CAPITULO 2 Cohem

CAPTU LO 2
Interpretacin radiolgica
MADHU K. NAIR|MARTIN D. LEVIN|UMADEVI P. NAIR
NDICE DEL CAPTULO

Interpretacin radiolgica Evaluacin intraoperatoria o postoperatoria
Modalidades de estudios de imagen de las complicaciones del tratamiento
Caractersticas y tratamiento de las imgenes endodncico
Formato DICOM Materiales de obturacin del conducto
Tareas de diagnstico en endodoncia radicular sobreextendidos
Determinacin de la longitud de trabajo Instrumentos endodncicos separados
Diagnstico y curacin Identificacin de conductos calcificados
Imgenes tridimensionales Perforaciones
Principios de la tomografa computarizada de haz cnico Traumatismo dentoalveolar
Vxeles y tamaos de vxel Reabsorcin radicular interna y externa
Campo de visin Planificacin de los casos prequirrgicos
Tareas de estudios de imagen mejoradas o simplificadas Evaluacin de los resultados del tratamiento endodncico
mediante TCHC Planificacin de casos de implantes dentales
Diagnstico diferencial Percepcin de la imagen y entorno de visualizacin
Diagnstico de fallos del tratamiento endodncico Futuro de la TCHC
Evaluacin de la anatoma y morfologa compleja Conclusiones
INTERPRETACIN RADIOLGICA formas de captura de imgenes se incluyen la pelcula intraoral

convencional y los ms modernos receptores digitales.
La interpretacin de la informacin obtenida mediante modali-
dades para la obtencin de imgenes radiolgicas es fundamental Modalidades de estudios de imagen
en el proceso de diagnstico. Resulta muy importante conseguir En endodoncia se utilizan comnmente formas de radiologa
una imagen til en trminos diagnsticos mediante el empleo digital que usan detectores electrnicos o placas de fsforo
de parmetros de exposicin adecuados, y visualizarla con una fotoestimulable (PSP, photostimulable phosphor). Las ventajas
manipulacin interactiva del brillo y el contraste o de la ventana/ del empleo de detectores digitales con respecto a las pelculas
nivel (para estudios de tomografa computarizada de haz cnico son numerosas. Entre las ms importantes destacan una notable
[TCHC]) en un entorno ptimo para evaluar adecuadamente la reduccin de la dosis (sobre todo en comparacin con la pelcula
anatoma y diagnosticar las enfermedades. Algunas de las tareas D-Speed usada con colimacin circular); una generacin casi
diagnsticas habituales en los estudios de imagen en endodoncia instantnea de imgenes digitales de alta resolucin, cercana o
son una correcta interpretacin de la morfologa de los con- igual a la de la pelcula para fines diagnsticos especficos; la
ductos y las races, la determinacin de longitud radiogrfica capacidad de postratamiento de las imgenes para mejorar los
del conducto, el diagnstico de enfermedad radicular y peri- resultados del diagnstico; la eliminacin de variables asociadas
rradicular (fig.2-1), y la evaluacin posquirrgica y a largo plazo con el revelado en hmedo de la pelcula convencional; la facili-
de los resultados del tratamiento endodncico.181 En todas las dad de transmisin y de archivo y recuperacin de las imgenes
imgenes deben aplicarse procesos de interpretacin metdicos y en bases de datos o en sistemas de archivo y comunicacin de
sistemticos. Es importante el reconocimiento de la anatoma, las imgenes (PACS, picture archiving and communication systems); la
variantes anatmicas y los estados patolgicos o desviaciones con facilidad de uso de las historias electrnicas de los pacientes;188
respecto a la normalidad. En radiologa existen varias modalida- lamenor exposicin del personal a sustancias qumicas peli-
des de estudios de imagen. Algunas utilizan radiacin ionizante, grosas, y la reduccin del impacto ambiental.
mientras que otras hacen uso de ondas ultrasnicas (ecografa) o Las modalidades de estudios de imagen digitales en endodon-
de potentes campos magnticos externos (resonancia magntica cia hacen uso de diferentes tecnologas de captura de imgenes,
[RM]). Se dispone asimismo de modalidades intervencionistas que comprenden los dispositivos de acoplamiento decarga
y no intervencionistas. Las modalidades de estudios de imagen (CCD, charge-coupled devices), los semiconductores de xido
que utilizan radiacin ionizante se emplean con la mxima fre- metlico complementario (CMOS, complementary metal oxide
cuencia en los diagnsticos de endodoncia. Entre las distintas semiconductor) o una PSP (referida tambin en ocasiones como
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos 33

Descargado para Paola Torres Olivaress (magalyolivares69@gmail.com) en Hospital Regional De Alta Especialidad De Ixtapaluca de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 13, 2017.
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34 PARTE I La ciencia bsica de la endodoncia
FIGURA 2-1 A. Radiografa periapical bien angulada del primer molar superior derecho tomada durante una cita de
diagnstico para la valoracin endodncica del cuadrante superior derecho. A primera vista, existen escasas evidencias
radiogrficas de un cambio perirradicular importante. B. Imagen de TCHC tomada al tiempo del mismo diente que
ofrece una perspectiva completamente distinta; son visibles cambios periapicales en las tres races en los tres planos
anatmicos de seccin. (B, tomada con J. Morita Veraviewepocs 3D [J. Morita, Osaka, Japn]).
FIGURA 2-2 A y B. Numerosos fabricantes producen detectores de semiconductor de xido metlico complementario
(CMOS) de alta resolucin. Como puede observarse, la figura B muestra detectores CMOS inalmbricos que transmiten imge-
nes a la estacin de trabajo por radiofrecuencia de 2,4GHz. (Por cortesa de SIRONA DENTAL SYSTEMS, Long Island City, NY.)
modalidad de adquisicin indirecta). Tambin es posible digita- provista de un acoplamiento de fibra ptica. La carga generada se
lizar las imgenes en pelcula con la ayuda de un escner plano lee en secuencia y es transferida a un convertidor analgico-
o de cmaras de tipo CCD/CMOS montadas en un soporte, digital en el digitalizador de vdeo de la estacin de trabajo. Se
demanera que las imgenes se recogen con un digitalizador de procesa entonces la informacin digital y se forma una imagen.
vdeo en una plataforma montada e iluminada. Por su parte, los detectores de tipo CMOS poseen un transistor
En un principio, en endodoncia se utilizaron ampliamente activo en cada elemento. El rea disponible para la generacin de
los detectores de estado slido de tipo CCD. Sin embargo, los seales es relativamente menor, y existe un ruido de patrn fijo.
aparatos de primera generacin tenan un rea activa ms reducida Estos detectores son ms econmicos de fabricar y han demos-
y una limitada eficacia de absorcin y conversin de los rayos X; trado la misma utilidad para determinadas tareas de diagnstico.4
adems, eran muy voluminosos. Los detectores usan una matriz A diferencia de los CCD, los chips de CMOS necesitan muy poca
de elementos sensibles a la radiacin que generan cargas elc- energa elctrica; por tanto, para apoyar el empleo de USB no se
tricas proporcionales a la magnitud de la radiacin incidente. necesita una fuente de alimentacin externa, y puede plantearse
Para reducir el valor de la radiacin necesaria para capturar una el uso de aplicaciones inalmbricas. Existen sensores inalm-
imagen se desarroll una matriz fotosensible que utiliza una capa bricos (fig.2-2). Sin embargo, estos chips se asocian en ocasiones
de centelleo dispuesta sobre la superficie de un chip de CCD o a interferencia de radiofrecuencias. El actual detector WiFi ocupa
C A P TU L O 2 Interpretacin radiolgica 35
menos volumen y cuenta con un cable que permite la transmisin reduccin de la dosis de radiacin de las radiografas intraorales
segn la norma 802.11b/g. Hace uso de una batera de polmero (cuadro2-1). En el informe del NCRP se han definido especfi-
de ion de litio que puede durar en torno a 100 exposiciones. camente dos trminos, podr y no podr, que indican que el cum-
Otra forma ms de detector utiliza placas de PSP para la captura plimiento de la recomendacin debera realizarse en conformidad
de imgenes. La tecnologa de PSP se denomina tambin radiologa con las normas de seguridad de la exposicin a radiaciones. Los
computarizada (RC).94,169 A diferencia de los sensores de CCD y trminos debe y no debe indican una prctica prudente y reconocen
CMOS, los de PSP son inalmbricos. El fsforo es activado mediante que es posible incluir excepciones en determinadas circunstan-
un proceso, llamado dopado, que permite la generacin y almacena- cias. Adems, el informe establece nueve recomendaciones nuevas
miento de las cargas cuando se expone a radiaciones. En el sensor se para el tratamiento de las imgenes de pelculas convencionales.
almacena una imagen latente, y se utiliza un lector de PSP con un haz Para eludir los cambios radicales necesarios para garantizar
de lser de una determinada longitud de onda para leer la imagen. el cumplimiento de las nuevas recomendaciones, existen slidos
Las imgenes capturadas con anterioridad pueden borrarse sin ms argumentos que aconsejan a los clnicos cambiar a un sistema de
que exponer el sensor de PSP a la luz blanca. Las placas de PSP son radiologa digital directa (RDD). Aun cuando las leyes federales
muy propensas a sufrir daos por araazos, aunque resultan ms estadounidenses imponen que el haz de rayos X dental intraoral
econmicas que los detectores de CCD o CMOS. Un borrado incom- ha de estar restringido a un crculo no superior a 7cm, se ha
pleto de la imagen podra producir imgenes fantasma en las placas demostrado que la colimacin rectangular reduce significativa-
reutilizadas, y el retardo en el tratamiento conducir a una prdida mente la dosis de radiacin en el paciente.
de claridad de la imagen.2 Los detectores de tipo PSP se utilizan en El American Dental Association (ADA) Council on Scientific
situaciones de gran volumen de trabajo. Este tipo de sensor con- Affairs ha emitido la siguiente declaracin:
lleva una menor resolucin espacial, aunque un intervalo dinmico
ms extenso. Estos detectores toleran una gama ms amplia de El rea tisular expuesta al haz primario de rayos X no debe supe-
exposiciones para producir una imagen de utilidad diagnstica. rar la cobertura mnima compatible con el cumplimiento de los
En todos los estudios de imagen, las dosis de radiacin son requisitos diagnsticos y la viabilidad clnica. Para la radiografa
motivo de inquietud. Para cada estudio debe suministrarse periapical y de aleta de mordida, siempre que sea posible debe
la menor dosis posible. La mayora de las consultas odonto- utilizarse colimacin rectangular, dado que un haz de campo
lgicas no cumpliran las recomendaciones ms recientes del circular usado con un receptor de imagen rectangular produce
National Council for Radiation Protection (NCRP) acerca de la en el paciente una exposicin a la radiacin innecesaria.1
CUADRO 2-1
Caractersticas y tratamiento de las imgenes
Recomendaciones del National Council on Radiation La resolucin espacial conseguida con los detectores digitales de la
Protection generacin actual es tan buena como la de la pelcula intraoral de
la radiologa convencional, o incluso mejor. La pelcula intraoral
1. Los dentistas deben examinar a sus pacientes antes de ordenar posee una resolucin de 16 pares de lneas por milmetro (pl/mm)
oprescribir estudios radiolgicos (no es una directriz nueva). segn la medida de una herramienta de resolucin, y se incrementa
2. El uso de delantales de plomo en los pacientes no se exigir hasta entre 20 y 24pl/mm con magnificacin. La resolucin espacial
cuando se apliquen con rigor todas las dems recomendaciones se define como la capacidad de visualizar dos objetos cercanos
de este informe (lase el informe completo n. 145). entre s como dos entidades separadas. Por su parte, la resolucin de
3. Se utilizar blindaje tiroideo en los nios, y tambin en los adultos contraste es la capacidad de diferenciar entre distintas zonas de la
cuando no interfiera con la exploracin (p.ej., radiografa panormica). imagen segn la densidad. La mayora de las labores de diagnstico
4. La colimacin rectangular del haz, que se ha recomendado durante de endodoncia necesitan una resolucin de alto contraste.121 Sin
aos, se utilizar sistemticamente en las radiografas periapicales. embargo, la calidad de la imagen no depende solo de la resolucin
Cada dimensin del haz, medida en el plano del receptor deimagen, espacial. La eleccin de los valores adecuados de los parmetros de
no debe superar la de dicho receptor en ms del 2% dela distancia exposicin, las propiedades de los sensores, el tratamiento de ima-
entre fuente y receptor. Se usar una colimacin similar, siempre gen utilizado, y las condiciones y las modalidades de visualizacin
que sea viable, en las radiografas con aleta de mordida. influyen directamente en la precisin del diagnstico.
5. En procedimientos radiolgicos intraorales no se utilizarn Para modificar las caractersticas de las imgenes puede recu-
receptores de imagen de velocidades inferiores a las de las pelculas rrirse a su postratamiento. Cuando la calidad no es la adecuada, no
del grupo E segn el ANSI. Si se considera aceptable, se valorarn es necesario repetir las radiografas. Es posible obtener informacin
yadoptarn receptores ms rpidos. Para radiologa extraoral se har diagnstica a partir de la imagen si se le aplica un tratamiento
uso de sistemas de pelcula-pantalla de tierras raras (400 o ms)
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
adecuado. Sin embargo, la imagen original debe adquirirse con

osistemas de imgenes digitales de velocidad equivalente o superior. parmetros de exposicin ptimos para que su tratamiento ofrez-
6. Las pelculas de radiografas dentales se revelarn de acuerdo ca resultados vlidos.178 Las imgenes expuestas con calidad
con las instrucciones del fabricante mediante el mtodo subptima no pueden procesarse para producir informacin de
deltiempo-temperatura. En la aplicacin prctica, esto significa valor diagnstico, lo cual podra llevar a una prdida en la preci-
que no se utilizar un revelado visual (lectura de pelculas sin diagnstica de la imagen. La mejora de las imgenes ha de ser
derayos X en hmedo en el momento de la intervencin). especfica para cada finalidad. Es necesario optimizar la relacin
7. Las tcnicas radiolgicas de imagen digital se ajustarn seal-ruido (RSR) con el fin de extraer la informacin necesaria de
a la mnima dosis requerida en el paciente para producir la imagen. La profundidad de bits de las imgenes tiene tambin
unarelacin seal-ruido suficiente para que la calidad una relacin directa con la calidad. Seala el nmero de sombras
de la imagen cumpla con los objetivos de la exploracin. de grises que puede capturar un sensor para la visualizacin. Por
8. Los profesionales clnicos que diseen nuevas consultas ejemplo, una imagen de 8 bits puede representar 256 sombras de
oremodelen otras existentes debern ir provistos gris. La mayora de los detectores tienen profundidades de 12 o
de una proteccin determinada por un experto cualificado. 14 bits, con lo que capturan 4.096 o 65.536 sombras de gris, res-
Modificado a partir de National Council on Radiation Protection and Measurements: pectivamente. Si el sensor captura varios miles de sombras de gris,
Radiation protection in dentistry, Report #145, Bethesda, Md, 2003. Disponible en: www. la imagen podra ser manipulada mediante tcnicas de mejora con
ncrppublications.org/Reports/145. el objetivo de representar las sombras de grises que mejor reflejen
la regin anatmica de inters. El ojo humano puede percibir un de la longitud de trabajo.121 No se apreciaron diferencias impor-
nmero limitado de sombrasde gris en cualquier instante temporal. tantes entre las mediciones realizadas en imgenes digitales.99
As pues, la mejora de las imgenes es obligatoria para todas ellas, Estudios anteriores compararon los detectores digitales de primera
de manera que se perfilen las distintas seales de inters mediante la generacin con profundidad de bits limitada con las pelculas
manipulacin de la escala de grises. La mayora de las tareas propias D-Speed, y estas mostraron un mejor funcionamiento. Para deter-
de la endodoncia necesitan un alto contraste y, por lo tanto, una minar si el detector es adecuado para una tarea de diagnstico
escala de grises ms corta. especfica es importante analizar el tipo de detector utilizado,
Las radiografas digitales pueden guardarse en distintos forma- el software, el tratamiento, la tarjeta y el monitor de vdeo y las
tos de archivo. Algunos de los ms comunes son: DICOM (Digital condiciones de visualizacin. El calibrado mejora la precisin del
Imaging and Communications in Medicine); tiff (tagged imagen file diagnstico.108 De forma semejante, el empleo de parmetros de
format); jpeg (joint photographic experts group); gif (graphics inter- tratamiento ptimos potencia la calidad de imagen hasta el punto
change format); BMP (archivo de imgenes de mapas de bits de de sealar una diferencia importante en el resultado del diagns-
Windows); PNG (portable network graphics), etc. Tambin existen tico. Por ejemplo, se demostr que el anlisis de los grficos de
distintos formatos de uso exclusivo. Es posible utilizar esquemas densidad sirve de ayuda en las mediciones con la lima endodn-
de compresin con prdidas y sin prdidas para guardar cica.146 La principal ventaja de la radiologa digital directa (CCD,
las imgenes, si bien se prefiere el segundo de estos esquemas.58 CMOS) es que la dosis es significativamente inferior comparada
con la necesaria en las pelculas. El empleo de RDD est, por tanto,
Formato DICOM justificado cuando su rendimiento es comparable al de la pelcula
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM; im- sin que se aprecien diferencias estadsticamente significativas.101
genes digitales y comunicaciones en medicina) es un conjunto Los tres tipos de medidas que suelen estar disponibles en el
de normas internacionales establecido en 1985 por el American software de imgenes digitales son: 1) medida lineal, o distancia
College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers entre dos puntos en milmetros (fig.2-3); 2) medida angular,
Association (NEMA)46,175 para definir formatos y transferencias de o ngulo entre dos lneas, y 3) medida de superficie, o rea de
datos independientes de los fabricantes para las imgenes digitales la imagen o de un segmento de esta. Dado que los errores de
de uso mdico.77 La ADA ha promovido la interoperatividad de aumento y de distorsin tienen un papel importante en la pre-
las imgenes dentales a travs de los esfuerzos de su grupo detra- cisin de la medida radiolgica bidimensional (2D), tanto los
bajo 12.1.26. DICOM sirve de estndar para la transferencia de sistemas de pelculas como los digitales estn sujetos a errores de
imgenes radiolgicas y otras formas de informacin mdica entre paralaje. Sin embargo, un estudio que comparaba las imgenes
ordenadores, lo que facilita la comunicacin digital entre sistemas de longitud de lima endodncica en dientes humanos tomadas
de diversos fabricantes y entre distintas plataformas (p.ej., Apple con una plantilla personalizada sugeran que el error de medicin
iOS o Microsoft Windows).78 La norma DICOM contiene varios era significativamente menor para las imgenes digitales que las
centenares de campos de atributos en el encabezamiento de los basadas en pelculas.49 As suceda, como sealaron los autores,
registros, con informacin sobre la imagen (p.ej., densidad de incluso cuando las diferencias entre las mediciones no fueron
pxeles, dimensiones y nmero de bits por pxel), adems de datos clnicamente significativas. Actualmente estn en desarrollo com-
personales y mdicos del paciente. Aunque las primeras versiones plejos algoritmos de calibrado, con lo cual en el futuro deberan
no especificaban el orden exacto y la definicin de los campos del ser ms viables las medidas precisas de imgenes en paralelo.30
encabezamiento, se insta a los fabricantes a publicar una declaracin
de conformidad con DICOM, que indique la posicin de los datos Diagnstico y curacin
pertinentes. El principal obstculo es el soporte a consultas mdicas Se ha demostrado que la mejora de las imgenes en las radiogra-
y odontolgicas entre dos o ms lugares con un software diferente fas digitales directas e indirectas basada en las tareas de diagns-
de tratamiento de las imgenes. Con la aplicacin de DICOM, los tico aumenta la exactitud del diagnstico en comparacin con las
odontlogos pueden cambiar de proveedores de equipos y mantener imgenes basadas en pelculas, que no pueden ser objeto de mejo-
la interoperatividad entre sus bases de datos. La mayora de los ras semejantes.2,190 La evaluacin endodncica postratamiento
fabricantes de software se esfuerzan por cumplir al mximo con de la curacin de reas radiotransparentes apicales supone todo
la norma DICOM, y algunos han conseguido una conformidad al un reto. Los primeros cambios que indican curacin y relleno
menos parcial. No obstante, an se producen imgenes DICOM seo son difciles de detectar en las radiografas convencionales
caractersticas y exclusivas de cada proveedor en sistemas diferentes, o digitales. Sin embargo, el relleno de hueso puede detectarse si
con la posibilidad de exportacin a un formato DICOM universal se utilizan tcnicas ms sensibles, como la radiografa con sus-
en caso necesario. Lo mejor es guardar las imgenes de diagns- traccin digital, en la que es posible aplicar la sustraccin de dos
tico como archivos DICOM para conservar la fidelidad de imagen imgenes, separadas en el tiempo, pero adquiridas exactamente
o en formato tiff sin compresin. El diagnstico se ve perjudicado con la misma geometra de proyeccin y factores tcnicos, para
si se somete a las imgenes a una compresin con prdidas.50,103,180 poner de relieve cambios sutiles en el periodonto y el hueso
A partir del modelo DICOM, el ADA Standards Committee on circundante. Las tcnicas de sustraccin son difciles de realizar
Dental Informatics ha identificado cuatro objetivos bsicos para el en la prctica clnica corriente, ya que dependen de la tcnica y
uso de estndares electrnicos en odontologa: 1) interoperatividad; pueden aportar informacin incorrecta si no se realizan con preci-
2) diseo de registros sanitarios electrnicos; 3) arquitecturade las sin. Varios estudios han revelado la utilidad de la radiologa con
estaciones de trabajo clnicas, y 4) divulgacin electrnica de la sustraccin mediante el empleo de detectores digitales.117,129,194
informacin dental.7 La profesin en odontologa debe promover
la compatibilidad DICOM, con el fin de que el usode programas Imgenes tridimensionales
de software y tipos de archivos exclusivos no obstaculice la comu- La tomografa computarizada (TC) fue introducida por sir Godfrey
nicacin y lleve al riesgo de manejar datos obsoletos. Hounsfield en la dcada de los setenta. El trmino tomografa hace
referencia al corte de imgenes, tcnica segn la cual se capturan
TAREAS DE DIAGNSTICO EN ENDODONCIA cortes finos de la regin anatmica de inters y se sintetizan manual-
mente o con el empleo de un algoritmo. La TC hace uso de una
Determinacin de la longitud de trabajo reconstruccin automatizada. La TC de calidad mdica utilizaba un
Los sistemas de imgenes digitales actan con la misma calidad que modelo de adquisicin de imgenes de traslacin-rotacin cuando se
la pelcula intraoral, o incluso mejor, en cuanto a la determinacin desarroll la tecnologa, pero esta tcnica siempre produca dosis de
FIGURA 2-3 A. Algunas regiones de inters se realzan con una herramienta de contraste preajustada que
puede moverse alrededor de la imagen. B. Es posible seleccionar filtros preprogramados que refuerzan la nitidez
y el contraste con el fin de optimizar la imagen adquirida. (Por cortesa de Carestream Dental LLC, Atlanta, GA.)
radiacin superiores, debido a la redundancia de la captura de datos, capacidad permite en solitario la visualizacin de las enfermeda-
adems de tiempos de barrido ms prolongados con la posibilidad des periapicales y la morfologa radicular que antes era imposible
de que aparecieran artefactos de movimiento. En las generaciones evaluar (fig.2-4, B y C). Diversas herramientas disponibles en
posteriores de equipos de TC se utilizaron mltiples detectores y la TCHC, como la capacidad de modificar la inclinacin vertical
fuentes de rayos X para reducir los tiempos de barrido. Inconve- u horizontal de la imagen en tiempo real, adems de datos de
nientes, como el aumento en las dosis de radiacin, los artefactos escala de grises en cortes finos de grosor variable, nunca podran
derivados de las restauraciones metlicas, el coste del barrido, los utilizarse en la radiologa convencional o incluso en la digital. Por
largos tiempos de adquisicin y la ausencia de un software adecuado otra parte, el uso de datos de TCHC para visualizar la regin de
para aplicaciones odontolgicas, han limitado el uso de la tcnica inters en tres planos anatmicos de seccin con dosis muy bajas
en odontologa hasta fechas recientes. La aparicin de la tomografa de rayos X nunca ha sido tan sencillo y accesible como hoy en da.
volumtrica de haz cnico computarizada (TVHCC) introdujo una La tomografa microcomputarizada (micro-TC) tambin
modalidad de estudio de imagen ms rpida, con dosis ms bajas, ha sido objeto de evaluacin en los estudios de imagen en endo
coste limitado y alto contraste, capaz de capturar informacin en doncia.87,144,145 Se ha demostrado que la comparacin de los efec
tres dimensiones con un campo de visin limitado. tos de la preparacin biomecnica en el volumen de conductos
La TVHCC, o TC de haz cnico (TCHC), es una modalidad de radiculares reconstruidos en dientes extrados con datos de
estudio de imgenes de diagnstico relativamente nueva, aadida micro-TC ayudaba a la caracterizacin de los cambios morfol-
en fechas recientes al arsenal para la obtencin de imgenes en gicos asociados con estas tcnicas.145 Peters etal.144 utilizaron la
endodoncia. Esta modalidad utiliza un haz cnico, no en forma micro-TC para valorar el rendimiento relativo de instrumentos
de abanico, en una tomografa computarizada multidetector de nquel-titanio (Ni-Ti) despus del modelado de los conductos
(TCMD), para adquirir imgenes de todo el volumen mientras radiculares de diversas geometras preoperatorias (v. ejemplos
gira alrededor de la regin anatmica de inters. En compara- en el captulo6). Un estudio para examinar el potencial y la
cin con la TCMD, la TCHC ofrece unas imgenes istropas de precisin de la micro-TC en las tcnicas de imagen de conductos
resolucin relativamente elevada, lo cual facilita una evaluacin radiculares obturados revel que constitua un mtodo no des-
eficaz de la morfologa de conductos radiculares y otros cambios tructivo y de alta precisin para la evaluacin del llenado de los
sutiles en el sistema de dichos conductos. Aun cuando la resolu- conductos radiculares y sus constituyentes. Las correlaciones
cin no es tan elevada como la de las radiografas convencionales cualitativas y cuantitativas entre el examen histolgico y la
(18m), la disponibilidad de informacin tridimensional (3D), exploracin por micro-TC de la obturacin de los conductos
la resolucin relativamente superior y una dosis notablemente radiculares fueron altas.87 Sin embargo, es importante destacar
menor que en la TCMD hacen de la TCHC la modalidad de que la micro-TC es an una herramienta de investigacin y no
estudio de imagen de eleccin en situaciones difciles que exigen puede utilizarse para la obtencin in vivo de imgenes humanas.
la localizacin y caracterizacin de los conductos radiculares. En el presente captulo se abordan los principios, las apli-
La adopcin de modalidades avanzadas de estudios de ima- caciones, los atributos y artefactos de imagen y la posible res-
gen, como la TCHC, para seleccionar las tareas de diagnstico ponsabilidad de adoptar la tecnologa TCHC para los procedi-
ha adquirido una popularidad creciente entre los clnicos que mientos endodncicos. Ante esta informacin, el estudiante de
realizan procedimientos endodncicos. Las imgenes bidimen- endodoncia empezar a comprender las importantes ventajas,
sionales de escala de grises, ya se basen en pelcula convencional las limitaciones y las capacidades de planificacin diagnstica
o en tcnicas digitales, no pueden mostrar de forma precisa la y teraputica de esta modalidad radiolgica.
representacin 3D de los dientes y las estructuras de soporte. De
hecho, las imgenes tradicionales son representaciones deficientes PRINCIPIOS DE LA TOMOGRAFA
incluso de la anatoma pulpar. Infravaloran de forma acusada la
estructura de los conductos y a menudo no pueden visualizar
COMPUTARIZADA DE HAZ CNICO
con precisin los cambios periapicales, especialmente cuando En los siguientes apartados se describen tres parmetros impor-
existe hueso cortical grueso, como sucede en presencia de obs- tantes de los estudios de imagen de haz cnico:
trucciones anatmicas (fig.2-4, A). No obstante, la TCHC permite Tamao del vxel.
al clnico visualizar el diente y las estructuras pulpares en cortes Campo de visin.
finos en los tres planos anatmicos: axial, sagital y frontal. Esta Grosor del corte/exactitud de la medida.
FIGURA 2-4 Este caso revela la dificultad en la evaluacin de las lesiones en la regin posterior mandibular
cuando existe una corteza densa. Esta radiografa periapical bien angulada (A) no muestra con claridad ninguna
radiotransparencia asociada con el segundo molar inferior izquierdo; el paciente ha acudido para su evaluacin y
un posible retratamiento. Las vistas de TCHC corregidas y reconstruidas sagital, frontal y axial (B, de izquierda a
derecha, vistas sagital, frontal y axial) muestran un tratamiento endodncico previo, con una radiotransparencia de
6mm de dimetro de borde bien definido y ligeramente corticado, centrado en un punto en la cara vestibular de la
raz, a 2mm en sentido coronal del pice; estas caractersticas son compatibles con una ostetis rarefaciente apical.
Las imgenes de suma de rayos de la vista sagital, en la que la imagen aparece adelgazada por la reduccin en
el nmero de vxeles adyacentes que utilizan un software de postratamiento, estimulan una proyeccin curvilnea,
que revela una reduccin en la superposicin (C, de izquierda a derecha, capa de imagen de 10, 5, 2 y 0,076mm).
(Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Cares-
tream Dental, Atlanta, GA].)
Vxeles y tamaos de vxel

Los vxeles son elementos cuboidales que conforman un volu-
men 3D, a diferencia de los pxeles, que son 2D. Con el uso de
vxeles, los datos se adquieren y se representan en tres dimen-
siones. A diferencia de la tomografa computarizada mdica
(TCMD), los equipos de haz cnico adquieren informacin de
los rayos X mediante parmetros de exposicin de bajo kV y
bajo mA en un nico paso de 180 a 360 de rotacin alrededor
de la regin anatmica de inters. Los escneres mdicos uti-
lizan tensiones elevadas de 120kV o ms y corrientes de unos
400mA. Varios equipos empleados en estudios de imagen maxi-
lofacial usan parmetros de exposicin notablemente inferiores
(figs.2-5 a2-7). La dosis de rayos X para todos los equipos de
haz cnico es significativamente menor que la recibida de una
unidad TCMD. Los atributos de imagen tambin son diferentes,
en el sentido de que los volmenes son reconstruidos a partir
de vxeles istropos; es decir, las imgenes se construyen con
elementos de detectores volumtricos que son de tipo cbico y
tienen las mismas dimensiones de longitud, anchura y profun-
didad. Estos tamaos de vxel pueden ser reducidos, de 0,076
a 0,6mm.118 Por comparacin, los datos de los cortes de TCMD
tienen un grosor de 0,5mm a 1cm. La figura2-8 ilustra las dife-
rencias entre un pxel y un vxel, y entre un pxel anistropo de
TCMD y un pxel istropo (vxel) de TCHC, as como la forma
en que se adquieren los datos de pxeles en las dos modalidades.
El paciente se coloca en un gantry en un equipo de TCMD, FIGURA 2-5 Equipo i-CAT. (Por cortesa de Imaging Sciences International,
y se adquieren imgenes de mltiples cortes al mismo tiempo, Hatfield, PA.)
mdica tpica de la cabeza se acercara a 2.100Sv,2 dado que

los datos de imgenes se recopilan para una seccin cada vez.
Por tanto, la obtencin de imgenes de los tejidos blandos es
preferible con TCMD, ya que la intensidad de la seal es ms
elevada. Sin embargo, este no es un requisito exigido en las
tareas de diagnstico en odontologa, porque es ms importante
la visualizacin de los tejidos duros. En consecuencia, los datos
de la TCHC tienen una resolucin muy superior a los de la
TCMD para la visualizacin de los tejidos duros, debido a los
menores tamaos de vxel que los aparatos de calidad mdica
son incapaces de alcanzar para una dosis significativamente
menor. Se observa un aumento de ruido como consecuencia de
la adquisicin volumtrica, si bien la RSR se mantiene en un
nivel conveniente que facilita un diagnstico adecuado basado
en las seales de los tejidos duros.
Campo de visin
El campo de visin (figs.2-9 y2-10) est comprendido entre
valores tan pequeos como una parte de una arcada dental hasta
un rea tan extensa como toda la cabeza. La seleccin del campo
de visin depende de varios factores. Entre los ms importantes
se encuentran los siguientes:
Tarea de diagnstico.
Tipo de paciente.
Requisitos de resolucin espacial.
Tarea de diagnstico
La tarea de diagnstico es el determinante individual ms
importante del campo de visin en cualquier estudio de imagen.
A partir de los resultados de la evaluacin clnica, la anamnesis y
la evaluacin de estudios de imagen anteriores y otros disponi-
bles, podra ser necesario realizar un estudio de un segmento del
maxilar o una superficie mayor mediante el empleo de un campo
de visin apropiado. Si se sospecha la presencia de afecciones sis-
tmicas o trastornos generalizados, a veces se necesita un campo
de visin ms amplio. Para la mayora de las intervenciones
endodncicas puede utilizarse un campo de visin limitado, si
no se refieren ni observan signos o sntomas de afecciones sis-
tmicas. En ninguna circunstancia debe realizarse un estudio
de cribado con un campo de visin importante en ausencia de
signos y sntomas que justifiquen el procedimiento. Existen
varios equipos multifuncionales de haz cnico que permiten
al clnico adquirir varios tipos de imagen. La calidad de las
imgenes influye de forma directa en el resultado de diagns-
tico; por tanto, la eleccin del campo de visin debe realizarse
con detenimiento. La figura2-11 ilustra las ventajas de utilizar
mltiples tipos de imagen para un caso de endodoncia.
Entre las ventajas adicionales del software de obtencin de
imgenes de TCHC se incluye permitir que el clnico defina el
formato del volumen para generar una imagen que se asemeje
a una radiografa panormica. Las mquinas panormicas con-
vencionales, aunque no suelen ser utilizadas por los especialistas

en endodoncia, utilizan el pasillo focal, o zona de nitidez, para
FIGURA 2-6 A. Planmeca ProMax 3D. B. Veraviewepocs 3D. (A, por cortesa colocar a los pacientes de manera que se reduzca al mnimo
de Planmeca Oy, Helsinki, Finlandia; B, por cortesa de J. Morita Corp, Osaka, la distorsin a lo largo de ejes mltiples. Todos los problemas
Japn.) inherentes asociados con las imgenes panormicas, como la
distorsin, el aumento, la borrosidad, las sombras fantasma y
otros artefactos, pueden esperarse en la imagen resultante si la
lo que prolonga el tiempo de adquisicin. El nmero de cortes colocacin del paciente no se realiza con precisin. En la TCHC
adquiridos es una funcin directa de la configuracin de matri- no se generan estos artefactos, con lo cual se obtiene una recons-
ces del sensor. La TC espiral utiliza un movimiento de traslacin truccin panormica sin distorsiones (fig.2-12). No obstante,
continuo del gantry conforme se adquieren las imgenes, lo cual ha de observarse que no deben generarse TCHC en los pacientes
abrevia el tiempo de adquisicin. El resultado es una dosis de que necesiten solamente una radiografa panormica, debido a
rayos X absorbida significativamente superior para el paciente. las dosis de radiacin.
Una exploracin tpica con TCHC expondra a solo unos 20 a Las nuevas unidades hbridas, como el sistema de imagen
500Sv en un nico estudio, mientras que una exploracin extraoral 3D CS 9300, tienen un amplio intervalo de opciones de
FIGURA 2-7 A. Sistemas de imgenes extraorales CS 9000 3D y CS 8100. B. Accuitomo 170. (A, por cortesa
de Carestream Dental LLC, Atlanta, GA; B, por cortesa de J Morita, Irvine, CA.)
FIGURA 2-8 A. Izquierda. El dibujo representa un pxel (elemento de imagen), el elemento de captura y visualizacin
de imgenes de cualquier imagen digital tradicional mostrada en un ordenador. En estos pxeles se muestran las
sombras de grises o de color para representar una imagen en 2D. Derecha. El dibujo representa un vxel (elemento
de volumen). Los vxeles en TCHC son isomtricos y tienen la misma dimensin o longitud en todos los lados. Muy
pequeos (de 0,076 a 0,6m), son los elementos de captura para dispositivos de obtencin de imgenes de haz
cnico. En B y C se presentan respectivamente los principios de la tomografa computarizada de haz en abanico
convencional y de haz cnico. (B y C, tomado de Babbush CA: Dental implants: the art and science, ed 2, St Louis,
2011, Elsevier/Saunders.)
campos de visin para diversas tareas de diagnstico, adems de Debe mantenerse un registro de exposicin y dosis para cada
una opcin de estudios de imagen panormicos convencio- paciente.
nales (fig.2-13). El equipo CS 9000 ofrece el menor tamao
de vxel de 76m, mientras que el CS 9300 puede resolver Tipo de paciente
hasta 90m, con un intervalo que se extiende a 500m para El tamao de paciente y, con ello, la magnitud de la anatoma
estudios de mayores campos de visin. De forma semejante, el regional capturada en el estudio ayudan asimismo a determinar
3D Accuitomo 80 genera vxeles istropos de 80m. Aunque el campo de visin. Debe elegirse el menor campo de visin
no es necesario su empleo en todos los casos, esta tecnologa, posible para la tarea en cuestin. El simple hecho de que un
cuando resulta pertinente, mejora la visualizacin y conduce clnico posea una mquina de haz cnico no significa que deba
finalmente a un mayor esmero en la eleccin de las situaciones. exponerse a todos los pacientes a un estudio de este tipo.119 Si
FIGURA 2-10 Imagen de toda la cabeza (1723cm) tomada con un

FIGURA 2-9 Vistas reconstruidas en mltiples planos y en 3D en color del
aparato de campo de visin grande. (Imagen adquirida con un equipo i-CAT
cuadrante inferior tomadas en un aparato de TCHC con un tamao de volumen
[Imaging Sciences International, Hatfield, PA].)
de 3750mm. (Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel de
0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
FIGURA 2-11 A. Imagen panormica en 2D expuesta con el Veraviewepocs

3D de J. Morita para la evaluacin del incisivo central inferior izquierdo. Se obtu-
vieron otros hallazgos radiolgicos, que incluyen impactacin sea horizontal del
tercer molar inferior derecho y una posible lesin de origen endodncico asociada
con el segundo molar superior izquierdo tratado por endodoncia. Los datos dis-
ponibles de la exploracin permitieron realizar una reconstruccin en 3D para las
reas de inters. B. La radiografa periapical del segundo molar superior izquierdo

en el mismo paciente revel un rea periapical de baja atenuacin en la regin del
peripice de la raz mesiovestibular. En este caso, adems, pudieron evaluarse los
cambios con mayor detalle mediante tcnicas de TCHC. C. La TCHC del segundo
molar superior izquierdo revel cambios detallados periapicales y perirradiculares
en los tres planos ortogonales de la seccin, para ilustrar en concreto la lesin
de origen endodncico asociada con la raz mesiovestibular. El examen de la
anchura de la raz mesiovestibular en las vistas axial y frontal (bucolinguales)
revel que la raz mesiovestibular tena posiblemente dos conductos y que solo
se haba tratado uno en el tratamiento endodncico inicial. (Datos adquiridos y
reformateados para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un equipo CS
9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
FIGURA 2-12 A. Esta imagen panormica reconstruida de datos de TCHC ofrece una aproximacin de la vista
que se obtendra con una radiografa panormica convencional. Resulta un tanto difcil apreciar la lesin en el primer
molar superior izquierdo. B. Esta imagen seudopanormica de corte fino muestra la lesin con ms precisin, dado
que el corte fino (0,1mm) elimina la mayor parte de la superposicin anatmica. Estos cortes del primer molar
superior izquierdo muestran la lesin en vistas sagital (C) y frontal (D), que confirman las caractersticas observadas
en la vista seudopanormica.
se dispone de estudios previos, ser preciso evaluarlos antes

en la cita de cada paciente. Es necesario reducir al mnimo los
estudios de imagen en los nios. En estos casos, las mquinas
de haz cnico con menores campos de visin pueden limitar la
dosis de radiacin a los rganos y tejidos concretos de la cabeza
y el cuello.
Requisitos de resolucin espacial

Todos los procedimientos endodncicos de estudios de ima-
gen necesitan una alta resolucin espacial. La evaluacin de la
estructura de los conductos, la longitud de dichos conductos y
las lesiones de origen endodncico (LOE)160 que muestran un
cambio apical, adems de la comprensin de los posibles casos
de revisin, son tareas importantes que necesitan un detalle
minucioso. Si se utiliza TCHC, la adquisicin de datos debe
realizarse con el mnimo tamao del vxel: cuanto menor es
este tamao, ms elevada es la resolucin espacial. Muchas
de las mquinas autnomas ms grandes de haz cnico, como
i-CAT, obtienen un tamao del vxel de 0,4mm. Este tamao
no es adecuado para un alto detalle espacial. Sin embargo, estas
unidades tienen a menudo una opcin de seleccin del tamao
del vxel que permite utilizar menores dimensiones durante la
adquisicin de imgenes. El tamao del vxel mximo absoluto
para estudios de imagen endodncicos debe ser 0,2mm.35 Los
FIGURA 2-13 Sistema de imgenes extraorales CS 9300 3D. (Por cortesa equipos utilizan normalmente tamaos de vxel de 0,076 a
de Carestream Dental LLC, Atlanta, GA.) 0,16mm para su captura de imgenes original (fig.2-14).
FIGURA 2-14 A. Corte axial de los datos obtenidos con un tamao de vxel de 0,4mm. Comprense el patrn
trabecular y el perfil de los agujeros mentonianos en la misma posicin en un corte axial a partir de los datos
obtenidos con un tamao del vxel de 0,16mm (B).
TAREAS DE ESTUDIOS DE IMAGEN 7. Planificacin de casos de implantes dentales.

8. Evaluacin de los resultados del tratamiento endodncico.
MEJORADAS O SIMPLIFICADAS
MEDIANTETCHC Diagnstico diferencial
La opinin de la American Academy of Oral and Maxillofacial Lesiones de origen endodncico
Radiology (AAOMR) y, posteriormente, el artculo sobre el El diagnstico endodncico clnico depende de la informacin
uso de TCHC en endodoncia desarrollado conjuntamente por subjetiva y objetiva recogida durante las exploraciones del pacien-
la American Association of Endodontists (AAE) y la AAOMR te. El diagnstico del estado pulpar de los dientes puede resultar
recogen indicaciones sobre el uso potencial en casos selecciona- difcil en ocasiones si no se dispone de una informacin radio-
dos, lo que incluye la evaluacin de la anatoma y la morfologa lgica adecuada. Es fundamental comprender que las lesiones
compleja, el diagnstico diferencial de enfermedades complejas de origen endodncico surgen a consecuencia de productosde
con determinados descriptores, la evaluacin intraoperatoria o descomposicin pulpar y se forman adyacentes a los portales
postoperatoria del tratamiento endodncico, el traumatismo de conductos de salida.155,161 Estas lesiones radiotransparentes,
dentoalveolar, la reabsorcin, la planificacin prequirrgica de formadas a consecuencia de la prdida de mineralizacin sea,
los casos y la planificacin de casos de implantes dentales.34 pueden, y de hecho lo hacen, formarse tridimensionalmente en
El empleo de TCHC debe determinarse solamente caso por cualquier lugar a lo largo de la anatoma de la superficie radicu-
caso. Estas indicaciones no imponen en ninguna circunstancia lar.154 Se necesita una prdida de contenido mineral del 30 al 40%
el empleo de TCHC para todos los casos que se encuadran para visualizar estas lesiones en las radiografas convencionales.116
en una de las categoras precedentes. Para el tratamiento y Por otra parte, en una imagen convencional, el grosor de la placa
las evaluaciones en endodoncia existen al menos cinco tareas cortical que cubre la lesin puede afectar significativamente a su
principales de estudios de imagen en las que las exploraciones aspecto radiogrfico.192 En una investigacin comparativa del uso
de TCHC tienen una clara ventaja con respecto a las radiografas de TCHC y radiografa periapical (PA) en la evaluacin del liga-
2D tradicionales. Estas tareas incluyen la evaluacin de los mento periodontal (LPD), Pope etal.148a mostraron que los dientes
siguientes factores: necrticos examinados con TCHC tienen LPD ensanchados, pero
1. Diagnstico diferencial: los dientes sanos con vitalidad conservada revelaron una variacin
a. Lesiones de origen endodncico. importante. Se necesitan ms investigaciones para determinar si
b. Lesiones de origen no endodncico.
la salud y la enfermedad pueden valorarse de forma apropiada

c. Diagnstico de fallos del tratamiento endodncico. mediante el uso de TCHC en investigaciones epidemiolgicas.
d. Fracturas radiculares verticales. Se ha observado que la radiografa con sustraccin digital
2. Evaluacin de anatoma y morfologa compleja: (RSD) potencia la capacidad de diagnstico; los observadores
a. Anomalas. detectaron lesiones periapicales incipientes en ms del 70% de
b. Morfologa del sistema de conductos radiculares. los casos.116 Antes de la aparicin de la TCHC, los clnicos no
3. Evaluacin intraoperatoria o postoperatoria de las com- podan detectar de forma sistemtica la presencia, la ubicacin
plicaciones del tratamiento endodncico: especfica y la extensin de la prdida sea periapical mediante la
a. Materiales de obturacin del conducto radicular sobre- radiologa convencional.107 As suceda especialmente en zonas
extendidos. con superposicin de estructuras anatmicas. La obstruccin
b. Instrumentos endodncicos separados. visual debida a rasgos anatmicos, como el hueso vestibular y la
c. Identificacin de conductos calcificados. apfisis malar sobre los pices de las races del maxilar superior,
d. Localizacin de perforacin. simplemente desaparece cuando el examinador puede reco-
4. Traumatismo dentoalveolar. rrer los cortes del hueso desde la posicin facial a la palatina
5. Reabsorcin radicular interna y externa. en secciones de 0,1mm al mismo tiempo que modifica las
6. Planificacin de casos prequirrgicos. orientaciones axiales. La TCHC mostr tasas significativamente
FIGURA 2-15 Una mujer de 62 aos fue derivada para su evaluacin y posible tratamiento de un dolor dentoal-
veolar continuo crnico (DDACC) en la regin superior izquierda. La paciente se aliviaba la dolencia colocndose una
bolade algodn hmedo en el vestbulo adyacente, para evitar el contacto entre la mucosa bucal y el alvolo de soporte
de los dientes del maxilar superior en esta zona. Esta afeccin comenz despus de un episodio de administracin de
anestesia local, persisti durante 1 ao y condujo a tres nuevas coronas sucesivas y al tratamiento endodncico en
el diente agredido, en un esfuerzo por remediar el dolor, aunque sin conseguir ninguna mejora. La respuesta a
las pruebas endodncicas, la articulacin temporomandibular y las evaluaciones miofasciales fueron normales. La
aplicacin de lidocana tpica produjo la interrupcin del dolor durante 15min. Una radiografa periapical (A) mostr
un primer molar superior izquierdo con tratamiento radicular y sin lesin radiolgica aparente. Se obtuvo una TCHC de
campo de visin limitado del maxilar posterior izquierdo. La vista sagital corregida (B) revel un rea de unos 4mm,
bien definida, de forma ovalada, ligeramente corticada, de baja atenuacin (radiotransparente), centrada sobre el pice
de la raz mesiovestibular y extendida a la unin del tercio medio y apical de la raz mesiovestibular (flecha amarilla).
Se apreci una ligera mucositis (flecha verde). Exista un conducto mesioaccesorio no tratado anteriormente (C) y
una ligera mucositis. Se obtuvo un diagnstico de dolor neuroptico y periodontitis apical crnica. Se prescribi
aplicacin diaria de ketamina tpica, gabapentina y clonidina. Se procedi a una revisin endodncica del primer molar
superior izquierdo 3 meses despus de la estabilizacin de la paciente con medicamentos tpicos. (Datos adquiridos
y reformateados para un tamao del vxel de 0,076mm con CS 9000 3D [Carestream Dental, LLC, Atlanta, GA].)
superiores de deteccin de lesiones periapicales en los molares y muy relacionados. Pigg etal.146a realizaron un estudio de 20
premolares superiores en comparacin con la radiografa PA.109 pacientes con odontalgia atpica. Todos ellos tenan al menos
un diente en la regin de las molestias que haba sido sometido
Lesiones de origen no endodncico a un tratamiento invasivo; 21 de 30 dientes haban recibido
El diagnstico diferencial de una enfermedad periapical es de gran tratamiento endodncico. Estos investigadores concluyeron que
importancia para la planificacin del tratamiento endodncico. el 60% no presentaba lesiones periapicales, y entre los que s lo
Evidencias sustanciales en la bibliografa apuntan a una probabi- hacan, la TCHC revel un 17% ms de lesiones periapicales que
lidad notable de que las lesiones del diente-estructuras de soporte la radiologa convencional. Este estudio demostr que la TCHC
son de origen no endodncico, como sucede con la displasia sea puede servir como un til complemento a las radiografas 2D
del cemento periapical, los granulomas de clulas gigantes centra- (v. fig.2-15).
les, los quistes seos simples, los quistes odontgenos, los tumores El aspecto radiolgico en 3D de una lesin periapical aporta
o las neoplasias malignas, y el dolor neuroptico (fig.2-15).* informacin adicional sobre la relacin de la lesin entre el
El dolor orofacial neuroptico u odontalgia atpica, tambin diente y otras estructuras anatmicas (p.ej., el plexo vascular) y
conocido como dolor dentoalveolar continuo crnico (DDACC)131a acerca de la agresividad de la lesin. Esta informacin, junto con
y dolor facial idioptico persistente (DFIP),80a est relacionado con la prueba de sensibilidad pulpar, es til para una planificacin
un diente o dientes, o con dolor en un lugar de extraccin en el adecuada del tratamiento y el manejo de estas afecciones.
que no existe una afeccin clnica o radiolgica evidente. Dos
revisiones sistemticas de la odontalgia atpica revelaron que la
Diagnstico de fallos del tratamiento
incidencia de dolor persistente de ms de 6 meses de duracin endodncico
despus de tratamiento endodncico quirrgico y no quirrgico, Los fallos en tratamientos endodncicos previos pueden atri-
excluidas las causas inflamatorias locales, era del 3,4%.130a La buirse a diversos factores, como errores en los procedimientos,
fisiopatologa de este dolor es incierta, si bien se ha propuesto omisin del tratamiento de algunos conductos o enfermedad
que podra tener lugar con la desaferenciacin de las neuronas periapical persistente. Para proceder al tratamiento de estos
sensitivas perifricas en los pacientes predispuestos. El diagns- casos debe obtenerse un conocimiento de la causa del fallo, que
tico de la odontalgia atpica es difcil y depende de la anamnesis podr as rectificarse de la forma conveniente. Con la llegada de
del paciente y de los resultados de la exploracin clnica, adems la TCHC, en casos selectos de repeticin del tratamiento en los
de la ausencia de hallazgos radiolgicos. En algunos casos, los que la causa del fallo sera indetectable por otros medios puede
sntomas de periodontitis apical y de odontalgia atpica estn recabarse la informacin adecuada para su aplicacin al plan
teraputico (fig.2-16). La tecnologa alcanza su mayor utilidad
*Referencias 28, 54, 56, 81, 130, 143, 151 y 152. en la deteccin de conductos no obturados y no sometidos a
FIGURA 2-16 Esta paciente de 38 aos acudi a consulta para la evaluacin y el tratamiento de un segundo
molar inferior derecho sintomtico, que haba sido tratado con endodoncia ms de 10 aos atrs. Este diente era
sensible a la percusin y a las fuerzas de mordida; los hallazgos periodontales eran normales. El anlisis microscpico
de la dentina expuesta result negativo para una fractura vertical. La radiografa periapical (A) dej ver el tratamiento
endodncico anterior; un poste presente en el conducto distal, y un rea difusa de unos 5mm de dimetro, unilocular,
de baja densidad, centrada en el peripice de la raz distal. Las imgenes de TCHC tomadas al mismo tiempo en
direccin sagital (B) y axial (C) revelaron un conducto distovestibular no tratado. (Datos adquiridos y reformateados
para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
instrumentacin, la extensin de la obturacin de conductos basados en tubos intensificadores de imgenes/dispositivos de

radiculares, y la presencia y la magnitud de la prdida sea acoplamiento de carga (TII/CCD); el menor campo de visin
perirradicular. La sensibilidad de la TCHC y las radiografas y la capacidad de visualizar cortes axiales tambin mejoraban
PA para el diagnstico de perforaciones en banda en dientes la deteccin de FRV.76 El continuo perfeccionamiento tecno-
con obturacin radicular ha demostrado ser baja.51 Los mate- lgico, incluido el empleo de DPP, ha permitido mejorar la
riales radiopacos de obturacin en los conductos radiculares resolucin. En estos equipos, las dimensiones del vxel son
de dientes con tratamiento endodncico pueden producir menores. Se concluy que la deteccin de fracturas radiculares
artefactos de rayas, susceptibles de imitar lneas de fractura o verticales con grosor comprendido entre 0,2 y 0,4mm es ms
perforaciones.166,198 precisa con TCHC que con radiologa digital.133,138 La presencia
de obturacin de conductos radiculares en los dientes reduce
Fracturas radiculares verticales la especificidad de la TCHC para la deteccin de fracturas
Las fracturas radiculares verticales (FRV) que recorren el eje radiculares verticales;75,76,95 este hecho se ha atribuido a que
longitudinal de un diente a menudo son difciles de diagnos- el material radiopaco provoca artefactos de rayas que imitan
ticar clnicamente. Segn los datos disponibles, la prevalencia lneas de fractura.198
de estas fracturas en dientes sometidos a tratamiento endo-
dncico se sita entre el 8,8 y el 13,4%.61,174,196 Estas fractu- Evaluacin de la anatoma y morfologa
ras suelen extenderse en direccin vestibulolingual y estn compleja
confinadas a las races, lo que dificulta su visualizacin. En La localizacin exacta y la visualizacin de las anomalas dentales,
una radiografa convencional, dicha visualizacin es posible la morfologa radicular y la anatoma de los conductos mejoran
cuando el haz de rayos X discurre en paralelo al plano de la enormemente con los datos de la TCHC. La curvatura radicular,
fractura.153 Las dificultades en el diagnstico en relacin con las races adicionales y las anomalas en el interior de los propios
la extensin y la localizacin exacta de la fractura conducen conductos (p.ej., obstrucciones, estrechamiento, bifurcacin) se
con frecuencia a la extraccin injustificada de un diente. Desde
hacen ms visibles cuando en la revisin se dispone de los tres

la introduccin de la TCHC en odontologa se han publicado planos anatmicos de seccin, especialmente con la capacidad
varios informes dedicados a la aplicacin de la tecnologa para de estrechar el grosor del corte hasta 0,076mm. La obstruccin
la deteccin de fracturas radiculares verticales. La sensibilidad visual de caractersticas anatmicas, como el hueso vestibular y
de deteccin de FRV segn estos informes est comprendida la apfisis malar sobre los pices de las races del maxilar supe-
entre el 18,8 y el 100%;115 en comparacin, en las radiografas rior, sencillamente desaparecer cuando sea posible recorrer
convencionales se han comunicado sensibilidades de aproxi- los cortes del hueso de direccin facial a palatina en secciones
madamente el 37%48,75 (fig.2-17). La TCHC se ha utilizado de 0,076mm a la vez que se cambian las orientaciones axiales
para visualizar las FRV en estudios clnicos controlados en (fig.2-18).
los que el diagnstico clnico presentaba dificultades. 48 Se
detectaron acertadamente fracturas radiculares verticales con Anomalas dentales
una resolucin espacial comprendida entre 76 y 140m. Sin Se ha comunicado el uso de tecnologa de TCHC en el diagns-
embargo, solamente un nmero limitado de equipos ofrece una tico y la planificacin del tratamiento de diversas anomalas
alta resolucin. La comparacin de distintos aparatos de TCHC dentales (p.ej., diente invaginado) que, a menudo, tienen
para la deteccin de FRV revel que los equipos con detectores presentaciones morfolgicas complejas.131 La prevalencia de
de paneles planos (DPP) mostraban mejores resultados que los diente invaginado era hasta del 6,8% en la poblacin sueca
FIGURA 2-17 Fractura radicular en un incisivo central superior derecho obturado por endodoncia. A. Vista axial
con artefactos de un material obturador altamente atenuante (opaco). B. Vista sin artefactos del material obturador.
C. Vista parasagital oblicua. D. Vista parafrontal. (Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel de
0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
adolescente estudiada.14 La compleja naturaleza de la anomala EVALUACIN INTRAOPERATORIA

supone un reto diagnstico mediante el empleo de radiografas
convencionales.137 En informes de casos en los que se utiliz
O POSTOPERATORIA
TCHC para el diagnstico y la planificacin teraputica, las DE LAS COMPLICACIONES
opciones incluyeron tratamiento endodncico conservador de DEL TRATAMIENTO ENDODNCICO
la invaginacin, tratamiento quirrgico de la afeccin periapical
y revascularizacin completa del diente despus de eliminar la Materiales de obturacin del conducto
invaginacin (fig.2-19).124,185 radicular sobreextendidos
Los estudios con TCHC ofrecen la oportunidad de trazar mapas
Morfologa del sistema de conductos radiculares de las complicaciones del tratamiento endodncico a travs
Como reza el dicho, la naturaleza rara vez sigue la lnea recta del anlisis de las representaciones 3D de los dientes y las
y nunca repite el mismo camino. Esta afirmacin se ilustra de estructuras de soporte en diferentes planos. En la bibliografa
forma espectacular en la evaluacin de la morfologa del sistema endodncica se han publicado muy pocos estudios de alto nivel
de conductos radiculares. Con los siempre infrecuentes y atpicos relacionados con los efectos de las complicaciones del tratamien-
nmeros y formas de las races, en ocasiones se necesita ir ms to endodncico.176 Sin embargo, en general se reconoce que la
all de lo que puede ver o imaginar un profesional clnico con la sobreobturacin del conducto radicular, causante de lesiones
radiologa 2D (fig.2-20). Las variaciones en la morfologa de los en estructuras vitales como el plexo neurovascular alveolar
conductos radiculares se han estudiado con ayuda de diversas (fig.2-21) o el seno maxilar, puede provocar una importante
tcnicas in vitro.57,147,182,183 Los resultados de estos estudios sealan morbilidad.24,25,60,64
que existe una notable variacin en la morfologa de los conduc- El tratamiento endodncico realizado en estrecha proximidad
tos radiculares entre los distintos grupos tnicos.3,72,73,128,187 Se ha con el plexo neurovascular alveolar debe recibir una atencin
referido que la TCHC es comparable a las tcnicas de tincin y especial debido a que el traumatismo directo, la compresin mec-
aclaramiento para la identificacin de la morfologa de los con- nica, la neurotoxicidad qumica y un aumento en la temperatura
ductos radiculares,125 y los estudios de TCHC indican diferencias mayor de 10 C pueden originar lesiones irreversibles.51,68,71,179
en dicha morfologa entre distintos grupos tnicos.126,173,197,199 Scolozzi etal.162 describieron que entre los trastornos sensitivos
FIGURA 2-18 Este paciente fue derivado para su evaluacin y posible tratamiento despus de que otros
profesionales realizaran una extirpacin pulpar de urgencia. La posicin del trmino fisiolgico y la del pice
radiogrfico no parecen coincidir ni siquiera remotamente en la radiografa periapical (A), por lo que se solicit una
evaluacin con TCHC. Mediante la exploracin de TCHC se mostr claramente la ubicacin exacta del trmino del
conducto y el pice radiogrfico (B), la presencia de un conducto mesioaccesorio con un istmo (C) y el conducto
oval (D), lo que facilita el tratamiento de este caso. (Por cortesa de la Dra. Anastasia Mischenko, Chevy Chase,
Md. Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D
[Carestream Dental, Atlanta, GA].)
pueden incluirse dolor, anestesia, parestesia, hipoestesia y diseste- con una distancia media de 1,51 a 3,43mm en los adultos.97 Las
sia.162 El plexo neurovascular alveolar est situado en el conducto intervenciones que afectan al segundo molar inferior tenan ms
mandibular revestido con hueso cribiforme y discurre en sentido probabilidades de infligir daos en los nervios.106 Se necesitan
oblicuo a travs de la rama del maxilar inferior y horizontal a tra- ms investigaciones para elucidar los riesgos y los beneficios de
vs del cuerpo del maxilar inferior hasta los agujeros mentoniano la TCHC cuando se contempla un tratamiento endodncico en
e incisivo.8 Existen numerosas variantes anatmicas de este plexo, dientes con una relacin proximal entre el plexo neurovascular
entre ellas el asa anterior y los conductos mandibulares bfidos.35 alveolar y los pices radiculares. Porgrel148 trat a 61 pacientes
Kovisto etal.97 utilizaron medidas de TCHC de 139 pacientes con afectacin de este plexo despus del tratamiento de los con-
para demostrar que los pices del segundo molar inferior estaban ductos radiculares durante un perodo de 7 aos. Ocho pacientes
ms cerca del plexo neurovascular alveolar. En las mujeres, la estaban asintomticos; en 42 se observaron sntomas leves o
raz mesial del segundo molar estaba ms prxima que en los fueron examinados ms de 3 meses despus de la intervencin,
hombres, y las distancias en todas las races medidas aumentaban y solamente el 10% experiment mejora. Cinco pacientes se
con la edad del paciente. Exista una elevada correlacin entre las sometieron a tratamiento quirrgico antes de que transcurrieran
mediciones del lado izquierdo al derecho en el mismo paciente, 48h y se recuperaron por completo. Seis pacientes se sometieron
FIGURA 2-19 A. Dens in dente del segundo bicspide inferior izquierdo; corte frontal. B. Vista frontal.
C. Reconstruccin panormica de TCHC. D. Vista sagital. (Datos adquiridos y reformateados para un tamao
delvxel de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
a una intervencin quirrgica entre 10 das y 3 meses despus, regiones apicales, sin exponer al paciente a radiacin ionizante.
de los que cuatro tuvieron una recuperacin parcial; los otros dos Actualmente estn en desarrollo bobinas receptoras capaces de
no tuvieron mejora.148 mejorar la calidad de las imgenes en los estudios de resonancia
Las nuevas tecnologas de imagen, como la resonancia magntica maxilofaciales y dentales.
magntica de alta resolucin (RM-AR) y la neurografa por Se han documentado casos de introduccin accidental en los
resonancia magntica (NRM), prometen introducir mejoras conductos radiculares de instrumentos, soluciones de irrigacin
en el aislamiento del plexo neurovascular alveolar con respec- y material de obturacin, y de pices radiculares en el seno maxi-
to a la arteria y la vena adyacentes contenidas en el conducto lar. Entre las consecuencias graves asociadas con la intrusin de
seo alveolar inferior. Los estudios de NRM han documentado cuerpos extraos en el seno maxilar figuran dolor, parestesia y
la capacidad de demostrar la continuidad de los nervios y de aspergilosis, una complicacin rara, pero bien documentada, del
localizar una compresin nerviosa extraneural antes de una tratamiento endodncico.16a Guivarch etal.71a indicaron que la
exploracin quirrgica de los nervios. Las radiografas peri sobreextensin de selladores de conductos radiculares que con-
apicales postoperatorias deben obtenerse en el da de la termi- tienen metales pesados, como cemento de xido de cinc-eugenol,
nacin del tratamiento endodncico o ante la sospecha de un pueden promover infecciones fngicas en los pacientes inmunode-
acontecimiento yatrgeno, y se evaluar de inmediato cualquier primidos, lo que conduce a destruccin del hueso y lesiones en las
posible afectacin del plexo neurovascular alveolar o de otras estructuras adyacentes. Este informe de casos describi el uso de
estructuras vitales. En todos los casos en que se sospeche un la tomografa computarizada para valorar al paciente antes de la
traumatismo en el plexo neurovascular alveolar a partir de una ciruga y al cabo de 6 meses.71a El uso de la TCHC como ayuda para
radiografa periapical o panormica o de la presencia de snto- la localizacin y la recuperacin de una sobreextensin extrema
mas compatibles con una lesin nerviosa, debe considerarse la de gutapercha inyectable termoplstica en el seno y los tejidos
exposicin de un volumen de imagen de TCHC. En general, blandos contiguos ha sido descrito por Brooks y Kleinman.26
se acepta que debe intentarse un desbridamiento quirrgico
inmediato para potenciar al mximo la recuperacin.51,149 Con Instrumentos endodncicos separados
la introduccin de algoritmos de RM con fines de diagnstico en La fractura de un instrumento puede producirse en cualquier fase
odontologa, se espera que esta modalidad de imagen se utilice del tratamiento endodncico, y en cualquier posicin de conducto.
cada vez ms en el diagnstico y la planificacin del tratamiento. La incidencia de esta complicacin, referida en los estudios clni-
La RM tiene capacidad para mostrar la vascularidad del diente de cos por conducto o por diente, est comprendida entre el 0,39 y
inters, adems de la presencia de exudados inflamatorios en las el 5%.44,135 Predominantemente, los molares son los ms afectados
FIGURA 2-20 A. Segundo molar inferior izquierdo derivado para valoracin endodncica y posible tratamiento.
Esta radiografa en 2D revela clculos pulpares importantes y una calcificacin del conducto en desarrollo no solo en
la cara coronal del sistema de conductos radiculares, sino que adems se extiende hacia abajo por el conducto distal
visible. El tercio apical del sistema de conductos tiene un aspecto inusual y dilacerado. La tomografa computarizada
de haz cnico (TCHC) sera beneficiosa para la visualizacin de la anatoma radicular de los conductos, para crear
el acceso endodncico ideal. B. Corte nico de la imagen de TCHC para el diente n. 18. La informacin sobre la
direccin de la anatoma radicular de los conductos se proporciona en los tres planos de la seccin: axial, frontal
y sagital. Cabe destacar que el corte axial muestra que la raz mesiolingual discurre en realidad en sentido ves-
tibular al acercarse a la extensin terminal. Esta informacin es valiosa para el profesional antes de proceder a la
limpieza y el conformado de todo el sistema de conductos radiculares; tambin establece un grado ms elevado
de predictibilidad del tratamiento.
por la fractura de instrumentos, y la incidencia ms elevada se eliminacin fiable o la derivacin son posibles solo en el 47,7% de
encuentra en el tercio apical de los molares inferiores.4,40,103,127 los casos cuando el instrumento no es visible (fig.2-22).127 Si se
Una revisin sistemtica y un metaanlisis revelaron que, aloja un instrumento separado en el tercio apical de un conducto
cuando se realiz un tratamiento endodncico con una alta cali- radicular, las posibilidades de recuperacin son mnimas, aunque
dad tcnica, la fractura de instrumentos no empeor el pronstico podra sellarse el trmino apical de forma adecuada mediante el
de forma significativa. Ms en concreto, cuando inicialmente no tratamiento de un conducto anastomosante, si existiera.63 Hasta la
exista una lesin periapical radiogrfica, el 92,4% de los casos se fecha no se ha publicado ningn trabajo acerca de la posibilidad
mantuvieron en buen estado de salud; si al principio exista una de retirada del instrumento basada en triangulacin con TCHC.
lesin periapical, el 80,7% de las lesiones periapicales mostraron
curacin radiogrfica. Sin embargo, la presencia o ausencia de Identificacin de conductos calcificados
lesiones perirradiculares en exploraciones preoperatorias y post Segn el Pew Investigacin Center, en EE. UU. 10.000personas
operatorias se bas en evaluaciones radiogrficas simples, que cumplirn 65 aos cada da hasta 2030, y la cohorte de individuos
explican estos hallazgos en cuestin.134 Otros estudios revelaron de 65 aos o ms en la nacin aumentar hasta 81 millones en
que las probabilidades de un fracaso de la endodoncia aumenta- 2050, desde 37 millones en 2005 (v. tambin captulo26).82 Esta
ban si el sistema de conductos no se someta a una desinfeccin poblacin envejecida plantear retos cada vez mayores para los
minuciosa, en caso de presencia de una periodontitis perirradi- profesionales del campo de la odontologa, debido a que la calcifi-
cular o si se aplicaba un desempeo tcnico subptimo.39,91,168,170 cacin del sistema de conductos radiculares se agudiza como parte
El uso de TCHC para triangular el instrumento retenido y valorar del proceso natural de envejecimiento;69 posiblemente, ello llevar
la forma del conducto, especialmente en los casos en los que a que aumente el nmero de conductos no tratados, un nicho para
el microscopio utilizado no permite una visualizacin directa, los microorganismos.19,88 Las cmaras pulpares en la corona del
puede ser til para formular una estrategia de eliminacin. Si, diente se reducen en tamao, para formarse ms rpidamente en
por ejemplo, el instrumento fracturado se aloja en la cara lin- el techo y el suelo de los dientes posteriores.184 Por lo general, los
gual de un conducto en forma de cinta, puede introducirse un conductos radiculares se calcifican primero en la cara coronal, con
instrumento hacia la boca para sortear y retirar el instrumento una calcificacin decreciente conforme el conducto se desplaza
incrustado sin forzar el fragmento en sentido apical. Sin el uso en sentido apical. El aumento y la iluminacin son herramientas
de TCHC, los instrumentos situados dentro de los conductos esenciales para identificar y tratar los conductos calcificados, si
pueden eliminarse o sortearse de forma fiable en el 85,3% de los bien la TCHC puede servir de ayuda en el tratamiento periopera-
casos, si el acceso puede realizarse en lnea recta; sin embargo, la torio de estas dolencias.16 La evaluacin preoperatoria de dientes
FIGURA 2-21 Este paciente de 64 aos acudi a consulta por sensibilidad al morder en el segundo molar inferior izquier-
do. La anamnesis incluy una revisin endodncica ms de 6 meses antes, y una parestesia y una disestesia subsiguientes
transitorias a lo largo de la distribucin del plexo neurovascular alveolar, que persistieron durante 1 semana despus del
retratamiento. Los resultados del sondaje periodontal y la exploracin microscpica de la superficie radicular expuesta en
el surco fueron normales. La radiografa periapical mostr la posicin aproximada del exceso de material radiopaco, una
caracterstica compatible con el sellador extruido (A, flecha amarilla). La longitud de aproximadamente 3,4mm y la verdadera
posicin del material agresor en el conducto mandibular se valoraron en la vista sagital corregida (B, flecha amarilla) y en
la vista corregida en seccin transversal (C, flecha amarilla). La vista corregida en seccin transversal tambin revel una
lesin de baja atenuacin que se extenda desde el pice hasta un rea cercana a la cresta del alvolo con erosin de
laplaca cortical lingual (C, flecha azul; D, flechas amarillas). Se mostr la misma lesin en la vista axial corregida (E, flecha
amarilla). El examen del diente extrado revel una fractura vertical en la cara lingual de la raz distal. (Datos adquiridos y
reformateados para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
calcificados mediante TCHC puede indicar la mejor tctica para an ms por posibles anomalas morfolgicas asociadas con el sexo
localizar los conductos calcificados en el suelo de la cmara y las y con el origen tnico.163 En estos casos, la TCHC puede servir de
races mediante el uso de herramientas de medida basadas en ayuda importante para el aumento y la iluminacin.
software. La introduccin de marcadores radiopacos, como instru-
mentos o material de obturacin, puede facilitar una localizacin Perforaciones
fiable de los conductos mediante el empleo de las reformaciones Una perforacin se define como una comunicacin mecnica o
multiplanares disponibles. El aumento en la sensibilidad y la patolgica entre el sistema de conductos radiculares y la superficie
especificidad que proporciona la TCHC puede ayudar tambin a externa del diente;6 normalmente se asocia con un acontecimiento
determinar el estado periapical de los conductos radiculares calci- yatrgeno,159 que supone aproximadamente el 10% de los casos sin
ficados que podran no necesitar medidas susceptibles de conducir curacin.85 Las perforaciones radiculares pueden deberse a una pre
a erroresde procedimientos, como el acceso fuera del recorrido, paracin posterior, la bsqueda de un conducto calcificado, una
la fractura de instrumentos o la perforacin de las races.83 La perforacin en banda o un intento de recuperar un instrumento
dificultad de localizar los conductos calcificados puede complicarse fracturado. A menudo son difciles de localizar con estudios de
favoreca la extravasacin de material de obturacin.166 Las im-

genes de TCHC adolecen de artefactos de endurecimiento del haz
resultantes de la obturacin de los conductos radiculares y los
materiales de restauracin (p.ej., gutapercha, postes y materiales
de reparacin de perforaciones), que plantean dificultades para la
interpretacin de la integridad de las races. Un enfoque defendido
por Bueno etal.29 sugera que una estrategia basada en la lectura de
mapas para la visualizacin de cortes axiales en secuencia reduce el
efecto de endurecimiento del haz. Es de esperar que, en el futuro,
los nuevos materiales de obturacin de los conductos radiculares
con perfiles de menor radiopacidad y los mejores algoritmos de
software de TCHC reduzcan la formacin de artefactos.
Traumatismo dentoalveolar
Los datos epidemiolgicos sistemticos indican que el traumatismo
facial es un hecho frecuente, que produce lesiones en la dentadura
en el 57,8% de los accidentes domsticos y relacionados con los
juegos, el 50,5% de los accidentes deportivos, el 38,6% de los acci-
dentes laborales, el 35,8% de los actos de violencia y el 34,2% de
los accidentes de trfico, con un 31% de casos no especificados.62 Si
bien la prevalencia de lesiones dentales traumticas vara segn la
poblacin estudiada, estas lesiones son frecuentes sobre todo en los
nios de 7 a 10 aos de edad (v. tambin captulo20).13 Las lesiones
traumticas dentales afectan a una cuarta parte de los nios en edad
escolar y a casi un tercio de los adultos, y en su mayora se producen
antes de los 19 aos de edad.65 Los incisivos superiores centrales
sufren aproximadamente el 80% de estas lesiones traumticas, segui-
dos por los incisivos superiores laterales y los incisivos inferiores.9
El tipo ms frecuente de estas lesiones traumticas en la denticin
decidua son lesiones por luxacin, mientras que las fracturas de la
corona constituyen la lesin dental predominante en la denticin
permanente.98 La determinacin de la magnitud de la lesin en el
complejo dentinopulpar exige un enfoque metdico que evale
los dientes, el periodonto y las estructuras asociadas (fig.2-23), y
puede acompaarse de complicaciones importantes a largo plazo.5,42
Las lesiones en el complejo orofacial pueden causar un trau-
FIGURA 2-22 Durante la instrumentacin pueden producirse fallos ines- matismo dental que provoca los siguientes problemas en la den-
perados de torsin y flexin de los instrumentos endodncicos. Esta radiografa ticin decidua y permanente: 1) infraccin; 2) fractura coronal,
periapical (A) muestra una lima manual de acero inoxidable separada en la no complicada y complicada; 3) fractura coronal/radicular;
mitad de la raz del incisivo lateral inferior izquierdo de un paciente derivado 4) fractura radicular; 5) concusin; 6) subluxacin; 7) luxacin
para tratamiento de revisin. Como ayuda al desarrollo de una estrategia de lateral; 8) intrusin; 9) extrusin, y 10) avulsin.12 Las pautas
retratamiento se utiliz la TCHC con el fin de localizar el instrumento (B, flecha de la International Association of Dental Traumatology para el
amarilla) en el conducto lingual. Se identific el conducto vestibular del paciente manejo de las lesiones dentales traumticas indican que la TCHC
(B, flecha verde), y una instrumentacin posterior facilit la retirada delseg- puede ser beneficiosa cuando se utiliza para valorar y vigilar la
mento del instrumento agresor (C), lo que llev a la terminacin correcta del curacin en pacientes despus de lesiones traumticas dentales,
tratamiento (D). (Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel de especialmente en los casos de luxacin lateral y fractura radicu-
0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].) lar.45 (Estas pautas pueden consultarse en www.dentaltraumaguide.
org.) Las fracturas radiculares intraalveolares suelen afectar a
la denticin permanente de los hombres y son relativamente
imagen convencionales, debido a la imposibilidad de obtener infrecuentes, dado que suponen del 0,5 al 7% de las lesiones
informacin sobre la dimensin bucolingual.195 Shemesh etal.166
dentales por impacto.12,41,67,132 Los dientes con fractura radicular

compararon la sensibilidad y la especificidad de los estudios de constituyen un problema difcil de diagnosticar, y las limitaciones
TCHC con los estudios de imagen periapicales de doble inclinacin de la radiografa simple han sido documentadas en la bibliografa
mediante el uso de placas de fsforo para valorar la probabilidad odontolgica.38,45,96,136 Un estudio retrospectivo sistemtico revel
de detectar perforaciones radiculares o en banda despus de un que los ms afectados eran los incisivos superiores centrales
tratamiento de un conducto radicular con gutapercha compactada (68%) y laterales (27%), y que la ocurrencia en los incisivos
lateralmente y sellador. Concluyeron que los dos mtodos mos- inferiores (5%) era limitada. Este estudio retrospectivo concluy
traban una especificidad similar, pero que los volmenes de im- que la TCHC permita mejorar la planificacin del tratamiento
genes de TCHC tenan una sensibilidad superior. Las radiografas ms que los estudios PA en solitario.191 Al menos siete estudios
periapicales (PA) de inclinacin nica mostraron el 40% de las de laboratorio sistemticos y un estudio sistemtico con animales
perforaciones, y las de doble inclinacin, el 63%, lo cual indica que, in vivo obtuvieron una precisin mejorada significativamente
si se utilizan radiografas periapicales en solitario, las imgenes en para la deteccin de fracturas radiculares cuando se comparaba
doble inclinacin muestran mejores caractersticas. No se encon- la TCHC con la radiografa PA sola.* En un estudio clnico sis-
traron diferencias significativas en la deteccin de perforaciones temtico, Bornstein etal.23 examinaron a 38 pacientes con 44
radiculares entre radiografas PA y TCHC. Los investigadores
sealaron que en los resultados puede haber influido el pequeo
tamao de las perforaciones y que el mtodo de obturacin no *Referencias 75, 76, 84, 114, 133 y 189.
FIGURA 2-23 Despus de una lesin traumtica en los incisivos centrales superiores derecho e izquierdo, se
observaron fracturas coronales. La radiografa periapical revel una lesin por luxacin de extrusin en el incisivo
central superior izquierdo (A). La fractura alveolar (B, flecha amarilla) y la verdadera magnitud del desplazamiento
(C, flecha amarilla) se hicieron evidentes en la TCHC. (Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel
de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
dientes permanentes que sufran fracturas intraalveolares. En la realizado por Andreasen etal.11 Este estudio mostr que el tipo de
muestra de estudio utilizada, el 68,2% de los dientes presenta- curacin (p.ej., fusin de tejidos duros, interposicin de LPD con
ban fracturas oblicuas que se extendan al tercio cervical de la y sin hueso) y la ubicacin de la fractura en la raz presentaron
raz, lo que contradeca las conclusiones de estudios anteriores la mayor influencia en la prdida de dientes. Debe valorarse la
realizados con tcnicas de imagen periapicales exclusivamente. posibilidad de utilizar TCHC cuando el empleo de radiografas
Los estudios de imagen con TCHC ofrecan mejor visualizacin PA influya de forma adversa en el manejo del paciente, las radio-
de la posicin y la inclinacin de las fracturas radiculares que las grafas PA produzcan una dosis excesiva de radiacin para evaluar
radiografas intraorales periapicales y oclusales.23 la regin de inters o se sospeche una fractura intraalveolar
Varios de estos estudios sealan que, cuando se usan bajas de la raz o las estructuras de soporte sin que pueda obtenerse
resoluciones con tamaos de vxel superiores a 0,3mm, las suficiente informacin con la radiologa convencional.89
evaluaciones radiolgicas pueden no mejorar.76,189 Un estudio La decisin de utilizar estudios de imagen por TCHC para
de Wang etal.186 revel que la sensibilidad y la especificidad de evaluar lesiones traumticas debe basarse en el rendimiento diag-
la radiografa PA para el caso de fracturas radiculares eran del nstico esperado y estar de acuerdo con el principio tan bajo
26,3 y el 100%, respectivamente; los resultados para la TCHC como sea razonablemente posible (ALARA, as low as reason
fueron del 89,5 y el 97,5%, respectivamente. Las imgenes por ably achievable). Deben elegirse los volmenes de exploracin
TCHC de dientes con obturacin radicular mostraron menor de TCHC que utilizan el tamao y la forma de detector ms
sensibilidad y la misma especificidad, mientras que las imgenes apropiados, as como la geometra de proyeccin y la colimacin
2D se caracterizaron por igual sensibilidad y especificidad.186 La del haz para producir imgenes de alta resolucin y reducir la
TCHC permite el tratamiento de las lesiones traumticas en las exposicin a rayos X cuando sea posible.158 En todos los casos
que se sospecha una fractura radicular o alveolar al proporcionar ha de reconocerse que los nios y los adultos jvenes son ms
vistas multiplanares no distorsionadas de la denticin y hueso de propensos a los efectos de la radiacin que los adultos, y los
soporte sin la superposicin de estructuras anatmicas.37,107,157 estudios de TCHC deben responder a preguntas clnicas que
Los volmenes de imgenes de TCHC ofrecen una mayor sen- no puedan contestarse mediante tecnologas de imagen, PA
sibilidad en la deteccin de fracturas radiculares intraalveolares y panormicas, de dosis inferiores.79 Se han probado nuevas
que las radiografas periapicales mltiples; ello favorece la detec- tecnologas que permiten la comparacin en serie de imgenes
cin de desplazamientos dentales y alveolares, incluido el dao de TCHC en una dosis reducida. Esta tecnologa promete una
en otras estructuras periorales, como el seno maxilar y el suelo reduccin de dosis de 10 a 40 veces mediante el uso del estudio
nasal.89 La presencia de obturacin de conductos radiculares y inicial como un conocimiento previo y algoritmos de compresin
postes influy en la especificidad de los hallazgos a consecuen- adaptativa comprimida y restringida de imgenes anteriores
ciade la generacin de artefactos.76,114 Las medidas de resultados (APICCS, adaptive prior image constrained compressed sensing)
de una regin de inters pueden compararse en el tiempo con para reducir enormemente el nmero de proyecciones y los nive-
una mayor precisin geomtrica mediante el empleo de TCHC.74 les de corriente de los tubos de rayos X requeridos (fig.2-24).100
En la curacin de las fracturas radiculares influyen nume-
rosos factores, de forma muy destacada la fase de desarrollo Reabsorcin radicular interna y externa
radicular, de manera que las races inmaduras curan mejor que La mayora de los clnicos son conscientes, y en el mejor de los
las maduras.59 Otros factores que afectan a la curacin son la casos as lo comunican a sus pacientes, de que el pronstico a
magnitud de la dislocacin y reimplantacin, el tipo de feruliza- largo plazo de dientes con una reabsorcin radicular extensa
cin, el empleo de antibiticos y la ubicacin de la fractura en la puede ser impredecible. A menudo, el tratamiento endodnci-
raz. La supervivencia a largo plazo de los dientes con fracturas co resuelve estos defectos, y un diagnstico y un tratamiento
radiculares intraalveolares se evalu en un estudio sistemtico precoces suelen promover un mejor pronstico. Los estudios
FIGURA 2-24 En este paciente de 22 aos se hicieron evidentes fracturas radiculares horizontales resultantes
de un traumatismo (A); el paciente fue derivado a consulta con una radiografa periapical de tipo pelcula (B) para
su evaluacin y posible tratamiento 9 meses despus del traumatismo en los incisivos superiores lateral y central.
Desde el traumatismo, los dientes se estabilizaron con una frula de tipo cinta en la superficie palatina; eran de color
normal y respondieron a todas las pruebas pulpares dentro de los lmites normales. Exista una ligera movilidad en
todos los dientes con traumatismo. La verdadera naturaleza de las fracturas radiculares (C, vista reconstruida en 3D)
se hizo evidente en las vistas sagitales corregidas de los incisivos superiores derechos lateral (D) y central (E), y en
los incisivos superiores izquierdos central (F) y lateral (G). El examen temporal no revel cambios en la presentacin
inicial ni en las reevaluaciones al cabo de 12 y 30 meses (de izquierda a derecha en cada grupo). Los parmetros
de exposicin especficos de la tarea permitieron exponer imgenes posteriores de TCHC con valores ms bajos
de kVp y mA, lo que redund en una reduccin del 20% en la dosis de radiacin. (Datos adquiridos y reformatea
dos para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, Ga].)
de imagen de TCHC de estas lesiones de reabsorcin procuran

al clnico una informacin mejorada, con lo que se dispone de
opciones ms apropiadas de planificacin del tratamiento.
Tal como se describe en el captulo16, la reabsorcin radi-
cular (RR) deriva en la prdida de dentina, cemento o hueso
por la accin de clulas clsticas.15 En la denticin decidua,
la RR se debe a procesos fisiolgicos normales, salvo cuando
la reabsorcin es prematura; en la permanente es causada por
procesos inflamatorios.36,52,141 Un tratamiento acertado de la
RR en la denticin adulta depende de una exploracin clnica
y radiolgica que conduzca a una deteccin temprana y a un
diagnstico preciso.142 Por desgracia, los dientes afectados por
RR tienen mal pronstico si no se trata la lesin causante.140
Aunque las tcnicas de imagen intraorales de paralaje pueden
servir de ayuda para localizar una RR,86 solamente las evalua-
ciones de TCHC pueden proporcionar los verdaderos valores
de tamao y posicin de todos los defectos de reabsorcin en
la regin de inters.36,140 Las imgenes intraorales produjeron
falsos negativos en el 51,9% de los casos estudiados y falsos
positivos en el 15,3%.122 La interpretacin de la RR debe basarse
en la prueba menos invasiva que pueda detectar con fiabilidad la
existencia de la afeccin.140 El uso de TCHC en la evaluacin de
la RR elimina la superposicin de estructuras y la compresin
de las caractersticas 3D. Patel etal.140 compararon la sensibilidad
y la especificidad de las imgenes PA con estudios de TCHC
que utilizan la curva de caractersticas operativas del receptor
(ROC, receptor operative characteristic), una medida estndar
del rendimiento diagnstico. Las imgenes periapicales mos-
traron una precisin satisfactoria (Az: 0,78), mientras que los
resultados de la TCHC fueron perfectos (Az: 1).140
Aunque la bibliografa describe numerosos sistemas de clasi-
ficacin, esta seccin divide la reabsorcin radicular inflamatoria
en dos grupos, segn su ubicacin: reabsorcin radicular interna
(RRI) y reabsorcin radicular externa (RRE).177 La RRI es una FIGURA 2-25 En este paciente se evalu una reabsorcin cervical invasiva,
afeccin relativamente rara que suele detectarse en radiografas una forma de reabsorcin externa, despus de que una radiografa periapical
periapicales o panormicas rutinarias de diagnstico.102,139 Se (A) y una exploracin visual (B) mostraran signos patognomnicos de esta lesin.
caracteriza por cambios estructurales en el diente que aparecen Se expuso una imagen de TCHC para determinar la verdadera magnitud de la
como ensanchamientos radiotransparentes ovales o circulares del reabsorcin y tambin la capacidad de restauracin. La lesin revel un defecto
conducto pulpar, en general con mrgenes lisos y bien definidos.32 de perforacin en la unin entre el cemento y el esmalte en las caras facial
La RRI suele ser asintomtica, asociada con necrosis coronal pulpar (C, flecha amarilla) y palatina (D, flecha amarilla). Una capa intacta de predentina
en la lesin de reabsorcin y pulpas con vitalidad total o parcial- (D, flecha azul) es un signo distintivo de esta dolencia. (Datos adquiridos y
mente conservada cuando est activa.140 Estas lesiones son fciles reformateados para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un equipo
de confundir con reabsorcin cervical invasiva fuera del conducto, CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
dado que el aspecto radiogrfico de las dos lesiones puede ser
idntico. La TCHC es til para diagnosticar la posicin y el tamao
exacto de la RRI. En un estudio de Estrela etal.52 se expusieron 48 casos de RRE afectan a pacientes jvenes, en los que la dosis de
radiografas PA y estudios de TCHC en 40 personas.52 Se detect radiacin es crtica y resultara difcil justificar mltiples explo-
RRI en el 68,8% de las radiografas periapicales, mientras que raciones. La RRE puede clasificarse como reabsorcin superficial,
los estudios de TCHC mostraron un 100% de las lesiones. Las reabsorcin inflamatoria externa, reabsorcin de sustitucin
radiografas convencionales solo pudieron detectar lesiones de externa, reabsorcin cervical externa y ruptura apical transitoria
entre 1 y 4mm en el 52,1% de las imgenes; la TCHC mostr el (fig.2-25).141 Estas lesiones se asocian siempre con reabsorcin
95,8% de las lesiones. Este resultado concordaba con los de otros sea, lo cual hace problemtica la comparabilidad de los estudios
estudios que mostraban el valor del anlisis tomogrfico.36,105 En de laboratorio debido a que las lesiones carecen de las alteraciones
un estudio de Kim etal.92 se reprodujo con precisin la magnitud en la membrana periodontal y los cambios seos asociados que
y la localizacin de la RRI con la fabricacin de un modelo de mejoraran la visualizacin. La diferenciacin entre RRI y RRE
diente de prototipo rpido. Aunque se ha comunicado un nmero presenta dificultades, incluso con mltiples cambios en la angu-
relativamente bajo de estudios sistemticos sobre RRI inducida lacin de los rayos X. Las primeras etapas de la RRE eran difciles
artificialmente debido a la dificultad de crear estos defectos, Kam- de visualizar con la radiologa convencional, y las lesiones de
buroglu y Kursun90 concluyeron que las imgenes de TCHC de menos de 0,6mm de dimetro y 0,3mm de profundidad podran
alta resolucin funcionaron mejor que las de baja resolucin para no detectarse. Las lesiones de tamao medio fueron visibles en 6
la deteccin de pequeas lesiones de reabsorcin interna. de los 13 casos, con una mejora en la visualizacin para lesiones
La RRE suele ser idioptica, aunque casos graves de luxacin y proximales sin relacin con el tercio radicular examinado.10
avulsin pueden provocar lesiones susceptibles de progresar con La RRE es difcil de detectar si la lesin est confinada a
rapidez, ante lo cual se recomienda un tratamiento precoz.47 Los las superficies vestibulares, palatinas o linguales de la raz.20,66
tiempos recomendados de exploraciones radiolgicas con TCHC Liedke etal.105 realizaron pruebas sistemticas de rendimiento
no se han establecido con un alto grado de evidencia. Muchos diagnstico y mostraron valores similares de sensibilidad y
especificidad entre los diferentes tamaos del vxel estudiados la raz o races afectadas. La confusin prequirrgica se resuelve
(0,4, 0,3 y 0,2mm); sin embargo, el cociente de posibilidades con imgenes de haz cnico. Las vistas multiplanares permiten
revel una mayor probabilidad de identificacin correcta de la al clnico ver el defecto y las causas sospechadas de las caras
RRE con exploraciones de 0,3 o 0,2mm. Estos investigadores axial, sagital y frontal; las imgenes 3D de escalas de grises o en
sugirieron el uso de un protocolo de tamao de vxel de 0,3mm, color ayudan al profesional a visualizar todo el defecto antes de
en lugar de 0,2mm, con el fin de reducir el tiempo de explora- realizar la incisin. Se trata de una notable mejora con respecto
cin y la dosis resultante.105 Aunque el tamao del vxel es una a las tcnicas de imagen convencionales (fig.2-26).
consideracin importante, la RSR de los diferentes detectores, La relacin de los dientes y la enfermedad asociada a marcas
la dosis de radiacin, las condiciones de visualizacin y los anatmicas importantes debe tenerse en cuenta en la plani-
algoritmos de tratamiento tambin influyen en la probabilidad ficacin del tratamiento para las intervenciones quirrgicas
de deteccin. endodncicas. Estas marcas anatmicas incluyen, de forma
Aun cuando se han realizado numerosos estudios in vitro no exclusiva, el seno maxilar, el conducto mandibular, el
acerca de la capacidad de la TCHC para detectar una RR, las agujero mentoniano, el conducto incisivo, y la placa cortical
evaluaciones adicionales que utilizan metodologa in vivo se vestibular y lingual/palatina. La estrecha proximidad de los
sumarn al conocimiento acumulado. dientes posteriores superiores al seno se ha relacionado con
sinusitis maxilar de origen odontgeno; los cambios en el seno
PLANIFICACIN DE LOS CASOS maxilar oscilan entre el engrosamiento de la membrana de
Schneider y la acumulacin real de lquido en los senos.110,111,113
PREQUIRRGICOS La relacin entre las races de los dientes posteriores y el seno
El tratamiento quirrgico endodncico se realiza a menudo en durante la planificacin del tratamiento prequirrgica y los
los casos de no curacin endodncica cuando no es posible un cambios en el seno pueden apreciarse mejor con las imgenes
retratamiento no quirrgico. En el pasado, las radiografas peri de TCHC.22,111,165
apicales 2D digitales y convencionales eran el nico medio dispo- La relacin entre las races de los dientes posteriores infe-
nible para evaluar la regin apical. Por desgracia, la informacin riores y la enfermedad periapical asociada con el conducto
disponible a partir de estas imgenes puede no preparar adecua- mandibular, la presencia de un asa anterior y la distancia del
damente al clnico para resolver la enfermedad por medios qui- conducto mandibular desde las placas corticales bucal y lingual
rrgicos. Por ejemplo, el clnico puede ser incapaz de observar son elementos de informacin relevantes cuando se planifican
si la lesin ha perforado las placas corticales bucales o palatinas, intervenciones quirrgicas en los dientes posteriores inferiores.21
como en el caso que se ilustra a continuacin, o incluso observar La naturaleza 3D de esta relacin puede valorarse mejor con
FIGURA 2-26 A a W. Marcas anatmicas en imgenes de TCHC adquiridas con equipos CS 9000, CS 9300 e
i-CAT. (Carestream Dental, Atlanta, GA [CS 9000 y CS 9300]; e Imaging Sciences International, Hatfield, PA [i-CAT]).
(Contina)
FIGURA 2-26 (cont.)
TCHC.93 Se ha comunicado una posible diferencia en la loca- una corteza gruesa pueden ser indetectables con las evaluaciones
lizacin del conducto mandibular segn la edad y el sexo.97,167 radiolgicas convencionales.18 Se han producido discrepancias
adicionales entre la radiologa PA y la TCHC por distorsin
geomtrica, que limita las comparaciones de evaluaciones en el
Evaluacin de los resultados tiempo, incluso aunque se preste gran atencin a la comparacin
deltratamiento endodncico de los factores tcnicos.112 Un estudio clnico que compar la
Los predictores de los resultados de un tratamiento endodncico sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y la pre-
que utilizan radiografas periapicales y tcnicas de imagen de cisin de las radiografas PA y panormicas y la TCHC en 888
TCHC han mostrado variabilidad y en ellos influyen los criterios pacientes consecutivos mostr que la prevalencia de periodon-
de inclusin y exclusin de pacientes.104 Histricamente se han titis apical en dientes con tratamiento radicular fue del 17,6, el
utilizado radiografas PA y exploraciones fsicas para determinar 35,3 y el 63,3%, respectivamente. La radiologa convencional
el xito del tratamiento endodncico, y la ausencia de radio- revel una mayor precisin cuando se procedi a la evaluacin
transparencia perirradicular posterior al tratamiento y sntomas de lesiones de mayor dimensin.53
se consideraba el criterio de xito teraputico. Sin embargo, Los predictores de resultados identificados con las radiogra-
estos estudios basados en imgenes simples han producido una fas PA y la TCHC pueden ser diferentes segn el tipo de inves-
sobrestimacin de los resultados con xito, en comparacin con tigacin realizado. Liang etal.104 evaluaron retrospectivamente
las evaluaciones de TCHC,192a debido a que una periodontitis 115 dientes tratados por endodoncia con pulpas vitales 2 aos
apical confinada en el hueso esponjoso o lesiones cubiertas por despus del tratamiento. Los autores observaron que la tasa de
FIGURA 2-26 (cont.) (Contina)
recuerdo del 36% era comparable a la de otros estudios, pero en su capacidad de mostrar la histologa de la periodontitis apical.
el resultado pudieron influir los pacientes con dientes sintomti- De Paula-Silva etal.43 evaluaron el peripice de 83 dientes de
cos o ya extrados que no respondieron. Esta cohorte de prdida perros no tratados y con tratamiento radicular mediante radio-
de seguimiento redujo significativamente el nivel de evidencia.59a
grafa PA, TCHC y anlisis histopatolgico. La radiografa PA

La radiologa PA identific lesiones periapicales solo en el 12,6% detect periodontitis apical en el 71% de las races; la TCHC lo
de los dientes, en comparacin con las imgenes de TCHC, que hizo en el 84%, y el anlisis histolgico la detect en el 93%.
identificaron el 25,9% de los dientes con lesiones periapicales. Estos hallazgos, corroborados por otros estudios,27,70,150 resalta-
En un anlisis de regresin logstica multivariante, la magnitud ban el bajo valor predictivo negativo (VPN) de la radiografa PA
de las obturaciones radiculares y la densidad fueron predictores igual a 0,25, que mostraba que cuando los tejidos periapicales
de resultados cuando se usaron tcnicas periapicales, mientras tenan un aspecto normal, el 75% presentaban en realidad una
que la densidad de las obturaciones radiculares y la calidad de periodontitis apical. Los estudios de TCHC produjeron un VPN
la restauracin coronal fueron predictores de resultados cuando casi dos veces superior al de la radiografa PA; sin embargo, estos
se utiliz la TCHC. El uso de la tomografa transeccional en estudios no pudieron detectar algunos casos de periodontitis
el tratamiento endodncico todava no ha sido avalado por apical confinados al foramen apical o mostraron una baja prdida
estudios de alto nivel que muestren mejoras en los resultados sea volumtrica. El valor predictivo positivo fue el mismo para
de los pacientes. la radiografa PA y los estudios de TCHC que con la exploracin
El valor predictivo y la precisin diagnstica de las evalua- histolgica, si bien el diagnstico positivo y negativo verdadero
ciones radiolgicas son fundamentales para la prctica de la de periodontitis apical con TCHC se produjo en el 92% de los
odontologa, y el valor diagnstico de las radiografas depende de casos.
FIGURA 2-26 (cont.)
La determinacin de la curacin o no en casos individuales en cuenta en la decisin sobre si debe utilizarse o no la TCHC. La
debe depender de los hallazgos clnicos y radiolgicos, ajustados American Academy of Periodontology ha publicado un informe
para los factores de riesgo del paciente, la dosis de radiacin y de situacin que establece que la enfermedad periodontal podra
el coste (fig.2-27). Para los pacientes mdicamente complejos contribuir a estados de salud sistmica adversos.156 No se ha
y sujetos a un posible empeoramiento de la periodontitis apical establecido la base cientfica para la relacin entre periodontitis
(es decir, los que tienen sistemas inmunitarios alterados, como apical y estados de salud sistmica adversos; 33 sin embargo,
los que se someten a quimioterapia o a protocolos contra el VIH deben definirse nuevas asociaciones entre periodontitis apical
o presentan factores de riesgo asociados con articulaciones pro- y salud sistmica en la investigacin que utilicen la TCHC en la
tsicas y/o endocarditis infecciosa), estos factores han de tenerse deteccin de las enfermedades endodncicas.193
FIGURA 2-27 Esta serie de radiografas muestra un incisivo central superior izquierdo varios meses despus de
un accidente de bicicleta. El paciente se quejaba de molestias importantes y de movilidad con ligera tumefaccin
en la regin periapical. La radiografa periapical preoperatoria (A, izquierda) y una imagen contempornea de
TCHC (A, derecha, vista sagital corregida) revelaron una radiotransparencia periapical bien definida de unos 6mm
con un borde difuso no corticado, centrado sobre el pice, compatible con una periodontitis perirradicular. No se
observaron fracturas radiculares ni alveolares. Una radiografa periapical postoperatoria (B) revel una obturacin
satisfactoria del conducto. En una visita de revisin a los 3 meses, el paciente se quejaba de sensibilidad al tacto
y movilidad. Exista un contacto excesivo con el incisivo opuesto, que se ajust. Dado que la radiografa periapical
de revisin a los 3 meses (C, izquierda) no mostr cambios en la radiotransparencia perirradicular, se solicit una
TCHC (C, derecha, vista sagital corregida) para valorar la curacin. La radiotransparencia perirradicular fue menor,
coincidiendo con el avance de la curacin. Una imagen posterior de TCHC al cabo de 5 meses (D, vista sagital
corregida) mostr la continuidad de la curacin. En coherencia con el principio tan bajo como sea razonablemente
posible (ALARA), no se realiz radiografa periapical. (Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel
de 0,076mm mediante un equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA].)
PLANIFICACIN DE CASOS DE IMPLANTES suscitado la necesidad de nuevas formas de ver y documentar las
imgenes radiolgicas. Fciles de conseguir, aunque es impor-
DENTALES tante mejorarlas, son las condiciones para una interpretacin
Una valoracin acertada del lugar de implante intraseo exige de las copias virtuales, lo que incluye una reduccin modera
el desarrollo de un enfoque guiado protsicamente 130b en el da de la iluminacin ambiental, comprendida entre 25 y 40 lux.110a
que se insista especialmente en la evaluacin del volumen de
hueso, la topografa sea y la localizacin de las estructuras
anatmicas en relacin con la colocacin del implante. La FUTURO DE LA TCHC
AAOMR ha publicado recomendaciones que indican que todos La primera dcada del siglo xxi asisti al desarrollo de una
los estudios radiolgicos deben vincularse con las historias amplia variedad de aplicaciones de la TCHC, especialmente
mdica y dental, las exploraciones clnicas y la planificacin en odontologa. La menor dosis de radiacin, la ms elevada
del tratamiento. En las evaluaciones iniciales de estudios de resolucin espacial, el campo de visin ms pequeo y un coste
imagen debe utilizarse la radiologa panormica, que puede relativamente inferior pueden contribuir a que la TCHC se con-
complementarse con la de tipo periapical. Las tcnicas de vierta en una modalidad de eleccin en los estudios de imagen
imagen de seccin transversal, entre ellas la TCHC, no deben dentomaxilofaciales en 3D en casos seleccionados. Los sistemas
emplearse como exploracin inicial. La AAOMR confirma la de TCHC se utilizan cada vez ms en las aplicaciones mdicas,
necesidad de estos estudios de seccin transversal en la fase como en los quirfanos, los departamentos de urgencias, las
diagnstica preoperatoria, y recomienda la TCHC porque unidades de cuidados intensivos y las consultas privadas de oto-
proporciona el mejor rendimiento diagnstico para un riesgo rrinolaringologa. Los sistemas con brazo en C de los quirfanos
aceptable de dosis de radiacin. La TCHC debe usarse con el han estado en uso durante muchos aos, con aplicaciones en
menor campo de visin necesario y factores tcnicos optimi- la angiografa intervencionista, la ciruga vascular y contra el
zados para reducir al mnimo la dosis de radiacin de acuerdo cncer, la ciruga ortopdica, la neurociruga y la radioterapia.55
con el principio ALARA.177a Los usos en otorrinolaringologa y mamografa son comunes, y
La TCHC permite una planificacin y colocacin precisa de estn en desarrollo los estudios de imagen de las extremidades
los implantes que puede reproducir la anatoma con precisin en situaciones con carga de peso. Muchas de estas aplicaciones
submilimtrica, lo que conduce a una mejora de los resultados.171 se basan en sistemas que utilizan protocolos especficos de las
La utilizacin de la TCHC para valorar las medidas lineales, la distintas tareas que obtienen provecho de los detectores 2D de
proximidad a estructuras anatmicas vitales, el mapa de la topo- TCHC de paneles planos, los cuales permiten que con una nica
grafa de la cresta alveolar y la fabricacin de guas quirrgicas rotacin de la fuente se genere un estudio de la regin de inters,
cuenta con amplio respaldo en la bibliografa odontolgica. El a diferencia de las TCMD complejas, que utilizan un estudio de
empleo de la TCHC para calibrar la densidad sea, facilitar la imagen redundante mediante mltiples adquisiciones de cortes
navegacin quirrgica intraoperatoria y valorar la integracin para generar un volumen en 3D.164
de los implantes suele considerarse un mbito necesitado de La introduccin de nuevos detectores de paneles planos y
ms investigaciones.17 alto rendimiento y de algoritmos de software avanzados que
La planificacin virtual de los implantes con datos de la se centran en la mejora del espectro de potencia de ruido y
TCHC permite a los especialistas visualizar el resultado antes valores de ruido equivalentes promover una mayor utilidad de
de iniciar el tratamiento, lo que facilita la investigacin virtual los sistemas de TCHC en el futuro. Entre los campos de inves-
de mltiples escenarios de tratamiento hasta que se consiga el tigacin se incluyen: 1) valoracin de la percepcin y la calidad
mejor plan. Los principales objetivos del estudio de imagen de imagen, para comprender mejor cmo actan los mdicos y
son la evaluacin de las dimensiones y la calidad del hueso, el dentistas a la hora de analizar las imgenes radiolgicas, al objeto
eje longitudinal del hueso alveolar, la anatoma interna y los de mejorar la toma de decisiones en el diagnstico;172 2) recons-
lmites maxilares; la deteccin de las caractersticas patolgicas, truccin iterativa que utiliza algoritmos complejos para reducir
y la transferencia de la informacin radiolgica. Tambin deben los artefactos; 3) reconstrucciones con componentes conocidos
valorarse las enfermedades maxilares, como retencin de pices que usan una reconstruccin de imgenes en 3D basada en
radiculares, lesiones inflamatorias, quistes y tumores, adems modelos y un software iterativo para reducir los artefactos de
de estructuras extraorales, como los senos y las articulaciones imagen en presencia de dispositivos metlicos, como tornillos
temporomandibulares (ATM).80 Los estudios de imagen con e implantes; 4) registro de imgenes para alinear los tejidos para
TCHC han de tenerse en cuenta para valorar los lugares de los ciruga guiada por imagen y evaluacin de los resultados; 120
implantes en la regin de dientes con una alta probabilidad de 5) procedimientos guiados por imagen para proporcionar una
enfermedad perirradicular.200 navegacin quirrgica inmediata, y 6) segmentacin destinada
a permitir la discriminacin entre tejidos normales y enfermos,
y medidas volumtricas (fig.2-28).
PERCEPCIN DE LA IMAGEN Y ENTORNO
DE VISUALIZACIN CONCLUSIONES
La percepcin mdica de la imagen es un rea importante de La radiologa digital ofrece varias ventajas y se ha convertido en
conocimiento, y las investigaciones en curso dependen de la una herramienta de diagnstico indispensable para numerosos
comprensin de cuestiones perceptuales, como los factores dentistas en la prctica cotidiana. Una vez que la imagen digital
psicolgicos, el tiempo de permanencia, la fisiologa de bs- aparece en el monitor, el software de rayos X dentales permite una
queda visual, las tcticas de bsqueda, la apreciacin del entorno mejora de la imagen, que debe utilizarse con cuidado y basarse en
de lectura y factores relacionados con la fatiga, para mejorar la tarea de diagnstico. El uso inadecuado de esta potenciacin
la satisfaccin de la bsqueda. Comprender estas cuestiones de imagen posee, segn se ha demostrado, un efecto adverso en
puede llevar a una mejor interpretacin y comunicacin de los el diagnstico.121 Si las radiografas digitales se exportan median-
hallazgos radiolgicos dentales.155a te diversos paquetes de software creados para diseo grfico y
El uso creciente de la radiologa digital en odontologa ha manipulacin de imagen, la informacin digital puede ser alte-
llevado a un cambio de tendencia en los flujos de trabajo y ha rada, aadida o eliminada. La norma DICOM ha sido aceptada
FIGURA 2-28 El problema de la superposicin de estructuras no relacionadas en las caractersticas de inters

se reduce al utilizar cortes tomogrficos en lugar de imgenes en las que se comprime un volumen de datos com-
pleto en una imagen plana. Esta imagen radiogrfica periapical (A) del segundo molar superior izquierdo no muestra
indicadores radiolgicos de enfermedad. Una imagen de TCHC contempornea (B, vista sagital corregida) mues
tra un rea no corticada unilocular bien definida de 4,31,9mm de baja atenuacin centrada en el pice de la raz
mesiovestibular, compatible con una periodontitis perirradicular (flecha amarilla). Existe una mucositis moderada en
la regin del seno maxilar adyacente a este diente (flecha azul). La segmentacin experimental semiautomatizada
de esta imagen que utiliza mtodos de contorno activo (ITK-SNAP) permiti la medida del verdadero volumen de
la lesin (C) y comparaciones temporales futuras basadas en medidas volumtricas (D). Esta lesin meda 85.112
vxeles y 38,1044 mm3. (Datos adquiridos y reformateados para un tamao del vxel de 0,076mm mediante un
equipo CS 9000 3D [Carestream Dental, Atlanta, GA]; segmentacin volumtrica y medicin con ITK-SNAP [Radiology
Department, School of Medicine, University of Pennsylvania].)
como un estndar universal para la transmisin y el archivo de superficie activa, el nmero de detectores necesarios en una con-
imgenes, de manera que cada imagen puede ser transmitida y sulta (y sus costes asociados), la eficiencia cuntica del detector y
almacenada sin el empleo de software de propiedad exclusiva, la conformidad con la norma DICOM para una integracin fluida
lo que limitara seriamente su distribucin. DICOM asegura con otros sistemas. Los detectores CCD/CMOS parecen ofrecer
que sea posible leer todas las imgenes en cualquier software de el mejor contraste y resolucin espacial, adems de facilitar la
visualizacin sin prdida de fidelidad o de informacin diagns- captura instantnea de imgenes; por tanto, estn recomendados
tica. Ahora bien, las caractersticas propias de la radiologa digital para aplicaciones endodncicas. Un tratamiento minucioso y
permiten una manipulacin inadecuada de las imgenes, con un apropiado de las imgenes ayuda a aislar la seal de inters. En un
posible uso abusivo. Los estudios publicados ilustran el potencial mbito empresarial o en consultas privadas de dimensin consi-
de la utilizacin fraudulenta de la radiologa digital.31 derable que tienen mltiples reas de especialidad, los detectores
En la actualidad no existen en el mercado suficientes estudios basados en PSP pueden ser ms rentables econmicamente en la
relacionados con el rendimiento diagnstico de los diferentes obtencin de imgenes de gran volumen (p.ej., series de radio-
tipos de detectores. Se aprecian diferencias ligeras o moderadas grafas de boca completa). Sin embargo, debe poder disponerse
en la resolucin espacial. Con el rpido avance de la tecnologa de al menos uno o dos sistemas basados en CCD/CMOS para una
de detectores y las frecuentes actualizaciones del software, la ms rpida adquisicin de imgenes, por ejemplo, con fines de
eleccin de uno u otro sistema para una tarea de diagnstico en endodoncia e intervenciones intraoperatorias.
concreto puede resultar difcil. Una revisin de los detectores de Se aconseja revisar constantemente la bibliografa para acce-
estado slido utilizados ms comnmente indica que la mayora der a actualizaciones sobre radiologa digital y modalidades
de los sistemas ofrecen un rendimiento comparable a la pelcula avanzadas de estudios de imagen dirigidas a aplicaciones espe-
intraoral y permiten tambin el postratamiento de imgenes, que cficas en endodoncia, dada la rpida evolucin de las actuali-
no es posible con imgenes basadas en pelculas. Otros factores zaciones de hardware y software. Estudios previos han demos-
que adquieren importancia en este contexto son la disponibilidad trado que la mayora de las imgenes digitales realizadas eran
de soporte tcnico y de cliente, la frecuencia de las actualiza- comparables a la pelcula intraoral convencional para diversas
ciones de hardware y software, las dimensiones del sensor y su tareas de diagnstico. La mayora de estos estudios se realizaron
con detectores de generaciones anteriores. Los avances en la empleo de la TCHC en endodoncia.34 Dicho informe se presenta
tecnologa de detectores han impulsado una calidad de imagen al final de este captulo.
muy mejorada, y esta tendencia probablemente se mantendr. Cuando el especialista clnico trabaja con productos de dife-
Tambin tendr inters en el futuro el empleo de parmetros rentes fabricantes, es importante que cuente con un programa
apropiados y basados en tareas del tratamiento de las imge- de control de calidad. En la actualidad no se obra as. Adems,
nes que producen una menor dosis de radiacin y una mejora hoy en da se exige una acreditacin de los laboratorios y radi-
importante de la informacin diagnstica. La automatizacin logos autnomos para lograr el reembolso de las intervenciones
de este proceso se traducir en un tratamiento de las imgenes mdicas y dentales por parte de los organismos institucionales
ms rpido y consistente basado en la tarea de diagnstico. y de algunas importantes compaas de seguros. Varios estados
Estos procedimientos se llevan a cabo de forma rutinaria en en EE. UU. sopesan la aplicacin obligatoria de este requisito
radiologa mdica. para evitar el abuso de la TCHC.
Los estudios de imagen tridimensionales se utilizarn exten- Anlogamente, se carece de criterios de derivacin definidos.
samente en el futuro conforme mejoren las caractersticas de los Antes de utilizar la TCHC se deben tener en cuenta las indicacio-
detectores y se introduzcan programas de software ms fciles de nes, las contraindicaciones y la eleccin de modalidades alterna-
usar. Con el aumento de la profundidad de bit y la resolucin tivas de estudios de imagen. Esta tecnologa posee una curva de
espacial de las imgenes, la TCHC se utilizar cada vez en ms aprendizaje, y han de tenerse en cuenta los valores apropiados
aplicaciones en endodoncia. La interpretacin de las imgenes de colocacin, eleccin de los parmetros de exposicin (y, con
tambin es importante. Las enfermedades ocultas y los hallazgos ello, de la dosis efectiva), modelos de reconstruccin, opciones
casuales en regiones adyacentes pueden omitirse fcilmente o de algoritmos de postratamiento basados en la tarea de diagns-
no ser reconocidos por quienes no han recibido una formacin tico, tamaos del vxel y coste. En la bibliografa existen pocos
especfica en la interpretacin de la anatoma regional. El trata- estudios que sirvan de ayuda para formular pautas claras del
miento de las imgenes puede modificar enormemente las carac- empleo de la TCHC en odontologa.
tersticas de la seal, con lo que la tarea se hace notablemente Tambin es importante anotar las dosis asociadas con cada
compleja. Adems, si se descubren otras enfermedades, podran estudio. La Intersocietal Accreditation Commission ha desa-
ser necesarios estudios de imagen adicionales, entre ellos la RM, rrollado criterios de acreditacin para la TCHC en odontologa
los estudios de medicina nuclear o incluso la TCMD para la que tienen utilidad con vistas a garantizar el uso seguro de estos
evaluacin de los tejidos blandos, con y sin el uso de contraste. equipos. El paciente debe exponerse a la menor dosis posible
La aparicin de las tcnicas de imagen en 3D ha proporcio- como parte de una exploracin radiolgica, con el fin de reducir
nado al especialista en endodoncia herramientas de las que no al mnimo los efectos estocsticos cuya expresin carece de un
se haba dispuesto hasta ahora, lo que facilita una manipulacin umbral conocido. Ninguna dosis puede considerarse segura.
y mejora interactiva de las imgenes y, con ello, un aumento Los beneficios de cualquier estudio radiolgico deben compen-
significativo de la cantidad de informacin que puede obtenerse sar los riesgos. Todos los estudios han de interpretarse a fondo,
a partir de un volumen. La ausencia de distorsin, el aumento, ya que en el volumen de inters pueden aparecer seales de
los artefactos asociados con la radiologa convencional y la dosis zonas adyacentes, lo cual incluye los estudios con campo
de radiacin relativamente baja en comparacin con la TC de devisin reducido. Si se cumple la eleccin de protocolos basada
calidad mdica llevarn a que cada vez ms especialistas clnicos en la tarea, se pueden evitar repeticiones del procedimiento.
adopten dicha tecnologa para obtener unos diagnsticos y una Es preciso seguir el principio ALARA, con independencia de
planificacin del tratamiento precisos, adems de un seguimien- los valores de dosis referidos por el fabricante, con el fin de
to y evaluacin a largo plazo de la curacin. Se propugna el optimizar la dosis para la exploracin en cuestin. En las pautas
uso prudente de la TCHC y de todas las dems modalidades de de la NCRP se recomienda el empleo de collares tiroideos y
estudios de imagen que utilizan radiacin ionizante. El informe delantales de plomo, siempre y cuando no interfieran con la
de situacin de la AAE/AAOMR ofrece recomendaciones para el adquisicin de las imgenes.
Declaracin de posicin conjunta

de la American Association of
Endodontists y la American Academy
of Oral and Maxillofacial Radiology
sobre el uso de la tomografa
computarizada de haz cnico
enendodoncia: actualizacin de 2015
Esta declaracin fue preparada por un comit especial para Otras limitaciones son la posible generacin de artefactos, los
la revisin de la Declaracin de posicin conjunta de la AAE/ altos niveles de dispersin y ruido, y las variaciones en la dis-
AAOMR sobre el uso de la TCHC en endodoncia, y fue aprobada tribucin de la dosis en un volumen de inters.4
por la Junta Directiva de la AAE y el Consejo Ejecutivo de la La TCHC debe utilizarse nicamente cuando la historia
AAOMR en mayo de 2015. del paciente y la exploracin clnica revelan que los beneficios
son superiores a los posibles riesgos. La TCHC no debe usarse de
forma sistemtica en el diagnstico endodncico o con fines de
INTRODUCCIN cribado en ausencia de signos y sntomas clnicos. Los especialis-
Esta declaracin conjunta actualizada de la American Associa- tas deben recurrir a ella nicamente cuando la necesidad de los
tion of Endodontists (AAE) y la American Academy of Oral estudios de imagen no pueda satisfacerse mediante radiologa
and Maxillofacial Radiology (AAOMR) pretende ofrecer una bidimensional (2D) de menor dosis.
orientacin con base cientfica a los profesionales clnicos en
relacin con el empleo de la tomografa computarizada de haz
cnico (TCHC) en el tratamiento endodncico y refleja los nue-
TAMAOS DE VOLUMEN/CAMPO DEVISIN
vos desarrollos producidos desde la declaracin de 2010.1 Estos Existen numerosos fabricantes de equipos de TCHC, y se dis-
principios no persiguen sustituir la valoracin independiente de pone de diversos modelos. En general, la TCHC se clasifica en
estos profesionales a la vista de las condiciones y las necesidades aparatos de volumen grande, medio y limitado, segn la dimen-
de un paciente especfico. sin de su campo de visin. Este tamao del campo de visin
La enfermedad endodncica influye negativamente en la describe el volumen de exploracin de las mquinas de TCHC.
calidad de vida y puede producir una importante morbilidad Dicho volumen determina la magnitud de la anatoma incluida
en los pacientes afectados. La radiologa es fundamental para y depende del tamao y la forma del detector, la geometra de
obtener un buen diagnstico de las enfermedades odontgenas proyeccin del haz y su capacidad de colimacin. En sentido
y no odontgenas, el tratamiento de los sistemas de conductos prctico, el campo de visin debe superar solo ligeramente las
radiculares de un diente afectado, la instrumentacin biome- dimensiones de la regin anatmica de inters.
cnica, la evaluacin de la obturacin de conducto final y la En general, cuanto menor es el campo de visin, ms baja es
valoracin de la curacin. la dosis asociada con el estudio. La colimacin del haz limita la
Hasta fechas recientes, las valoraciones radiolgicas en el exposicin a radiacin en la regin de inters y ayuda a asegurar
tratamiento endodncico se limitaban a la radiologa intraoral que es posible elegir un campo de visin ptimo de acuerdo
y panormica. Estas tecnologas ofrecen representaciones en con la presentacin de la enfermedad. Los volmenes de explo-
dos dimensiones de estructuras anatmicas tridimensionales. Si racin pequeos producen generalmente imgenes de mayor
algn elemento de la configuracin geomtrica se ve afectado, resolucin. Dado que la endodoncia se basa en la deteccin de
la imagen puede contener errores.2 En los casos ms complejos, pequeas alteraciones, como las disrupciones en el espacio del
las proyecciones radiolgicas con diferentes inclinaciones del ligamento periodontal, debe buscarse una resolucin ptima.5
haz pueden permitir una localizacin por paralaje. Sin embargo, Las principales limitaciones de los estudios de imagen de
la complejidad de la anatoma y las estructuras circundantes TCHC de gran campo de visin son el tamao del campo irradia-
podran dificultar la interpretacin de las imgenes planas. do y la reduccin de la resolucin en comparacin con las radio-
La aparicin de la TCHC ha hecho posible visualizar en tres grafas intraorales y los equipos de TCHC de volumen limitado
dimensiones la denticin, el esqueleto maxilofacial y la relacin con reducidos tamaos de vxel inherentes.5 Cuanto menor es el
de las estructuras anatmicas.3 La TCHC, como sucede con tamao del vxel, ms alta es la resolucin espacial. Por otra parte,
cualquier tecnologa, presenta limitaciones conocidas, entre ellas la dispersin general que se genera se reduce debido al limitado
la posibilidad de una mayor dosis de radiacin en el paciente. tamao del campo de visin. La optimizacin de los protocolos de
exposicin mantiene la dosis en un mnimo sin poner en riesgo la diagnstico en los pacientes que presentan signos y sntomas
calidad de la imagen. Si es posible utilizar un protocolo de dosis clnicos contradictorios o inespecficos asociados con dientes
baja para una tarea de diagnstico que necesita menor resolucin, no tratados o con tratamiento endodncico previo.
debe hacerse, salvo que existan indicaciones en sentido contrario.
En endodoncia, el rea de inters es limitada y se determina Argumentacin
antes del estudio de imagen. Para la mayora de las aplicaciones En algunos casos, las exploraciones radiolgicas clnicas y
endodncicas se prefiere una TCHC de campo de visin limitado planas no son concluyentes. La incapacidad de determinar
a una modalidad de campo medio o grande, debido a que exis- con confianza la etiologa de la enfermedad endodncica
ten menos dosis de radiacin en el paciente, mayor resolucin puede atribuirse a limitaciones en las pruebas de vitalidad cl-
espacial y menores volmenes para su interpretacin. nica y las radiografas intraorales para detectar enfermedades
odontgenas. Los estudios de TCHC tienen la capacidad de
detectar la enfermedad periapical antes de que pueda verse
CONSIDERACIONES SOBRE LA DOSIS en las radiografas 2D.7
La eleccin del protocolo de estudio de imagen ms apropiado Factores preoperatorios, como la presencia y el verdadero
para la tarea de diagnstico debe sustentarse en los principios tamao de una lesin periapical, desempean una funcin
ALARA, segn los cuales han de realizarse todos los esfuerzos importante en el resultado de un tratamiento endodncico.
para reducir la dosis de radiacin efectiva en el paciente al valor El xito, medido por criterios radiolgicos, es mayor cuando
tan bajo como sea razonablemente posible. Dado que la dosis se somete a los dientes a tratamiento endodncico antes de
de radiacin para un estudio de TCHC es superior a la utilizada detectar los signos radiolgicos de enfermedad periapical.8
en una radiografa intraoral, los especialistas deben valorar la Se han validado resultados previos en estudios clnicos en
dosis total en el tiempo. Por ejemplo, se preguntarn si la realiza- los que la enfermedad endodncica primaria detectada con
cin en un momento dado de una TCHC eliminar la necesidad radiografas intraorales y TCHC era del 20 y el 48%, res-
de realizar otros estudios de imagen en el futuro. Se recomienda pectivamente. Varios estudios clnicos arrojaron conclusiones
utilizar el menor campo de visin posible, el mnimo tamao del similares, aunque con porcentajes ligeramente diferentes.9,10
vxel, el valor ms bajo de mA (de acuerdo con las dimensiones Se disearon experimentos ex vivo en los que se crearon
del paciente) y el tiempo de exposicin ms breve, conjuntamente lesiones periapicales simuladas que produjeron resultados
con un modo de adquisicin de exposicin pulsada. semejantes.11,12 Las conclusiones de los estudios in vivo con
Si se sospecha la extensin de enfermedades ms all del rea animales, que utilizaron evaluaciones histolgicas como
circundante de los pices dentales, o bien una lesin multifocal base, revelaron tambin resultados similares observados en
con posible etiologa sistmica, y/o se establece clnicamente estudios clnicos humanos y ex vivo.13
una causa no endodncica para la desvitalizacin del diente, El dolor intraoral persistente despus del tratamiento de los
pueden emplearse protocolos apropiados de campo de visin conductos radiculares supone a menudo un reto diagnstico.
mayor segn la valoracin de cada caso. Un ejemplo es el dolor dentoalveolar persistente, tambin
Existe una especial preocupacin acerca de la sobreexposi- conocido como odontalgia atpica.14 Se valoraron los resul-
cin a la radiacin de los nios y adolescentes (de hasta 18 aos tados diagnsticos de las radiografas intraorales convencio-
de edad), especialmente con el uso creciente de exploraciones de nales y los estudios de TCHC en la diferenciacin entre los
TC en medicina. La AAE y la AAOMR apoyan la campaa impul- pacientes que presentaban una sospecha de odontalgia atpica
sada por la Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging. frente a los aquejados de periodontitis apical sintomtica, sin
El objetivo de la campaa es modificar la prctica; concienciar evidencia radiolgica de destruccin del hueso periapical.15
sobre las oportunidades de reducir la dosis de radiacin en Los estudios de TCHC detectaron un 17% ms de dientes con
los estudios de imagen en nios. Puede consultarse informa- prdida sea periapical que en la radiologa convencional.
cin sobre el empleo de la TC en http://www.imagegently.org/
Procedures/ComputedTomografa.aspx Tratamiento inicial
Preoperatorio
Recomendacin 3: la TCHC de campo de visin limitado debe
INTERPRETACIN considerarse la modalidad de imagen de eleccin para el trata-
Si un profesional clnico tiene dudas en torno a la interpretacin miento inicial de dientes con posibilidad de presentar conduc-
de las imgenes, debe acudir a un radilogo oral y maxilofacial.6 tos adicionales y con sospecha de morfologa compleja, como
los dientes anteriores mandibulares y los premolares y molares
superiores e inferiores, as como de anomalas dentales.
RECOMENDACIONES
Las siguientes recomendaciones corresponden a estudios de Intraoperatorio
TCHC de campo de visin limitado. Recomendacin 4: si no se ha realizado una TCHC preopera-
toria, la TCHC de campo de visin limitado debe considerarse
Diagnstico la modalidad de imagen de eleccin para la identificacin y
El diagnstico endodncico depende de la evaluacin del motivo localizacin de conductos calcificados en una consulta.
principal de la consulta, los antecedentes, y la exploracin clnica
y radiolgica del paciente. Las radiografas preoperatorias forman Postoperatorio
parte esencial de la fase de diagnstico del tratamiento endodn- Recomendacin 5: las radiografas intraorales deben conside-
cico. Un estudio de imagen preciso facilita el diagnstico clnico. rarse la modalidad de imagen de eleccin para los estudios de
Recomendacin 1: las radiografas intraorales deben consi- imagen postoperatorios inmediatos.
derarse la modalidad de imagen de eleccin en la evaluacin
del paciente endodncico. Argumentacin
Recomendacin 2: la TCHC de campo de visin limitado Existen variaciones anatmicas entre los diferentes tipos
debe considerarse la modalidad de imagen de eleccin para el de dientes. El xito de un tratamiento no quirrgico de los
conductos radiculares depende de la identificacin de con- Los predictores de resultados identificados con radio-
ductos, la limpieza, el conformado y la obturacin de los grafas periapicales y TCHC fueron evaluados por Liang
sistemas de conductos radiculares, as como la calidad de la etal.22. Los resultados demostraron que las radiografas
restauracin final. periapicales detectaron lesiones periapicales en 18 races
Las tcnicas de imgenes en 2D no revelan de forma consis- (12%) frente a 37 en los estudios de TCHC (25%). El
tente el nmero real de races y conductos. En los estudios 80% de las obturaciones radiculares aparentemente cortas
realizados, los datos adquiridos por TCHC mostraron una segn las imgenes de las radiografas intraorales aparecan
correlacin muy estrecha entre la definicin de los cortes y alineadas en la TCHC. El resultado del tratamiento, la
la exploracin histolgica.16,17 longitud y la densidad de las obturaciones radiculares
En un estudio de 2013, la TCHC mostr tener mayores valo- y los predictores de resultados determinados mediante
res medios de especificidad y sensibilidad que las evaluacio- TCHC mostraron valores diferentes que en las radiografas
nes de radiografas intraorales en la deteccin del conducto intraorales.
MV-2.18 La planificacin precisa del tratamiento es una parte esencial
del retratamiento endodncico. Un diagnstico endodn-
Retratamiento no quirrgico cico y una planificacin teraputica incorrectos, tardos
Recomendacin 6: la TCHC de campo de visin limitado o inadecuados ponen en riesgo al paciente y pueden deri-
debe considerarse la modalidad de imagen de eleccin si la var en un tratamiento innecesario. Las decisiones sobre la
exploracin clnica y las radiografas intraorales en 2D no son planificacin del tratamiento mediante TCHC en lugar de
concluyentes en cuanto a la deteccin de fractura radicular radiografas intraorales se compararon con el diagnstico de
vertical (FRV). referencia.23 Se alcanz un diagnstico exacto en el 36-40%
de los casos con radiografas intraorales, frente al 76-83%
en la TCHC. Se observ un nivel elevado de diagnsticos
Argumentacin errneos en la reabsorcin cervical invasiva y la fractura
En el retratamiento no quirrgico, la presencia de una frac- radicular vertical. En este estudio, los autores modifica-
tura radicular vertical empeora significativamente el pro- ron su plan de tratamiento despus de revisar la TCHC en
nstico. En la mayora de los casos, la indicacin de una el 56-62,2% de los casos, lo cual apunta a la importante
fractura radicular vertical se debe muy a menudo al patrn influencia de la TCHC.
especfico de prdida de hueso y ensanchamiento del espacio
del ligamento periodontal que dirige la visualizacin de la Retratamiento quirrgico
fractura. La TCHC puede recomendarse para el diagnstico
de la fractura radicular vertical en dientes no restaurados Recomendacin 9: la TCHC de campo de visin limitado
cuando existen signos y sntomas clnicos. debe considerarse la modalidad de imagen de eleccin para
En un estudio clnico se observ una mayor sensibilidad y
la planificacin del tratamiento prequirrgico con el fin de
especificidad cuando se confirm el diagnstico definitivo de localizar el pice/pices radiculares y de evaluar la proximidad
fractura radicular vertical en el momento de la ciruga para a estructuras anatmicas adyacentes.
validar los hallazgos de la TCHC; la sensibilidad fue del 88%,
y la especificidad, del 75%.19 Varios estudios de series de casos Argumentacin
han concluido que la TCHC es una herramienta til para el El uso de la TCHC ha sido recomendado para la planificacin
diagnstico de fracturas radiculares verticales. Los estudios del tratamiento de ciruga endodncica.24,25 La visualizacin me
in vivo y de laboratorio20,21 que evaluaron la TCHC en la diante TCHC de la verdadera magnitud de las lesiones peria-
deteccin de fracturas radiculares verticales coincidieron en picales y de su proximidad a estructuras vitales importantes
que la sensibilidad, la especificidad y la precisin de la TCHC y referencias anatmicas es superior a la de las radiografas
eran en general superiores y reproducibles. La deteccin de periapicales.
fracturas fue significativamente mayor en todos los sistemas
de TCHC que en las radiografas intraorales. Sin embargo, Condiciones especiales
estos resultados deben interpretarse con cautela, dado que a. Colocacin de los implantes
la deteccin de una fractura radicular vertical depende del Recomendacin 10: la TCHC de campo de visin limitado
tamao de la fractura, la presencia de artefactos debidos a los debe considerarse la modalidad de imagen de eleccin para
materiales de obturacin y los postes, y la resolucin espacial la colocacin quirrgica de implantes.26
de la TCHC.
Recomendacin 7: la TCHC de campo de visin limitado debe b. Lesiones traumticas
ser la modalidad de imagen de eleccin cuando se evala la no Recomendacin 11: la TCHC de campo de visin limitado
curacin de un tratamiento endodncico anterior como ayuda debe considerarse la modalidad de imagen de eleccin para
para determinar la necesidad de tratamiento posterior, por el diagnstico y el tratamiento de traumatismo dentoalveolar
ejemplo, no quirrgico, quirrgico o de extraccin. limitado, fracturas radiculares, luxacin y/o desplazamiento
Recomendacin 8: la TCHC de campo de visin limitado de dientes y fracturas alveolares localizadas, en ausencia de
debe ser la modalidad de imagen de eleccin para el retrata- otras lesiones maxilofaciales o de los tejidos blandos que
miento no quirrgico a la hora de evaluar las complicaciones podran necesitar otras modalidades avanzadas de estudios
del tratamiento endodncico, como la presencia de un mate- de imagen.27
rial de obturacin del conducto radicular sobreextendido,
instrumentos endodncicos separados y la localizacin de c. Defectos de reabsorcin
perforaciones. Recomendacin 12: la TCHC de campo de visin limitado
es la modalidad de imagen de eleccin en la localizacin
Argumentacin y diferenciacin de defectos por reabsorcin externos e
Es de gran importancia evaluar los factores que inciden en internos y la determinacin del tratamiento y el pronstico
el resultado del tratamiento de los conductos radiculares. apropiados.28,29
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Comit especial de revisin de la declaracin de posicin

conjunta de la AAE/AAOMR sobre el uso de TCHC
de campo de visin limitado en endodoncia
Mohamed I. Fayad, Co-Chair, AAE Madhu Nair, Co-Chair, AAOMR
Martin D. Levin, AAE Erika Benavides, AAOMR
Richard A. Rubinstein, AAE Axel Ruprecht, AAOMR
Craig S. Hirschberg, AAE Board Liaison Sevin Barghan, AAOMR
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CAPITULO 2 Cohem

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CAPTU LO 2

NDICE DEL CAPTULO

INTERPRETACIN RADIOLGICA formas de captura de imgenes se incluyen la pelcula intraoral

2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos 33

adecuado. Sin embargo, la imagen original debe adquirirse con

Vxeles y tamaos de vxel

mdica tpica de la cabeza se acercara a 2.100Sv,2 dado que

vencionales, aunque no suelen ser utilizadas por los especialistas

FIGURA 2-10 Imagen de toda la cabeza (1723cm) tomada con un

FIGURA 2-11 A. Imagen panormica en 2D expuesta con el Veraviewepocs

reas de inters. B. La radiografa periapical del segundo molar superior izquierdo

se dispone de estudios previos, ser preciso evaluarlos antes

Requisitos de resolucin espacial

TAREAS DE ESTUDIOS DE IMAGEN 7. Planificacin de casos de implantes dentales.

la salud y la enfermedad pueden valorarse de forma apropiada

instrumentacin, la extensin de la obturacin de conductos basados en tubos intensificadores de imgenes/dispositivos de

hacen ms visibles cuando en la revisin se dispone de los tres

adolescente estudiada.14 La compleja naturaleza de la anomala EVALUACIN INTRAOPERATORIA

favoreca la extravasacin de material de obturacin.166 Las im-

dentales por impacto.12,41,67,132 Los dientes con fractura radicular

de imagen de TCHC de estas lesiones de reabsorcin procuran

FIGURA 2-26 (cont.)

FIGURA 2-26 (cont.) (Contina)

grafa PA, TCHC y anlisis histopatolgico. La radiografa PA

FIGURA 2-26 (cont.)

FIGURA 2-28 El problema de la superposicin de estructuras no relacionadas en las caractersticas de inters

Declaracin de posicin conjunta

Comit especial de revisin de la declaracin de posicin

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