USO DE MESA DE PARTES

FORMULARIO DIRECCIN GENERAL DE DEFENSA PBLICA Y ACCESO A LA JUSTICIA

N 037 RESERVA DE DENOMINACIN

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DNI C.E. / C.I. N DE RUC

TELFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRONICO (E-MAIL) / PGINA WEB

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRN / PSJE / NRO / DPTO / MZ. / LOTE / URB.) DNI / C.E. / C.I.

DATOS DEL COMPROBANTE DE PAGO (en caso el pago haya sido efectuado en el MINJUS)
MONTO DE PAGO DA DE PAGO

Nro. DE CONSTANCIA DE PAGO

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el
correo electrnico (email) consignado en el presente formulario (Ley N 27444, numeral 20,4 del artculo 20). S NO

Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)

TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar
no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin,
informacin o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y
diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, adems, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Ttulo XIX Delitos
contra la Fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente.

NOMBRE O DENOMINACIN A RESERVAR

1
 OBSERVACIONES
Opcional, consigne algn dato relevante que considere debe informar a la Administracin sobre el trmite solicitado

REQUISITOS CONTENIDOS EN EL TUPA

Para verificacin de la Oficina de

Administracin Documentaria y
Archivo
SI NO

1 Comprobante de pago (en caso el pago haya sido efectuado en el Banco de la Nacin)

En caso no se hayan adjuntado a la solicitud todos los requisitos solicitados (Ley N 27444 Artculo 125):
125.1 Deben ser recibidos todos los formularios o escritos presentados, no obstante incumplir los requisitos establecidos en la presente Ley, que no estn

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Moyobamba ________ de ____________ del _________