i d i r e n la d i r e c c i n d e l t r a t a m i e n t o . r o n a d e c i r n o , q u e n o les d a b a n i m p o r t a n c i a , q u e las m a r g i n a b a n , . . .
q u e l o q u e ellas d e c a n p a r e c a n o t e n e r v a l o r , d i g a m o s q u e l a c h a r l a
P.: O sea que debe coincidir... era e n t r e la m a d r e y las otras d o s h i j a s y c o m o s t a s e r a n las e n f e r m a s
. E.B.: D e b e c o i n c i d i r , p i e n s o , c o m o la d e l p s i q u i a t r a . . . a h o r a , d e b e de la f a m i l i a , e s t a b a n a p a r t e . U n a vez, u n e p i s o d i o de e x c i t a c i n q u e
c o i n c i d i r , d i g o y o , e n u n s e n t i d o a m p l i o y g e n e r a l , p e r o m e parece q u e . . . t u v o u n a de las d o s fue c u a n d o la m a d r e estaba u n f i n de s e m a n a j u -
g a n d o a las cartas c o n u n a de las o t r a s h i j a s , y p a r e c e q u e esta c h i c a se
P.: No es que son indicaciones especficas, a eso lo llamas que tienen su pro- a c e r c q u e r i e n d o i n t e r v e n i r y e f e c t i v a m e n t e n o le d i e r o n c a b i d a , n i s

_ pia tctica... s i q u i e r a si se d i e r o n c u e n t a de q u e el a c e r c a m i e n t o era p o r q u e q u e r a

E.B.: A eso m e r e f i e r o . i n t e r v e n i r e n el j u e g o , e n t o n c e s e l l a r o m p i u n v i d r i o . Estas cosas n o

p o d a n ser l e d a s c o m o q u e r e s p o n d a n a a l g o .

P.: Y la cuestin de la transferencia en este sentido, vos penss que hay

transferencia con el acompaante?, se puede pensar de la'mism manera P.: Salvo a partir de que comienza a intervenir el acompaante teraputico
que la transferencia en sentido analtico? en presencia de estas situaciortes y a partir de las charlas...
E.B.: S, y o p i e n s o q u e s . . . y o l o q u e s v e o es q u e el p a c i e n t e d i f e r e n - E. B.: E n p r e s e n c i a , y a p a r t i r d e u n m o m e n t o se las r e l a t a n . Por
cia a b s o l u t a m e n t e . . . q u i n es su a n a l i s t a , l o d i f e r e n c i a t o t a l m e n t e y l o e j e m p l o le c u e n t a n esto de q u e la m a d r e estaba j u g a n d o , la a c o m p a -
d i c e , d i c e b u e n o , esto y o l o v o y a h a b l a r c o n l p o r q u e es m i a n a l i s t a . . . a n t e n o l o p r e s e n c i , y a e l l a si l e c u e n t a n q u e u n a de ellas i n t e n t
el p a c i e n t e es q u i n m s d i f e r e n c i a , y o c r e o q u e los p r o b l e m a s se ar- acercarse para j u g a r y n i r e g i s t r a r o n q u e era para j u g a r , n o le d i e r o n i m -
m a n e n el e q u i p o t e r a p u t i c o . . . p o r t a n c i a y e n t o n c e s p a s esto de la r o t u r a d e l v i d r i o .

P.: De parte del acompaante, decs? P.: La rotura del vidrio como respuesta a esto?
E.B.: N o , d e t o d o s , d e q u le e s t n p i d i e n d o q u e h a g a a l a c o m p a - E.B.: Los e p i s o d i o s de e x c i t a c i n para estas p a c i e n t e s e r a n u n a m a -
a n t e , d e l a c o m p a a n t e a ver c u l es su f u n c i n , d e l p s i q u i a t r a . . . b u e - nera de t e n e r u n l u g a r , u n a m a n e r a d e m a n i f e s t a r su p r e s e n c i a , q u e si
n o , este era u n caso m u y p a r t i c u l a r y m u y e s p e c i a l . n o p a s a b a d e s a p e r c i b i d a . E n este c a s o p a r t i c u l a r m e p a r e c e q u e e l
a c o m p a a n t e c u m p l i una funcin importante...
P.: Vos habas empezado a decir que en principio, el acompaante habra em-
pezado a trabajar como instrumento y despus se haba podido resolver de P.: Que pudo ser tomada por el equipo, decs?
alguna manera esta cuestin. E.B.: S. Es m s , v e n a l a a c o m p a a n t e y c o n t a b a ; semanalmente
E.B.: N o , e l l a p u d o r e c o r t a r s e , a la vez, de esto; c o m o i n s t r u m e n t o nos r e u n a m o s para saber d e l caso p o r q u e era u n t r a t a m i e n t o d o m i c i -
iba y ^ t e n a u n a f u n c i n q u e era m e d i c a r l a s , sacarlas de la casa, eso n o l i a r i o , t o d o t r a n s c u r r a a l l e n l a casa.
a n d u v o ; c o m o eso n o a n d u v o , de t o d o . ; m o d o s e l l a h i z o a l g o a h . .
GUSTAVO KSbl - GAbKlbL KULILt Mdulo III

P.: Era una sola o varias acompaantes? (2 Parte)

E.B.: U n a a c o m p a a n t e f u e hasta el e p i s o d i o d e e x c i t a c i n , l u e g o v i - .
n o el b r e v e l a p s o d e la i n t e r n a c i n y d e s p u s d e a h se r e d e f i n e toda la es- ^ E. B.: M e p a r e c i q u e h a b a q u e p u n t u a l i z a r u n a cosa r e s p e c t o d e la
trategia de t r a t a m i e n t o y las p a c i e n t e s e m p i e z a n a v e n i r a la c l n i c a . estrategia d e l t r a t a m i e n t o , m e parece q u e eso fue l o q u e e m p e z a m o s a
hablar y n o q u e d del t o d o claro, n o q u e d del t o d o d e f i n i d o .
P.: Ah deja de ir la acompaante...?
E. B.: A h d e j a d e i r l a a c o m p a a n t e . P.: De las distintas variables que se jugaban en algunos tratamientos en los
que haba ms de una persona interviniendo.
P.: Pero sigue trabajando con ellas? E. B.: Pero a h ustedes m e p l a n t e a b a n el t e m a de la estrategia, q u
E. B.: N o , a h o r a v i e n e n a la c l n i c a t o d o e l d a . q u i e r e decir e n t o n c e s , q u e h a y varias estrategias? Yo dira l o s i g u i e n t e :
la estrategia de t r a t a m i e n t o es u n a , q u e la d e f i n e el analista q u e t o m a
P.: Digamos que la intervencin del acompaante en este case podra pen- al paciente e n t r a t a m i e n t o o la i n s t i t u c i n , si el p a c i e n t e llega a la i n s -
sarse que facilit el establecimiento de otro encuadre... titucin.
E. B.: Y o n o s si l l a m a r l e e n c u a d r e , es d i f c i l esto de l l a m a r l e e n c u a -
P.: Y en el caso de que haya un analista trabajando con el paciente, cuan-
dre.
do ste llega a la institucin?
P.: Cmo lo llamaras? E. B.: La estrategia sigue s i e n d o la m i s m a estrategia del t r a t a m i e n t o .
E. B.: U n e s p a c i o d i r a , e n t o d o caso, n o u n e n c u a d r e , a m m e p a r e - La c u e s t i n es q u e e n d e t e r m i n a d o m o m e n t o es el m i s m o analista
ce q u e a h s se a b r i u n e s p a c i o p o r q u e e l l a , la a c o m p a a n t e , p u d o de- q u i e n necesita i n s t r u m e n t a r t c t i c a m e n t e , y a q u m e parece q u e h a y
l i m i t a r las dos cosas, a q u se la h a b a m a n d a d o , a q u e se la h a b a c o - q u e d i f e r e n c i a r e n t r e estrategia y t c t i c a ; t c t i c a m e n t e t i e n e q u e i n s -
m i s i o n a d o de a l g u n a f o r m a y v e a q u e e s t o f a l l a b a , fracasaba, t o d o s trumentar otra variable, entonces tiene que definir, bueno, este pa-
v e a m o s esto. La t e n t a t i v a para la c u a l h a b a s i d o s o l i c i t a d a la i n t e r v e n - c i e n t e p u e d e ser a b o r d a b l e s o l a m e n t e c o n sesiones e n c o n s u l t o r i o , e n
c i n de la a c o m p a a n t e era t r a t a r d e q u e v i n i e r a n a t r a t a m i e n t o a c o m - este m o m e n t o ? N o . A h e m p i e z a la c u e s t i n . El a c o m p a a n t e t e r a p u -
p a a d a s p o r e l l a ; y t a m b i n , q u e a c e p t a r a n t o m a r la m e d i c a c i n i n d i - t i c o n o va a b u s c a r u n p a c i e n t e , la i n s t i t u c i n t a m p o c o va a b u s c a r u n
cada p o r la p s i q u i a t r a . Ella v e a q u e esto n o f u n c i o n a b a de h e c h o , e n - p a c i e n t e , al r e v s , es u n a n a l i s t a q u i e n d e c i d e i n c l u i r en d e t e r m i n a d o
t o n c e s , l o q u e s h i z o f u e a b r i r u n e s p a c i o , r e a l m e n t e p u d o a b r i r u n es- m o m e n t o o t r a s i n s t a n c i a s . Esas i n s t a n c i a s c a b e n e n su e s t r a t e g i a , l
p a c i o c o n estas p a c i e n t e s d o n d e se e m p e z a r o n a t r a b a j a r a l g u n a s cosas. m i s m o las d e f i n e desde su estrategia. A h o r a b i e n , q u pasa e n c u a n t o
H u b o u n m o m e n t o m u y d i f c i l d o n d e las p a c i e n t e s e m p e z a r o n a h a - e n t r a n a I n t e r v e n i r otras personas o u n a i n s t i t u c i n c o n respecto a ese
b l a r de la s e x u a l i d a d , cosa q u e n u n c a h a b a n h a b l a d o , y a t a z de u n a paciente? Yo d i g o ; la estrategia sigue s i e n d o u n a ; a h o r a , la i n s t i t u c i n
cosa a n e c d t i c a a h e n la casa, la a c o m p a a n t e h a c e u n a r e f e r e n c i a , puede d e f i n i r u n a t c t i c a c o n respecto al p a c i e n t e , o el a c o m p a a n t e
u n a a l u s i n a a l g o q u e t i e n e q u e v e r c o n la s e x u a l i d a d y ellas d i c e n "de t e r a p u t i c o p u e d e d e f i n i r u n a t c t i c a c o n respecto al p a c i e n t e , s i n o el
esto n o se h a b l a " , e n t o n c e s sale t o d a u n a c u e s t i n e n r e l a c i n a "de q u p r o b l e m a q u e se p r e s e n t a era l o q u e y o les d e c a la vez pasada, la i n s t i -
n o se h a b l a " . t u c i n o b i e n el a c o m p a a n t e t r a t a n a u n p a c i e n t e p o r e n c a r g o , y e l
analista d i c e " b u e n o , y o te p i d o q u e c o n este p a c i e n t e hagas t a l c o s a ,
P.: El acompaante dice "de esto no se liabla"? tal o t r a y t a l o t r a " , e n t o n c e s va el a c o m p a a n t e y se e n c u e n t r a , d e s d e
E. B.: N o , las p a c i e n t e s , y sale el r e l a t o de q u e n u n c a h a b a n h a b l a - otro n g u l o y desde otra perspectiva, c o n algo que dice 'esto n o va",
d o c o n la m a d r e de la s e x u a l i d a d , n u n c a h a b a n r e c i b i d o a t r a v s de la e n t o n c e s a h m e parece q u e la s i t u a c i n exige d e l l a d o del a c o m p a a n -
madre i n f o r m a c i n sexual. te d e f i n i r la t c t i c a .

P.: La cuestin de la transferencia, vos cmo la penss, no solamente en es- P.: Con qu tendra que ver la tctica, conaetamente?
te caso sitio en relacin al acompaante teraputico? E. B.: C o n d e t e r m i n a d a p o s i c i n e n q u e va a estar u b i c a d o el a c o m -
E. B.: N o s b i e n c m o f o r m u l a r l o . . . p a a n t e , q u e n o es la m i s m a e n la q u e est u b i c a d o el analista. La i n -
t e r v e n c i n va a v e n i r d e s p u s , c o m o c o n s e c u e n c i a . Y o q u i e r o d e c i r es-
P:: Vos decas que desde el paciente est como diferenciado... l i w o n o s p e c t o a la t r a n s f e r e n c i a : el analista e s t p o s i c i o n a d o de d e t e r -
E. B.: S, s . . . m e g u s t a r a p e n s a r l o u n p o c o . Q u e d a r a esto p e n d i e i i r i i i i i ; u ! : i m a n e r a en r e l a c i n a este p a c i e n t e , y el p a c i e n t e despliega c o n
te para u n p r x i m o e n c u e n t r o . rt-spcct al a n a l i s t a u n a t r a n s f e r e n c i a . C u a n d o e n t r a a tallar u n a i n s t i -
 \'.?\::Mdulolll ' .^^i'r

tucionoentraatall.il u n .n iijii)i,in.iiiic i c i . i i i i n i i i o, y cscacompaan-'i,- P.: Y ah se trabaj con acompaantes teraputicos?. : > a.i jj:i-^-.,;> . -.-ii^f."
te est u b i c a d o (Icsdr o i m .iiiciiln, i i i i m n lili liiMi v e tlctcrminada ,v E. B.: La p a c i e n t e v e n a a l a i n s t i t u c i n , r e a l m e n t e n o se t r a b a j c o n
posicin complicada d e l aiiall-.l.i r l a n a l l - . l . ! i i u dlj;i) ([uc n o ve, pe-J a c o m p a a n t e s teraputicos p o r q u e la familia h i z o de soporte bastante
r o q u e al m e n o s lo ol)llf;ii a liai c i Iritn vruli ola I n s l a i u i a ; esto le pa- b i e n , p o r e j e m p l o el m a r i d o de esta p a c i e n t e la a c o m p a a b a m u c h o , l a
sa n o s l o al paciente, laiiibli-ii al a i i a l h i a , l.t d c l i - i m i i i a i lii v i e n e p o r '" v e n a a buscar, l a traa.
los dos lados. Lo que p a s a e s i | i i c i i i m ' . I c i i i p i r l l e u d e a d e c i r "el p a c i e n - .]
te es i n a b o r d a b l e " . . . Kl paciciilc i". iii.iluiKlahle s n l a i i i e i i t e c o n sesio- i P.: Haba un sostn desde la familia? ' " ".
nes, p e r o t a m b i n d e l l a d o del aii.ilisla h a y u n a l u e . v l i n cuando el ~ E. B.: C l a r o , c u a n d o ella se i b a de ac h a b l a b a c o n el m a r i d o d e l o q u e
analistadecidehacerintervcniraotia pciMina. ' J e pasaba c o n el a n a l i s t a , p o r e j e m p l o ; e n t o n c e s ese l u g a r , e n r e a l i d a d ,
deba h a b e r l o o c u p a d o u n a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o , m e p a r e c e a m i .
P.: Algo que le pasa en relacin a la transferencia con este paciente, con lo T a m b i n e n t r a n a t a l l a r razones e c o n m i c a s , y creo q u e eso f u e l o q u e
que sucede en este dispositivo, y ah entrara el acompaante teraputico co- f; d e f n i q u e n o , q u e y a c o n el a n a l i s t a m s l a i n s t i t u c i n esta f a m i l i a t e -
mo con una posicin especifica respecto al lazo con el paciente...'/ n a c u b i e r t a su p o s i b i l i d a d de pagar u n t r a t a m i e n t o ; p e r o y o h u b i e r a i n -
E. B.: C l a r o . d i c a d o p o r e j e m p l o a h , para u n a s h o r a s , u n a c o m p a a m i e n t o , p o r q u e
a d e m s los s b a d o s y d o m i n g o s era u n a cosa m u y c o m p l i c a d a , m u y d i -
P.: Y cmo penss esto que le puede pasar al analista que hace intervenir a '* fcil, d o n d e ella o l l a m a b a al a n a l i s t a el s b a d o o el d o m i n g o o m e l l a -
una institucin o hace intervenir a un acompaante teraputico? m a b a a m , para p r e g u n t a r m e si p o d a l l a m a r al a n a l i s t a y si a m m e p a -
E. B.: A m m e parece q u e ah el a n a l i s t a se e n c u e n t r a c o n u n a situa- reca b i e n q u e l l a m a r a a l analista, t o d a u n a c u e s t i n . . . ,
c i n l m i t e para l. La c u e s t i n l m i t e p o d r a ser, y o la definira as, co-
m o estar t r a t a n d o a u n p a c i e n t e c u y a e s t r u c t u r a , l^s variables de su es- P.: Como una especie de intermediaria... .
t r u c t u r a , exceden el m a r c o de las sesiones c o n v e n c i o n a l e s en u n c o n - , , E. B.: A h t r a t o d e a p u n t a r , l a i n s t i t u c i n o e l a c o m p a a n t e , p o r eso
s u l t o r i o , dos, tres, c u a t r o veces p o r s e m a n a , las q u e ustedes q u i e r a n , es-,_ insisto e n q u e est en o t r o lugar.
t o i g u a l lo excede.
P.: Cmo funcionan?
P.: Un exceso que desborda el marco del consultorio? E. B.: Y , e n este caso p o r e j e m p l o y o p l a n t e a r a d o s cosas: u n a es las
E. B.: Claro, y y o dira q u e en c u a n t o a la t r a n s f e r e n c i a pasa algo as i variables de e s t r u c t u r a q u e hacen q u e u n paciente e n d e t e r m i n a d o
t a m b i n . M e acuerdo d e l caso de u n a p a c i e n t e para la cual el analista p i - J m o m e n t o p r e s e n t e u n d e s b o r d e t a l q u e exceda la p o s i b i l i d a d d e ser ca-
dio la inclusin en H o s p i t a l de Da, p o r s u p u e s t o p o r razones^de desbor- ' n a l i z a d o s o l a m e n t e e n sesiones, esa es u n a . Pero la o t r a , p i e n s o e n f u n -
d e de la paciente en el s e n t i d o de que la v e a e n ese m o m e n t o dos o tres c i n de esta p a c i e n t e y d e o t r o s , t i e n e q u e ver, p r e c i s a m e n t e p o r esta s i -
veces p o r semana, por l o m e n o s en ese m o m e n t o la estaba v i e n d o tres ve- t u a c i n d e d e s o r g a n i z a c i n y d e d e s b o r d e , m e parece q u e t i e n e q u e v e r
ees p o r semana, y de t o d o s m o d o s la p a c i e n t e l o l l a m a b a a todas horas, y t a m b i n c o n la p o s i b i l i d a d o n o , o c o n la llegada de u n c i e r t o l m i t e p a -
l se daba cuenta, por u n l a d o se daba c u e n t a de q u e l solo n o poda ser ra el a n a l i s t a d e p o d e r s o p o r t a r esa t r a n s f e r e n c i a .
s o p o r t e de esa situacin. Por o t r o l a d o la p a c i e n t e , q u e sta es u n a cues-
t i n a pensar, estaba d e s a r r o l l a n d o e n t o r n o a l u n a transferencia de t o - P.: La pregunta sera quin pasara a soporar esa transferencia? Cmo se
n o e r o t o m a n a c o m u y fuerte, q u e a l se le h a c i a m u y difcil y m u y pesa- jugara esta cuestin?
, da de soportar. Qu pas? C u a n d o la p a c i e n t e fue i n c l u i d a aqu en la ins-
E. B.: N o , n o . . . p e r o v e a m o s l o q u e pasa: el p a c i e n t e e m p i e z a a h a -
t i t u c i n se pasaba casi t o d o el t i e m p o h a b l a n d o de l o q u e le suceda c o n
blar c o n v o s d e l o q u e le pasa c o n el a n a l i s t a ; se p r o d u c e u n d e s d o b l a -
el analista, y de esta transferencia de ella c o n el a n a l i s t a . Q u sucedi? A
m i e n t o . A m m e pasa a c a d e n t r o de la i n s t i t u c i n , y o n o t o m o p a -
la larga esta situacin se fue d i s o l v i e n d o , c o m o a l i v i n d o s e para el analis-
c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o , l o s t o m a n los a n a l i s t a s q u e e s t n e n la i n s t i t u -
ta, p o r q u e u n a cosa es ser soporte de..., y o t r a cosa es ser el destinatario de
c i n ; y o h a g o la p r i m e r e n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e c u a n d o se t r a t a d e
u n a ' d e m a n d a d e l paciente q u e le deca c o n c r e t a m e n t e "yo estoy enamo-
una c u e s t i n d i a g n s t i c a y de a h pasa a ser a t e n d i d o p o r a l g u i e n d e l
rada de usted", "yo me q u i e r o casar c o n usted", de l o c u a l , ms que la res-
e q u i p o . C u a n d o s u r g e a l g u n a d i f c u l t a d q u e t i e n e q u e ver c o n u n a s i -
puesta " b u e n o , m i r e , esto n o es posible p o r q u e . . . " , p e r o sabemos que esto
t u a c i n t r a n s f e r e n c i a l c r i s t a l i z a d a y difcil de s o p o r t a r , el p a c i e n t e p i -
n o es u n a respuesta para u n paciente, en t o d o caso es algo que l o ubica en
de u n a e n t r e v i s t a c o n m i g o y m e v i e n e a ver, y d e q u m e h a b l a ? D e
el s e n t i d o de "no", en el s e n t i d o de "para q u estamos ac, y q u estamos
q u le pasa c o n el a n a l i s t a ; y m e dice c o n m u c h a c l a r i d a d q u e l n o es-
h a c i e n d o ac", pero n o es s u f i c i e n t e para d i s o l v e r u n a situacin as.
t d i c i e n d o q u e e l a n a l i s t a est p r o c e d i e n d o e q u i v o c a d a m e n t e n i q u e
"cus 1 A V O KUbbl - A B K l t L K U L I C E
quiere cambiar de analista, sino que aparece una necesidad de hablar
de..., aparte de su anlisis. Entonces uno puede decir, como le dira a
un neurtico: "esto Ud. lo tiene que hablar con su analista", perfecto,
el neurtico va. El paciente ste no va, y el riesgo, al revs, es que si uno
no lo escucha se interrumpa ese tratamiento.
P.: Esto es como un dispositivo'que est en funcin de la institucin, est
pautado que puedan venir a hablar con vos?
E. B.: Yo dira que no es que estuvo pautado en principio, sino que
comenz a suceder, a partir de que comenz a suceder yo empec a
pensar por qu suceda esto. ' un episodio de desborde o de excitacin, como se dice habitualmente.
P.: Comenz a suceder con frecuencia?
E. B.: Claro, no en todos los pacientes pero s cuando apareca algu-
na dificultad en el sentido de alguna situacin difcil, en el sentido re-V
sistencial del paciente, y me parece tambin, no hay que dejar de lado
esto, en el sentido de que al analista, en ese momento, se le haca dif- 5
cil soportar esa transferencia. A m me parece que esto hay que pensar-
lo y hay que reconocerlo, a los analistas les cuesta mucho hablar de
cules son sus dificultades en un tratamiento, en general se habla de lo ^
bien que van los tratamientos, esto no quiere decir que vaya mal \inj
tratamiento as, quiere decir que todo tratamiento tiene puntos de dU.
ficultad, si no trabajamos eso no tiene mucho sentido.
P.: Vos decs que ah el acompaante vendra a aparecer en un punto de di-
ficultad del atialista? .. .-^
E. B.: Un punto de dificultad, un punto de exceso en cuanto a la po-,
sibilidad de sostener ese tratamiento, o de sostener esa transferencia.
P.: Y la transferencia con el acompaante cmo la penss?
' E. B.: Yo no creo, eso me qued pensando, yo no creo que haya dos
transferencias diferentes, una con el analista y una con el acompaan-
te. Por un lado, me parece que el paciente lo ubica en este caso al acom-
paante como una especie de testigo, est como dando testimonio"
."bueno, a m me pasa esto, y con el analista me pasa esto", etc., pero eS"
necesario ese tercer lugar, me parece que es necesario por una cuestin
de estructura, ac hay variables de estructura que hay que contemplar,
que hacen que un dispositivo sea diferente, que uno tenga que imple-
mentar alguna otra instancia. Por qu digo esto? Porque para el neur-_
tico el tercero est ya incluido simblicamente dentro de sus coordena-'i
das, el tercero funciona desde adentro. Ac el psicotico necesita ubicar'
un tercero afuera, que puede ser una institucin o un acompaante.
P.: O sea qiie ah lo pensaras tambin como un dispositivo frente a la psi-
cosis, como una alternativa para su tratamiento...?
E. B.: Claro. Esto no quiere decir que todos los psicticos tienen que
< : .> i Mduloni
i
tratarse con acompaante, o que todos los psicticos tienen que ser in-
cluidos en una institucin. ^ ,J;,,
P.:Es necesario que haya una precisin al indicar estos recursos, no en cual-
quier momento, por ejemplo...
E. B.: S, claro. Yo tuve y tengo pacientes psicticos que nunca vinie-
ron ac a la institucin, depende, hay cosas que determinan que uno
piense en la inclusin de un paciente en una institucin; en general
tiene que ver con la desorganizacin, con cierto exceso, por ah la de-
sorganizacin se juega de manera diferente, no slo se juega a travs de ,
Yo veo casos de pacientes que lo que necesitan es hablar, hablar y ha-
blar. Ac tenemos una paciente que est todo el da en Hospital de Da,
adems tiene con su analista tres sesiones semanales aqu en la institu-
cin, y en los talleres habla y habla; cada tanto pide con el terapeuta
que ese da est a cargo del taller, cuando termina el taller le pide una
entrevista y habla, y cada tanto pide una entrevista conmigo y habla,
y ste es un tema de hablar y hablar, cosa que solamente la analista no
podra sostener; porque adems est esto de tener que estar en deter-
minados momentos, el recurso de que el paciente te llame y vos ests, ,
esto no pasa siempre con el analista. j ..
P.: No siempre es posible.
E. B.: Claro... Hay variables de estructura que hacen que un pacien-
te no pueda esperar, es todo un trabajo, ac los pacientes se ponen muy
mal cuando tienen que esperar, por ejemplo dicen "quiero hablar con
Ud.". "Bueno, me espera...", les digo. Esperar es toda una cuestin.
P.: Con qu poblacin trabajan en la institucin?
5 . ; Con qu poblacin...?
P.: Qu tipo de pacientes?
E. B.: Tenemos psicticos...
P.: Trabajan con psicosis, adicciones...?
E. B.: Adicciones tambin. Tuvimos pacientes alcohlicos, por
ejemplo, y algn drogadicto; neurticos tambin, las descompensa-
ciones neurticas son muy difciles de tratar.
P.: A veces tambin se han incluido acompaantes?
E. B.: S, s haba una paciente neurtica que todo el mundo se pre-
;untab;i, insista en si era una psicosis. Para m no era una psicosis, pe-
ro este roiiuerir la presencia permanente de alguien era una constante.
/'.. Y fii este caso se trabaj con acompaantes?
E. H.: I'.n i-slc caso se trabaj con acompaantes por un tiempo; des-
( , \ I M A V i i l ' i i'.M I.AIII'III l'inli I
l)ii(':s \;\i i m I | I I I M I m.i-, M i ' . t i i i i j Id', .u ( i i n | i ; i f \ a m i e n t o s , y ella te-
na anilfjos, i ' i i i n i i i f s U M I I I I C I I I ' . i i i i l f . i I ' , y l . i s amigas le hacan las
veces de i i i ( ) i i i | i . i i l . i i i l < " . y i'Il.i II M y .) iir.i.il.ib.i cii la casa de alguien, se
Instalnlja y liiii)hil).i; i - i . i h . i M . i i.r. i n . i I M I K J di- la m a a n a , realmen-
te la sostuvieron.
P.: Es interesante, esto del iniiixn, i "tmi vns ilnUis <iiilcs, que haba un pa-
ciente que estaba con la jnnila y ur^o oiio t un los amibos, como para ubi-
car una cierta suplencia en relacin a los acoinpiiDuntes, como cierta susti-
tucin que se puede hacer: janilliit, omino, mompanonte...
E. B.: El paciente, como lo neicsii.i, lo va c i u o n l r a n d o , va buscando
y va encontrando, cuando la familia no esli dispuesta a poner u n acom-
paante teraputico, el paciente busca recursos de todos modos, y los va
encontrando... Quiero decir, ah est la cuestin, no es que a u n o se le
ocurre, n i al analista n i a la institucin, incluir esta variable del acompa-
ante como u n aditamento, algo que podra funcionar bien... N o , para
m est m u y claro que esto es necesario en el sentido de que obedece a
cierta posicin y a cierta situacin particular del paciente en ese m o m e n -
to; pasado se m o m e n t o , bueno, ah podemos ver...
P.: Y en cuanto a la funcin, vos cmo lo penss esto de estar con la fami-
lia, con el amigo? Porque a veces hay casos en que aparece claramente juga-
da esta cuestin del reemplazo, el acompaante pudo ser sustituido por el
marido en reemplazo....
E. B.: Yo n o digo que sea lo m i s m o . Yo les planteo esto: hay pacien-
tes que n o , hay pacientes psictlcos que n o recurren al t r a t a m i e n t o .
P.: Que no recurren a ningn tratamiento?
E. B.: N o . U n da recurren cuando ya se desorganizaron totalmente.
P.:Ah( pasan a ser pacientes.
E. B.: Ah empiezan a ser pacientes, pero si no Uds. los v e n , son los
pacientes que vienen y cuentan que fueron al culto t a l , que fueron al
pastor, con esto n o estoy haciendo n i n g n cuestionamiento a la reli-
gin en el sentido de plantear que todos los que v a n a a l g n culto o
practican alguna religin son psictlcos; pienso que n o , Freud deca
m u y claro que la religin, la creencia, es u n f e n m e n o neurtico, lo
cual n o quiere decir que en estos lugares n o circulan tambin pacien-
tes... bah, n o son todava pacientes, personas que encuentran en estos
lugares u n p u n t o de estabilizacin y se organizan en t o r n o a la creen-
cia y a la prctica religiosa, que a ellos los organiza. Por supuesto que
Uds. van a distinguir totalmente escuchando hablar a u n paciente psi-
ctico para q u i n este lugar o este culto cumple esta f u n c i n , l o van a
distinguir t o t a l m e n t e del neurtico creyente, esto es m u y diferente.
Yo n o equiparara, yo lo que digo es que a falta de, cuando n o se pue-
de cumplir c o n esta instancia necesaria que sera una institucin o que
Mdulo III
sera el a c o m p a a n t e teraputico, el paciente encuentra de algn m o -
do otras instancias, que rio son lo m i s m o ; y o n o pienso que para los pa-
cientes sea lo m i s m o p equivalente hablar con u n amigo, por ms que
el amigo lo escuche...
P.: Pero hay algo de este orden que se pueda jugar con el acompaante? No
una suplencia del acompaante por parte de un amigo o de un familiar, sino
a la inversa: se puede pensar al acompaante como viniendo a cumplir una
determinada funcin de suplencia en este plano?
E. B.: A h habra que tener cuidado. Yo creo que ah es el a c o m p a a n -
te el que tiene que tener claro a qu lugar puede ser convocado, y enton-
ces n i ubicarse en el lugar del analista y querer intervenir como el analis-
ta, n i tampoco jugar esta convocatoria de amigo, que me parece que es
distinto. Que u n paciente porque n o pueda, o la familia n o est dispues-
ta a implementar el tema del a c o m p a a m i e n t o teraputico, encuentre
otras formas de suplir, una forma de suplencia de este lugar, eso es una
cosa. Ahora, que el a c o m p a a n t e entre a jugar de esta manera, yo dira
que eso es otra cosa; por eso yo hablaba de una tctica: el acompaante
entra, hace u n estudio de situacin, se ubica en qu situacin est, cul
es la demanda del paciente y qu espera la familia, porque ah entra a ta-
llar tambin la cuestin de la familia en el sentido de una demanda con-
creta, por ejemplo en el caso que yo les contaba la vez pasada, "estas chi-
cas cada vez estn peor", deca la madre. Entonces la demanda al acom-
paante puede ser que ordenen la casa, que hagan tal cosa, que dejen de
hacer tal otra.
P.: Una demanda de la familia...
E. B.: En este caso era que salgan de la casa, porque estaban prcti-
camente encerradas, sin salir.
P.: Y esto se lo deca la madre directamente al acompaante?
E. B.: Claro. Que h o y , pasado t o d o ese m o m e n t o , y las pacientes es-
tn v i n i e n d o ac, la madre dice lo m i s m o , a pesar de que evidentemen-
te se h a n dado pasos m u y importantes: salen de la casa y vienen solas
a la institucin, adems salen alrededor de la casa y v a n a hacer una se-
rie de cosas, compras, hay t o d o u n m o v i m i e n t o en ellas. Pero vienen a
las entrevistas familiares, una vez por semana, y la madre entra a la e n -
trevista siempre enojada, diciendo "esto n o va ms", "esto n o puede
ser", "estas chicas estn cada vez peor", mientras u n o ve que en realidad
hay u n cambio bastante i m p o r t a n t e . Entonces, ah est el tema de q u
lugar, y yo esto lo percibo cuando se trata de m , en una entrevista fa-
miliar, qu lugar m e quiere hacer jugar a m , que sera decirles "bueno,
claro, y a Uds. les parece que la casa est desordenada...", entonces u n o
elige ah, ah t a m b i n hay u n a tctica. Siempre est el tema de adonde
vamos, hacia d n d e vamos c o n u n tratamiento. Yo recuerdo la ltima
entrevista de la semana pasada con la madre y stas dos hijas, hay dos
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
hermanas m s que ese da n o vinieron. La hora y cuarto que d u r esa
entrevista fue u n trabajo s i s t e m t i c o con la madre para decirle por cju ;
se estaba enojando con las hijas, q u les estaba pidiendo a las hijas, a t
ver q u era lo que n o h a c a n las hijas, que era lo que ella esperaba de ;
las hijas. Todo e m p e z con u n gritero, porque ella grita y las hijas le ,
responden tal cual, en el mismo tono. Y t e r m i n esa entrevista, cosa
que yo no esperaba tanto, con la madre callada y pensando; yo le d c v ^
ca "por q u pasa esto?", y ella r e s p o n d a "y, no s por qu"... "s, s, es- k
t bien, pero yo n o s por q u " . Entonces, cuando vos logras cierto
efecto al menos de d e s c o l o c a c i n de ella, ah est, ah quedamos, a h
t e r m i n esa entrevista. Q u e d muy claro a d e m s para las hijas que yo o
no estaba en alianza con la madre; para la madre q u e d claro, creo yo, '
porque era m u y difcil esto, que estaba d e m a n d n d o l e s algo, yo quie- '
ro que al menos piense que est demandando algo a las hijas, y la d e -
manda de ella d e b e r a estar dirigida a otro lado y est dirigida a las hi-,''
jas. Esto que pide y de lo que se queja y toda la situacin familiar que
carga sobre estas hijas, y en realidad ella debera ver por otro lado a
q u i n est dirigido todo esto.
P.: Pero ahora no estn con acompaante estas chicas?
E. B.: N o . Estn en la institucin, pero yo s pienso que en aquel mo^.
m e n t el a c o m p a a n t e c u m p l i una funcin m u y particular que les ccy-i
mentaba la vez pasada, que no fue especficamente lo que peda la ma-^;
dre, por ejemplo salir de la casa, eso se logr mucho tiempo despus. Pe-
ro s fue empezar a hablar con ell^s de determinadas cuestiones de las.
que no se haba hablado nunca y se e n t e n d a en esa familia que no se de-'
ba hablar, una de ellas era la sexualidad. La madre nunca haba hablado-
de eso a las hijas. Por eso digo... ah el a c o m p a a n t e es quien define pa-
ra q u est all. Est bien, me convocan para algo, esto es lo que voy a/
hacer?... c m o voy a responder? Tampoco se trata de decirle a la f a m i - '
lia: "No, mire, esto que Ud. me pide es imposible", sino "Bueno, mire, va-
mos a ver...", poder abrirse u n espacio, porque ustedes ya saben, deben^;
haber pasado por esto de que es difcil trabajar con u n paciente y todo el
medio familiar a h .
P.: Es complicado...
. B.: Entonces, si Uds. a la familia le dicen "no, mire, Ud. me pide"
esto pero en realidad esto no lo puedo hacer y a d e m s no tiene senti-
do", se t e r m i n el trabajo posible.
?.; Sera como en el plano del anlisis rechazar tambin el amor de transfe-
rencia...
E, B.: Rechazar el amor de transferencia, decir "no, no, ac, yo, estas
cosas que U d . me pide...", no jugar n i n g n lugar, una especie de asep-
Mdulo m
P.: No dar espacio ah mismo para poder trabajar esta demanda... ,
E. B.: Claro, para el despliegue, a ver q u quiere. Si yo me meto a ver
qu quiere no quiere decir que voy a responder puntualmente a lo que
quiere, quiere decir que voy a dar ese espacio posible para desplegarlo.
Algo as sucede cuando el analista convocaa u n a c o m p a a n t e , dice
"bueno, ac hay u n exceso en la posibilidad m a de sostener este trata-
miento, hay un exceso de transferencia (lo cual suele suceder), enton-
ces voy a incluir otra instancia...". Esta instancia est incluida para per-
mitir el despliegue de algo, sino vos le tenes que decir permanente-
mente "no, mire, esto vaya y hblelo con su analista". Pero por q u no
lo est hablando con su analista? N o lo est hablando porque ah el ex-
ceso hizo que fuera necesario este otro que est ah para que escuche,
para que sea testigo de..., y a h ya se produce un desdoblamiento que
va a permitir algo, que va -a permitir algn m o v i m i e n t o .
P.: Desdoblamiento de qu, decs?
E. B.: El caso que yo les contaba de esta paciente que tena toda una
cuestin e r o t o m a n a c a con el analista, cuando ella e m p e z a desplegar
esto ac, a hablar de lo que le pasaba con el analista, pas u n tiempo y
ella e m p e z a pensar, por supuesto, a raz del trabajo que se hizo con
ella, pero e m p e z a pensar si en realidad ella estaba enamorada del
analista, por lo menos tal como ella lo.deca.
P.: O sea que se produca en otro espacio un despliegue de la transferencia
con el analista...
E. B.: Del exceso o de la cristalizacin de esa transferencia.
P.: Otro lugar donde poder hablar de eso, donde poder hablar de la transfe-
rencia.
E. B.: Claro. Esto hizo que esta paciente pudiera continuar el trata-
miento, y el analista senta cierto alivio, cierto espacio que se h a b a
abierto ah, donde ya toda esta demanda no estaba concentrada en l.
?.; Una de las preguntas que queramos hacerte es: cmopenss vos sta re-
lacin entre el acompaamiento y el anlisis, o entre el acompaante y el
analista, la relacin entre ellos en cuanto al tratamiento?
E. B.: A m me parece que en tanto es el analista el que pide, el que
demanda en ese caso la i n t e r v e n c i n de alguien, yo dira una especie
de interrelacin o interseccin de dos espacios distintos. Por eso digo
que el a c o m p a a n t e tambin tiene que tener prudencia y n o jugar el
lugar que le corresponde al analista.
P.: Vos cmo trabajas esto?Se trabajara en equipo?Cmo lopenss?
E. li.: Ah tiene que haber u n intercambio necesario.
I ,1IM > I " 'I " .AIIMIII n 'I I' I Mo<liil() ni

r.. \ ' i n , / n / \(.v.((/,( , / r , i M , ( / / W i i " /('1/ r ( ( i ( /ii /i/'ic /(I// rsiinlka,pu- g u e d e l a s i t u a c i n , l o c u a l n o q u i e r e d e c i r e n o p o s i c i n al analista, p e r o
p u e d e ser q u e e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o p e r c i b a a l g u n a s cosas d i f e -
/I.. l ' A . i ^^ i i i M Vil I ii-.i i | i i p l i l i lirty i i i i n M i l u |i(i-.llilll(l.i(i, y o creo r e n t e s a las q u e l p e r c i b e , y e n t o n c e s desde ese lugtir t e n g a q u e a r m a r
(liic i-ii IIMIIM .iMi 1 ii.il iii liiH*' V d u l i i |ipt( 11)1 i m i l n l ( i i-.%l,'i.s puesto e n u n a t c t i c a y e l a n a l i s t a d i g a " n o , y o te p e d que...", o esto de r e q u e r i -
el liif',.ir y i'ii l . i i i l u y.i .ily.iilni, n i - l |i.ic U-iilr i i i i i i v l c i u l i ) el p a c i e n t e a l - m i e n t o , de cosa q u e se h a c e a p e d i d o , c o m o q u e el a n a l i s t a esperaba de-
);IIUMI ( l e l.i l . i i n l l l . i , I r IIIIIK'- HM.I i l . i n . i i i i l . i Alil V(i% ilci s "a q u m e t e r m i n a d a i n t e r v e n c i n d e l a c o m p a a n t e y el a c o m p a a n t e , e n f u n -
con v()( i l i o n ;u A ? " , y i l r .u I H M I . . . I M . . u n i.r, I n l . i t l l i i i , (k-cs " e n es- c i n d e l o q u e v e y d o n d e est s i t u a d o a r m a o t r o t i p o de i n t e r v e n c i n .
ta .sltuacln v o y ;i )iiK.ii <li' i . i l y i . i l i n . i i n i . i " , l n i ii.il n o I m p l i c a n i de-
sorla d e m a i u l n n i r c s i i o m l i i |imiiii.iliiii'iilc .i <ll,i l>.(i l o leemos que P.: El obstculo estara puesto all, del lado del analista...
pensar s i e m p r e , eso l o t c i i f i i m s i\uf p c i i s . i i si ( o i n o m a l l s l a s , s i e m p r e E. B.: E n g e n e r a l l o v e o as, p o r l o q u e y o v e o . E n g e n e r a l n o v e o q u e
e s t a m o s p u e s t o s e n ese t e r r e n o (ll^;anios i imiplli ado. Hay m o m e n t o s sea e l a c o m p a a n t e , n o l o h e v i s t o a c e n t o d o e l t i e m p o q u e h u b o
e n q u e el t e r r e n o o el l u g a r se e s l i e c l i a n m i u l i o , i u a n d o u n a d e m a n d a a c o m p a a n t e s t e r a p u t i c o s . Eso y a sera n o t e n e r claras o t r a s c u e s t i o -
se i n t e n s i f i c a m u c h o y v o s i n t e n ' A s n o r e s p o n d e r a la d e m a n d a . P e r o nes, p o r e j e m p l o q u e e l a c o m p a a n t e e n t r e e n r i v a l i d a d c o n e l l u g a r
e n t o n c e s q u , p o r q u e t a m p o c o ' ' h a d a , t a m p o c o el s i l e n c i o o q u e d a r t e d e l a n a l i s t a , eso y a pasa p o r o t r o l a d o . M e p a r e c e q u e n o , m e p a r e c e
afuera, e n t o n c e s a h t e n e s q u e i m p l e m e n t a r a l g o , s i e m p r e l a t c t i c a . q u e esto es y a u n a c u e s t i n d e d i f e r e n c i a c i n y d e a n l i s i s p e r s o n a l de
Y o c r e o q u e l a e s t r a t e g i a es a l g o m u c h o m s a m p l i o , m s a b a r c a t i v o , c a d a u n o , n o m e p a r e c e q u e e s t o sea u n a d i f i c u l t a d q u e p u e d a e n t r a r
q u e i n c l u y e t o d o el t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e . La t c t i c a es a l g o q u e se e n j u e g o . L o q u e s p u e d e e n t r a r e n j u e g o es q u e e l a n a l i s t a n o p e r c i b a
va d e f i n i e n d o m s r p i d a m e n t e , m s p a s o a p a s o , s i n o u n o t a m b i n q u e s t e es u n l u g a r p a r t i c u l a r , q u e l e s t c o n v o c a n d o a a l g u i e n a t r a -
c o r r e el riesgo d e q u e d a r s e i n s t a l a d o e n a l g o , c r i s t a l i z a d o e n a l g o . b a j a r y ese a l g u i e n e n t o n c e s , a p a r t i r d e ese m o m e n t o , e s t u b i c a d o e n
d e t e r m i n a d o l u g a r desde e l c u a l i n t e r v i e n e . Esto se p u e d e c h a r l a r y se
I ' . : Y habra una cierta independencia tctica del acompaante respecto de puede d i s c u t i r . Y o d i s c u t o c o n los analistas de m i e q u i p o p e r m a n e n t e -
m e n t e e l t e m a d e estrategias y t c t i c a s d e t r a t a m i e n t o , eso e s t p e r m a -
la institucin?
n e n t e m e n t e e n j u e g o ; d i s c u t o e n el s e n t i d o de q u e n o s p o n e m o s a
E. B.: S, p e r o n o e n c u a n t o a l a e s t r a t e g i a . H a y c i e r t a i n d e p e n d e n c i a
c h a r l a r y a e x p o n e r c a d a u n o s u p u n t o d e v i s t a , p e r o eso n o i n v a l i d a
tctica, p o r e j e m p l o y o te p i d o q u e hagas el a c o m p a a m i e n t o de u n
q u e s o n l u g a r e s d i f e r e n t e s . P i e n s o q u e las d i f i c u l t a d e s p u e d e n p a r t i r d e
p a c i e n t e y t e d i g o "se t r a t a d e e s t o , l a s i t u a c i n es s t a y l a d i f i c u l t a d es
d o s l u g a r e s : o d e l l u g a r de u n a d e m a n d a d e l a f a m i l i a o d e l p a c i e n t e , o
sta". E n t o n c e s v o s vas e i n i c i a s e l a c o m p a a m i e n t o y m e l l a m a s y m e
del o t r o l a d o , de u n a d e m a n d a d e l analista.
d e c s : " l o q u e y o v e o a c es t a l y t a l c u e s t i n " , y m e d e c s o t r a c u e s t i n
q u e l a q u e yo e s c u c h . P o r q u ? P o r q u e v o s sos e l q u e est u b i c a d o e n
esa s i t u a c i n , e n t o n c e s p o d e s p e r c i b i r m s a l l d e l o q u e y o p u e d a p e r - P.: Habra algo tambin que podra pensarse como una limitacin, que es la
cibir desde m i l u g a r , v o s p e r c i b s d e s d e t u l u g a r . P o r eso y o d i g o q u e es- cuestin econmica. Vos decas que en algunos casos no se implemcntaban
t o n o es u n a c u e s t i n , n o es u n r e q u e r i m i e n t o q u e se c u m p l e p o r e n - acompaamientos teraputicos por cuestiones econmicas de la familia...
c a r g o d e a l g u i e n , es u n a s i t u a c i n m s c o m p l e j a . Es algo costoso, en general? Porque otra cuestin que nos interesaba ver es
cmo pensabas la internacin domiciliaria como alternativa a la institu-
P.: Cules son las principales dificultades que se presentan en la implemen- cin, a la internacin psiquitrica...
tacin de acompaamientos teraputicos?
E. B.: M e p a r e c e q u e l a d i f i c u l t a d f u n d a m e n t a l p o d e m o s p e n s a r l a des- E. B.: Y o dira q u e s i e m p r e q u e es p o s i b l e o p t a r a p o r i n t e r n a c i n d o -
de dos l a d o s : l a d i f i c u l t a d es, p o r u n l a d o , c u l es l a d e m a n d a d e l a f a m i - m i c i l i a r i a c o n a c o m p a a m i e n t o , seguro, y n o p o r u n a i n t e r n a c i n p s i -
lia y l a d e l p a c i e n t e , e n q u e s p a c i o se v a a i n s e r t a r e l a c o m p a a n t e tera- q u i t r i c a . M e parece q u e l o q u e d e t e r m i n a u n a i n t e r n a c i n p s i q u i t r i c a
p u t t c o , esa es l a p r i m e r d i f i c u l t a d . La o t r a d i f i c u l t a d p o d r a ser d e l l a d o e n r e a l i d a d s o n s i t u a c i o n e s e x t r e m a s , d o n d e l o q u e m s juega, e n ese sen-
del a n a l i s t a . M e p a r e c e q u e si el a n a l i s t a n o e n t i e n d e b i e n de q u se t r a - t i d o , es e l riesgo c o n c r e t o e i n m i n e n t e p a r a e l p a c i e n t e , cosa q u e n o h a y
ta el a c o m p a a m i e n t o y p a r a q u est el a c o m p a a n t e , a h p u e d e n sur- q u e desor. A veces pasa q u e n o h a y f a m i l i a c o n l a q u e u n o p u e d a c o n t a r ,
gir d i f i c u l t a d e s . Por eso y o les d e c a l a vez pasada, u n a d e las d i f i c u l t a d e s y a veces pasa q u e h a y f a m i l i a c o n l a q u e u n o n o p u e d e c o n t a r . N o s o t r o s
f u n d a m n t a l e s es este t e m a d e q u e est b i e n , el a n a l i s t a c u i d a m u c h o d e h e m o s t e n i d o casos d e p a c i e n t e s q u e , p o r e j e m p l o , h a n h e c h o u n a so-
q u e el t r a t a m i e n t o q u e d e a su c a r g o , p e r f e c t o . A h o r a , esto n o i m p l i c a b r e i n g e s t a d e m e d i c a m e n t o s e s t a n d o el f a m i l i a r a h , y h a b i n d o s e l e da-
d e s c o n o c e r q u e e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o est t a m b i n c o n v o c a d o d o la i n d i c a c i n de q u e era e l f a m i l i a r e l e n c a r g a d o d e d a r l e l a m e d i c a -
a h a u n c i e r t o l u g a r , y desde ese l u g a r t i e n e q u e a r m a r s u p r o p i o desplie- c i n , q u e n o d e b a h a b e r m e d i c a c i n e n l a casa, e n n i n g u n a p a r t e . Por su-

106
107

puesto, todo esto no se cumple... y en casos as, de riesgo inminente, Uds.
lo ven concretamente, ah s que no hay posibilidades de impli-incntar
del lado de la familia una internacin domiciliaria. Otro tema que puede
motivar la internacin psiquitrica en una clnica puede ser el desborde
agresivo, serio, importante... no es lo ms frecuente. Yo les digo que en to-
dos estos aos tuve que internar pacientes dos veces nada ms.
P.: Ac en la institucin tienen internacin?
E. B.: No, pedimos la internacin en otro lugar. Se trataba de casos
muy serios, incluso de cierto riesgo en forma ambulatoria, con el Hos-
pital de Da, con la internacin domiciliaria, con el a c o m p a a n t e . Se
han tratado y los pacientes han pas'do por esos episodios, han c o n t i -
nuado el tratamiento. Una de las cosas que yo pensaba tambin es la
pregunta eterna: estos pacientes son analizables, o no son analizables?
Lo cual me parece que a esta altura no s si tiene demasiado sentido.
P.: Pero se sigue formulando...
E. B.: Se sigue f o r m u l a n d o . El hecho es que uno los t o m a en trata-
miento, entonces si los toma en tratamiento ya ah est diciendo algo
con respecto a la posibilidad de tratamiento. Lo que s uno tiene que
pensar es que probablemente hay todo un tiempo previo donde juegan
todas estas instancias que son institucin, acompaante teraputico,
que yo dira son un tiempo de tratamiento, pero son u n tiempo previo a
lo que uno podra llamar u n anlisis. Lo que s puede suceder y sucede es
que todo este tiempo previo y todo este abordaje que se arma puede po-
sibilitarle, puede propiciarle a un paciente una entrada en anlisis en^
otro m o m e n t o . Yo lo pensada de esta manera, no como anlisis s o an-
lisis n o , que me parece que a esta altura de las cosas ya es u n planteo que
no es vlido. En tanto uno se anima a tomar estos pacientes el plzmteo ya
no es "es o no analizable?", sino "cmo se puede implementar una es-
trategia que permita el abordaje de este paciente?".
P.: Aparte, en la especificidad de lo que sera un anlisis con psicticos, ha-
bra que pensar si se trata de un anlisis o de un tratamiento...
E. B.: Yo creo que se puede hablar de anlisis con pacientes psicti-
cos... Si no Freud no se hubiera tomado el trabajo de analizar a Schre-
ber. Para qu? Para hacer u n juego de palabras? No, yo creo que ese
fue u n paso m u y serio que dio Freud en el sentido de hablar de la posi-
bilidad de anlisis de u n paciente psictico.
' P.: Pero tambin hay un tope... para la entrada en transferencia...
E.B.: C o m o podra pensarse para los neurticos, pero no les quepa
.ninguna duda que los pacientes psicticos entran en transferencia y a
veces ms, con todo este tema del exceso de transferencia, que de al-
g n modo exige como u n desdoblamiento y una especie de inclusin
de otras variables.
Mdulo 11
P.: El lmite que encontraba Freud no fue tanto en el anlisis sino en la mes-
tin del tratamiento, el lmite que se planteaba Freud respecto de las psiat
sis. No es lo mismo analizarya sea el texto de un paciente, que la cuestin dr
la intervencin en el tratamiento, la direccin del tratamiento y de una intn
vencin en el sentido del tratamiento, propiamente. Digo que en cuanto a ese
punto aparece el planteamiento de Freud como "ac hay un lmite...', y que
' despus Lacan u otros analistas lo retoman como diciendo "qu se puede
hacer con esto?"...
E, B.: S. De todos modos yo creo que Lacan, a pesar de que se pas
la vida viendo pacientes psicticos, precisamente eso le posibilitaba
armar su teora, porque le enseaban sobre los neurticos, porque le
hablan sobre el inconsciente... nadie habla abiertamente del incons-
ciente si no son los psicticos, y esto Lacan lo dice claramente. Me pa-
rece que Lacan se detuvo all, l se quiso detener ah, dijo "hemos lle-
gado hasta este lmite, Freud dijo que no eran analizables". Lacan dice
eso: "Freud dijo que no eran analizables". Pero me parece que hoy en
- d a hay tambin una cuestin: el psicoanlisis evoluciona, va dando
pasos, y hoy en da se contemplan dificultades y variables que en otros
momentos no se contemplaban, o se daba por terminada la discusin.
P.: En este punto, cmo ves vos a posicin del campo psicoanaltico y los
analistas respecto de la funcin del acompaante teraputico?
E. B.: Yo lo que veo, en un principio, es que los analistas h o y en da
se animan a tomar pacientes psicticos en tratamiento, no porque des-
conocen la dificultad, se animan a sabiendas de lo que estn enfren-
tando, y me parece que hoy en da si los analistas conteniplan la nece-
sidad de inclusin de otras variables. Entonces ya la discusin deja de
ser "anlisis como con los neurticos o nada, si no esto no es anlisis",
como lo he escuchado en instituciones psicoanalticas. Un planteo es:
"bueno, si no se puede tratar un paciente al estilo de como se trata a u n
neurdco, esto noes anlisis". El otro es: "cuando u n paciente psicti-
co de algn modo atraviesa por toda esta serie de dificultades y entra
en un tratamiento analtico entonces no era u n paciente psictico".
Me parece que esto lo que hace es obviar las dificultades, pasar por e n -
cima de las dificultades. Me parece que la cuestin es tomarlas entre
manos, tratarlas, desmenuzarlas, ver qu se puede hacer y qu n o . Por
supuesto, todos sabemos que tenemos lmites en cuanto a nuestra po-
sibilidad de tratar a estos pacientes; la cuestin es poder, y esto uno lo
va haciendo a la larga con los pacientes psicticos, cuando uno se
plantea bueno, s, este paciente va muy bien, los avances son stos, veo
estos cambios, veo que en estas cuestiones se ha producido u n viraje,
se ha producido u n cambio muy importante, pero m e planteo tam-
i)in esto: hasta dnde va a poder? qu va a pasar cuando se tenga
(|iu.' enfrentar a tal o cual situacin que uno percibe, porque y a suce-
di, que lo puede llegar a desestabilizar de nuevo? Me parece que la
I ucMiti es poder pensar en el tratamiento de estos pacientes plan-
 GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE

tendose las posibilidades, las variables que es necesario contemplar e

incluir, los espacios que es necesario abrir y los lmites de ese trata-
miento, hasta dnde?... A veces nos equivocamos, tambin.

P.: Hasta dnde continuar el tratamiento? Mdulo IV

E. B.: Continuar, porque vos no lo vas a interrumpir, pero decir c-
mo va a ser este paciente cuando se presente tal situacin... M i gran du-
da es si va a poder atravesar o no por este m o m e n t o , y por ah pienso
'que no y despus resulta que s; por supuesto que en anlisis, en trata-
miento. Pero creo que uno se tiene que plantear lmites, si no se est
arriesgando ms de lo que ticarnente debera arriesgarse, en todo esto
hay una cuestin tica: hay una cuestin tica cuando hay gente que
se plantea alentar el delirio, s, alentar el delirio, para qu? qu esta-
mos haciendo? Alentar el dehrio quiere decir propiciar que el paciente
hable, propiciarque el paciente vaya construyendo su delirio y ubicar-
lo. Qu est haciendo el paciente? Est armando una escena, est ubi-
cando los personajes, est armando toda la trama, y ah uno tiene que
acompaarlo. Ahora, la cuestin es para qu hacemos todo esto. En-
tonces les van a contestar: "un paciente llega a u n punto de estabiliza-
cin". Y de ah en ms, qu? A m me parece que el tratamiento tiene
que apuntar a algo ms que el punto de estabilizacin.

P.: Y cmo penss este algo ms?

E. B.: Esto es ms largo. Sobre este tema y toda la cuestin de las psi-
cosis estoy preparando un libro* que espero est terminado este ao, y
ah digo algunas cosas respecto del tratamiento de los pacientes psic-
ticos. Bueno, yo dira hasta ac.

i
i.

* B r o m b e r g , E . , Estructura y organizacin en las psicosis, B s . As., E d . R. V e r g a r a ,

1995.
 El acompaamiento teraputico desde
la perspectiva del psicoanlisis

1 . El a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o y el Hospital de D a ,
en u n a c l n i c a del caso p o r caso

I
ntentaremos conceptualizar, en este captulo, el lugar del acompa-
amiento teraputico en su articulacin con el Hospital de Da y su
inclusin en el mismo, en tanto podemos sealar a ambos, adems,
como recursos que se fueron desarrollando frente a la problemtica
planteada por el tratamiento de las psicosis, de pacientes con trastor-
nos graves o en crisis, tratamientos difciles de sostener y ante los cua-
les han resultado insuficientes las respuestas clnicas ensayadas con
anterioridad a su surgimiento. Vamos a articular conceptualmente es-
tas dos instancias, en la medida en que el recurso de la internacin to-
tal, sostenido desde el origen de la psiquiatra durante muchos aos,
ha ido cuestionndose desde distintas perspectivas, habiendo actual-
mente claras coincidencias en que resulta inefectivo e inconducente
en una estimable cantidad de casos, pero fundamentalmente insoste-
nible como m t o d o excluyeme (ms all de la "evolucin" de la asis-
tencia institucional, con sus distintas variantes ideolgicas vinculadas
al desarrollo cientfico y tecnolgico de los sistemas de atencin en sa-
lud mental).
De manera i n t r o d u c t o r i a , sealemos algunas precisiones que ha-
cen al contexto y a los antecedentes histricos que dan lugar a lo que
vamos a trabajar aqu.
El abordaje clsico de la locura que se establece a partir deVinel, tie-
ne en su centro la problemtica del lugar que ocupa la institucin, por
lo que ubicaremos suscintamente en este desarrollo la i m p o r t a n c i a
que ello ha tenido en la intervencin que el saber moderno realiza so-
bre la enfermedad mental. El conocimiento y tratamiento posible de la
locura q i e instaura la medicina moderna, desde Pinel, se produce con
la construccin de u n Modelo Institucional: ElMamcomio, como insti-
tucin paradigmtica desde esta perspectiva, va a ser lo que permite,
por un lado, el conocimiento, y, por otro lado, el tratamiento de la lo-
c ur;i. I'.sia puede organizarse as, a su vez, como objeto de conocimien-
 GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
to y como objeto de gobierno, de t r a t a m i e n t o . Para el t r a t a r n i e ^
moral propuesto desde Pinel podemos ubicar, entonces, tres cond
ciones: el aislamiento, el orden, y la autoridad. El influjo del m d i c o
con su m o n o p o l i o de la palabra, va a ser fundamental en dicho trata-
miento del alienado. Wv "
En el l t i m o siglo, en el abordaje de l o que denominamos la l o c i u
se ha ido consolidando una tendencia a dar u n lugar distinto al sujet
que presenta trastornos graves, especialmente a partir de no c o n s i d e r i
lo como objeto de conocimiento, de tratamiento, y otorgarle u n estaJf
tuto que le permita el uso de la palabra. Las teoras del sujeto que fuerqr
desarrollndose en esta evolucin, con el protagonismo que t e n d r i r i
cialmente en esto el psicoanlisis, dan lugar a u n m o v i m i e n t o de aper
tura institucional, y de ruptura del referido modelo asilar. Para ubicar'
go m s acerca de este m o v i m i e n t o , nos pareci interesante a modo-
sntesis este fragmento que tomamos de u n texto de H . Vezzetti:
Este cuerpo de conocimientos que se constituye a partir de
finales del siglo X V l l l en torno a la locura, le va a dar a la psl-
quiatra su mito de los orgenes. La psiquiatra coloca en Pinel es-
te mito acerca de sus orgenes en un doble sentido: por un la- -'
do, hay una nosografa pineliana, que se constituye en un pri-
mer abordaje consistente de diagnostico de la locura y de Se-
miologa; pero, al mismo tiempo, se coloca en Pinel u n origen
mtico en trminos de ese gesto: liberar a los locos de sus cade-
nas, gesto cargado con toda la Iconografa propia del liberalis-
mo naciente.
No obstante, ese paradigma institucional, dice Vezzetti,
...en la medida en que es indudable que hace algn tiempo
que comienza a resquebrajarse, no ha encontrado todava la
construccin de n i n g n paradigma alternativo; por lo menos
que tenga el nivel de consistencia y de coherencia que ofreca
ese paradigma pineliano.
Se va produciendo entonces u n m o v i m i e n t o de apertura respecto,
del abordaje del paciente con trastornos graves en este siglo, que se
a c e n t a en su segunda m i t a d , y que tiene c o m o influencias funda-
mentales al psicoanlisis y la antipsiquiatra, as c o m o t a m b i n el cre-
ciente desarrollo que t u v o la psicofarmacologa, haciendo posible l
i m p l e m e n t a c i n de dispositivos de a t e n c i n en los que se integran dis-
tintas instancias, en u n abordaje que puede albergar lo multidiscipli-
nario. U n m o v i m i e n t o de apertura, y t a m b i n de b s q u e d a .
. Eri esta perspectiva, consideramos necesario sealar, a nivel m u n -
dial, las distintas experiencias que fueron sosteniendo una ruptura con
la i n t e r n a c i n p s i q u i t r i c a clsica, mediante las alternativas de siste-
mas abiertos, y la necesidad de conservar la i n s e r c i n social y producti-
Mdulo IV
de Sector en Francia, y la Psiquiatra Social y Comunitaria en los lista-
dos Unidos, se inscriben de manera significativa en esta tendencia.
Cabe sealar, asimismo, que t a m b i n fueron p r o d u c i n d o s e expe-
riencias institucionales alternativas, entre las cuales podemos destacar
la Ecole E x p e r i m n t a l e de Bonneuil, fundada en 1969 por Robert Le-
fort y M a u d M a n n o n i en Francia; y el Centro Psicoanaltico para Jve-
nes A d u l t o s Psicticos de C a n a d (en Quebec), denominado 388,
fundado en 1982 por Danielle Bergeron, Lucie Canfn y W i l l y Apo-
Uon, c o m o sistemas originales de a t e n c i n orientados a la rearticula-
cin social del paciente.
En nuestro pas, la creacin por parte del Dr. Mauricio Goldenberg
de u n Servicio Abierto de Psiquiatra en un Hospital General, (Hospi-
tal Araoz Alfaro de Lans, Provincia de Buenos Aires, en 1957), pionero
a nivel internacional, represent otra forma de suprimir la c o n c e p c i n
asilar, para restituir el lugar de estas patologas graves entre las otras,
atendiendo no obstante su especificidad. Adems, la experiencia fun-
dada por Goldenberg inauguro una apertura del Servicio a la comuni-
dad, la i n t e g r a c i n de un trabajo interdisciplinario, y la implementa-
c i n de dispositivos alternativos de tratamiento, como la Comunidad
Teraputica y el Hospital de Da, integrando aportes de la psiquiatra di-
n m i c a , la psicologa social y la psiquiatra clnica.
T a r n b i n , en Argentina, queremos destacar en este recorrido la ex-
periencia de la C o m u n i d a d Teraputica dirigida por el Dr. Ral Cami-
nos en Federal (Entre Ros), y las reformas que se dieron en las Provin-
cias de C h u b u t , y en Ro Negro (con el m o v i m i e n t o de desmanicomia-
lizacin que e n c a b e z el Dr. Hugo C o h n ) .
C o n respecto al surgimiento del Hospital de Da, especficamente,
en el campo de la Salud Mental, esto se produce al finalizar la Segunda
Guerra M u n d i a l , y es a partir de all que va a tener una progresiva d i -
v u l g a c i n y e x p a n s i n en Occidente. Sin embargo, cabe mencionar al
menos dos experiencias que, segn Rodolfo luorno, han sido determi-
nantes para su c r e a c i n y para la delimitacin de su especificidad: la
primera, realizada en M o s c por M . A. Dzahagarov en 1935, tiene su
"fundamento de i n i c i o " en el quite de camas del Hospital Psiquitrico,
ligado esto en p r i n c i p i o a cuestiones de orden e c o n m i c o , en funcin
de una r e d u c c i n de los costos de esos tratamientos. Esta experiencia
recibe el n o m b r e de Hospital sitt Camas. En 1947 ser Even Cameron,
en C a n a d , quien se constituye en el padre de esta experiencia, al dar-
le su nombre: Hospital de Da.
"La m e n c i n que se har de ia i n s t i t u c i n como Hos-
p i t a l de Da (...) deriva la f u n d a m e n t a c i n de esta expe-
riencia asentada en la r e d u c c i n de costos, a una idea
' que afecta al orden i n s t i t u c i o n a l mismo, ya que l o que
a h se sostiene como fundamento de la prctica es: cuan-
to menos i n s t i t u c i n , mejor"..."Se comprueba entonces
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE Mdulo IV

que los pacientes as tratados no slo benefician al esta- Algo m s sobre el Hospital de Da
do, sino que sobre ellos cuenta el beneficio de este mode-
lo de i n s t i t u c i n , en t a n t o se reducen en los cuadros psi- El HDD entonces, desde su origen en el mbito psiquitrico, v l n i f
quitricos los efectos de la c r o n i f i c a c i n propios de las a cumplir una funcin especfica, al igual que la internacin: olilnuM
culturas asilares"*. u n efecto teraputico. El quite de la cama,-que en su momento tuvo < n
mo objetivo la reduccin de costos de la internacin, dando lu>;.w .1 \n
En la Argentina, el Hospital de Da comenzar a tener u n desarrollo
creacin del Hospital de Da, funciona hoy como una ausencia un
cada vez ms i m p o r t a n t e desde finales de los '50, junto a otros sistemas
slo lo organiza, lo marca, le da su estilo propio, sino que adems slliiii
alternativos a la internacin m a n i c o m i a l como los que fuimos m e n -
-segn afirma R. l u o r n o - los objetivos especficos que se le atrihiiyrn
cionando. Lo pensamos entonces como uno de los elementos funda-
al tratamiento que en l se realiza: objetivos de rehabilitacin y rrNo-
mentales, en el contexto histrico descripto, que harn posible u n de-
cializacin.Que pueden ser situados como aquellosresultados Irr.i
sarrollo conceptual y clnico que estimamos como esencial para que se
puticos a los que se apuntara, a partir de la insercin del paciente en
generen las condiciones necesarias para la creacin y surgimiento del
su dispositivo.
A c o m p a a m i e n t o Teraputico, en la medida en que es correlativo de
Por otra parte, la ausencia de la cama es la va a travs de la cual se
una nueva significacin de la locura, y de su tratamiento.
positivizan la falta de custodia y la privacin de la idea de asilar, como
El Hospital de Da representa, desde su origen, una estrategia psi- fundamentos de base para poder tratar con los fenmenos de la locura
quitrica que, de manera similar a la internacin, viene a ubicarse co- que les son atinentes tanto a las psicosis como a las neurosis.
mo u n m o d o de respuesta institucional a una demanda social de asis-
Al ser Hospital de Da, la asistencia se parcializa: el significante da
tencia de la enfermedad m e n t a l . Es preciso diferenciarlo sin embargo,
introduce un efecto metafrico, ya que al requerirse del paciente su
y aunque resulte o b v i o , del m a n i c o m i o ; ha sido, ms bien, u n paso
presencia da a da, esto a su vez posibilita que se inscriba su ausencia.
m u y importante en el tratamiento de pacientes graves, como una al-
Ahora puede faltar. En consecuencia, se abre una perspectiva indita
ternativa ante la internacin total. Sin embargo, pese a que el H D D
en el tratamiento del psictico: el Hospital de Da, a partir de esto, apa-
puede pensarse c o m o u n paso adelante respecto del dispositivo m a n i -
rece como un dispositivo solidario a la suposicin de sujeto.
c o m i a l , esto no i m p i d e que se f o r m u l e n an algunos interrogantes
Se hace necesario considerar entonces el lugar que tendr la institu-
acerca de cul es su lugar en u n trataniiento, porque este lugar puede
cin, en la dimensin de la economa subjetiva, en trminos de cul
correr eljiesgo de estandarizarse, en tanto que este dispositivo estuvie-
sera, para algunos sujetos, la necesidad del recurso a la institucin;
ra orientado a subsumir y degradar la singularidad de cada sujeto que
porqu esta instancia de la institucin puede resultar necesaria en al-
demande all u n t r a t a m i e n t o , a la generalidad de sus normas y pautas
gunos tratamientos? En principio, podemos situar que algo de esto se
teraputicas. Lo que suele producir el efecto, seguramente no deseado,
pone en juego, en tanto que la institucin ofrece al sujeto una organi-
de una nueva forma de cronificacin en el circuito de las Clnicas y
zacin y una permanencia (ms all de los individuos, de los terapeu-
Hospitales de Da, con u n fracaso sistemtico de los que seran, sin em-
tas, de sus semejantes) que le permitira una cierta suplencia, respecto
bargo, sus objetivos especficos: la rehabilitacin y la resocializacin.
de su carencia de una organizacin interna propia suficiente, consis-
Nos preguntamos entonces: es el Hospital de Da la ltima instan- tente y eficaz para su confrontacin con el m u n d o .
cia posible entre los recursos teraputicos con que podra contarse pa-
Pero entonces, tomando en cuenta los objetivos anteriormente se-
ra estos tratamientos? C m o incluir la singularidad de u n sujeto, u n
alados para el Hospital de Da, la pregunta que sostenemos es c m o
tiempo y una orientacin que la tenga en cuenta, en este dispositivo
plantear estrategias efectivas para que no se convierta en el ltimo an-
institucional? Y es en el campo abierto por estos interrogantes donde
damiaje institucional posible para el devenir cotidiano y permanente
nos ubicamos para pensar la posibilidad de inclusin del acompaa-
de un sujeto, para que no resulte un callejn sin salida.
miento teraputico en el Hospital de Da, y las particularidades de su
Podramos describir numerosos casos de pacientes que transitan
prctica.
por diferentes Instituciones de Da, y que en las mismas van realizan-
do diversas actividades, talleres, aprendizaje de tareas manuales o edu-
cativas, etc, pero cuya caiacterstica reiterada es esa circulacin cerra-
da y circunscripta al mbito institucional, sin contemplar una salida
fuera de ese circuito (aunque se realicen muchas veces salidas recrea-
* luorno, R., Fundamentos de la prctica en el Hospital de Da, Ed. del Azul, Bs. As., tivas, por ej.). Situacin que suele ser interrumpida por crisis del pa-
1990 ciento o de la familia, que se ponen en juego en relacin a la institu-

cin, y que termina con frecuencia en el traslado a otra, en donde to-
do pareciera volver empezar... j
En relacin a estos puntos nos interesa ahora pensar el lugar d e l
Hospital de Da desde la perspectiva del psicoanlisis.
Una c l n i c a del caso por caso
Digamos en primer trmino que el psicoanlisis no reniega de lo te-.:;
raputico, no puede renegar de los resultados teraputicos que por?
ejemplo va a implicar la remisin de u n sntoma. En todo caso, se tra-'
tara al sntoma en tanto expresin de una singularidad, y en este pun-
to el psicoanlisis no coloca en primer lugar una necesidad de disolver
ese sntoma porque en s mismo significara la enfermedad, sino que
su remisin aparece como efecto de u n trabajo analtico, una conse-.t
cuencia. Sin embargo, podemos ubicar ciertos lmites respecto de la j
abstinencia, en la posicin del analista, cuando lo que se juega a nivel
de lo sintomtico constituye u n riesgo para el sujeto o para su entorno
(especialmente, en los casos ltimamente nombrados como impulsio-
nes, o patologas del acto). El analista trabajar sobre ese sntoma, i n -
cluyendo en este trabajo los diferentes recursos que estime convenien-
tes, como la interconsulta psicofarmaclgica, el dispositivo institucio- 'i
nal o el a c o m p a a m i e n t o ; pero no para detenerse all, en lo teraputi- '
co, puesto que sabe de ese ms all, de esa otra escena en que se sostie-
ne el sntoma y las dems producciones subjetivas.
En este p u n t o , surge un nuevo interrogante: el Hospital de Da y el
A c o m p a a m i e n t o Teraputico, son recursos compatibles con la tica
del psicoanlisis? Esta es una temtica recurrente que se relaciona
con cuestiones de vieja data en nuestro mbito. En principio,'digamos
que no es pertinente plantear cuestiones tcnicas como si fueran cues-
tiones ticas, que habra que hacer all una delimitacin, y para esto
vamos a tomar u n fragmento del texto de Calligaris Introduccin a
,una clnica diferencial de las psicosis*. La respuesta a esta pregunta va
a depender, en su criterio, de la posicin a partir de la cual el analista to-
ma esa decisin, cuando aparece en el transcurso de una cura (...) - y
a veces no slo de un psictico- la necesidad, por ejemplo de una interna-
cin (...) Lo que hace que una cura sea una curapsicoanaltica es la posi-
cin tica del analista. Y estamos hablando entonces de poder ubicar
el lugar que ocupa el analista en tanto sostn de la transferencia, y de
la singularidad que implica esa transferencia en cada caso. Y que, en
funcin de esas circunstancias singulares para u n sujeto en tratamien-
to, puedan indicarse estos recursos que son nuestro tema de h o y .
Calligaris, C, 'Introduccin a una clnica diferencial de las psicosis". Editorial
Nueva Visin, Bs.As., 1991.
Mdulo V
A partir de ello, nos inclinamos entonces a pensar la institucin co-
mo una instancia a la que que el terapeuta puede recurrir en determina-
do m o m e n t o de u n tratamiento, como una maniobra que va a estar sos-
tenida en la transferencia, lo que va a situar el lugar de la institucin en
la lgica singular de ese tratamiento. Y es en este lugar donde ubicba-
mos losinterrogantes acerca de los objetivos mismos del Hospital de
Da, de rehabilitacin y resocializacin. Porque esos objetivos no pue-
den pensarse sin su necesaria articulacin con la demanda singular que
cada sujeto pueda efectuar en su paso por l. Si esos objetivos quedan
establecidos rgidamente, de manera general, lo que tendramos son
criterios estandarizados de adaptacin social o, como afirma D. Millas,
se estara a la' espera de producir una serie de "rehabilitados"*. Y, ade-
ms, esa estandarizacin de los objetivos no dejara de mostrar su abso-
luta solidaridad con la estandarizacin de la cura. Si de lo que se trata es
de atender a la posicin subjetiva de quien realiza una demanda, este
compromiso implica sostener una clnica del caso por caso.
Llegados a este punto, podemos afirmar que para poder pensar cual
es el lugar tanto del Hospital de Da como del acompaante terapuri-
co en el tratamiento de un sujeto, cual es la lgica desde donde se sos-
tiene su inclusin en un caso, va a ser fundamental pensar esto en re-
lacin a la posicin del analista en la transferencia, en la articulacin
de esos distintos recursos en funcin de la cura.
Esto es, el hecho de que el Hospital de Da y el acompaamiento te-
raputico se implementen a partir de la indicacin del terapeuta en u n
determinado momento de un tratamiento, en funcin de las coorde-
nadas singulares de un sujeto, va a ser distinto al lugar que tendr el
Hospital de Da (y la posibilidad de incluir acompaamiento en l) si
el paciente llega a la institucin por derivacin de una Obra Social, o
por una determinacin de su madre, por ejemplo, incluyndoselo sin
considerar las precisiones que indicbamos anteriormente.
Podramos entonces describir esquemticamente, en la prctica ha-
bitual, tres posiciones distintas para el lugar tanto del Hospital de Da
como del acompaamiento teraputico, segn la situacin en que se
implementen. Una es cuando la institucin, Hospital o Clnica de Da,
lleva adelante u n trabajo teraputico e implementa el acompaamien-
to en ausencia de u n terapeuta que conduzca el caso. Otra posible si-
tuacin que tambin puede tener consecuencias para la orientacin
del tratamiento (y para la inscripcin en el mismo del acompaamien-
to y el Hospital de Da), es que el terapeuta est incluido como parte
de la prestacin institucional, por lo que esto pueda implicar para sus
posibilidades de maniobra en la direccin de ese tratamiento, lo que
tambin depender de la orientacin de cada insUtucin.
* Millas, D., "El psicoanlisis en la clnica del Hospital de Da", en Vrtex,
ta Argentina de Psiquiatra,'N' 12, volumen 4, Bs.As., 1993.
 Finalmente, el hecho de que un terapeuta dirija un tratamiento, primer trmino, que es una situacin de alto riesgo para la recada, an-
sosteniendo lo que se produce desde la transferencia (en otros trmi- te el abismo en que puede quedar un sujeto si no se le acercan los re-
nos, que la inclusin del acompaamiento o la institucin no signifi-: cursos que sostengan ese proceso. Pero, ademas: a quin conesponde
que delegar la implicacin de esa posicin transferencial), y articulan- sostener ese proceso? A la institucin? Al analista? A la familia?.
do las distintas instancias intervinientes, va a permitir una inscripcin Porque estos recursos, que aluden a distintos rdenes de determina-
de las mismas no ya en relacin a objetivos generales sino en funcin cin sobre el tratamiento de un paciente en su salida del Hospital de
de lo que puedan producir en la particularidad de cada caso. Y esto im- Da, en su insercin social, son algo a evaluar cuidadosamente, coordi-
plicar tambin el trabajo convergente de un equipo que pueda tener nando las variables en juego, dado que el paciente puede anhelar esa
una lectura de cual es el lugar que cada una de ellas ocupa para el tra- desinstitucionalizacin, puede el terapeuta acordar en esa posibilidad,
tamiento de un determinado sujeto. pero sin embargo pueden no estar dadas las condiciones para que esto
Queremos remarcar que es a partir de que la indicacin del acompa- pueda llevarse a cabo, condiciones que aluden tanto a estos recursos
amiento teraputico se haga en funcin de esa singularidad, en deter- teraputicos, como a los recursos sociales, y a las polticas en Salud
minado momento, que va a ser posible que objetivos como los de re- Mental que se instnimenten desde el Estado, que no siempre estn a
habilitacin y resocializacin no sean un obstculo, un tope, sino la altura de las circunstancias.
puntos de avance potenciales. Como decamos: en esto que hace a lo El material clnico que presentamos a continuacin (los casos de
teraputico no se detiene la labor de un anlisis, pero tampoco se trata Juan y Mariana) es ilustrativo de algunas de las dificultades que plan-
de deshechar esos objetivos. Porque, por otra parte, si no se piensa en teamos aqu.
algn tipo de integracin social, de rehabilitacin en lo social: qu lu-
gar para un sujeto psictico? En la prctica, lo que suele aparecer es
una cronificacin en distintas instancias institucionales, o tratamien-
tos ms o menos prolongados con psicoanalistas, psicoterapeutas o
psiquiatras, en un crculo continuo, en idas y vueltas, y recadas cada
vez ms frecuentes.
Por otro lado, esos objetivos resultan en muchos casos utpicos, en
tanto no se contemplen recursos que permitan una salida hacia lo so-
cial, y la posibilidad de sostener, acompaar en la cotidianeidad, en
esos momentos especialmente complejos, al paciente. Aunque aqu po-
demos plantear efectos de cronificacin que tienen que ver con la es-
tructura subjetiva (no es lo que traemos a discusin hoy), tambin cree-
mos que en esta problemtica no podemos negar efectos sociales en el
devenir del sujeto que padece estos trastornos. Y es en funcin de esta
problemtica donde podemos ubicar uno de los lugares fundamentales
para la intervencin del acompaamiento teraputico.
Porque si pensamos en una salida del Hospital de Da en el sentido
de alguna insercin social del paciente, luego de un perodo de institu-
cionaiizacin, es necesario tener en cuenta que en ese proceso de de-
sinstitucionalizacin, para que sea factible, debe existir cierto apunta-
lamiento que ni el terapeuta ni el psiquiatra podran por s solos reaH-
zar. Estamos hablando de una posible insercin laboral, o en activida-
des educativas o recreativas, (en las que el acompaamiento teraputi-
co, -desde el eje trazado por el Hospital de Da o el terapeuta, puede ju-
gar un papel crucial). Hablamos tambin de un trabajo que perinita
sostener y estimular la presencia de demandas en las que el sujeto ubi-
que una salida del espacio institucional.
Sin embargo, es necesario subrrayar que la desinstitucionalizacin
plantea una problemtica de muy difcil resolucin. Apuntemos, en

2. Conceptualizaciones
sobre u n a c o m p a a m i e n t o teraputico
El caso Juan
Hoy vamos a presentar u n caso clnico, en el que nos interesa delinear'
el lugar del acompaante teraputico y hacer algunas consideraciones^
sobre distintas variables que van a determinar su funcin en este trata- J
miento. Es decir, nos vamos a ubicar desde la perspectiva de trabajo del
acompaante teraputico en la singularidad de u n caso. Esto implica
que lo que presentaremos se va a basar en la informacin y en los apor-
tes que el acompaante realiza, y la informacin de que dispone a partir
de su trabajo, de las reuniones d? equipo y del legajo de la institucin en
que se realiza el acompaamiento, de donde el acompaante teraputi-
co va a tomar los datos de la historia clnica del paciente.
Queremos destacar, entonces, que al no contar con los conocimien-
tos propios de u n tratamiento analtico,-lo que podra aportar u n tera-
, peuta, la presentacin que vamos a hacer tendr la particularidad de
estar limitada a lo que en definitiva nos interesa, que es la prctica del
,acompaante teraputico. Vamos a ver, por lo tanto, algunos datos de
la historia clnica del paciente, el dispositivo institucional en el que se
inserta el acompaamiento, y la estrategia de trabajo, que en este caso
va a ser planteada inicialmente por la institucin. Luego, vamos a ha-
cer algunas puntuaciones sobre su funcin y tambin vamos a plan-
tear algunas cuestiones acerca del tema del diagnstico.
El acompaamiento teraputico de Juan se desarroll en el transcur-
so de u n ao, aproximadamente, a raz de su imposibilidad de trasla-
darse por sus propios medios para participar de las actividades del insti-
tuto "X", institucin a la que Juan concurre todos los das por la tarde.
Cuando el acompaante teraputico comienza su trabajo Juan tie-
ne 20 aos, vive con su madre ("la gorda") y cuatro hermanos, u n o de
los cuales es mellizo suyo ("mi hermano gemelo", como el lo llama), y
tiene adems otra hermana que est casada y no vive con ellos. Su pa-
dre reside en una ciudad del interior, se ha vuelto a casar luego de se-
pararse de la madre de Juan, y tiene hijos de su nuevo m a t r i m o n i o .
La reconstruccin de su historia familiar resulta m u y dificultosa, no
slo por lo confuso del relato de Juan, sino tambin por las imprecisio-
nes del de su madre, a lo que luego se agregara una nueva versin, la
de su padre, que aparecera casi u n ao despus del ingreso de Juan a la
institucin. Y entre el relato de la madre y el del padre aparecen con-
tradicciones tales que resulta muy difcil poder establecer algunos da-
tos que acrediten cierta precisin; nosotros, n o obstante, vamos a
transcribir los datos con los que contamos, a partir de los que puede es-
tablecer el acompaante teraputico, por la lectura de la historia clni-
ca, las reuniones de equipo, y su trabajo clnico.
Cabe destacar, adems, que ambos (padre y madre) presentan ante-
122
Mdulo IV
cedentes psiquitricos, la madre estuvo internada durante algunos
meses en una clnica psiquitrica^ en una ciudad del interior, con u n
diagnstico de esquizofrenia, cuando Juan era pequeo; y el padre, se-
gn l mismo relata, tuvo u n "episodio psicotico" con alucinaciones y
posterior internacin.
Entre otros datos que pueden establecerse a partir de las entrevistas
de admisin tomadas a la madre, se destacan que el embarazo no fue
deseado, y adems que la madre "no saba que eran dos", el mdico se
lo ocult hasta ltimo m o m e n t o por temor a que decidiera u n aborto,
"dada la difcil situacin econmica por la que atravesaba la familia,
que ya era bastante numerosa". Juan fue el segundo en salir. A los cin-
co das se qued d o r m i d o durante 25 horas, hasta que la madre se de-
cidi a llevarlo al mdico, quien "lo despert con una palmadita". Du-
rante su infancia fue i n t e r n a d o pupilo en u n i n s t i t u t o en Crdoba,
aunque no puede saberse cundo, n i durante cunto tiempo. Ese ins-
t i t u t o fue luego clausurado por denuncias acerca del maltrato y los
abusos a los que eran sometidos los pacientes.
Durante el perodo de esa internacin, que su padre ubicara alrede-
dor de los 9 aos de Juan, tampoco se lo visita durante los fines de se-
mana. Adems, segn su padre, es en este tiempo cuando Juan adquie-
re la lectoescritura, hbitos de higiene y otros logros, antes de lo cual
"se comportaba como u n animalito". Esto se contradice con el relato
de la madre y del propio Juan, que dicen que estas cosas se las ense
su mam.
El diagnstico con el que Juan ingresa a la institucin es de "retraso
mental"; nosotros vamos a dejar la cuestin del diagnstico entre pa-
rntesis, porque volveremos sobre este punto luego de recorrer el resto
del material que reunimos para esta presentacin.
Comencemos entonces por el dispositivo i n s t i t u c i o n a l en el que
transcurre el acompaamiento...
Dispositivo i n s t i t u c i o n a l
y funcin del a c o m p a a n t e teraputico
Cuando comenz el acompaamiento, haca aproximadamente
dos meses que Juan concurra a la institucin, a la que ingresa a instan-
cias de la madre, siendo cubierta la prestacin por una obra social. La
familia no poda hacerse cargo de los traslados, y planteado este pro-
blema a la institucin, se resuelve la intervencin de u n acompaante
teraputico. El acompaamiento consista en una hora al medioda,
para acompaar a Juan en el traslado desde su casa hasta la institucin,
y otra hora por la tarde, para egresar a la casa. Los traslados se realiza-
ban en colectivo, siendo cada viaje de alrededor de media hora.
En el inicio, el trabajo consisti simplemente en los traslados, en u n
clima tranquilo y sin dificultaces, pues el paciente aceptaba de buen

grado el a c o m p a a m i e n t o , estaba generalmente de m u y buen h u m o r ,
y no presentaba actitudes agresivas hacia el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o ,
con el que se mostraba totalmente dependiente. - . .-.il
La consigna del coordinador t e r a p u t i c o fue que se trabajara espe-'
cficamente sobre aquellos puntos en que se manifestaba su Imposibi-
lidad de autovalimiento, es decir, el manejo del dinero y la o r i e n t a c i n
en la va pblica, con l o que Juan pareca incapaz de manejarse.
Con respecto al dispositivo institucional, esta i n s t i t u c i n funciona-
ba como Clnica de Da, es decir que los pacientes no e s t n internados,"
sino que concurren diariamente, de lunes a viernes. Su o r i e n t a c i n era
en ese m o m e n t o de corte recreativo, incluyendo t a m b i n algunos ta-
lleres t e r a p u t i c o s como "terapia ocupacional", "musicoterapia" y u n
taller que llamaban "relaciones humanas", que sera u n taller en el l-
mite entre u n taller de reflexin y u n grupo t e r a p u t i c o .
En ese m o m e n t o los pacientes de la i n s t i t u c i n se d i v i d a n en tres
grupos: el grupo " 1 " era el de los pacientes "ms avanzados"; el grupo
"2", que estaba constituido por Juan y otro paciente que faltaba c o n
frecuencia por lo que p r c t i c a m e n t e era u n grupo unitario, y que ade-
ms, cabe sealarlo, para los otros pacientes era el grupo de "los t o n -
tos"; el grupo "3" era el de los "pacientes atpleos".
A d e m s de los talleres mencionados, el equipo de trabajo de la ins-
titucin estaba constituido por u n a profesora de plstica, u n psicomo-
tricista, una psicopedagoga y profesores de n a t a c i n , e d u c a c i n fsica,.
c o m p u t a c i n y fotografa, que estaban coordinados por u n psiclogo,
que era uno de los d u e o s de la i n s t i t u c i n . Cada coordinador de taller
tena una hora de s u p e r v i s i n mensual con l, habiendo a d e m s una
r e u n i n mensual de equipo, y e x i g i n d o s e la entrega trimestral de u n
informe sobre cada paciente. El a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o se integra a
la i n s t i t u c i n con las mismas pautas de trabajo que regan para los de-
ms profesionales, es decir que participa de las reuniones de equipo,
debe presentar un informe trimestral y tiene una hora mensual para
supervisar su trabajo.
AI comenzar el a c o m p a a m i e n t o , comenzaba t a m b i n la tempora-
da de verano, por lo que a d e m s de las traslados citados, se agregaba el
traslado hacia el centro recreativo, dos veces por semana, en donde se
jbracticaba n a t a c i n y e d u c a c i n fsica.
Juan no tena un terapeuta individual, n i dentro n i fuera de la ins-
titucin, y era atendido por u n m d i c o psiquiatra de la obra social, que
con una frecuencia de dos o tres meses entrevistaba a la madre, simple-
mente para renovarle la receta de la m e d i c a c i n . Cabe aclarar que la
m e d i c a c i n , "Meleril 10", se m a n t u v o constante durante todo el pero-
do de trabajo del a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o .
Es decir, los espacios de escucha m s privilegiados de Juan eran el
taller de "relaciones humanas", en el marco institucional, y el acompa-
a m i e n t o , t r a b a j n d o s e a d e m s el caso n las reuniones de equipo, sin
lina direccin t e r a p u t i c a m u y definida.
124
- . : i Mdulo y ,:y-^^^
P r e s e n t a c i n de i n f o r m e s
Primer informe del acompaante teraputico ,-
(Enero) '
"Juan se comporta bien durante los traslados, y disfruta m u c h o de
las actividades en pileta, en el parque recreativo. N o vara su conduc-
ta, y da a d a parece que Juan est igual. A pesar de los esfuerzos de su
a c o m p a a n t e n o consigue comprender el manejo del dinero (aunque
distingue sin dificultad los billetes), n i consigue orientarse incluso a
pocas cuadras de su casa.
"Repite frases a la manera de estribillos y es difcil hacerlo razonar,
aunque se muestra obediente y pocas veces se enoja o dificulta el tra-
bajo. Pero resulta difcil que interrumpa su discurso, lleno de frases he-
chas que repite infinitamente, referidas en general a u n pasado recien-
te (por ejemplo, repetir infinidad de veces, al salir de la i n s t i t u c i n ,
que t o m mate y trabaj mucho).
"Por otra parte, es notablemente afectivo, y su demanda de c a r i o y
aprobacin es t a m b i n permanente: es capaz de preguntar si l m i s m o
se siente bien, si tiene calor o si est rico el helado que est comiendo.
"No le resulta difcil "relacionarse" con nadie, aunque en realidad
no parece registrar la palabra del otro, pues aunque aparentemente es
extrovertido y comunicativo, sus " d i l o g o s " se componen en exclusi-
vidad de su propio discurso compulsivo. Puede observarse, como fue
dicho, que es obediente ante u n pedido o una orden, es decir, cuando
la unidireccionalidad del dilogo se invierte en su sentido, i m p o n i n -
dose la palabra del otro, de la misma manera que se i m p o n e en su dis-
curso, en donde aparece su madre ("la gorda") como u n " t i b u r n " que
? come permanentemente, y al mismo tiempo tiene u n c a r i o i l i m i t a d o
(los quiere mucho a todos).
"Su necesidad de llamar la a t e n c i n aparece t a m b i n c o m o algo
compulsivo, habla fuerte, al punto que cabe cuestionarse a q u i n le es-
t hablando Juan en realidad".
. "Por l t i m o , puede decirse que tiene absolutamente negada la posi-
bilidad de hacer m a l a alguien, llegando al extremo de pedir p e r d n en
cualquier m o m e n t o y por cualquier cosa, a lo que sigue invariable-
mente la pregunta: m e q u e r s mucho?"
Segundo informe del acompaante teraputico
(Abril)
"Resulta difcil, al preparar u n informe acerca de Juan, poder definir
cul es el nivel de trabajo o, en lneas generales, cul es el estado actual
de sus condu:tas, referidas a la v i n c u l a c i n con la realidad que se trata
de promover desde el a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o . Tanto en las sali-
das (paseos por plazas, etc.) como en los desplazamientos entre su do-
125
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
micilio y la institucin, los objetivos teraputicos orientados al auto-
valimiento se ven obstaculizados por una significativa inconstancia
de su parte. Siendo estos objetivos el manejo del dinero, por u n lado, y
la orientacin en los viajes en colectivo y en la va pblica en general,
por el otro, la irregularidad de sus respuestas es permanente.
"Respecto del manejo del dinero, prcticamente su aprendizaje es n u -
lo, resultando llamativo que Juan es capaz de hacer una seriacin perfec-
ta de los billetes de acuerdo a su valor, sabe sumar.y sabe el precio de al-
gunas golosinas, adems de reconocer y diferenciar los billetes perfecta-
mente. Por lo general se declara incapaz de calcular cunto puede com-
prar con su dinero, enojndose con el acompaante teraputico cuando
el dinero no le alcanza para comprar alguna golosina. Sin embargo, al-
gunos das indica con precisin precio y cantidad, siendo esto favoreci-
do por la actual estabilidad de los precios, por lo que da la impresin que
esto tiene que ver ms con su memoria que con u n aprendizaje de las es-
tructuras de intercambio que el manejo del dinero implica.
"Respecto del autovalimiento y orientacin en la va pblica, si bien
en cierto sentido puede sealarse una gran mejora, sta se presenta en
el marco de una gran discontinuidad, lo que le da u n carcter de con-
movedoia fragilidad.
"Muchas veces Juan viaja en el colectivo lejos del a c o m p a a n t e por-
que as hace "como que viaja solo", con la consigna de avisar al acom-
paante cuando se llega a destino. Sin embargo, en muchas de las oca-
siones en que propone este juego, Juan se despreocupa de la consigna.
Algunas veces puede "concentrarse" y avisa con precisin. l t i m a m e n -
te se trabaja en el reconocimiento de diversos edificios, carteles y otros
puntos de referencia prximos a las paradas del colectivo, lo que le fue
permitiendo mejorar considerablemente su orientacin.
"Pero de un da para el otro volvemos al p u n t o de partida, y todo lo
aprendido parece esfumarse, negndose a reconocer nada que le per-
mita orientarse. De la misma manera, al otro da recupera mgicamen-
te "la memoria".
"Su relacin con el a c o m p a a n t e es m u y buena, por lo general Juan
responde con d o c i l i d a d , aunque puede llegar al enojo cuando se le
cuestionan sus respuestas automticas, sus estribillos: " M i m a m los
quiere m u c h o a todos", "vamos a tomar mate porque soy u n amigo",
'desayun mate con pan y queso", "estoy frito porque trabaj todo el
da", "todo el da rumba y tumba", o cuando se le devuelven sus pre-
guntas: Estoy cansado? Est bien? Estos enojos derivan en charlas
con el a c o m p a a n t e que parecen lograr algn efecto positivo, aunque
con el mismo carcter de fragilidad anteriormente destacado".
Vamos a intercalar en la lectura de estos informes, y antes de pre-
sentar el l t i m o de ellos, algunos datos y episodios ocurridos entre la
presentacin del segundo y el l t i m o i n f o r m e , algunos de los cuales
fueran extractados de las crnicas de las reuniones de equipo que se h i -
cieron en esos meses.
Mdulo IV
El acompaante teraputico observa que algo ha ocurrido en Juan,
que algo parece haber movilizado Su deseo de autovalimiento. Se eva-
la en las reuniones de equipo que la inclusin en su grupo de otros
pacientes ha producido un movimiento importante en su posiciona-
miento como sujeto. Hasta hace unos meses, Juan era el nico inte-
grante de su "grupo". Fueron ingresando, sucesivamente, Estela, Ma-
riano, Jorge, Silvana y Esteban.
Adems, al poco tiempo ce haber ingresado Estela, Juan comienza
con ella un "romance", como l lo llama. Se besan, se toman de la ma-
no, estn todo el tiempo juntos, conformndose una relacin que po-
dria llamarse "simbitica", en la cual Juan da muestras de no sentirse
totalmente c m o d o . Estela es ms de 20 aos mayor que l y parece de-
cidida a absorberlo, o fagocitarlo. El romarice, as y todo, se prolonga
por algunas semanas, siendo cuestionado primero por Estela y luego
tambin por Juan, el acompaamiento teraputico. Este cuestiona-
miento podra resumirse ^s: Por qu Juan, luego del cierre de-activi-
dades, se va con el acompaante y no con Estela?
Esta protesta iniciada por Estela se repite durante varios das, como
u n reproche dirigido a Juan, al tiempo que va cuestionndole los bene-
ficios de que l gozaba a causa de su desvalimiento. Smese a esto que
todos los compaeros del grupo, incluida Estela, saban viajar solos,
gozando por lo tanto de la libertad de ir y venir sin depender de acom-
paantes.
Esto es trabajado en su grupo, en el taller de "Relaciones humanas",
y tambin en el espacio del acompaamiento.
Otro de los temas que aparecen en esos momentos es la gran preo-
cupacin que el paciente manifiesta por el cumplimiento de los hora-
rios. "Hay que respetar los horarios", era uno de sus estribillos. En rela-
cin a esto, es m u y meticuloso en su registro del cumplimiento del ho-
rario por parte del acompaante. Pero, como dato curioso, es motivo
de alarma tanto la llegada tarde, aunque sea unos pocos minutos, co-
mo as tambin cuando el acompaante llega unos minutos antes. El
acompaante teraputico relata que u n da lunes, habiendo llegado a
casa de Juan con u n retraso deS minutos, encuentra a j u a n en un esta-
do de gran alteracin, enojndose por igual con su madre y con el
acompaante. "Hay que respetar los horarios". Camino a la parada del
colectivo, el acompaante teraputico le pregunta por qu estaba eno-
jando, a lo que Juan responde: "Tena miedo de que te hubieran colga-
do". A la tarde del mismo da, la madre relata al acompaante terapu-
tico que el da anterior haban ido a Lujan, ella y Juan, y all visitaron
u n museo, posiblemente el museo de cera, en donde entre otras cosas
vieron la figura de u n hombre ahorcado. "Hay que respetar los hora-
rios". Adems, en alguna otra oportunidad, Juan relata al acompaan-
te teraputico que tuvo discusiones con su hermano mellizo, Blas, y
con su madre, porque no quera ir a dormir, pues se quera quedar a es-
cuchar msica con su hermano; dice tambin al acompaante en rei-
 Mdulo IV

teradas o c a s i o n e s q u e n o q u i e r e d o r m i r m s . Para q u e se v a y a a d o r m i r ,
de u n deseo q u e ya n o p o d a circunscribirse a r e l a c i o n e s d u a l e s , cerra-
le d i c e n q u e " l i a y q u e respetar los h o r a r i o s " , frase q u e es a t r i b u i d a p o r , .
das sobre si m i s m a s .
J u a n a su m a d r e . Estas d i s c u s i o n e s p a r e c e n t e n e r p a r a J u a n u n a gran^*
"As fue c o m o J u a n se r e l a c i o n a a f e c t i v a m e n t e c o n u n a c o m p a e r a ,
i m p l i c a c i n a f e c t i v a , c o m e n z a n d o a llevarse esta p r o b l e m t i c a t a m - '
i n t e g r a n t e de su g r u p o , l o q u e l l l a m a "el r o m a n c e " . Esta, d e m a y o r
bien a! espacio de su v n c u l o c o n el a c o m p a a n t e .
e d a d q u e l, c o m i e n z a a c u e s t i o n a r l e el por qu d e l a c o m p a a m i e n t o :
E p i s o d i o s c o m o el r e f e r i d o , a u n q u e a p a r e c e n e n p r i n c i p i o e n f o r m a
" P o r q u , en vez de i r t e c o n m i g o , te vas c o n l?". La respuesta es s l o
e s p o r d i c a , r e s u l t a n s i g n i f i c a t i v o s p o r el c o n t r a s t e q u e p r e s e n t a n c o n
u n a : p o r q u e n o sabe v i a j a r solo.
el v n c u l o h a b i t u a l q u e m a n t e n a c o n el a c o m p a a n t e . Esto l o p o d r a -
" A p a r t i r de este p e d i d o , q u e n o slo se l i m i t a a esta c o m p a e r a , s i -
m o s p e n s a r c o m o u n l l a m a d o de a t e n c i n acerca de la d i r e c c i n q u e se ,
n o q u e es sostenida p o r t o d o su g r u p o (l es el n i c o q u e n o sabe v i a j a r
le estaba d a n d o al a c o m p a a m i e n t o , y c o m o u n r e c l a m o , p o r p a r t e d e l
s o l o ) , J u a n c o m i e n z a a c a m b i a r su a c t i t u d : p r i m e r o se r e b e l a a n t e el
p a c i e n t e , de q u e se t e n g a e n c u e n t a l o q u e le estaba s u c e d i e n d o , y se
a c o m p a a m i e n t o , l o q u e l l a m a la a t e n c i n p o r q u e J u a n s i e m p r e h a b a
c o n s i d e r a t a m b i n su p r o b l e m t i c a respecto d e l t e m a de los h o r a r i o s .
s i d o u n j o v e n m u y d c i l . Se le plantea entonces u n a n i c a a l t e r n a t i v a :
C a b e r e c o r d a r l o s e a l a d o e n el c o m i e n z o acerca d e a q u e l e p i s o d i o ,
si q u i e r e v i a j a r solo, t i e n e q u e aprender. Entonces el a c o m p a a n t e le
s i e n d o J u a n u n b e b , e n q u e se q u e d a d o r m i d o d u r a n t e 25 h o r a s ; a u n -
d i c e q u e esto es algo m u y i m p o r t a n t e , pero que si b i e n el e q u i p o t e r a -
q u e es p r e c i s o s e a l a r q u e la a u s e n c i a de u n a n a l i s t a e n este t r a t a m i e n -
p u t i c o l o a p o y a b a e n su deseo y el a c o m p a a n t e l o i b a a a y u d a r , esto
t o n o s p r i v a d e p r o f u n d i z a r e n i n t e r p r e t a c i o n e s m s all de l o q u e c o n - '
d e p e n d a e x c l u s i v a m e n t e de l m i s m o .
c i e r n e a la f u n c i n d e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o .
"As fue c o m o se c o m e n z el trabajo, r e c o n o c i e n d o l u g a r e s p r x i -
I n c l u i m o s estos a p u n t e s p o r q u e s o n f u n d a m e n t a l e s p a r a p o d e r ver
m o s a las paradas de d e s t i n o , u n a i m p o r t a n t e plaza era la r e f e r e n c i a p a -
c m o c o m i e n z a n a g e n e r a r s e las c o n d i c i o n e s p a r a el c a m b i o , y q u e
ra bajarse para ir a la i n s t i t u c i n , u n l u m i n o s o c a r t e l de u n a casa d e
e m p i e z a n a esbozarse e n estos c a m b i o s de p o s i c i n d e l p a c i e n t e a n t e
v e n t a de p o l l o s l o era e n el regreso a su casa.
el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o , l o q u e v a m o s a v e r e n el tercer i n f o r m e . ^ '
"El a c o m p a a n t e le p r o p u s o entonces a J u a n q u e j u g a r a n a q u e l
v i a j a b a solo, p o n i e n d o c o m o regla del juego que d u r a n t e el v i a j e n o se
Tercer informe del acompaante teraputico
h a b l a r a n , y q u e tena q u e bajarse s i n avisade al a c o m p a a n t e t e r a p u -
t i c o . J u a n se m o s t r m u y e n t u s i a s m a d o , y a p a r t i r de ese m o m e n t o co-
"En los l t i m o s meses de t r a b a j o se ha p r o d u c i d o u n o de sus l o g r o s
m e n z a b a j a r s e s o l o d e l c o l e c t i v o . A n t e s de b a j a r s e se a c e r c a b a a l
m s i m p o r t a n t e s e n r e l a c i n a su a u t o v a l i m i e n t o : J u a n a p r e n d i a v i a - , '
a c o m p a a n t e y le p r e g u n t a b a : " N o te t e n g o q u e d e c i r n a d a ? " . El
- j a r s o l o e n c o l e c t i v o . L a m e n t a b l e m e n t e esto o c u r r i c u a n d o su f a m i l i a
a c o m p a a n t e le deca q u e n o , y esto significaba d e a l g u n a ' m a n e r a su
estaba p o r c a m b i a r de d o m i c i l i o , l o q u e h i z o n e c e s a r i o v o l v e r al p u n t o
v i s t o b u e n o . E n t o n c e s t o c a b a el t i m b r e , y l u e g o se b a j a b a c o n p r e c i -
' de p a r t i d a , pues el r e c o r r i d o d e l n u e v o c o l e c t i v o es t o t a l m e n t e d i f e r e n
s i n . El a c o m p a a n t e bajaba detrs suyo, t r a t a n d o de n o i n t e r f e r i r e n
te al a n t e r i o r . Pero ya ha c o m e n z a d o a dar i n d i c i o s de q u e su l o g r o n o
su a c c i n . Luego, se e s t a b l e c i que si l se bajaba b i e n era a u t o r i z a d o a
ha s i d o r e s i g n a d o , a u n q u e es n e c e s a r i o respetar su t i e m p o de a d a p t a -
ir s l o hasta la i n s t i t u c i n , lo que le resultaba r e c o n f o r t a n t e p u e s , al
c i n a la n u e v a s i t u a c i n .
l l e g a r s o l o , daba muestras a sus c o m p a e r o s de sus p r o g r e s o s . Este j u e -
"El p r o c e s o d e a p r e h e n s i n d e l l o g r o m e n c i o n a d o est r e l a c i o n a d o go es s o s t e n i d o d u r a n t e varias semanas, c o n e x c e l e n t e r e s u l t a d o . E n el
f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el d e v e n i r de su deseo, m s q u e c o n u n p r o c e - t r a n s c u r s o de ese t i e m p o , J u a n r o m p e relaciones afectivas c o n su c o m -
so de a p r e n d i z a j e p r o p i a m e n t e d i c h o . Si b i e n fue n e c e s a r i o a c o m p a - p a e r a , "le p i d e el d i v o r c i o " , p e r o esto n o afecta e n n a d a su deseo de
a r l o e n su deseo de a u t o v a l i m i e n t o , e s t i m u l a r l o y f a c i l i t a r l e los m e - a u t o v a l i m i e n t o , q u e se va a f i a n z a n d o cada vez c o n m a y o r f i r m e z a ,
d i o s q u e l o f u e r a n a p r o x i m a n d o a su c o n c r e c i n , esto f u e g e n e r a d o , se- hasta llegar al p u n t o de v o l v e r a rebelarse por el a c o m p a a m i e n t o , p e -
g n la o p i n i n d e l a c o m p a a n t e , desde el t r a b a j o g r u p a l , q u e p u s o en ro esta vez desde o t r o lugar esencialmente d i f e r e n t e , q u e p o d r a e n u n -
' m o v i m i e n t o parte del potencial siempre reconocido en Juan y que sin ciarse as: Por q u , si l ya sabe viajar solo, debe seguir s o p o r t a n d o el
e m b a r g o se m a n t e n a i n e r t e . La d e m a n d a d e l g r u p o h a s u b v e r t i d o la b o c h o r n o de ser l l e v a d o y trado p o r u n a c o m p a a n t e ?
, c o m o d i d a d de u n a s i t u a c i n , u n a p o s t u r a q u e s i n t o m t i c a m e n t e le re-
"El p a c i e n t e c o m e n z a dar i n d i c i o s de la a p a r i c i n de a n s i e d a d e s
p o r t a b a g r a n d e s b e n e f i c i o s : J u a n , hasta hace a l g u n o s meses, era prc-
p e r s e c u t o r i a s e n c a r n a d a s e n la persona del a c o m p a a n t e . U n a vez,
t i c a m e n t e el n i c o i n t e g r a n t e de su g r u p o , c o n l o c u a l t o d a la a t e n c i n
p o r e j e m p l o , e s t a n d o en la i n s t i t u c i n , y ante el l l a m a d o de a l g u i e n a
de sus t e r a p e Jtas y p r o f e s o r e s estaba puesta sobre l, s i e n d o el d e p o s i -
la |)iicrtn, Juan, q u e estaba e n la cocina, llega p r e s u r o s a m e n t e a l a sala
t a r i o de t o d o su a f e c t o y sus c u i d a d o s . El i n g r e s o de o t r o s c o m p a e r o s
de r e c e p c i n , p r e g u n t n d o l e a su a c o m p a a n t e , q u e e n ese m o m e n t o
en su g r u p o f u e p o s i b i l i t a n d o la c i r c u l a c i n , la p u e s t a e n m o v i m i e n t o
i ' M : i b ; i m la sala o c u p a d o e n otras tareas, si era l el q u e h a b a t o c a d o

el timbre. El a c o m p a a n t e le dice que no, y le pregunta si no lo h a b a
visto que estaba a h desde haca un rato (haban estado juntos), a lo
que Juan responde con u n gran enojo, dicindole: "fuiste vos, que me
persegus a todos lados".
"Esto fue evaluado por el equipo teraputico como consecuencia de
la p r o l o n g a c i n en el tiempo de la etapa de aprendizaje, pues h a b i n -
dose sta completado, se c o n t i n u con el mismo esquema de accin,
que no permita la e v o l u c i n del paciente. Era necesario, pues, dar el
paso m s audaz, y establecer la forma en que fuera posible que Juan
viajara solo sin n i n g n tipo de peligro. Fue montado entonces u n dis-
positivo que p e r m i t a la c o n c r e c i n del fin deseado: Juan era acompa-
a d o a la parada del colectivo por su a c o m p a a n t e , donde suba solo.
El a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o tomaba el n m e r o interno del v e h c u l o ,
y avisaba t e l e f n i c a m e n t e a la institucin, desde donde alguno de los
profesionales de la misma iba a esperarlo a la parada con la consigna de
subirse al colectivo si es que Juan no se bajaba. La prueba fue superada
con xito por el paciente por el lapso de dos semanas, luego de lo cual,
infortunadamente, su familia debi cambiar de domicilio, por lo que
se d e b i volver al punto de partida. La evolucin, de todas maneras ha
sido positiva, y es de esperarse que el lapso de aprendizaje sea quizs
m s breve que en la primer ocasin".
Puntuaciones acerca de la f u n c i n
del a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o
Vamos a tratar de sealar, luego de haber recorrido el material que
pudimos reunir acerca del caso, algunas cuestiones en r e l a c i n a la
funcin del a c o m p a a n t e teraputico que tienen que ver con su inser-
cin en el tratamiento y la estrategia en que se inscribe. Es decir, vamos
a tratar de ubicar en una prctica, en un caso clnico, algunos de los
conceptos que fuimos introduciendo.
En primer lugar, podemos ver que aqu no se ha puesto en juego u n
solo marco terico, sino que a lo largo del caso puede apreciarse c m o
se van jugando elementos que responden a distintas concepciones
tericas.
En el inicio, hay una consigna dada desde el equipo t e r a p u t i c o re-
ferida al autovalimiento: el a c o m p a a n t e debe trabajar sobre el mane-
jo del dinero y la o r i e n t a c i n en la va pblica. Segn hemos s e a l a d o ,
ac no existe un terapeuta que dirija el caso y que nos posibilite pensar
desde la perspectiva de un anlisis la historia subjetiva de Juan y sus
implicaciones en el trabajo cotidiano. Lo que s hay es u n equipo de
trabajo y u n coordinador, pero ste disposirivo encuentra su lmite en
la imposibilidad de u n seguimiento basado en la escucha de la singu-
l a r i d a d de una realidad subjetiva inconsciente, del acaecer p s q u i c o de
un sujeto en anlisis. Pero al mismo tiempo, el hecho de que no se ha-
Mdulo IV
V
ya establecido desde la i n s t i t u c i n una estrategia rgida permite una
escucha y un posicionamiento en su trabajo por parte del a c o m p a a n -
te teraputico, es decir, el establecimiento de una tctica propia que
posibilite la capitalizacin de los cambios de p o s i c i n subjetiva que se
van produciendo en el paciente como efecto del tratamiento.
Para ms precisin: la tctica del a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o encuen-
tra a la vez sus lmites y su campo de posibilidad en la estrategia insti-
tucional, la que a su vez va a estar acotada y subordinada, por un lado,
a la poltica de la Obra Social, y por el otro a la madre, que en parte pue-
de pensarse como "conductora" del tratamiento, al menos en tanto es
la que determina el ingreso de Juan en la i n s t i t u c i n y luego la inte-
rrupcin del tratamiento, poco e m p o despus de concluido el acom-
paamiento.
En estos puntos, podemos ubicar los lmites a lo que se presenta, se-
g n el decir de Lacan, como "el tratamiento posible" en este caso.
_ Vemos c m o , a partir de una consigna dirigida sobre el yo del pa-
ciente, que apunta a su a d a p t a c i n social y que implica un trabajo
orientado a disolver el sntoma, el a c o m p a a n t e puede implementar
sucesivamente distintas tcticas, distintas formas de abordar su prcti-
ca. Cuando se intenta trabajar est consigna como una reeducacin,
vemos que no se obtienen los resultados esperados, algo fracasa. Hay,
sin embargo, un punto de inflexin a partir de una escucha y una prc-
tica del a c o m p a a n t e teraputico que lo llevan a no trabajar de una
manera educativa, en el sentido de "ensear" al paciente lo planteado
por la consigna.
No se trata aqu de "prestar el yo", n i de ofrecerse como ''modelo de
identificacin", sino de poder-escuchar cuando algo de otro orden se
hace or. Esto no quiere decir que el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o confun-
da su posicin con la del terapeuta; pero, ante la falta del mismo, po-
demos ubicar una cierta suplencia de esta funcin en el equipo tera-
putico, que va a permitirla orientacin del trabajo del a c o m p a a n t e
teraputico, y que va a hacer posible capitalizar los cambios que co-
mienzan a producirse en Juan a partir de su trabajo en el grupo, dando
lugar al logro de aquello que le resultaba tan dificultoso.
En los informes del a c o m p a a n t e puede apreciarse c m o los inten-
tos insistentes de que Juan aprendiera eran continuamente frustrados,
despus de logros intermitentes. Como si algo fallara en su memoria,
podra pensarse. Pero sin embargo, la memoria de Juan funciona bien,
y puede t a m b i n hacer cosas "inteligentes", incluso de mayor comple-
jidad que las planteadas en la consigna, lo que nos lleva a revisar la
cuestin del diagnstico de "retraso mental", en cuanto a que las difi-
cultades que t e n d r a n que ver con una supuesta falta de inteligencia
que implicara este diagnstico, por ejemplo la imposibilidad del ma-
nejo del dinero, se contradicen con la capacidad de Juan para realizar
operaciones de un mayor nivel de abstraccin, por ejemplo el manejo
exacto del uso horario, la pcsibilidad de sumar y restar minutos, cuan-

GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE ./-I
do le resulta imposible sumar y restar dinero; o la posibilidad de calcu- \
lar con precisin cunto tarda el colectivo, o cunto tiempo resta del ;>
viaje, cuando le resulta imposible "recordar" el valor del boleto o cun-
to tiene que darle de vuelto el colectivero.
Respecto de estos fracasos, habra que preguntarse qu de la estruc-
tura del sujeto est en juego en ese permanente boicot, qu es lo que
sustenta estas "prdidas de memoria" o "fallas de la atencin", y qu es
lo que luego se pone en juego entonces, esto que, en u n sentido am- "
pilo, ubicbamos como un cambio de posicionamiento subjetivo. Su
imposibilidad de autovalimiento puede pensarse en relacin a los be-
neficios que esto le reportaba, es decir, ser de sus hermanos el ms m i -
mado por su madre, con la que mantiene una relacin simbitica que
reproduce tanto en su vnculo con el acompaante como con el resto
de ios coordinadores de cada taller.
La incorporacin de nuevos compaeros en el grupo, y lo que gene-
ra la relacin con Estela, va a tener efectos contundentes sobre la mo-
dalidad de estos vnculos. A partir de esto se moviliza algo'que se dife-
rencia de lo que podra pensarse como el "yo" del paciente, o como al-
go del orden de un simple "aprendizaje". Podramos decir que en u n
principio no era Juan el que iba, sino que era llevado, sometindose
pasivamente y dejando la responsabilidad exclusiva de su orientacin
en manos del acompaante.
A partir de estos cambios, de este cuestionamiento sobre su posi-
cin que introducen sus compaeros, es desde l que surge la necesi-
dad de asumir estas responsabilidades, de viajar, de "ir" y no "ser lleva-
do". Se produjo u n cambio de una situacin de dependencia, donde es-
taba totalmente sometido al otro, auna situacin donde hay una dife-
renciacin y una asuncin de u n lugar propio, de u n "ser Juan" en tan-
to que diferente de los otros, que es lo que parece desprenderse de esta
situacin grupal. Estos cambios fueron tambin propiciados, segn
pensamos, y de alguna manera sostenidos, a partir del trabajo con el
grupo familiar que se efectu en la institucin, desde el taller de "psi-
coprofilaxis familiar", y tambin a travs de entrevistas realizadas por
el acompaante con la madre.
Queremos destacar, adems, la diferencia entre este abordaje y
aquello que sera el trabajo de u n acompaante teraputico atado a
pautas estereotipadas segn u n diagnstico general o, como puede su-
ceder en muchos casos, un trabajo en el que no haya ningn tipo de es-
trategia teraputica. La falta de u n analista obliga, en este caso, a una
dificultosa "suplencia" en la direccin del tratamiento por parte de la
institucin y del acompaante teraputico, trayendo como conse-
cuencia que se presenten mayores dificultades para poder trabajar con
cierta profundidad y precisin lo que acontece en el tratamiento.
Por ltimo, nos interesa puntualizar algo que tiene que ver especfi-
camente con la tctica del acompaante teraputico, es decir, con los re-
cursos que puede utilizar en su trabajo. En este caso podemos apreciar,
Mdulo IV
como veamos en sus informes, especialmente el ltimo, c m o es imple-
mentado en el acompaamiento un juego, que en definitiva va a vehi-
culizar el logro de Juan en relacin al autovalimiento. El juego es, m u -
chas veces, un recurso crucial que el acompaante teraputico puede
implementar en determinados momentos del tratamiento, y en este ca-
so es u n recurso privilegiado en tanto permite, en el establecimiento "co-
mo si" de ciertas pautas, "las reglas del juego", el acceso del paciente a al-
gn tipo de normativa, sin que esto le resulte del orden de una imposi-
cin, lo que podra tener consecuencias difciles de calcular. Este recur-
so, adems, puede pensarse como importante en la medida en que per-
mite el establecimiento de un vnculo del sujeto con u n otro, en casos en
que no puede establecerse de otra manera, dando lugar a la posibilidad
de u n trabajo de simbolizacin. Aqu tambin, volvemos a citar a Freud;
"La ocupacin favorita y ms intensa del nio es el juego"
..."todo nio que juega se conduce como un poeta, crendose
un mundo propio, o ms exactamente, situando las cosas de su
mundo en un orden nuevo, grato para l. Sera injusto en este ca-
so pensar que no toma en serio ese mundo: por el contrario, to-
ma muy en serio su juego, y dedica en l grandes afectos".
(S.Freud, El poeta y los sueos diurnos, 1907)
Bueno, estas eran bsicamente las puntualizaciones que queramos
hacer acerca del trabajo del acompaante. Ahora vamos a retomar lo
que habamos dejado pendiente, que es la cuestin del diagnstico...
La cuestin del diagnstico
Habamos dicho que el diagnstico con q u e j u a n ingresa a la Insti-
tucin es de retraso mental, es decir, lo que en la nosografa psiquitri-
ca lleva el nombre de oligofrenia. Segn podemos encontrarlo en u n
tratado de psiquiatra como puede ser el de Henry Ey, las oligofrenias
estn definidas como "insuficiencias congnitas" (o, en t o d o caso, de
comienzo precoz), del desarrollo de la inteligencia, oponindose clsi-
camente a las demencias, que son deterioros de una inteligencia que se
haba desarrollado normalmente.
Desde el psicoanlisis, el trabajo con este tipo de patologas fue m u -
chas veces rehuido, especialmente en u n primer momento, aunque es-
to sucede tambin actualmente. Su abordaje fue consolidndose como
posible desde las aportaciones de Lacan, sobre todo acerca de las psico-
sis, y cor. el trabajo de algunos de sus discpulos, entre quienes pode-
mos citar a M a u d M a n n o n i como una de las pioneras. H o y vamos a
traer, paia trabajar en esta parte de la clase, u n libro suyo titulado "El n i -
o retardado y su madre", donde dice que "la creencia en la naturaleza
orgnica de ciertas afecciones..." ha servido como excusa ante nuestra
impotencia frente a estos casos, de nios llamados "anormales".

En ese texto, M a n n o n i se propone considerar los problemas que
implica el tratamiento de estos nios, tanto d aquellos que tienen
una deficiencia que puede comprobarse o r g n i c a m e n t e , como de
aquellos nios "dbiles mentales" sin accidentes o lesiones comproba-
bles en el terreno orgnico. En ambos, pone en primer plano lo que es-
te n i o significa para la madre, lo que denomina como reacciones fan-
tasmticas de la maternidad.
Y este ltimo p u n t o nos parece muy importante, el de la significa-
cin singular que tiene esto que puede ser rotulado de distintas mane-
ras. Esa significacin, queremos destacar, va a estar en relacin a la ma-
dre y tambin a la estructura familiar.
M a n n o n i se plantea en este libro que despus de 15 aos de trabajo
ha llegado a cuestionar la propia nocin de debilidad m e n t a l . Habien-
do comenzado por distinguir entre una verdadera y una falsa debili-
dad mental, dice que luego de tantos aos ya no sabe ms qu puede
significar esta distincin entre "verdadera" o "falsa" debilidad mental,
como aparece en F. D o l t o . Afirma, entonces, que en el trabajo con d-
biles mentales fue inducida a "tomar otra direccin", distinta por com-
pleto... Esa direccin apuntara "a buscar, de entrada, el sentido que pue-
de tener el dbil rriental para su familia, en especial para su madre; a com-
prender que el nio asigna l mismo, en forma inconsciente, a la debilidad,
un sentido impuesto por aquel que le dan sus padres".
Por otro lado, esta dificultad en el concepto de retraso mental se
puede encontrar tambin en la psiquiatra, si tomamos por ejemplo H.
Ey, a quien citbamos al principio de la clase. En su Tratado, esto apa-
rece explcitamente, y en relacin a la etiologa de los retrasos menta-
les plantea: "...Hay que confesar que en a mayora de los casos la etiologa
es incierta, y uno debe contentarse con hiptesis", agregando gue slo en'
un nmero pequeo de casos el retraso mental tiene una causa cono-
cida, susceptible de ser tratada directamente.
Entonces, en este p u n t o , consideramos que es importante en casos
como estos no plantear el diagnstico (en tanto caracterizacin noso-
grfica) como lo que "habra que hacer" en primera instancia, ya que es
fundamental poner en u n primer plano lo que sucede con la familia,
las caractersticas de los padres, y de la demanda con que los padres lle-
gan a una consulta. Otro texto que pueden trabajar los que estn inte-
resados en esto, y en especial en el trabajo con nios, es el de Marie Ce-
'cile y Edmond Ortigues, " C m o se decide una psicoterapia con nios".
Estos autores dicen que las posibilidades de movilizacin de los miem-
bros de una familia (y las posibilidades de tolerar esa,movilizacin)
puede ser considerado como una forma de diagnstico, en el sentido
de saber con qu vamos a tener que ir trabajando. Porque estas cuestio-
nes muchas veces son condicionantes esenciales en la marcha o la i n -
terrupcin de u n tratamiento. Podemos articular ac lo que marcamos
en el caso de Juan, cuando sealbamos las limitaciones al tratamien-
to, que tenan que ver coi\s o imposiciones de la madre, que
134
Mdulo V
decamos que virtualmente se situaba en estos puntos como "condu-
ciendo" el tratamiento, p, en todo caso, boicotendolo.
Entonces, recapitulando, si pensamos la debilidad mental desde es-
tas perspectivas, y desde una orientacin psicoanaltica, digamos que
se va a tratar de buscar, en la "debilidad mental", en cada sujeto, un
sentido que va a estar articulado al lugar asignado al nio desde el de-
seo de los padres.
Cuando hacamos el desarrollo de Freud, mencionamos como pun-
to de partida del psicoanlisis el "descubrimiento del sentido de los sn-
tomas", lo que nos ayuda a pensar tambin este tema, a ubicar (a partir
de los textos que citamos, y de otros: F. Dolto, C. Soler) cmo la debili-
dad mental se inscribe en el m u n d o fantasmtico de la madre, la que es
afectada por la enfermedad del n i o en el plano de su narcisismo.
Retomando a M . M a n n o n i :
"Cualquiera sea la madre, la llegada de un nio no corres-
ponde jams a lo que ella espera. Despus de la expedencia del
embarazo y el parto, debera llegar la compensacin que hicie-
ra de ella una madre feliz. Pero la ausencia de esa compensa-
cin produce efectos que merecen ser considerados"... "Porque
puede ocurrir que sean las fantasas de la madre las que orien-
ten al nio hacia su destino."... "An en los casos en que se ha-
lla en juego un factor orgnico, ese nio no tiene que enfren-
tar tan slo una dificultad innata, sino tambin la forma en
que su madre utiliza ese defecto en un mundo fantasmtico,
que termina por ser comn a ambos."
En el caso de Juan, no haba un trastorno orgnico comprobado,
pero esto sin embargo es as presentado por su madre. Podramos decir
que ocupa, en las fantasas de la madre (en su m u n d o fantasmtico, en
palabras de M a n n o n i ) , el lugar del origen, de la causa determinante de
los trastornos de Juan. Esto es algo a trabajar clnicamente, y creemos
que en este caso no fue realizado lo suficiente.
En relacin a esto, sealbamos la importancia de considerar cmo
llega el nio a la consulta, qu es lo que los padres dicen de l, qu vie-
nen a pedir, a plantear, porque muchas veces los padres, aunque no
haya una comprobacin orgnica, buscan y esperan encontrar causas
comprobables orgnicamente. Y esto puede funcionar como un obst-
culo en el tratamiento. A veces los padres van de un mdico a otro, a
psiclogos, o de una institucin a otra, en busca de "diagnsticos", en-
tre comillas, que den lugar a la confirmacin o la comprobacin para
estas fantasas, quedndose con uno de esos diagnsticos, podra pen-
sarse que el que ms se adapta a esas fantasas o al lugar en que el nio
est siendo ubicado en la familia.
Entonces, a partir de considerar estos elementos podemos avanzar en
nuestro recorrido, y pensar que ms all de la afeccin orgnica o de la
debilidad mental, es necesario determinar, adems, qu estructura est
135
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
en juego en este sujeto, y c m o lo que trae se juega en el plano de su sin-
gularidad. Y qu sucede, en el caso de nios, en relacin a su lugar en una
familia, en especial para los padres. Porque tambin la debilidad mental
puede aparecer en el plano de lo sintomtico, y esto hace que sea m u y
importante lo que el sujeto pueda desplegar en el tratamiento, para po-
der despejar esos distintos corhponentes, desanudarlos.
En cuanto a la orientacin del trabajo, a la estrategia de u n trata-
miento y a las consecuencias para la posicin del acompaante teta-
putico, queremos destacar las diferencias que existen entre: por un la-
do, desplegar, en cada caso, una significacin singular, que permita
"introducir en el lenguaje lo que a menudo queda enmascarado en el
sntoma" ( M . M a n n o n i ) . Y, por otro lado, lo que sera intentar dirigir
el trabajo a una reeducacin lo ms rpida posible de ese "sntoma", a
adaptarlo a una "normalidad" respecto de la cual el n i o estara retra-
sado. Este tema de la reeducacin no slo puede pensarse para ubicar
cuestiones ticas, sino tambin en relacin a los obstculos que apare-
cen en las prctica clnica en la medida en que se insiste en esa direc-
cin, en esta adaptacin. Obstculos que se producen en la medida en
que no se permite la expresin singular de lo que trae este paciente, de-
jndose escapar sus posibilidades de expresin.
M a n n o n i afirma adems que en el trabajo con los llamados nios
anormales, o dbiles mentales, se va a tratar de "ir ms all de u n rtu-
lo", ya que este rtulo ha sido el p u n t o de partida de una angustia fa-
m i l i a r . En tanto el terapeuta no trabaje sobre esto, podra ubicarse
- p l a n t e a - "como cmplice de una mentira en el terreno de los padres"...
"mentira que el sujeto respetara de algn modo, permaneciendo tambin l
en su universo cerrado".
En este sentido, a partir de que u n analista interviene en el vnculo
entre esa madre y su hijo, algo del orden de esa angustia cristalizada o
adormecida en el rtulo de discapacidad puede comenzar a movilizar-
se, dando espacio al nio para producir cambios.
En cuanto a la prctica del acompaante teraputico, en qu inci-
dira esto, cmo podra pensarse? Digamos que tambin esos rtulos o
diagnsticos cristalizados, y el trabajo que se haga o no con ello, van a
determinar la prctica del a c o m p a a n t e teraputico. Porque, de acuer-
do a c m o se trabaje sobre ello, la estrategia dentro de la cual interven-
ga el acompaante teraputico va a ser distinta, y las consignas para el
acompaamiento tambin.
Podemos decir que en este caso, al no haber un terapeuta que pudiera
intervenir, dando lugar a un trabajo sobre la modalidad de vnculo ma-
dre-hijo, elaborando esto con la madre, se produjo una carencia que im-
plic obstculos para el trabajo mismo del acompaante teraputico,
obstculos que Analmente adems llevaron al corte del tratamiento. Por-
que, al quedar excluida del tratamiento la posibilidad de avanzar en un
trabajo ms exhaustivo con ella para contenerla, para orientarla a que
pudiera elaborar lo que iinplicaban los cambios en Juan para ella, esa
Mdulo IV
exclusin termina por resultarle insoportable. Entonces, tenemos como
consecuencia que esos cambios comienzan a ser boicoteados en forma
cada vez ms reiterada (vamos a ver ahora algunas de estas situaciones-),
siendo finalmente la madre del paciente (con la intervencin del psi-
- quiatra de la obra social) la que va a determinar el cambio de institucin.
' De esta manera, podemos ver cmo el "retraso mental" de Juan apa-
" rece articulado claramente a la fantasmtica materna, a partir de www
^ serie de boicots, de obstculos que ella interpone ante la inminencia
7 de estos logros de Juan. Por ejemplo, ante la posibilidad de viajar slo
, por primera vez, cuando se haban ido cumpliendo todos los \y,\sos
previos, la madre no le deja dinero para viajar, y adems llega una lio
' ra despus del momento en que Juan habitualmente parta para ir .1 hi
institucin. Juan sin embargo, puede resolver esta situacin, pidicndd
dinero prestado en una heladera vecina. Otro episodio fue t a n i b i r n
5* significativo: luego de que se le haba descompuesto su reloj, y en el
marco de poder trabajar sobre el manejo del dinero, el acompaante W
propone ahorrar parte del dinero que le daba la madre para comprar
golosinas, o helados en ese tiempo. Se hace u n trabajo con el acomija-
ante teraputico que consista adems en ir a elegir relojes, ver re-
^ cios, etc. a la vez que Juan va ahorrando el dinero. Cuando le falta po-
^ co para tener la suma necesaria para comprar el reloj, la madre le pide
"prestado" el dinero. Cuando se lo devuelve le da un billete de mucho
mayor valor, descalicando el hecho de que pudiera seguir en ese pro-
ceso de ahorro, cuando le faltaba una parte mnima de dinero para al-
canzar la suma necesaria, perdindose as el objetivo del trabajo... Y
't' adems le tuvo que llevar el vuelto. No obstante, digamos que a pesar
de esto, de las imposiciones de su madre, los logros de Juan pudieron
ser sostenidos por l mismo.
A manera de sntesis, destacamos que a partir del diagnstico con
que un paciente pueda llegar -que tiende a inmovilizar, a cristalizar a
un nio en tanto queda identificado a un rtulo, que adems es el sig-
nificante de u n dficit- se va a poder avanzar si se permite la expresin
particular de ese sujeto, la articulacin de los dramas familiares, lo que
a su vez nos va a permitir arribar a datos de estructura. Por eso insisti-
mos en las consecuencias que va a traer el hecho de que haya u n tera-
peuta, que pueda sostener esa expresin de una historia particular, en
la orientacin de la cura.
Esa historia particular de cada sujeto, es lo que va a poner en u n p r i -
mer p l a n o M . M a n n o n i en estudio del dbil mental, "ya que va a ser
la que pesa sobre todo su devenir humano". Puede esto observarse en
la prctica al ver la m u y distinta gama de xitos o fracasos escolares y
sociales en estos n i o s de coeficiente intelectual insuficiente: por
ejemplo, que algunos logren un certificado de estudios primarios con
un CI de 65, en tanto que otros con un Cl de 80 no lleguen a los logros
esperados para ese nivel. El interrogante que puede desprenderse de es-
te ejemplo la lleva a M a n n o n i a detenerse en la influencia de esta his-

toria del sujeto, historia en que se inserta la "discapacidad". Y, aunque
esto pueda parecer obvio, el contexto afectivo del que la debilidad ha
surgido ha sido descuidado durante aos, como plantea esta autora, a
cambio de una orientacin basada estrictamente en u n factor cuanti-
tativo. La gravedad o no del sntoma que se trate, por ejemplo u n de-
sorden psicomotor, puede estar tambin en f u n c i n de la "relacin
fantasmtica del sujeto con la madre y con su propio cuerpo", y de la
inscripcin del sujeto en una historia familiar, como veamos.
En el caso de Juan, entonces, nuestra intencin no fue el estableci-
miento de otro diagnstico para rotular al paciente de una manera d i -
ferente, sino marcar los elementos que aparecen cuestionando ese
diagnstico de "retraso mental", y las consecuencias de su cristaliza-
t i n en un tratamiento.
No se ha encontrado en Juan una etiologa orgnica cierta, es decir
que no ha podido detectarse n i n g n tipo de lesin. De lo que se trata,
entonces, es de trabajar c m o se juega en l esta cuestin del retraso, y
a qu puede articulase.
Puede verse claramente, en principio, que no hay u n deterioro de la
inteligencia, y que adems en muchos aspectos sta ha tenido u n desa-
rrollo "normal", podramos decir. Como hemos podido apreciar, sus d i -
ficultades de aprendizaje estaban relacionadas, ms que con su inteli-
gencia, con el valor que tenan esas dificultades en tanto se inscriban en
su historia subjetiva. Y, respecto del trabajo que fue realizndose, cabra
pi-nsar que en cuanto algo del orden del deseo se moviliz en Juan, esas
mismas cosas que parecan imposibles pudieron ser realizadas sin gran-
des dificultades. Adems, podramos preguntamos: Es ahora Juan ms
inteligente? Obviamente que no se trata de ir por este camino...
".J'ara finalizar, en cuanto a la temtica del diagnstico, lo que quere-
iiio~s volver a destacar es la dificultad que puede presentar a los casos el
hecho de que el trabajo se dirija sobre el establecimiento de u n diag-
nstico que implique para el acompaante teraputico, a priori, una
manera de trabajo. Y ste en base a una generalidad, y n o en funcin
de una estrategia particular de abordaje que le permita al a c o m p a a n -
ta teraputico maniobrar en el tratamiento de u n sujeto, tomado en
un m o m e n t o de su problemtica, y en lo que esto tiene de singular.
Mdulo IV
3. Obstculos en la i n c l u s i n del a c o m p a a m i e n t o teraputico
Introduccin
A lo largo de estas clases fuimos viendo algunas aproximaciones a
lo que es la prctica del a c o m p a a m i e n t o teraputico, para abordar
desde la clnica una conceptualizacin de las variables que all se po-
nen en juego, y las cuestiones que van determinando la delimitacin
de su funcin, para lo que dijimos que es fundamental la considera-
cin de cada tratamiento en particular.
Marcamos as que el campo de trabajo del a c o m p a a n t e se ubica en
relacin a una gran cantidad de casos que podemos denominar como
"lmites", problemticos para la direccin de su tratamiento, tanto des-
de la orientacin que puede dar un psiquiatra c o m o la de u n psicoana-
lista. Y que adems estos casos representaron y representan un lmite,
un agujero para el saber de la psiquiatra,y del psicoanlisis, a la vez que
u n espacio de trabajo abierto a la investigacin, una zona de intersec-
cin, en la prctica cotidiana, de distintas disciplinas, aunque, como
veamos, este punto de encuentro es generalmente polmico.
En este contexto, y estando inmerso en estas mismas problemti-
cas, fuimos tratando de pensar la insercin del a c o m p a a n t e terapu-
tico, su lugar posible. Hoy vamos a seguir viendo algunos otros temas,
que son tambin conflictivos en cuanto a su conceptualizacin en el
mbito del psicoanlisis, y que entran en juego apareciendo general-
mente como interrogantes que se abren en la clnica, y en las'presen-
taciones de casos, en los seminarios, ya que son temas inevitables en
el trabajo del acompaante teraputico
En especial, como fuimos m e n c i o n a n d o , est la cuestin de la
transferencia, sus particularidades en el mbito de las psicosis, el tema
del diagnstico; qu se juega en relacin al cuerpo en estos casos, en es-
pecial respecto del acompaante teraputico; el tratamiento de lo ima-
ginario... en f i n , los puntos que hacen a la direccin de estos trata-
mientos, que requieren ya para el terapeuta de intervenciones espe-
cialmente riesgosas, conflictivas, frecuentemente al borde del quiebre
del dispositivo, dentro de los que se incluye el a c o m p a a m i e n t o tera-
putico como u n recurso a implementar por el terapeuta en funcin de
cada caso.
Estos temas nos llevan tambin a la necesidad de marcar diferencias
entre el lugar del acompaante teraputico y el del analista, debido a
que esas mismas dificultades hacen que la delimitacin de ambas f u n -
ciones resulte muchas veces imprecisa, difusa y controvertida, resul-
tando sin embargo imprescindible establecer esta delimitacin para
poder pensar la direccin de un tratamiento y la estrategia a i m p l e -
mentar en los casos en que se incluye acompaantes teraputicos.
Y decimos que esto resulta controvertido porque muchas veces esas
dificultades, lo arduo del trabajo, llevan tanto al terapeuta o la institu-
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
d o n c o m o al a c o m p a a n t e a e q u i v o c a c i o n e s e i n t e r v e n c i o n e s i a t r o g -
nicas q u e p a r t e n de d e s c u i d a r aspectos q u e t e n d r a n q u e c o n t a r c o n
u n a m a y o r a t e n c i n a n q u e e n o t r o s casos, s i e n d o a veces el a c o m p a -
a n t e t e r a p u t i c o q u i n t e r m i n a h a c i n d o s e cargo de cosas q u e n o le
c o r r e s p o n d e n , v i n d o s e l l e v a d o a u n espacio q u e n o le es p r o p i o .
Para p e n s a r acerca d e estas c u e s t i o n e s , v a m o s a p r e s e n t a r u n caso
c l n i c o a p a r t i r d e l c u a l s u r g e n i n t e r r o g a n t e s q u e n o s l l e v a n a estos t e -
mas q u e v a m o s a t r a t a r de d e s a r r o l l a r a q u , e s p e r a n d o a d e m s p o d e r i r
v i e n d o las p r e g u n t a s q u e s u r j a n de esta clase de h o y y de t o d o el r e c o -
r r i d o q u e h i c i m o s e n este s e m i n a r i o . Sera lo m s i m p o r t a n t e , q u e l u e -
go de este t r a b a j o p u d i e r a n f o r m u l a r s e n u e v a s p r e g u n t a s , n o c o n la
idea de c e r r a r l a s , cosa d e p o r si p o c o p o s i b l e , s i n o c o m o u n a f o r m a d e
seguir a v a n z a n d o e n esta c o n c e p t u a l i z a c i n , a p a r t i r d e las v a r i a b l e s
q u e f u i m o s u b i c a n d o y q u e s u r g e n c o m o i n t e r r o g a n t e s e n el i n t e r i o r
de n u e s t r a p r o p i a p r c t i c a c l n i c a e n el e q u i p o de a c o m p a a n t e s , y c o -
m o analistas.
A n t e s d e c o m e n z a r el t r a b a j o s o b r e este m a t e r i a l , consideramos
c o n v e n i e n t e estar a d v e r t i d o s de q u e l o q u e v a m o s a e n c o n t r a r all es
u n e n s e a n z a p a r a d j i c a , d a d o lo p o l m i c o y c o m p l e j o que resultan
a l g u n o s d e sus e l e m e n t o s , q u e s o n los q u e q u e r e m o s a b o r d a r . Especial-
m e n t e , e n l o q u e h a c e a la n e c e s i d a d de cierta c o h e r e n c i a i n t e r n a e n el
e q u i p o d e t r a t a m i e n t o , q u e p e r m i t a establecer las c o o r d e n a d a s p a r a
las i n t e r v e n c i o n e s d e los a c o m p a a n t e s .
" . . . para asegurar la coherencia del t r a t a m i e n t o , es i m p o r -
t a n t e que el c o n j u n t o de los i n t e r v i o i e n t e s clnicos ( c u a l q u i e -
ra sea su f o r m a c i n ) tenga c o m o referente u n abordaje c l n i c o
c o m n , que g u e sus planes de t r a t a m i e n t o y que se v u e l v a . s u
p u n t o de referencia en sus f u n c i o n e s . . . " *
E l caso M a r i a n a
Se t r a t a de u n a p a c i e n t e d e 33 a o s , q u e llega a u n a i n s t i t u c i n q u e
f u n c i o n a c o m o C l n i c a de D a e n el h o r a r i o de 10 a 16 h o r a s , d e l u n e s
a viernes.
La p a c i e n t e t i e n e u n e.xtenso r e c o r r i d o i n s t i t u c i o n a l ; i n c l u s o e s t u v o
i n t e r n a d a d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e seis meses en el M o y a n o , c u a n d o
t e n a a l r e d e d o r de 17 a o s , h a b i e n d o pasado desde la i n t e r n a c i n t o t a l
en ese h o s p i t a l p o r i n s t i t u c i o n e s de d i s t i n t o t i p o . La l t i m a de esas i n s t i -
t u c i o n e s era de o r i e n t a c i n recreatiya para "discapacitados m e n t a l e s " .
El egreso de M a r i a n a d e esa i n s t i t u c i n se p r o d u j o a p a r t i r d e s i t u a -
c i p n e s de c o n f l i c t o all g e n e r a d a s , e s t a b l e c i n d o s e f i n a l m e n t e p o r p a r -
* Apollen, W . , Bergern, D., C a u t n , L., Tratarla psicosis, Bs. As., Ed. Pelemos,
1997. Nota agregada en 1997, para la 2da. Edicin.
Mdulo IV
te de la i n s t i t u c i n u n p l a z o de dos meses para q u e b u s q u e o t r a i n s t i -
t u c i n , p r o d u c i n d o s e e n ese m o m e n t o u n a serie de i n t e r v e n c i o n e s
p o c o felices p o r p a r t e de la d i r e c c i n t e r a p u t i c a , q u e l l e v a r o n a la pa-
c i e n t e al b o r d e de u n a n u e v a i n t e r n a c i n , y a u n p e r m a n e n t e estado de
angustia. A esto se le agregaba q u e el c o r t e q u e le fue i m p u e s t o i m p l i -
caba separarse de su n o v i o , q u e era c o m p a e r o s u y o y c o n q u i e n m a n -
t e n a esa r e l a c i n d e s d e h a c i a u n a o y m e d i o .
M a r i a n a v i v e c o n su m a d r e , c o n q u i e n llega a c o n s u l t a r a la n u e v a
i n s t i t u c i n ( q u e l l a m a r e m o s "F"), d e s p u s de a l g u n o s meses de h a b e r
s i d o s u s p e n d i d a s sus a c t i v i d a d e s . D u r a n t e ese p e r o d o s l o asiste a las
sesiones c o n su t e r a p e u t a , q u e la a t i e n d e en f o r m a p r i v a d a u n a vez p o r
s e m a n a . E n esos m e s e s M a r i a n a se s i e n t e m a l , s o l a , se a b u r r e , y c o -
m i e n z a a p l a n t e a r l e a su m a d r e la n e c e s i d a d de e n c o n t r a r a l g u n a i n s t i -
t u c i n , s e g n d i r n e n las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s c o n el d i r e c t o r de
La c u e s t i n d e l d i a g n s t i c o aparece d e s c u i d a d a , n o p l a n t e n d o s e el
t e m a h a s t a l u e g o de i n i c i a d o el t r a b a j o , c u a n d o el caso es s u p e r v i s a d o
p o r p r i m e r a vez c o n u n p s i c o a n a l i s t a a raz de las m l t i p l e s d i f i c u l t a -
des q u e se e s t a b a n p r e s e n t a n d o . Sin e m b a r g o , se h a b l a desde el p r i n c i -
p i o de p s i c o s i s . Esta d i f i c u l t a d q u e se p l a n t e a al c o m e n z a r el t r a b a j o en
r e l a c i n a l d i a g n s t i c o , y o t r a s en r e l a c i n a la e s t r a t e g i a d e l t r a t a -
m i e n t o , p u e d e n r e l a c i o n a r s e c o n u n a serie de c u e s t i o n e s q u e , t a m b i n
desde el i n i c i o , se p r e s e n t a r o n respecto d e l t e r a p e u t a .
El t r a t a m i e n t o c o n este p s i c l o g o , s e g n la m a d r e , c o m i e n z a a par-
t i r de la i n t e r n a c i n de M a r i a n a en el M o y a n o , en d o n d e l "es el n i -
co q u e l o g r a c a l m a r l a " , p i d i e n d o a t e n d e r l a l n i i s m o en f o r m a i n d i v i -
d u a l , e n e l h o s p i t a l . L u e g o de la e x t e r n a c i n , M a r i a n a pasa a a t e n d e r -
se en su c o n s u l t o r i o p r i v a d o , t r a t a m i e n t o q u e t i e n e u n a c o n t i n u i d a d
i n i n t e r r u m p i d a desde ese m o m e n t o .
El d i r e c t o r de "F" t i e n e u n a e n t r e v i s t a c o n l , e n la q u e le p l a n t e a la
m o d a l i d a d d e t r a t a m i e n t o p r o p u e s t a p o r la i n s t i t u c i n , l o q u e es acep-
t a d o p o r este p s i c l o g o , a c o r d n d o s e realizar p e r i d i c a m e n t e o t r a s e n -
trevistas p a r a i r s i g u i e n d o el caso en f o r m a c o o r d i n a d a . Pero l u e g o de
esa p r i m e r e n t r e v i s t a , v a a ser i m p o s i b l e v o l v e r a e n t r e v i s t a r l o , l o g r n -
dose d i c h a r e u n i n d e s p u s de c u a t r o meses de i n i c i a d o el t r a t a m i e n -
t o , c o m o v e r e m o s . Es d e c i r q u e el t r a b a j o d e los a c o m p a a n t e s c o -
m i e n z a s i n q u e la estrategia f o r m u l a d a p o r la i n s t i t u c i n p u e d a a r t i c u -
larse a su e s p a c i o t e r a p u t i c o .
C o n r e s p e c t o a la p r o p u e s t a i n s t i t u c i o n a l , cabe destacar q u e e n esta
i n s t i t u c i n n o h a b a , hasta la llegada de M a r i a n a , n i n g n o t r o p a c i e n -
te c o n sus c a r a c t e r s t i c a s * , p o r l o q u e se le p r o p o n e e n el i n i c i o u n t r a -
b a j o c o n a c o m p a a n t e s t e r a p u t i c o s t e n d i e n t e a la d e s c e n t r a l i z a c i n
d e l m a r c o i n s t i t u c i o n a l , es d e c i r , q u e la p a c i e n t e p u e d a i n t e g r a r s e a
* Aclaremos que los otros pacientes eran nios en su mayora y adolescentes,
con transtorns autistas, debilidad mental y psicosis i n f a n t i l . ^
GUSTAVO R05SI - GABRIEL PULICE
partir del espacio de a c o m p a a m i e n t o a distintas actividades, prefe-
riblemente grupales, de acuerdo a los intereses que ella fuera ma-
nifestando. Estas factividades seran, en lo posible, fuera del m b i t o
institucional. La consigna dada desde la i n s t i t u c i n apuntaba, ade-
ms, a que se fueran evaluando cuestiones relacionadas con la posibi-
lidad de insercin de Mariana en el m b i t o laboral, lo que era plantea-
do por la paciente como u n o de sus rnayores anhelos.
El trabajo, entonces, se inicia con dos a c o m p a a n t e s , u n hombre.y
und mujer, durante todos los das, de lunes a viernes, con horarios que
se van cambiando con la paciente, teniendo el a c o m p a a m i e n t o una
extensin de dos horas y media diarias. El a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o ,
al que vamos a llamar Carlos, era psiclogo, y la paciente ya lo c o n o c a
debljjo d que h a b a trabajado con ella como coordinador de grupo en
la institucin anterior, teniendo con l u n buen v n c u l o . La acompa-
a n t e teraputica, que vamos a llamar Patricia, era estudiante de psi-
cologa, y realizaba el a c o m p a a m i e n t o los d a s lunes, m i r c o l e s , y
viernes, siendo Carlos el a c o m p a a n t e de los martes y jueves.
El a c o m p a a m i e n t o en el inicio consista, en el trabajo cotidiano,
en salidas, paseos, es decir que no h a b a una actividad determinada es-
pecficamente, sino que m s bien se orientaba al establecimiento del
vnculo con los a c o m p a a n t e s .
Lo que llama la a t e n c i n , casi desde los primeros m o m e n t o s del
a c o m p a a m i e n t o , es que la paciente comienza a llevar a ese espacio pro-
blemas referidos al espacio teraputico; y por otra parte, temas que po-
demos considerar como propios de su terapia: en los primeros informes
de los a c o m p a a n t e s se dice que " k paciente cuenta cosas importantes",
haba por ejemplo de su abuelo materno, que para ella es una figura m u y
significativa, y que falleci hace muchos aos; habla t a m b i n de l an-
gustia frente a los hombres que le dicen cosas por la calle; de c m o com-
portarse como mujer; de los hijos que le gustara tener y, entre otros te-
rnas, de la muerte y de sus fantasas respecto de ello. Ante estas cosas, la
paciente se muestra frente a los a c o m p a a n t e s muchas veces angustia-
da, plantendose para ellos serios interrogantes acerca de c m o interve-
nir, c m o responder ante la reiteracin de estos temas.
Es decir, en los primeros informes de los a c o m p a a n t e s aparece ya
esto de que la paciente se angustia en relacin a contar temas que des-
bordan sus mismas posibilidades de i n t e r v e n c i n . O sea, estas c o m p l i -
caciones aparecen planteadas por los a c o m p a a n t e s en el inicio, ten-
gamos en cuenta que en esta i n s t i t u c i n los informes d e b a n presen-
tarse cada dos meses, y esto ya es tema del primer informe.
Y, por otro lado, desde la i n s t i t u c i n se insiste por distintos medios,
por telfono, etc., todos los que se puedan imaginar, para poder con-
certar una nueva entrevista con el terapeuta para intentar coordinar
una estrategia de trabajo, para ver t a m b i n q u era lo que estaba pa-
sando, lo que no puede lograrse por diversos m o t i v o s aducidos por l.
Decamos que este encuentro se produce recin cuatro meses d e s p u s
Mdulo IV
de iniciado el trabajo. Incluso muchas veces se concertan entrevistas,
a veces en horarios en que la paciente iba a estar en la i n s t i t u c i n , d o n -
de ella tiene una gran expectativa por el encuentro entre el terapeuta y
el director de la institucin y los a c o m p a a n t e s . Y bueno, el terapeuta
llama por telfono para decir que no va a poder ir a la i n s t i t u c i n . O se
concertan entrevistas, y manda notas o cartas a travs de la paciente, o
directamente mensajes, en forma oral, diciendo que no va a poder i r .
Cuando h a b l b a m o s de los problemas referidos e s p e c f i c a m e n t e al
espacio t e r a p u t i c o , que la paciente lleva a la i n s t i t u c i n , concreta-
mente nos referimos a que se producen t a m b i n , en todo este tiempo,
cambios de horarios, s u s p e n s i n de sesiones de su terapia en formaca-
da vez m s frecuente, a instancias del psiclogo, quien aduce en algu-
na o c a s i n , como justificativo de esos cambios m o t i v o s personales
que a d e m s explcita a la paciente. Por ejemplo, que una semana no la
va a atender porque operan a su mujer, siendo esto algo que provoca
una importante angustia'en Mariana.
Bueno, en un determinado m o m e n t o , a casi cuatro meses del co-
mienzo del trabajo, la paciente le plantea a su madre la posibilidad de
cambiar de terapeuta, en un m o m e n t o en que le agarra un gran enojo,
porque esto a d e m s traa situaciones que a veces la paciente p o d a ver-
balizar como u n gran enojo hacia el terapeuta, no pudiendo verbalizar
sto en otras ocasiones, d e s e n c a d e n n d o s e crisis que en u n p r i n c i p i o
no se saba muy bien por donde pasaban... Despus se p o d a llegar a sa-
ber que por ejemplo no haba tenido su sesin,.o algo asi.
Entonces, cuando la paciente le plantea a la madre la posibilidad
del cambio de terapeuta, sta lleva el tema a la i n s t i t u c i n , y mencio-
na t a m b i n que Mariana le dice a ella en su casa, le comenta, que en el
caso de cambiar de terapeuta, le gustara que fuera Carlos.
Finalmente, se logra concertar una r e u n i n con el terapeuta, y lo
que lleva ste a la entrevista es que desde el a o anterior h a b a decidi-
do dejar el caso, pero que no lo dej para no "abandonar a Mariana" en
medio del conflicto que se h a b a generado con la i n s t i t u c i n anterior.
Es decir, haca aproximadamente un a o que el terapeuta h a b a deja-
do..., p e r d n , mejor dicho, haba decidido dejar, digamos (risas). Y d i -
ce que l va a dejar el caso a fin de a o . Adems, la paciente aparente-
mente algo le haba comentado acerca de Carlos. Es decir, el terapeuta
dice que dejara el caso unos cinco meses despus de esa r e u n i n , que
h a b a sido en el mes de julio.
Este es u n momento de mucha t e n s i n en el tratamiento, en donde
se suceden reuniones del equipo de a c o m p a a n t e s , reuniones de la
madre con el director de la institucin, del director con los acompa-
a n t e s , en fin... Con el terapeuta se h a b a acordado a d e m s , en esa
r e u n i n , una nueva entrevista para dentro de u n mes, es decir, llevar
un seguimiento del caso m s o menos peridico, con reuniones men-
suales, para coordinar la estrategia. Sin embarco, luego de la r e u n i n ,
el terapeuta nuevamente deja de cumplir con lo que se h a b a hablado.
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
realiza cambios de horarios o suspende entrevistas, es decir, esto es una
situacin que se prolonga despus de esa entrevista de julio, lo que co-
mo consecuencia trae tambin un gran malestar y u n estado de angus-
tia en la paciente, y situaciones m u y difciles de resolver.
En ese momento el caso se supervisa nuevamente, aclaremos que
cuando hablamos de supervisin no es una supervisin del caso con el
terapeuta, o a instancias de ste, sino que es una supervisin plantea-
da por la institucin, de la que participan los acompaantes teraputi-
cos, el director de la institucin, y que se hace fundamentalmente pa-
ra abordar esos obstculos.
A partir de esto, se decide en el equipo de trabajo ofrecerle a la pa-
ciente un espacio de tratamiento en la institucin, es decir, se decide
ofrecerle una alternativa, lo que es pensado como una instancia inter-
media, como u n tiempo de transicin ante el corte anunciado por el
terapeuta y frente a lo que suceda en ese m o m e n t o con su,terapia, y lo
que traan como problemas los acompaantes teraputicos.
Preg.: El espado de terapia institucional es con Carlos como terapeuta?
Resp.: Con Carlos, s. Se plantea abrir u n espacio teraputico en la
institucin con Carlos, es decir, esto se le ofrece...
P: No es medio conflictivo, si Carlos sigue siendo el acompaante?
R: No, el punto es que se le ofrece el espacio teraputico, pero a par-
tir de lo cual Carlos dejara el a c o m p a a m i e n t o , obviamente, y co-
menzara otro acompaante en su lugar. Es decir, se consideran en es-
te p u n t o las alternativas en el caso, lo que vena sucediendo... Y es en
este contexto, (y ante ciertas variables que de continuar as podan po-
ner en riesgo de actuaciones a esta paciente), que esto se le ofrece. Es
una maniobra sumamente compleja y complicada; pero por esto mis-
mo, es interesante, por eso lo trajimos, despus lo vamos a retomar, i n -
cluso tambin la idea es propiciar el debate sobre esto, l menos a no-
sotros se nos plantean varios interrogantes, y algunas cuestiones que
luego vamos a desarrollar. Y tambin nos interesan los interrogantes
que esto pueda generar.
. Bueno, lo que sucede entonces es que esto es aceptado por la pa-
ciente. Y, no slo es aceptado, sino que en la primer sesin que tiene
con qu i e n era su terapeuta privado, luego de que se hace ese ofreci-
miento, ella le plantea que no quiere ir ms. En este m o m e n t o , diga-
mos que de alguna manera esto la precipita a u n corte con esa situa-
cin con el terapeuta.
Cuando Mariana plantea esto al psiclogo, tambin es u n momento
complicado, donde la madre aporta su angustia y su ansiedad. Pero ade-
ms la madre le propone a Carlos que pase a ser el terapeuta de Mariana
en forma privada. Hay que aclarar que en esta institucin no es habitual
que se incluya en la prestacin un tratarriento psicolgico individual.
Lo que se le dice a la madre es que esto se va a decidir con la paciente. En-
tonces, se incluye otro acompaante teraputico en el lugar de Carlos
inmediatamente, que empieza a tomar los horarios de acompaamien-
MdioIV
to. Y en otro horario, en la institucin, comienza a trabajar Carlos, con
el tiempo y la modalidad de trabajo de una sesin de anlisis. Esto, con
Mariana, se sostiene aproximadamente durante un mes, en el cual Car-
los la atiende dos veces por semana y, como habamos dicho, se trabaja
de esta manera hasta que la paciente le pregunta u n da a Carlos cundo
la va a atender en su consultorio. Se le pregunta cundo le gustara a ella,
y se comienza a trabajar sobre este tema, producindose al poco tiempo
el pasaje a la atencin en el consultorio privado.
En definitiva, esto es lo que nos interesaba puntualizar, f u n d a m e n -
talmente esta cronologa bastante complicada, porque hubo adcm.ls
en este caso situaciones que nosotros incluso pensbamos c m o plan-
tearlas, porque responden ms bien a tiempos lgicos, ms que crono-
lgicos, ya que hubo situaciones que se dieron en forma simultnea.
Queramos plantear algunos interrogantes que se nos presentan a
nosotros, desarrollar algo de esto, y en todo caso despus nos interesa-
ra abrir un espacio al debate...
Comentario del caso
El p u n t o que vamos a retomar, entonces, luego de presentar esto
que tiene que ver con lo descriptivo, con lo cronolgico, sera situar al-
gunas cuestiones en relacin a este pasaje de Carlos desde el lugar de
acompaante teraputico a u n lugar de terapeuta, para ver estos temas
que son polmicos, que ya empezaban a surgir, y situarlos en relacin
a un tema que tiene u n lugar central en la clnica, que es el de la t'rans-
ferencia, con lo que vamos a concluir en el ltimo captulo.
Principalmente iremos viendo c m o se llega, en este caso, a ese m o -
mento critico, en que se decide ofrecerle a la paciente este espacio de
trabajo teraputico i n d i v i d u a l en la institucin.
Desde un inicio, lo que podemos marcar es este tema de las ausen-
cias y las intervenciones "inapropiadas" por parte del terapeuta, entre
comillas "inapropiadas", pero al menos desde lo que aparece en el rela-
to y en los informes de los acompaantes teraputicos, vemos que hay
cuestiones m u y delicadas en esas intervenciones que son descuidadas
por el terapeuta. En este p u n t o sealbamos la necesidad que tenan
los acompaantes, desde el comienzo, de contar con la orientacin
del analista. Van manifestando cada vez ms que necesitan de este es-
pacio, porque consideran que hay temas m u y importantes que empie-
zan a aparecer, y que tienen a su vez para la paciente u n alto m o n t o de
angustia y malestar.
Esto, qu va a implicar? Cuando nos reamos recin de este fallido
acerca de la ausencia del analista..., esto de que haba dejado, lo que
podemos ubicar es que haba ya antes de este ofrecimiento u n lugar va-
cante, o un lugar del cual este psiclogo n o se haca del todo responsa-
ble. Esto va a implicar, en cuanto al trabajo mismo de los a c o m p a a n -
tes teraputicos, muchas dificultades, estas dificultades que describa-
 (,1 IM AVI I l'i i'.M 1 .AMI'II I l'l II II I
iiio.s. Y ; i i | u .ip.iiri I ' iiii.i |iii'f',mil,i ili- los : n i ) i n p ; i a i U o s , e n l.is r c i i n i o -
lies l i o C l i n i p i l , .11 r i i .1 (li- h . r . i . i i | i i i - p i i i U o l i i l c r v c n i r , c u l es el l i m i t e tie
sus i i i t e r v c [ ) c l ( ) i i i ' . l n ' i i i c .i f s i o ipio trae la p a c i e n t e . V e m o s q u e esta si-
t u a c i M es i i u i y i i i l i ' r c . s . i n l c p a r a |)Ciisar en r e l a c i n a l o q u e t a l vez e n
' vslv c a s o a p . u i i c |II,UI1(MI1O CU f o i m a e x t r e m a , p e r o q u e e n o t r o s casos,
sin l l e g a r a este e x t r n i i o , t a m b i n aparece, q u e es esta c u e s t i n d e l l-
m i t e . . . t i c l a o r i e n t a c i n de sus respuestas.
Ks i m p o r t a n t e aclarar, al respecto, q u e t o d o s estos t e m a s q u e l l e v a
la p a c i e n t e al espacio d e l a c o m p a a m i e n t o , e n u n p r i m e r m o m e n t o se
le | ) l a n t c a r e m i t i r l o s a su espacio de a n l i s i s ; a h o r a , c u a n d o e n el espa-
c i o [ H o p i a m c n t e a n a l t i c o n o e n c u e n t r a n u n lugar, esto r e t o r n a al
a c o m p a a m i e n t o , c o n l o c u a l se llega a u n a s i t u a c i n c o n f u s a , q u e da
l u g a r a todas estas p r e g u n t a s . Y m s a n c u a n d o l o q u e a p a r e c a e r a n
c u e s t i o n e s a su vez p r o b l e m t i c a s c o n el p r o p i o a n a l i s t a , q u e e r a n t r a -
d a s p o r la p a c i e n t e c o m o cosas que a e l l a le r e s u l t a b a n m u y d i f c i l e s de
(rainilar.
O t r o [ ) u n t o de i m p o r t a n c i a a marcar es q u e n u n c a p u d o establecer-
.sc c o n r e g u l a r i d a d u n a estrategia de t r a b a j o c o o r d i n a d a c o n e l t e r a p e u -
, l a . E n t o n c e s , lo q u e v a m o s s e a l a n d o es q u e estos t e m a s , la a n g u s t i a
(|ue le g e n e r a n , n o p o d a n trabajarse, p o r u n l a d o , en u n a estrategia e n
c o m n entre la i n s t i t u c i n y el terapeuta. Por o t r o lado, esto t a m p o c o
. p o d a t r a b a j a r l o en su espacio de a n l i s i s , c u a n d o las cosas q u e t r a a
M a r i a n a e x c e d a n desde la perspectiva de los a c o m p a a n t e s sus p o s i -
b i l i d a d e s de i n t e r v e n c i n , eso es lo q u e puede a d v e r t i r s e e n las r e u n i o -
nes (.le e q u i p o . Cada vez m s se va d e l i m i t a n d o , e n t o n c e s , c o m o v a -
cante, el lugar del a n a l i s t a .
...No la empujaba a la paciente afuera del tratamiento? ...No se ha-
cia cargo del caso...
K: P o d e m o s decir q u e v i r t u a l m e n t e este p s i c l o g o e m p u j a b a a la pa-
c i e n t e fuera del c o n s u l t o r i o , n o s? estaba h a c i e n d o r e s p o n s a b l e d e l t r a -
t a m i e n t o . En ocasiones, es el d e s c o n o c i m i e n t o de la f u n c i n especfi-
^ ca d e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o por p a r t e d e l t e r a p e u t a , las d i f i c u l t a -
des q u e los terapeutas e n c u e n t r a n al n o h a b e r s e c o n t a d o d u r a n t e a o s
c o n u n a b i b l i o g r a f a y m a t e r i a l de referencia q u e s u s t e n t e y de c u e n t a
' de esta i n t e r v e n c i n , l o q u e lleva a n o v a l o r a r e n t o d a su d i m e n s i n
este recurso, n o p u d i e n d o a s tener el m i s m o la u t i l i d a d q u e p a r a cada
' t r a t a m i e n t o p u e d e pensarse.
P: Y qu hocian los acompaantes, qu podan hacer concretamente en
esta situacin?
/^.-'Hasta a c el p l a n t e o de trabajo para los a c o m p a a n t e s t e r a p u t i -
cos era q u e se l i m i t e n a e s c u c h a r o a r e s p o n d e r c o n s u m o c u i d a d o ,
s i e m p r e en r e l a c i n a esta p r e g u n t a q u e a p a r e c a acerca de c m o i n t e r -
venir, c m o responder.
O t r a p r e g u n t a q u e se abre, entonces, es q u s u c e d a c o n el l u g a r de
este p s i c l o g o , q u s u c e d a e s p e c f i c a m e n t e c o n la t r a n s f e r e n c i a , q u
estaba p a s a n d o en r e l a c i n a c m o l se u b i c a b a , si p o d a s o p o r t a r o n o
146
l o i n t c n . s o d e la t r a n s f e r e n c i a e n este t r a l a m i c n l u , -.1 M p-.ic n i . i i i l i i ) , . n
L o q u e v a m o s v i e n d o es q u e esto va a l l e v a r a l.i I r i i l i - .i uti.i p i r i i p i
t a c i n , q u e c u a n d o se le ofrece esa a l t e n i a l l v a ili- l i . i l . i i i i l r i i l . ) m j.i in-,
t i t u c i n , p l a n t e a desde e l l a el c o r t e c o n este i c i . i p m i i . i , I I M | I H ' i l n i i n u ' ,
es si n o p u e d e pensarse esto c o m o c o n s c c u c i u i.i d i - i | u i - I - M I - lii>;ai r-,(,i
ba ya a b a n d o n a d o , o v a c a n t e . M u c h a s veces pai.i u n i c i . i p c i i l a H - M I I I . I
m u y d i f c i l d e s o p o r t a r p o r s s o l o t o d o el peso de l a t r . i n s f i c n i ia i | U ( '
se j u e g a e n estos casos, p o r el desgaste q u e suelo l u o d u c i r s e .
Y a c v a m o s a t o m a r o t r a p r e g u n t a q u e g e n e r a l m e n t e surge, acerca
de la t r a n s f e r e n c i a c o n el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o . Ei t e m a s i e m p r e
es: p u e d e h a b e r t r a n s f e r e n c i a c o n e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o ? H a y
t r a n s f e r e n c i a ? Y n o s o t r o s a c v o l v e m o s a i n s i s t i r c o n esto: b u e n o , hay
q u e p e n s a r l o e n cada caso. Y e n cada caso, a su vez, esto va a estar e n
r e l a c i n a l l u g a r q u e o c u p a el a n a l i s t a , e n r e l a c i n a la t r a n s f e r e n c i a ; y
a d e m s v a a ser s o l i d a r i o de la estrategia q u e l l e v a a c a b o el a n a l i s t a , e n
la q u e i n c l u y e a l a c o m p a a n t e ; e n la p r e c i s i n d e l a n a l i s t a e n el esta-
b l e c i m i e n t o y e l s e g u i m i e n t o d e esa estrategia, y e n la i m p l e m e n t a c i n
de d e t e r m i n a d o s recursos, c o m o p u e d e ser el a c o m p a a m i e n t o tera-
putico
E n este caso v e m o s q u e c u a n d o se p r o d u c e esta ausencia e n el l u g a r
d e l a n a l i s t a , a l g o d e l o r d e n de l a t r a n s f e r e n c i a , t a l c o m o l o p o d e m o s
llegar a pensar en u n s e n t i d o p r o p i a m e n t e a n a l t i c o , c o m i e n z a a jugar-
se e n e l e s p a c i o d e l a c o m p a a m i e n t o . O b v i a m e n t e , v a m o s a aclarar
q u e n o es f r e c u e n t e q u e esto suceda a s , o q u e c o n c l u y a de esta m a n e -
ra; y q u e a d e m s la o r i e n t a c i n d e l t r a b a j o para e l a c o m p a a n t e tera-
p u t i c o va a i r a p u n t a n d o a d i f e r e n c i a r s e d e este l u g a r d e l a n a l i s t a .
A p u n t a a d i f e r e n c i a r s e , y e n t o d o caso, n o le c o r r e s p o n d e t a m p o c o h a -
cerse c a r g o de esta c u e s t i n . En e l caso de M a r i a n a se p u e d e ver q u e los
a c o m p a a n t e s t e r a p u t i c o s s o n c o n v o c a d o s p o r la p a c i e n t e a u n l u g a r
q u e n o les es p r o p i o . Es d e c i r , el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o p u e d e ver-
se, e n o c a s i o n e s , t o m a d o p o r c u e s t i o n e s t r a n s f e r e n c i a l e s c o m p l i c a d a s ,
c u a n d o esto n o es t r a b a j a d o c o n p r e c i s i n desde l a d i r e c c i n d e l t r a t a -
m i e n t o . F u n d a m e n t a l m e n t e , l o q u e n o s i n t e r e s a s e a l a r es q u e este es
u n caso m u y c o m p l e j o e n c u a n t o a las v a r i a b l e s q u e se p u s i e r o n en j u e -
g o , a c m o se f u e r o n p r e c i p i t a n d o a l g u n a s s i t u a c i o n e s . E s p e c i a l m e n -
te, l o q u e se p r o d u c e a l f i n a l de esta p r e s e n t a c i n , q u e r e m o s r e m a r c a r
q u e es a l g o e x c e p c i o n a l , p e r o q u e l o t r a e m o s e n t a n t o n o s parece i n s -
t r u c t i v o r e s p e c t o de la n e c e s i d a d de u n m a r c o p r e c i s o q u e d e l i m i t e la
i n t e r v e n c i n d e l a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o . C o m o v e a m o s , esa a u -
sencia e n la c o o r d i n a c i n de la estrategia c o n los a c o m p a a n t e s fue
l l e v a n d o a u n e n t o r p e c i m i e n t o e n el t r a b a j o , d e s e m b o c a n d o e n u n a si-
t u a c i n c r t i c a , cada v e m s c o m p l e j a para los a c o m p a a n t e s en
c u a n t o a p o d e r p r e c i s a r sus i n t e r v e n c i o n e s ; y e n l t i m a i n s t a n c i a , esto
l l e v t a m b i n a l e q u i p o t e r a p u t i c o a ofrecer esta p o s i b i l i d a d de t r a t a -
m i e n t o e n la i n s t i t u c i n , c o m o u n a a l t e r n a t i v a p o s i b l e para este t r a t a -
m i e n t o e n ese m o m e n t o p a r t i c u l a r .
147
GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
Avanzando un poco ms, vamos ir entrando en o t r o tema que en
este caso t a m b i n aparece planteado de manera interesante, y que ha-
ce a la pregunta que se formulaban los a c o m p a a n t e s acerca de hasta
q u punto intervenir, cual era ese lmite, en que d i r e c c i n i n t e r v e n i r -
Es decir, preguntas que hacen a la diferencia entre el a c o m p a a n t e te-
raputico y el analista, y de sus respectivos lugares. Una pregunta sera:
p u e d e n establecerse lmites precisos entre ambas funciones? Porque,
a primera vista, las diferencias parecen obvias, pero en la prctica m u -
chas veces no lo son tanto, los lmites pueden resultar difusos, pode-
mos citar el caso de Mariana, u otros, en que por ejemplo el acompa-
a n t e teraputico es contratado directamente por la familia, en ausen-
cia de un analista, como indicacin del m d i c o que s l o controla la
m e d i c a c i n , es decir, en ausencia de una estrategia de tratamiento. Pe-
ro entonces, q u i n dirige la cura? Puede el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o
precipitarse a la a s u n c i n de esa funcin, que n o le corresponde? Se
van abriendo, como se ve, nuevos interrogantes.
Esto nos lleva a marcar una serie de diferencias entre lo que pode-
mos llamar las posibilidades en el uso de la palabra, y su posicin en la
escucha, por parte del acompaante, en relacin al analista, para po-
der ir ubicando las diferencias entre ambas instancias, l o que va a estar
vinculado a la estrategia de tratamiento y a lo que sucede con la trans-
ferencia en cada caso.
En principio, e s q u e m t i c a m e n t e , queremos plantear al menos lo
que puede pensarse como dos dimensiones en el uso de la palabra y en
la escucha por parte del a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o . De todas formas, ha-
remos una p e q u e a pausa ac porque vamos a entrar en u n desarrollo
que e.xcede al caso;' nos interesa ver si hay alguna pregunta sobreja pre-
sentacin, asi despus retomamos este tema en relacin t a m b i n a la
transferencia... (Silencio...). Bueno, as da gusto... (risas). En todo caso
lo dejamos para el final, o cuando avancemos u n poco m s en la clase.
Mdulo IV
4. El a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o y el analista: '
la palabra, la escucha y la transferencia
Vamos a comenzar tomando lo que hace a la funcin y el uso de la
palabra en el a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o , para plantear algunas d i -
ferencias entre lo que sucede en ese m b i t o y en el espacio analtico.
Vamos a situar, entonces, dos dimensiones: una que va a tener que
ver con una limitacin en el uso de la palabra por parte del acompa-
a n t e teraputico; y otra d i m e n s i n en la que se puede pensar una ma-
yor libertad en sus posibilidades de uso de la palabra, en el decir del
a c o m p a a n t e teraputico, siempre hablando en c o m p a r a c i n con el
lugar del analista, en esta diferenciacin con el analista.
Este es un planteo que no deja de ser e s q u e m t i c o , en el intento de
describir lo que sucede en la clnica. Adems, esto aparece como para-
djico, en realidad, porque estamos hablando de una mayor limita-
cin, por un lado, y una mayor libertad por el otro, pero no deja de ser
as.
Entonces, la limitacin la pensamos en tanto el a c o m p a a n t e tera-
putico no tiene como funcin realizar interpretaciones ni otras inter-
venciones en el sentido en que pueden ubicarse para el analista, en la
lgica de una relacin transferencial. Despus vamos a profundizar un
poco m s en el tema de la transferencia, pero en principio digamos es-
to, y ponemos como ejemplo no slo las interpretaciones corno pro-
pias de un anlisis, que se dan en transferencia, sino t a m b i n lo que
pueden ser determinados silencios, o cortes en la sesin, que t a m b i n
hacen a esta limitacin del a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o y a esta diferen-
? cia con el analista. Es importante puntualizar que el tiempo, en un
a c o m p a a m i e n t o , se establece con pautas fijas, con u n horario fijo, no
es posible establecer un corte en determinado momento del acompa-
a m i e n t o , a la manera en que un analista, por ejemplo para puntuar el
discurso de un sujeto, puede decidir el corte de una sesin. Obviamen-
te, siempre hay excepciones, pero tienen que ser motivos muy justifi-
cados los que haran admisible la modificacin del horario preestable-
cido, no mediando una i n d i c a c i n del terapeuta, o del coordinador
del equipo. Podramos decir que existe, entonces, una cierta depen-
dencia, una limitacin, en este sentido, del trabajo del a c o m p a a n t e
teraputico respecto del analista, en el p u n t o en que nosotros plante-
bamos lo referido a la coherencia en la o r i e n t a c i n de la cura. El acom-
p a a n t e se incluye como parte de la estrategia de trabajo de un analis-
ta, y ac podemos retomar esa diferenciacin que hacamos con el te-
ma de la tctica: el a c o m p a a n t e teraputico va a poder implemeitar,
por su parte, una tctica que le es propia, pero que va a estar en el mar-
co de la estrategia que establece quien dirige el tratamiento.
En este punto, lo que no puede dejar de sealarse es que va a ser radi-
calmente distinto cuando en la direccin del tratamiento existe un ana-
lista, o un terapeuta, que cuando no hay nadie que dirija el caso, ya sea
 GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
que no est porque como veamos en el caso de Juan no h a b a u n analis-
ta, o como en el caso de Mariana, en el que el analista aparece en u n lu-
gar tan polmico, deficitario en la direccin del tratamiento. En relacin
a ello se puede pensar lo que sucede con la transferencia en el acompa-
a m i e n t o teraputico; esto habra que considerarlo en funcin de cada
caso, de la estrategia o la "falta de estrategia" en la cual se insert el acom-
p a a n t e t e r a p u t i c o . Hasta ac, el tema de la limitacin.
Por otra parte, por el lado de la libertad en el iiso de la palabra, l o que
podemos plantear es que al no estar la palabra del a c o m p a a n t e tera-
putico situada en la lgica de una relacin transferencia!, como se en-
tiende esto en u n anlisis, le estar permitido prestarse al d i l o g o , al
"palabrero cotidiano", lo que va a ser en cuanto a su u b i c a c i n radical-
mente d i s t i n t o del lugar del analista. Puede citarse como ejemplo el ca-
so de u n . a c o m p a a m i e n t o ?n que se hiciera una salida al cine, el
a c o m p a a n t e luego puede ir a tomar u n caf con el paciente, charlar
sobre la pelcula, y si bien es conveniente que el a c o m p a a n t e terapu-
tico no comprometa en lo posible su subjetividad, tampoco es su.fun-
cin interpretar lo que dice el paciente, n i mantenerse en silencio. Es-
to t a m b i n lo planteamos de manera esquemtica, despus h a b r a que
verlo en cada caso. Vamos a aclarar a q u que esto no quiere decir que
no |)uedan darse efectos de i n t e r p r e t a c i n , o efectps transferenciales, a
partir de una i n t e r v e n c i n del a c o m p a a n t e teraputico, sin que esta
sea su i n t e n c i n . Estos efectos, no obstante, son difciles de calibrar,
no pueden ser calculados a priori, esto h a b r que verlo t a m b i n en las
reuniones de equipo, en relacin a c m o marcha en determinado mo-
mento el tratamiento, en relacin a la estrategia de trabajo en que se
incluye al a c o m p a a n t e . Pero en este punto, cuando h a b l b a m o s de
mayor libertad, nos referamos a que el a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o pue-
de prestar su palabra a lo que l l a m b a m o s el "palabrero cotidiano", a
estar en una relacin de d i l o g o . El a c o m p a a n t e , aunque su forma-
cin y su u b i c a c i n en el trabajo sean desde una o r i e n t a c i n psicoana-
ltica, no puede situar su escucha en el lugar de la a t e n c i n flotante, n i
invitar al paciente a la asociacin libre, sino que debe posicionarse en
un lugar distinto al del analista en cuanto a su respuesta a la demanda
del paciente, ofrecindose a u n dilogo que slo e n c o n t r a r sus lmites
en las coordenadas establecidas por el analista. Podemos citar a q u a B.
Slanger y L. Riou, en "Tratar la psicosis", en donde encontramos es-
trechas coincidencias con lo que venimos planteando:
"El tipo de escucha del a c o m p a a n t e teraputico se sita,
de entrada, en el campo analtico, aunque el acompaante no
est en posicin de analista.(...) Esto no quiere decir que el
a c o m p a a n t e haga un trabajo de anlisis. Si bien inscripta en
el campo analtico, la escucha del acompaante no es una va-
riacin ni una alternativa ante la cura analtica (...) aunque el
luga: del a c o m p a a n t e teraputico se distingue netamente del
150
Mdulo IV
lugar de la cura, sostiene y articula en su materialidad el traba-
jo analtico que en ella se hace."* : ;
Bueno, vamos entrando de lleno en lo que hara a ir situando algu-
nas cuestiones sobre la transferencia, ya que la palabra y las posibilida-
des de escucha van a depender de lo que suceda con la transferencia y
con la ubicacin del a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o en cada caso.
En principio, vamos a hacer una diferencia inicial, a grandes rasgos,
entre lo que va a ser, o c m o va a poder pensarse la transferencia en las
neurosis, y c m o va a poder pensarse en las psicosis.
Nosotros ubicbamos a las neurosis a partir de ese mecanismo fun-
dante que es el de la represin. Y, a d e m s , decamos que la represin
implicaba un retorno de lo reprimido, u n retorno que se daba en el
plano de lo simblico, donde se sitan los s n t o m a s , los lapsus, los ac-
tos fallidos, los sueos. Con esto es con lo que va a tener que trabajar el
analista. Entonces, el a n a s t a va a plantear como fundamento de su
prctica la regla fundamental, que implica de parte del paciente la aso-
ciacin libre, siendo la posicin del analista la de la a t e n c i n flotante, en
trminos freudianos, y siempre hablando del dispositivo analtico para
las neurosis. Esto va a tener consecuencias, en la medida en que sea sos-
tenido desde el lugar del analista, para el devenir de u n tratamiento.
En este sentido, en contrapunto con lo que h a b l b a m o s del acom-
p a a n t e teraputico, digamos que el anlisis no se plantea como u n
dilogo intersubjetivo, con una relacin dual, simtrica, lo que se jue-
ga no es del orden de la " c o m u n i c a c i n " , sino que en tanto el analista
sostiene la posibilidad de asociacin libre por parte del sujeto, del pa-
ciente, se va a ubicar en un lugar de escucha privilegiado, que es distin-
to al lugar que veamos que ocupa el a c o m p a a n t e . Y, a partir de esa
ubicacin del analista, puede instalarse una lgica que implique el des-
pliegue de lo inconsciente y, con esto, lo que sostiene el s n t o m a , una
lgica en la cual el analista, en tanto sostiene la transferencia, va a que-
dar ubicado en su centro. En la neurosis, insistimos, hay u n retorno
que se da de manera articulada en el orden simblico, que va a comen-
zar a jugarse con el analista, que en lo real de la transferencia, es lo que
Lacan sita en trminos de la puesta en acto de la realidad sexual del
inconciente.
Cuando m e n c i o n b a m o s el texto de Colette Soler, d e c a m o s que el
mecanismo de la represin es solidario de esta posibilidad para el ana-
lista de situarse como i n t r p r e t e . En este sentido, el lugar de escucha
privilegiado vamos a pensarlo como el lugar del i n t r p r e t e . Y ac tam-
bin vamos a ver c m o la posicin del analista y la del a c o m p a a n t e
teraputico son radicalmente diferentes, al menos planteado en esta
* Apolln, V/.; Bergeron, D.; Cantin, L.; Tratar la psicosis, Bs. As., Ed. Pojemos,
1997 Nota agregada en 1997, para la 2da. edicin.
151
 GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
'instancia en trminos de una posicin conceptual para discriminar
ambas funciones. El acompaante no se va a ubicar como intrprete
del discurso del paciente, no lo va a puntuar de una manera privilegia-
da, como decamos, porque este lugar no va a estar legitimado para l
en su relacin con el paciente, ya que no es para eso para lo que fu
convocado.
Digamos que es estructuralmente diferente ubicarse sosteniendo la
regla fundamental, como causa del despliegue del sntoma de u n suje-
to (situndose como objeto de esa puesta en acto de su realidad sexual
inconciente), esto es diferente de lo que describimos respecto de la po-
sicin del a c o m p a a n t e teraputico. Aunque esto parezca obvio, co-
mo fuimos viendo con los casos que presentamos, en la prctica apa-
recen dificultades que hacen necesario que debamos situar claramen-
te estas posiciones, esta diferencia. El acompaante, en este punto, res-
ponde con su palabra en lo cotidiano, desde una posicin que veamos
se acercaba a la del amigo, no puede por ejemplo frente a los pedidos
'del paciente, en u n dilogo, responder sistemticamente: Y a usted
qu se le ocurre?, o no responder, o interpretar, o cortar u n horario,
porque al no estar legitimado para realizar ese tipo de intervenciones
puede incluso provocar efectos de agresividad, de ruptura del vnculo
con ese paciente.
No obstante, aclaramos nuevamente que esto no implica que no pue-
da darse en u n acompaamiento lo que seran algunos efectos transfe-
renciales o de interpretacin {a la manera como en el Seminario 11, por
ejemplo, plantea Lacan que puede suceder en la vida cotidiana).
Esto no es calculable a priori, incluso va ms all de la posicin des-
de la cual trabaja el acompaante teraputico, pero esto es difereote de
la transferencia puesta en juego en el sentido analtico, sostenida en la
direccin de la cura en el marco del dispositivo analtico. No sucede
con el a c o m p a a n t e teraputico, en este sentido, lo que pensamos en
trminos freudianos para las neurosis, donde hay un sentido nuevo de
Tos sntomas que integra al analista. Los sntomas, en u n anlisis y por
efecto de la transferencia, adquieren una significacin nueva que i n -
cluye al analista, que queda colocado en el interior de esa significa-
cin, en u n lugar central.
E f i n , se podra decir mucho ms respecto de esa pregunta que apa-
reca acerca de si hay transferencia con el acompaante teraputico.
,En todo caso, podr pensarse como transferencia fenomnicamente,,
podramos decir en u n plano imaginario, pero no en tanto trabajo de
la transferencia, y por ende como estructura de la transferencia. O se
pueden jugar, con el acompaante, cuestiones que u n o puede pensar
ms bien como de simpata, en un plano imaginario, pero lo que deci-
mos es que esto no es la transferencia entendida como se entiende en
el dispositivo analtico para las neurosis, y que adems eso no legitima,
esto es i m p o r t a n t e , no legitima la posibilidad de la interpretacin, por-
que si u n o est hablando con un vecino, por ms que uno tenga sim-
'"MduloIV
pata con l, imaginariamente transferencia, o como quieran llamarlo,
y esa persona le hace una interpretacin ante u n lapsus, bueno, no le
va a caer demasiado bien.
N o obstante, si bien el acompaante teraputico tiene en sus inter-
venciones las limitaciones que sealbamos, y debe remitirse a una es-
trategia, pensamos que el espacio que genera tiene su singularidad, es u n
espacio particular, con la posibilidad de establecer una tctica propia.
Para esto es importante que pueda tener, a partir de su formacin, algu-
na lectura de lo que sucede en u n tratamiento, para poder operar sobre
eso. En la prctica, esto puede sostenerse tambin a partir de las reunio-
nes de equipo, la orientacin que d el terapeuta, las supervisiones, etc.
Entonces, avanzando un poco ms, y especficamente en cuanto a la
prctica del acompaante teraputico, a los efectos que puede producir
un acompaamiento, pensndolo por el lado de lo positivo, pensando
la orientacin de su intervencin, podemos situar lo que sucede en oca-
siones en cuanto a la posibilidad de aliviar al paciente, en el sentido de
u n alivio de tipo catrtico, digamos. U n efecto que tiene que ver con per-
m i t i r este espacio en el cual el sujeto pueda hablar de aquello que lo
aqueja, lo angustia, lo desborda, aunque si lo pensamos en la neurosis
esto pueda quedar en el plano de una queja, pero donde el espacio del
acompaante teraputico resulta igualmente importante en tanto no le
es suficiente a ese paciente con las sesiones de anlisis, o igualmente ne-
cesita en determinados momentos de angustia esa presencia... En fin,
siempre insistimos en que habr que pensarlo en cada situacin.
Y pensando esta cuestin del alivio, de la escucha del a c o m p a a n -
. te frente a esa angustia, esa queja, de una escucha que debe ser cuida-
y dosa, tolerante, ac podemos pensar tambin alguna otra diferencia
con el analista, con la escucha y con la respuesta, con la posicin del
analista. En relacin a esto, vamos a leerles u n fragmento de u n texto
de A. Ariel, que lo pueden encontrar en u n cuadernillo de Tekn, una
compilacin de varios autores que se llama "Estrategias de la transfe-
rencia", en el cual sita esto del alivio catrtico de una manera que nos
parece interesante para explicarlo en el acompaamiento teraputico.
El plantea que el encuentro con los semejantes, cuando u n o est afec-
tado por cuestiones relativas al sntoma, que lo aquejan, sean estos se-
mejantes pares o no, produce u n alivio catrtico, en el sentido de la
confesin. El analista, dice Ariel, se instala all a escuchar esta confe-
sin, "confesin de u n saber o confesin de una ignorancia, pero con-
fesin al f i n . Es decir, el sntoma, la versin que un sujeto tiene sobre
lo que le pasa en su valor de quejarse de eso, es la confesin que el ana-
lista recibe cada vez que recibe por primera vez u n paciente. Que lo es-
cuche y no hable suele ser bastante para producir un alivio. Este sera
el alivio catrtico, dado que esto alivia porque no hay mucha gente
(liic escuche. Pero all todava no tenemos ningn anlisis." En rela-
riii a esto, podemos ubicar el lugar del acompaante teraputico en
conlraiiosicin ni del analista.
 GUSTAVO ROSSI - GABRIEL PULICE
Lo que queremos destacar es que t a m b i n la escucha del acompa-
a n t e t e r a p u t i c o , la simple escucha, en determinados momentos, el
dejaj que se desplieguen las preocupaciones, el malestar, la queja, pro
iuce determinados efectos de alivio. Es decir, h a b l b a m o s al comien-
zo del s e m i n a r i o de que n o se p o d a n dar recetas para el obrar del
a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o ; por eso, aunque antes d e c a m o s que p o d a
prestar su palabra al "dilogo cotidiano", vemos que n o siempre se tra-
ta de esto, a veces pasa por permitir hablar, dar confianza en ese espa-
cio, contener ese m o m e n t o .
De todas formas, otro de los temas a s e a l a r cuando nosotros insis-
timos en darles para su lectura a l g n material de psicoanlisis, o darles
nuestra o r i e n t a c i n desde el psicoanlisis, es porque u n o puede pre-
guntarse de q u le sirve al a c o m p a a n t e tener una o r i e n t a c i n psicoa-
haltica, o c m o se puede llegar a utilizar esto... Lo que pensamos es
que esto le p e r m i t e al a c o m p a a n t e t e r a p u t i c o , a su vez, otras posib-
jidades de u b i c a c i n en su prctica. C o m o v e a m o s en l caso de Juan,
esto le permite al a c o m p a a n t e no quedar entrampado con respuestas
estandarizadas, o con cuestiones imaginarias, atrapado en ese plano.
O ser llevado, por ejemplo, a una relacin de rivalidad o agresividad,
sin poder correrse de este lugai. Esto lo v e a m o s t a m b i n en relacin al
tema de la amistad, como asimismo la u b i c a c i n del a c o m p a a n t e , en
relacin a los aportes que puede hacerle su f o r m a c i n p s i c o a n a l t i c a , o
su propio anlisis, sirven para su u b i c a c i n en cada caso, en su singu-
laridad. En el sentido de poder pensar no slo c u n d o y c m o interve-
nir, sino t a m b i n para poner u n l m i t e a sus intervenciones, y poder
pensar c u n d o y c m o no intervenir. '
Bueno, vamos a ir cerrando este tema de la transferencia plantean-
do algunas cuestiones m u y bsicas acerca de las psicosis. Digamos que
ms all de que fuimos haciendo puntuaciones que sirven no slo pa-
ra las neurosis, l o que presentamos c o n c e p t u a l m e n t e acerca de la
transferencia, hasta a q u , lo u b i c b a m o s del lado de las neurosis.
En las psicosis tenemos que preguntarnos, en primer t r m i n o , si hay
i'in lugar para el analista, q u sucede con la transferencia y, en l t i m a ins-
tniicin, una pregunta que a n no est cerrada es si hay transferencia en
las psicosis, o cual sera su especificidad. P o d r a m o s decir que en este te-
nia (y ima muestra de esto son las divergencias entre los distintos auto-
re, entre los psicoanalistas) a n estamos en una c u e s t i n preliminar.
Ms all de los avances del psicoanlisis a partir de Lacan, sus conceptua-
lizaciones sobre las psicosis desde la d c a d a del '50 en adelante, y el tra-
bajo de sus d i s c p u l o s , queda abierto todava el interrogante acerca de si
habra u n procedimiento analtico eficaz para su tratamiento.
H a b a m o s d i c h o que para las neurosis, en tanto u b i c b a m o s a la re-
presin c o m o su mecanismo fundante, se produce u n retorno de eso
reprimido que se da en forma articulada al orden s i m b l i c o . Esto va a
permitir el trabajo de la transferencia, el trabajo sobre esto que retorna
en los s n t o m a s y ante lo cual el analista se va a situar c o m o i n t r p r e t e .
154
Mdulo IV
En las psicosis, en cambio, situbamos c m o mecanismo fundante
a la forclusin, lo que decamos que trae una serie de consecuencias
para el trabajo clnico y para la posibilidad de pensar el lugar del ana-
lista en t r m i n o s de la transferencia, ya que el retorno de lo forcludo,
en las psicosis, se produce de manera no articulada, o en palabras de
Lacan, desde lo reaL Segn C. Soler, esto trae como consecuencia que
le sea vedado al analista el lugar del intrprete. Pero entonces, la pre-
gunta sera: ese es el n i c o lugar posible para el analista, en el trata-
m i e n t o de las psicosis? Porque, n obstante, los psicoanalistas trabaja-
mos en la clnica con psicticos, y los pacientes psicticos requieren a
menudo la i n t e r v e n c i n de un psicoanalista. Pensamos que queda a n
mucho por profundizar en los interrogantes que el tema de la transfe-
rencia nos plantea, en lo que hace a pensar u n tratamiento posible de
las psicosis. Obviamente, este tema supera los objetivos de este semi-
nario, y m s a n si pensamos que habra que diferenciar entre los dife-
rentes tipos de psicosis, si entramos en las variables clnicas. O, inclu-
so, si tomamos a C. Calligaris, por ejemplo, l plantea que hay que
pensar el tema de la transferencia de acuerdo a los distintos momentos
de una psicosis, ya que no es lo mismo pensar c m o se juega esto fue-
ra de la crisis, que despus de la crisis.
Las discusiones tericas y las presentaciones clnicas van desde po-
siciones en que se plantea la imposibilidad de establecimiento de la
transferencia (aunque muchas veces se dice esto en tanto se toma el
modelo de las.neurosis), hasta lo que parece como constante en pa-
cientes en crisis y que p o d r a m o s situar en t r m i n o s de cierto exceso ert
la transferencia, como puede ser en las transferencias de t o n o eroto-
m a n a c o , por ejemplo.
D . B e r g e r n y L. Cantin, en "Tratar la psicosis", desarrollan una se-
rie de hiptesis que t o m a n consistencia a partir de su trabajo clnico en
el "388". En especial, destacamos la siguiente:
"Es posible tratar al psictico con un abordaje psicoanalti-
co con la condicin de adaptado a las problemticas particula-
res que presentan las psicosis. Es menester combinar el trata-
miento psicoanaltico con un conjunto de intervenciones que
ataen a todas las esferas de la vida del psictico, afectadas por
las manifestaciones de la psicosis.
Con pacientes que, adems del problema de la psicosis, pre-
sentan una desarticulacin social importante, un aislamiento
social y afectivo, una ausencia de ocupacin regular y recursos
financieros insuficientes, la cura psicoanaltica como n i c o
tratamiento no alcanza".*
En f i n . . . m s all de la polmica en torno al tema de la transferencia
* Nota agregada en 1997, para la 2da. Edicin.
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en las psicosis, lo que sera imposible de agotar en estas clases, podra-
mos decir a modo de sntesis, a partir del recorrido de distintos autores
y de nuestra propia experiencia, que la posibilidad de trabajo con pa-
cientes psicticos aparece recurrentemente a partir de lo que podemos
llamar el trabajo del delirio, de elaboracin del delirio (aunque, claro,
puede no detenerse all la direccin de una cura), en t r m i n o s de lo
que t a m b i n ya planteaba Freud como tentativa de curacin, al menos
en pacientes en los que ya ha habido una crisis. Digamos que con el
trabajo de elaboracin que implica el delirio el sujeto va a tener una
posibilidad de poner u n tope a aquello que en la psicosis retorna de
una manera que lo desborda. El delirio, como tentativa de curacin, de
civilizar aquello que e.xcede en sufrimiento al sujeto, lo que sera en
t r m i n o s de Lacan el goce, es un'recurso del psictico que no necesa-
riamente va a implicar la i n t e r v e n c i n de un analista. Esto nos recoh-
duce a la pregunta que h a c a m o s acerca de cul sera el lugar posible
para el analista en los distintos momentos, d e s p u s de una crisis, o a
partir de la misma, y en funcin de esto poder pensar t a m b i n lo que
nos interesa especficamente, que es c m o ubicar el lugar del acompa-
pante t e r a p u t i c o en el tratamiento de las psicosis.
En este contexto, para el analista, una p o s i c i n posible a p u n t a r a a
dar lugar al paciente psictico para tratar estos excesos, ese real diga-
mos, a travs de la elaboracin, mediante lo simblico, de esa produc-
cin que realiza el sujeto, como puede ser por ejemplo a travs del re-
curso de la escritura. En relacin a esto (es una de las vertientes a seguir
pensando), se tratara para el sujeto de acotar este goce, de poner un to-
pe a eso, y es aqu donde el analista puede recurrir a la inclusin de dis-
tintos elementos en esa direccin, por ejemplo los psicofrmacos (en
la interconsulta con el psiquiatra), como u n real que acta sobre lo
real, no para dejar de considerar la d i m e n s i n de la escucha, sino, pre-
cisamente, para posibilitarla. Y ac podemos situar t a m b i n al acom-
p a a n t e teraputico: el analista puede recurrir t a m b i n . a la inclusin
'de a c o m p a a n t e s , en donde vamos a pensar esta i n c l u s i n como ten-
diente a apuntalar la o r i e n t a c i n de ese goce, por ejemplo favorecien-
do su s u b l i m a c i n con la realizacin por parte del paciente de distin-
tas actividades que pueden ser artsticas, recreativas, laborales, etc.; as
como acotarlo mediante una presencia y u n recurso a la palabra, en
esos momentos de crisis, o situaciones de desborde (en que el sujeto
aparece virtualmente ahogado por la angustia, anulado en su capaci-
dad discursiva).
Lo que queda claro, en la mayora de los casos, es que para el analis-
ta resulta p r c t i c a m e n t e imposible sostener por si solo estos trata-
mientos, con pacientes cuyas variables de estructura desbordan el
marco de las sesiones convencionales en u n consultorio. Como vea-
mos en la entrevista con Elsa Bromberg,, para u n analista podra resul-
tar sumamente dificultoso sostener por s mismo, con el solo recurso
de la palabra, el tratamiento de pacientes en que se ponen en juego
Mdulo IV
cuestiones como la de la urgencia, la gran cantidad de horas que pue-
den requerir de asistencia, ante lo cual el analista muchas veces n o
puede responder, lo que suele representar u n riesgo para la c o n t i n u i -
dad del tratamiento y, fundamentalmente, para el paciente. En este
sentido, se hace necesario implementar recursos alternativos, dentro
de los cuales podemos incluir el Hospital de Da y el trabajo con acom-
p a a n t e s t e r a p u t i c o s , como fuimos viendo, e incluso, algunas veces,
puede resultar inevitable el recurso a la i n t e r n a c i n .
Para ir cerrando lo que q u e r a m o s transmitirles acerca de este tema,
queremos destacar que no debe soslayarse que, en los casos en que se
incluye a c o m p a a n t e s , con cierta frecuencia se vienen produciendo
dificultades en el tratamiento, que no pueden situarse como ajenas al
v n c u l o transferencial. Es decir, que m s all que se trate de una neu-
rosis o de una psicosis, suelen ser casos en los que la c u e s t i n de la
transferencia aparece como p r o b l e m t i c a , cuestionada, difcil de pen-
sar y de acotar en el trabajo clnico. Esto es, que ya para el analista, en
esos casos, resulta m u y difcil pensar lo que est sucediendo en la
transferencia, independientemente de que se necesite incluir acompa-
a n t e s u otros recursos. Dadas as las cosas, no es de e x t r a a r que este
tema t a m b i n resulte c o n t l i c t i v o en el m b i t o del a c o m p a a m i e n t o
teraputico, y que la posibilidad de avanzar en la cura d e p e n d e r de la
precisin con que se establezca la estrategia del tratamiento. En defini-
tiva, insistimos en que esto hay que pensarlo caso por caso, es decir,
tampoco para el a c o m p a a n t e teraputico podemos hacer una gene-
ralizacin acerca de c m o se juega el tema de la transferencia. Quera-
mos brindarles algunos elementos vinculados a la clnica, que les per-
mitan pensar cul puede ser la funcin del a c o m p a a n t e -en u n trata-
miento, a partir de ubicar algunas de las cuestiones que se ponen en
juego en la d e t e r m i n a c i n de esta prctica. Nos interesa, a d e m s , des-
tacar que nuestra e l a b o r a c i n apunta a ir delimitando, circunscribien-
do y delineando con mayor precisin la f u n c i n del a c o m p a a n t e te-
r a p u t i c o , la posibilidad de su i n c l u s i n como un recurso de i m p o r -
tancia en algunos tratamientos, porque debe sealarse que su imple-
m e n t a c i n indiscriminada, o de manera estandarizada, no hace sino
desvalorizar esta prctica, p r i v n d o l a de su eficacia como recurso tera-
putico alternativo.