Historia clnica Eder Manuel Medina

Hernndez 2531412 #27

Nombre: Juana Muoz Salcedo Edad: 28 aos
Fecha de nacimiento: 31 de marzo de 1988 Sexo: Femenino
Ocupacin: Intendente Edo. Civil: Soltera Religin: Catlica
Domicilio: Emiliano Zapata 58, Zapopan, Jalisco Escolaridad: Preparatoria
concluida
Grupo Sanguneo: O Rh + Alergias: Ninguna
Motivo de consulta: Control de resistencia a la insulina, probable diagnstico de
ovario poliquistico
Padecimiento actual: Amenorrea desde los 18 aos, sin sintomatologa
agregada, hace 6 meses acudi a consulta y se le recet Medroxiprogesterona
5mg c/12 hrs por 5 das sin mejora. Hace 22 das se le recet Etinilestradiol +
Progesterona 1 tab c/24 hrs, esperando resultados en 8 das. Irsurtismo desde los
15 aos en barbilla, bigote y espalda baja, siendo ms acentuada en la espalda.
Resistencia a la insulina diagnosticada hace 6 meses, tratada con Metformina
850mg 1 tab c/12 hrs con prdida de peso aproximada de 14 kg. Hace 6 meses
acudi a consulta donde se iniciaron estudios para descartar diagnstico de ovario
poliquistico, quedando inconcluso el seguimiento.
Antecedentes Heredofamiliares
Abuela Materna: Hipertensa y con artritis
Padres: En aparente buen estado de salud
2 tas diabticas
1 hermana prediabetica y con diagnstico de ovario poliqustico desde los 17
aos.
Antecedentes patolgicos:
Alcoholismo positivo (2 cervezas) cada fin de semana
Tabaquismo positivo: 1 cigarro al da
Antecedentes GyO:
Menarca a los 12 aos, 1x45 das IVSA: X Parejas
sexuales:XGesta:xParto:xAborto:x
Antecedente de abuso sexual a los 7 aos hasta los 15 por parte de un familiar.
Antecedentes no patolgicos:
Ejercicio: 1 hora al da de lunes a sbado de caminata.
Aparatos y sistemas:
Visin: Usa lentes por disminucin de la agudeza visual del ojo izquierdo, pero no
los usa por incomodidad
Cardiopulmonar: Disnea grado II, al realizar ejercicio, ronca por las noches.
Musculoesqueletico: Parestesias en miembro inferior izquierdo, dolor de rodilla
izquierda presentndose frecuentemente al final de la jornada laboral.
Neurolgico: Depresin, tratada con citalopram, terminando tratamiento hace 1
semana por facultativo
Exploracin fsica:
TA: 120/70 FC: 90LPM FR:26RPM TEMP:36C
Cabeza: Hirsutismo en areas del bigote, mentn. Crneo normocfalo, pelo
abundante bien implantado, ojos u conjuntivas normales, pupilas iguales de 3 mm
con buena respuesta a la luz directa y consensual, as como a la acomodacin y al
reflejo cilioespinal. Fondo de ojo y campos visuales por confrontacin normales en
ambos lados. Odos y Nariz sin alteraciones. Boca, Faringe y Amgdalas dentro de
lmites normales. Resto de Nervios Craneales sin alteraciones aparentes.
Cuello: Se observa cuello corto y grueso, con acantosis nigricans en parte latero-
posterior, Tiroides no palpable por el grosor del cuello de la paciente mismo motivo
por el que tampoco se auscultan pulsos.
Trax: Trax simtrico, se observa hiperpigmentacin en ambos pliegues axilares
con movimientos de amplexin y amplexacin normales, percusin y auscultacin
de campos pulmonares sin alteraciones. Sin adenopata axilar. Ruidos cardiacos
audibles, sin alteraciones y ni soplos.
Abdomen: Abdomen globoso, con estras. No hay dolor a la palpacin superficial
o profunda, ni masas palpables o visceromegalia. Peristaltismo presente y audible.
Extremidades: Hirsutismo en ambos miembros superiores.Integridad fsica y
motora de las 4 extremidades con tono, fuerza y trofismo muscular normal. Sin
movimientos anormales. Piel, Uas y Articulaciones normales. Pulsos distales
presentes, simtricos, vrices en la regin posterior de ambas extremidades
inferiores. No hay edema ni cambios trficos o de coloracin de la piel. Reflejos
osteotendinosos simtricos, respuesta plantar flexora bilateral.
SOAP
Nombre: Juana Muoz Salcedo
Sexo: Femenino
Fecha de elaboracin: 24 de noviembre 2016
A: Ovario poliquistico
La disfuncin menstrual puede indicar alguna anomala subyacente con posibles
consecuencias a largo plazo para la salud. Si bien el sangrado frecuente o
prolongado casi siempre lleva a la mujer a buscar atencin mdica, el sangrado
infrecuente o ausente parece menos problemtico y es posible que la paciente no
lo informe al mdico. Como en el caso de la paciente, ella pens toda su juventud
que la ausencia de su menstruacin era normal, sin embargo otro factor de suma
importancia es el antecedente familiar de su hermana diagnosticada con ovario
poliquistico desde los 17 aos. La amenorrea se clasifica como primaria si nunca
ha habido sangrado menstrual en ausencia de tratamiento hormonal; como sucede
en la paciente, o secundaria si los periodos menstruales cesan por tres a seis
meses. El PCOS se diagnostica con base en la combinacin de evidencia clnica
o bioqumica de hiperandrogenismo, amenorrea u oligomenorrea, adems de la
imagen ecogrfica de ovarios poliqusticos. Casi la mitad de las pacientes con
PCOS es obesa y son frecuentes las anomalas en la dinmica de la insulina, al
igual que el sndrome metablico. Los sntomas casi siempre comienzan poco
despus de la menarquia y progresan con lentitud. Aunque la paciente presenta
sntomas como depresin y cambios de nimo, no se ha encontrado una evidencia
confiable de que est relacionado directamente a esta patologa, as como otras
alteraciones psicolgicas as como la existencia de algn factor hereditario o de
comorbilidad. (1)
P: Continuar con tratamiento de metformina 850mg 1 tab c/12 hrs
Continuar con Etinilestradiol + Progesterona 1 tab c/24 hrs en espera de los
resultados de laboratorio
Realizar interconsulta a ginecologa para realizacin de ultrasonido plvico
Realizar Interconsulta a nutricin para establecimiento correcto de dieta
A: Sndrome de Cushing
Este sndrome refleja una constelacin de caractersticas clnicas que son
resultado de la exposicin crnica al exceso de glucocorticoides de cualquier
causa. La enfermedad puede ser dependiente de ACTH (p. ej., adenoma
hipofisario corticotrofo, secrecin ectpica de ACTH por tumores no hipofisarios) o
independiente de ACTH. el exceso de la secrecin de glucocorticoides sobrepasa
la capacidad de 11-HSD2 para transformar con rapidez el cortisol a cortisona en
el rin, de este modo realiza acciones mineralocorticoides, manifestadas como
hipertensin diastlica, hipopotasemia y edema, alteraciones que no se
encuentran en la paciente. La mayor parte de los signos y sntomas clnicos
observados en el sndrome de Cushing son relativamente inespecficos e incluyen
caractersticas como obesidad, diabetes, hipertensin diastlica, hirsutismo y
depresin, caractersticas que si se encuentran presentes la paciente.
P: Metiparona 500 mg tres veces al da
Se esperar a resultados de cortisol, ACTH para iniciar un tratamiento ms
especifico
Nota de evolucin
Viernes 25 de noviembre
S: No fue valorada por ningn otro servicio
O: Se anexan imgenes de los estudios de laboratorio e imagen realizados en la
semana
P: Atorvastatina VO 20mg 1 tab c/24 hrs
metformina 850mg 1 tab c/12 hrs
Interconsulta a nutricin
Bibliografa:
Polycystic ovary syndrome and psychiatric disorders: Co-morbidityand heritability
in a nationwide Swedish cohortCarolyn E. Cestaa, Mattias Mnssonb, Camilla
Palma, Paul Lichtensteina, Anastasia N. Iliadoua, Mikael
Landn.Psychoneuroendocrinology 73 (2016) 196203