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VOLUMEN IX/2005
Neumonas
VOLUMEN IX / 2005
NEUMONAS
ISBN: 84-8473-444-7
Depsito Legal: M-7065-2006
Monografas de la Sociedad Madrilea
de Neumologa y Ciruga Torcica
VOLUMEN IX / 2005
NEUMONAS
Prlogo
Jos Luis Garca Satu, Javier Aspa Marco ................................7
Neumona en el inmunodeprimido
Brbara Steen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Las neumonas constituyen una de las causas ms frecuentes que requieren atencin mdica. Se
estima que la incidencia actual de la neumona adquirida en la comunidad (NAC), en la pobla-
cin adulta, es entre 2-10 casos /1.000 habitantes ao, y, sabemos que la incidencia es mayor
entre los menores de 5 aos y los mayores de 65. Del 20 al 65% de los pacientes con NAC
ingre-san en nuestros hospitales, siendo muy diversas las razones de esta amplia variabilidad:
edad y procedencia de los enfermos, atencin en servicios de urgencias hospitalarios y,
comorbilidad asociada, entre otros. A su vez, se calcula que un 9% de los pacientes ingresados
lo hace en una cama de cuidados intensivos. La mortalidad global de la NAC se estima que es
del 5-15% entre los ingresados y mayor del 25% si el ingreso es en la UCI.
Por otro lado entre 5-15 pacientes por cada 1.000 ingresados desarrollan una neumona que
no estaba presente en el momento del ingreso. La probabilidad de presentar esta
complicacin es de 6 a 20 veces mayor si el ingreso es en UCI y la mortalidad en estas
neumonas adquiridas en el hospital supera de forma importante a la de la NAC.
Y, cuando miramos al futuro hay que considerar otros dos factores que hacen presuponer
un aumento tanto en el nmero como en la gravedad de las neumonas. Por un lado el
desarrollo de tratamientos, en cada vez ms enfermedades, que producen inmunodepresin.
Por otro la mejora en la supervivencia media de la poblacin . Todos estos datos en
conjunto inciden en la importancia del mejor conocimiento de todos los factores que
influyen en el manejo de las neu-monas.
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tro pas cuenta con un buen y gran nmero de investigadores que desarrollan su actividad
en este campo. Hemos podido contar con la colaboracin de algunos de ellos para la
elaboracin de esta obra: desde aqu agradecemos a todos ellos su enorme colaboracin.
Somos conscien-tes de la limitacin de este trabajo, pero esperamos que sirva de estmulo y
ayuda para todos aquellos que, en su labor mdica habitual atienden enfermos con este tipo
de infeccin respi-ratoria. Agradecemos, por ltimo, la ayuda prestada por Astra Zneca
para poder realizar esta monografa.
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NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN
Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Carlos Jos lvarez Martnez
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C.J. LVAREZ MARTNEZ
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(2,6,7,19-
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Infiltrado radiolgico
Neumona adquirida
en la comunidad.
Valoracin de ingreso
Comorbilidad S
descompensada o necesidad Tratamiento ingresado
de tratamiento hospitalario
Tratamiento en UCI
Alto riesgo
Valoracin pronstica S
(Fine o CURB65)
Bajo riesgo
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C.J. LVAREZ MARTNEZ
Neumona tarda o con factores de riesgo Grmenes asociados a ciertas situaciones de riesgo
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NEUMONAS : CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica; ATS: America Thoracic Society; BTS: Brithish
Thora-cic Society.
do tener importancia para predecir etiologas cin de 20 parmetros. Con esa puntuacin se
menos habituales, mala evolucin y mortali- clasifica en uno de cinco estratos, diferencia-
dad(1,3,20). Con ellos se orienta el tratamiento dos por su mortalidad (Tabla 4). Es una buena
antibitico inicial y se establece el nivel de cui- clasificacin pronstica pues trabajos poste-
dados necesarios, indicando el ingreso hos- riores han confirmado la fiabilidad de las pre-
pitalario o el tratamiento ambulante (1,3,30,31). En dicciones(20,30,33). Un paciente menor de 50
la tabla 3 se sealan algunos factores de ries-go aos, sin ninguna de las enfermedades de la
propuestos por ciertas sociedades cientfi-cas, tabla 4, con estado de conciencia normal y sin
que se tratarn exhaustivamente en el captulo 4 alteracin importante de signos vitales, puede
de esta monografa. asignarse al grupo I, de bajo riesgo, sin nece-
sidad de determinaciones analticas. En el res-to
Clasificaciones pronsticas de de casos, se valoran ciertas determinacio-nes
Fine y CURB65 analticas para clasificar al paciente en los
La clasificacin pronstica de Fine(32) o PSI grupos II a V(21). Esta clasificacin pronstica
(pneumonia severity index), elaborada sobre ayuda en la valoracin de la necesidad de ingre-
una cohorte grande de pacientes y validada en so(20,21). Pacientes de bajo riesgo podran tra-
otra cohorte, asigna una puntuacin en fun- tarse en domicilio, el grupo III podra tratarse
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I < 50 0,1
II 51 70 0,6
III 71 90 2,8
IV 91 130 8,2
V > 130 29,2
en domicilio o requerir ingreso corto, y los gru- renal y parmetros de gravedad clnica como
pos IV y V se trataran ingresados. La etiologa los factores pronsticos ms importantes(35).
de la neumona tambin difiere en funcin del
grupo de riesgo de Fine. En un estudio espa- Clasificacin en funcin de la necesidad
ol(31) de 247 pacientes con NAC de bajo ries- de ingreso hospitalario
go (Clases I a III) se identific la causa en 162 La clasificacin prioritaria de la NAC en la
(66%). En la clase I, el 69% de los episodios actualidad est en funcin de la necesidad de
fueron debidos a grmenes atpicos y el pat- ingreso: NAC que puede tratarse ambulato-
geno ms frecuente fue M. pneumoniae. En las riamente, NAC que requiere ingreso hospita-
clases II y III fue ms frecuente el S. pneumo- lario y NAC que requiere ingreso en una uni-
niae (45% de los episodios). dad de cuidados intensivos (UCI) (21,30). Esto va
Otra clasificacin pronstica propuesta es la a depender de la gravedad y del pronstico, en
CURB65(34), que se basa en 4 variables y la lo que ayudan escalas como la de Fine o la
edad (Tabla 5). Estratifica a los pacientes segn CURB-65, de circunstancias sociales y perso-
la puntuacin, con probabilidades de muerte nales del paciente y del juicio del mdico res-
entre el 0,7%, si tiene cero puntos, al 40% si ponsable(12,20,21,30). En la mayora de estudios,
tienen 4 puntos o ms. Tambin puede ser til un 30-40% de pacientes con clases de ries-go
para valorar la necesidad de ingreso (1). bajas son ingresados justificadamente (12,33). Por
Otros estudios en muestras amplias han tanto, la clasificacin para elegir el lugar de
propuesto otros sistemas de clasificacin, que cuidados se debe hacer en tres pasos (Fig. 1)(21).
tambin identifican edad, comorbilidad, fallo En primer lugar, hay que considerar si
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cedentes del paciente, factores de riesgo, carac- den por los conductos alveolares y alvolos res-
tersticas del cuadro clnico y posibles mani- petando la arquitectura(42,43). Su diferenciacin
festaciones extrapulmonares (41). Hay que valo- con la NAC puede ser imposible inicialmen-
rar la posible exposicin a sustancias y gases te(40,41). El diagnstico se basa en el cuadro cl-
txicos, a antgenos orgnicos o inorgnicos, nico-radiolgico, biopsia pulmonar transbron-
profesional o no, y a frmacos o drogas (41). quial con una histologa compatible y que
Enti-dades muy frecuentes en la prctica clnica, descarte otros procesos, y con la respuesta a
como el embolismo pulmonar, el edema pul- esteroides(39,41,42). La recurrencia es frecuente,
monar o el sndrome de distrs respiratorio del en un tercio o ms de pacientes(42-44).
adulto, pueden plantear, en funcin de su
presentacin, problemas de diagnstico dife- Alveolitis alrgica extrnseca
(40)
rencial con la neumona . A continuacin se Tambin llamada neumonitis por hipersen-
sibilidad, se desencadena por antgenos org-nicos,
describen las peculiaridades de algunas enti-
protenas de microbios, hongos, plantas o
dades enunciadas en la tabla 6. No corres-ponde
animales, o por compuestos qumicos inor-gnicos
a esta monografa una descripcin deta-llada ni
u orgnicos que provocan una inflama-cin
exhaustiva de las mismas. Por ltimo, se harn
linfocitaria de la va area perifrica y el teji-do
algunas consideraciones sobre la neu-mona que
no responde al tratamiento, pues con frecuencia intersticial circundante(41,42,45). Suele darse en un
se debe a otras patologas infec-ciosas o no ambiente de ocupacin agrcola, textil, esca-
infecciosas yolistas, cuidadores de aves o contacto con loros o
periquitos, aunque cada vez es ms frecuen-te la
Neumona organizada criptogentica exposicin domiciliaria(40,41,45). La forma agu-da
La neumona organizada criptogentica o es la que ms se confunde con una neumo-na. Se
bronquiolitis obliterante con neumona orga- presenta a las pocas horas de la exposicin con
nizada(42) puede darse de forma aislada, idio- disnea, tos, fiebre, mialgias, leu-cocitosis y otros
ptica, o asociada a otros procesos como conec- reactantes de fase aguda. Tras la retirada de la
tivopatas, frmacos, inhalacin de gases txicos o exposicin la clnica cesa en poco tiempo (41,45,46).
antgenos, radiacin, trasplantes de mdula sea y Da un infiltrado radiolgico micronodular
de rganos slidos, enfermedades hema-tolgicas bilateral, inespecfico, que pue-de no apreciarse en
y neoplasias slidas, enfermedades tiroideas o la radiografa simple. La TC con cortes finos y alta
postinfecciosa(39,40,42,43). Se caracte-riza por un resolucin es mucho ms sensible y muestra un
cuadro subagudo de tos escasa-mente productiva, patrn parcheado de vidrio deslustrado y un
disnea, fiebre o febrcula y adelgazamiento; puede infiltrado micronodular y reti-cular, con frecuencia
haber un cuadro pseu-dogripal previo (41-43). En la de distribucin peribron-quiolar(42,45,46). En cortes
exploracin lo ms caracterstico son los estertores en espiracin puede demostrarse un patrn
crepitantes y, en la analtica sangunea, elevacin parcheado de atrapa-miento areo por la
de reac-tantes de fase aguda como la VSG, y bronquiolitis asociada(42,45). La exposicin repetida
(41,42)
leucoci-tosis moderada . Es frecuente la da formas subagudas y crnicas que pueden
hipoxe-mia(42). Lo ms caracterstico en la desembocar en fibrosis pulmonar irreversible (46).
radiografa torcica son los infiltrados alveolares El diagnstico se basa en el antecedente de la
bilatera-les de carcter parcheado y no exposicin, que requie-re un interrogatorio
segmentario(41-43) aunque pueden ser localizados. A dirigido, la clnica, las alte-raciones funcionales y
veces tie-nen un carcter migratorio (43). La radiolgicas, y es apoya-do al demostrar
histologa caracterstica son yemas de tejido de sensibilizacin a los antgenos causales (pruebas
granula-cin que rellenan y ocupan la luz de los cutneas, precipitinas e IgE especficas). La
bron-quolos terminales y respiratorios y se extien- presencia de precipitinas slo indica exposicin.
La fibrobroncoscopia (FB)
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NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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que afect a ms de 20.000 personas en Espa- monar por leucemia o linfoma, el linfoma pul-
a(53) y el sndrome de mialgia-eosinofilia monar primario, la granulomatosis linfoma-
aso-ciado a un preparado de L-triptfano(54). toide y los infiltrados linfoides benignos, como
el pseudolinfoma o la neumonitis intersticial
Patologa pulmonar por radiacin linfoide, pueden cursar con infiltrados alveo-
Hay una forma precoz de neumonitis por lares y malinterpretarse como neumona (39,41).
radiacin, generalmente dentro de los tres pri-
meros meses, con tos, disnea, fiebre de bajo Patologa pulmonar por aspiracin,
grado e infiltrado alveolar, con frecuencia limi- inhalacin y neumona lipoidea
tado a la zona de radiacin (39). Otra presenta- La aspiracin importante de material gs-
cin es como bronquiolitis obliterante con neu- trico produce un cuadro de distrs. Si no hay
mona organizada, que puede aparecer en sobreinfeccin, los infiltrados se resuelven rpi-
cualquier localizacin, incluso de forma migra- damente(39). La inhalacin de gases o txicos, si
toria. La forma tarda es una forma de fibrosis alcanzan la pequea va area, tambin pro-
pulmonar secundaria(39). ducen edema e infiltrado pulmonar. General-
mente es evidente esta exposicin pero pue-de
Afectacin pulmonar neoplsica pasar inadvertida si hay un tiempo de latencia
El carcinoma bronquioloalveolar se mani- entre la exposicin y la clnica, y si los gases no
fiesta como infiltrados alveolares y es la enti- son irritantes de va area superior, como el
dad que ms puede confundirse con una neu- fosgeno(40). La neumona lipoidea se debe a la
mona(39,41). Ocasionalmente tambin puede aspiracin recurrente de material ole-oso, como
haber confusin con la linfangitis carcinoma- el que hay en ciertos laxantes orales y en gotas
tosa o con un carcinoma broncognico central nasales(39). Suele aparecer en per-sonas de edad
asociado a atelectasia o a condensacin dis- avanzada o con problemas de deglucin. Da
tal. Hay que tenerlo en cuenta en las neumo- pocos sntomas pero a veces se presenta de
nas de lenta resolucin. La infiltracin pul- forma aguda, con leucocitosis. Cur-
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sa con infiltrado alveolar en zonas declives del mona pueden plantear el diagnstico dife-
pulmn; la TC puede demostrar densidad gra-sa rencial con la neumona. Es el caso de la
en el infiltrado y pueden demostrarse macr- tuber-culosis o de la aspergilosis entre un
fagos cargados de grasa en el LBA, til para su gran nme-ro de patologas pulmonares
diagnstico en el contexto apropiado(39). por hongos, parsitos, virus o bacterias(40).
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NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS
NEUMONAS: TCNICAS NO INVASIVAS.
TCNICAS INVASIVAS
Felipe Rodrguez de Castro, Jordi Sol Violn, Gabriel Juli Serd
29
F. RODRGUEZ DE CASTRO ET AL.
30
MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
31
F. RODRGUEZ DE CASTRO ET AL.
respiratorios, fiebre menos elevada y tos inten- su pronstico, establecer la etiologa de la neu-
sa pero escasamente productiva. Las mani- mona tiene indudables ventajas. Por un lado,
festaciones extrapulmonares cutneas, neu- permite el conocimiento de la epidemiologa
rolgicas, hepticas, cardacas y renales son local y la posibilidad de detectar bacterias mul-
ms frecuentes y la auscultacin pulmonar sue- tirresistentes, raras o de importancia epide-
le ser poco expresiva, lo que contrasta con unas miolgica; por otro, posibilita el tratamiento
alteraciones radiolgicas evidentes. stas sue- antimicrobiano dirigido, restringiendo su espec-
len consistir en infiltrados intersticiales, mal tro de actividad y limitando su toxicidad, su
definidos, de predominios basal e hiliar y con coste y el desarrollo de resistencias por pre-sin
aspecto de vidrio deslustrado (Fig. 3). En estos selectiva. Adems, conocer la etiologa de la
casos, el nmero de leucocitos es normal o est neumona ayuda a determinar la duracin del
ligeramente aumentado. tratamiento y la evaluacin de fracasos tera-
El problema fundamental que presenta esta puticos(25).
clasificacin es que no tiene en cuenta que la Actualmente se dispone de un considera-ble
expresin clnica de una neumona es el resul- nmero de tcnicas diagnsticas que pue-den
tado de una compleja interaccin entre el hus- ser tiles para establecer la etiologa de la
ped y el patgeno causal, y que esta interaccin neumona. Su utilizacin depender funda-
puede ser muy variable de unos individuos a mentalmente de la gravedad del cuadro (26,27) se
otros. Por consiguiente, si bien es cierto que, en utilizarn ms tcnicas diagnsticas cuan-to ms
ocasiones, algunos datos clnicos y radiolgicos graves sean las neumonas y pocas o ninguna en
pueden ayudar a identificar pacientes con una las NAC leves, en las que el pro-nstico es
mayor probabilidad de infeccin por ciertos bueno y el nmero de patgenos potenciales,
microorganismos (Tabla 1), ningn patrn cl- limitado(6-8), de su evolucin y de la respuesta
nico o radiolgico es suficientemente especfi- al tratamiento(28), del grado de
co como para permitir un diagnstico etiolgi- inmunocompetencia y de otras circunstancias
co, particularmente en pacientes ancianos o con ambientales o especficas de cada paciente
alguna enfermedad de base(22-24). (Tabla 2). No hay una nica prueba diagns-tica
que permita identificar todos los patge-nos
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO potencialmente implicados en una neu-mona y
Aunque es posible que la identificacin del todas tienen sus ventajas y sus limitaciones.
agente microbiolgico responsable no mejore Adems, aun utilizando una
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MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS . TCNICAS INVASIVAS
33
F. RODRGUEZ DE CASTRO ET AL.
amplia batera de pruebas de diagnstico de Gram del esputo se requiere prestar una cui-
microbiolgico, el agente responsable de la dadosa atencin a la recogida de la muestra,
infeccin no se puede determinar en una pro- rapidez en su procesamiento, esmero en su
porcin importante de los casos y, cuando se preparacin y pericia en su interpretacin, para
identifica, la estrategia antibitica emprica todo lo cual es necesario un personal experi-
ini-cial se modifica slo en un nmero mentado(32). Adems, ciertos morfotipos, como
pequeo de los pacientes. H. influenzae, son difciles de identificar en la
tincin de Gram que tampoco es capaz de
Tcnicas no invasivas detectar algunos patgenos frecuentes en la
NAC, como M. pneumoniae, Chlamydophila
Tincin de Gram del esputo pneumoniae, Legionella spp., Coxiella burnetii
Es la nica tcnica fcilmente accesible a o virus respiratorios. Por todas estas circuns-
todos los laboratorios que puede proporcionar tancias, la sensibilidad y la especificidad de esta
una identificacin tentativa rpida del patge-no tcnica presentan una gran variabilidad en las
responsable de la NAC y ser de ayuda en la series publicadas(33).
eleccin del tratamiento emprico inicial (29, 30).
Sin embargo, no est exenta de problemas, el Cultivo de esputo
principal de los cuales es el de establecer con Plantea problemas semejantes a los men-
qu exactitud el esputo es un fiel repre-sentante cionados para la tincin de Gram. En un tercio
de las secreciones del tracto respira-torio de los casos, los pacientes son incapaces de
inferior, es decir, que no est contami-nado por expectorar y frecuentemente el espcimen reco-
patgenos que colonizan la orofaringe y que gido no es representativo del tracto respirato-rio
tambin son potenciales agentes etiol-gicos de inferior. Por otra parte, cerca de la mitad de los
la neumona, como Streptococcus pneumoniae o pacientes con neumona ha recibido trata-
Haemophilus influenzae. En gene-ral, slo miento antimicrobiano antes de obtener un
alrededor de un tercio de las muestras de esputo espcimen de esputo, lo que puede alterar con-
pueden considerarse aceptables (no siderablemente el resultado. Es posible aislar
contaminadas), sin que esta proporcin vare en patgenos atpicos y virus en secreciones res-
relacin con la gravedad de la neumona (31). piratorias pero se precisan tcnicas especia-les
Para obtener una informacin til de la tincin no disponibles de forma generalizada. La
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MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
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F. RODRGUEZ DE CASTRO ET AL.
a neumococos. No obstante, incluso en la neu- nella) tienen una sensibilidad muy baja pero
mona de esta etiologa, slo la cuarta parte de es altamente especfico. Adems, se pueden
los casos, a lo sumo, se asocia a bacteriemia (38). emplear distintas tcnicas inmunolgicas para
Los hemocultivos positivos, adems de iden- la deteccin de antgenos bacterianos, espe-
tificar el agente causal con muy alta especifi- cialmente del neumococo, en el lquido pleu-
cidad, tienen un valor pronstico. ral, lo que puede proporcionar algunos diag-
La prctica de hemocultivos en la NAC tri- nsticos adicionales a los obtenidos por
butaria de tratamiento ambulatorio no est jus- mtodos rutinarios. Tambin se deben realizar
tificada por su escasa rentabilidad (35), y su rela- otras determinaciones como glucosa, LDH,
cin coste-eficacia en las neumonas que protenas totales y pH que, previa compara-
ingresan en el hospital es cuestionable (39,40). cin con los niveles sricos obtenidos simul-
Actualmente se recomienda la extraccin de dos tneamente, permitirn detectar la presencia
hemocultivos seriados en los casos gra-ves (6- de complicaciones.
8,36)
. Recientemente, y con objeto de racio-
nalizar su empleo en la NAC, se ha propues-to
Deteccin de antgenos microbianos
Se pueden emplear diversas tcnicas micro-
la obtencin de hemocultivos en funcin del
biolgicas para detectar la presencia de cier-tos
riesgo de bacteriemia del paciente. ste ser
bajo y, por tanto, no ser preciso la extraccin patgenos mediante la identificacin de alguno
de hemocultivos, en pacientes que hayan reci- de sus componentes en distintas mues-tras
bido tratamiento antibitico durante la sema-na biolgicas, fundamentalmente esputo, sue-ro,
previa, y no tengan hepatopata asociada, orina y, como ya se ha mencionado, en lquido
presin arterial sistlica <90 mm Hg, tem- pleural. Los tests ms frecuentemente utilizados
peratura < 35 C o 40 C, frecuencia car-diaca permiten la deteccin de S. pneu-moniae, L.
125 lpm, BUN 30 mg/dl, sodio <130 pneumophila y virus respiratorios.
mmol/L, ni recuento leucocitario inferior a
5.000/mm3 o superior a 20.000/mm3. Si el Deteccin de antgenos en
paciente no ha recibido antimicrobianos o pre- muestras respiratorias
La inmunofluorescencia directa (IFD) fren-
senta alguno de los signos o datos de labora-
te a Legionella en esputo o en otras muestras
torio sealados, el riesgo de bacteriemia es
respiratorias permite, en manos expertas y con
moderado y bastara con la obtencin de una
equipos adecuados, la visualizacin directa del
muestra de hemocultivo. En el caso de que el
patgeno en pocas horas y con una especifi-
paciente no haya recibido tratamiento anti-
bitico y, adems, presente uno o ms de los cidad del 100%(25). Sin embargo, su sensibili-
datos sealados, su riesgo de bacteriemia es alto dad oscila entre un 30 y un 70% ya que para ser
y ser precisa la extraccin de dos hemo- positiva, necesita un inculo elevado y, por
cultivos(41). tanto, slo suele ser til en neumonas gra-
ves(43). Emplea anticuerpos serotipo-especfi-
Estudio del lquido pleural cos, por lo que su rentabilidad tambin depen-
La toracocentesis est indicada en todos los der de la especie de Legionella de la que se
pacientes con neumona y derrame pleu-ral trate y de los serotipos que se empleen.
significativo, independientemente de la gra- Recientemente se han desarrollado tcni-cas
vedad del cuadro clnico. La presencia de de IFD para detectar clulas infectadas por C.
empiema inadvertido es uno de los factores pneumoniae en muestras respiratorias (espu-to,
asociados a fallo teraputico en las primeras 48- aspirado o lavado nasal, o exudado naso-
72 horas del ingreso hospitalario(42). La tin-cin farngeo), utilizando anticuerpos monoclona-les
de Gram y el cultivo del lquido pleural (para especficos de gnero y especie(44). Estas
bacterias aerobias, anaerobias y Legio- tcnicas han mostrado una alta sensibilidad
36
MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
pero baja especificidad (54-77%), por lo nstica son la posibilidad de detectar antge-
que se valora su potencial aplicacin como nos durante varias semanas despus del epi-
mto-do de cribado(45). El antgeno puede sodio (73% a la semana)(52,55), el retraso de
persistir durante meses tras la infeccin hasta una semana en la aparicin de los ant-
aguda, lo que dificulta notablemente la genos en algunos casos y la descripcin de
interpretacin de los resultados. falsos positivos en nios menores de cinco
Para la deteccin de antgenos virales aos, portadores frecuentes de neumococos
(influenza, parainfluenza, adenovirus y virus en la nasofaringe(57); en broncpatas crni-
respiratorio sincitial) se han desarrollado tc- cos colonizados(58), en sujetos infectados por
nicas de IFD, enzimoinmunoanlisis (EIA) o otros estreptococos, e incluso tras la vacuna-
inmunocromatografa (ICT), con las que se
cin antineumoccica(59). La recomendacin
observa una gran sensibilidad en el aspirado
actual es que se realice la determinacin de
nasofarngeo. Estas dos ltimas tcnicas son las
antgeno neumoccico en orinas no concen-
ms utilizadas, su ejecucin es fcil y rpi-da y tradas, al menos, en los pacientes con neu-
su sensibilidad oscila entre un 70 y un mona que ingresa en el hospital y, preferi-
90%(46,47). Dada la cada vez ms reconocida blemente, junto con la tincin de Gram de
importancia de los virus como agentes etiol- esputo(60).
gicos de la neumona (48) y el desarrollo de nue- Aproximadamente el 80% de los pacien-tes
vos frmacos antivirales, se ha recomendado la con infeccin por L. pneumophila excreta
realizacin de estas tcnicas diagnsticas en antgeno por la orina en algn momento evo-
casos de neumonas graves(6,8). lutivo de la enfermedad. La primera prueba de
deteccin de antgeno urinario fue des-crita en
Deteccin de antgenos en orina 1979(61). Desde entonces, numerosos autores
Desde 1917 en que fue realizada por pri- han confirmado su utilidad para el diagnstico
mera vez(49), se han desarrollado diferentes de la neumona por este patge-no (62). Los
tcnicas de aglutinacin de ltex, contrain- antgenos detectados son el lipo-polisacrido y
munoelectroforesis (CIF) y EIA para la detec- un eptopo comn del lipopo-lisacrido de L.
cin de antgeno neumoccico, con resulta- pneumophila serogrupo 1. Las especies no
dos variables(50). Recientemente se ha pneumophila tienen un patrn caracterstico de
comercializado un nuevo mtodo de ICT de lipopolisacrido que no es revelado por las
membrana que, en slo 15 minutos y de for- tcnicas diagnsticas habi-tuales que detectan,
ma sencilla, permite la deteccin en orina del fundamentalmente, el serogrupo 1 de L.
polisacrido C de la pared del neumococo pneumophila. Aunque ste es el ms frecuente,
(especfico de especie)(51). Esta prueba tiene existen otros serogrupos y especies capaces de
una gran especificidad (97-100%)(52 - 55), pero ocasionar neumona(63), lo que afecta a la
su sensibilidad no est plenamente estable- rentabilidad de estas prue-bas diagnsticas.
cida, oscilando entre un 57 y un 87%, aun- Hasta ahora, las nuevas prue-bas para detectar
que es algo mayor en enfermedad invasi- otras especies y serogrupos no han obtenido el
va(52,54). La determinacin del antgeno en xito esperado. Inicial-mente se emplearon
orinas concentradas aumenta su sensibilidad, tcnicas de radioinmu-noanlisis (RIA) y EIA
si bien este punto es controvertido (54) y pare- que no estaban al alcan-ce de la mayora de los
ce que la moderada prdida de sensibilidad al laboratorios de microbiologa. Sin embargo, en
usar orina directa (66%) se puede com-pensar la actualidad, se han comercializado diversos
por la mayor simplicidad y rapidez de la mtodos, inclu-yendo una ICT, similar a la del
tcnica, que mantiene una especificidad neumococo, que requiere menos equipamiento
prcticamente del 100%(56). Los inconve- que los EIA y que se realiza de una forma
nientes fundamentales de esta prueba diag- sencilla y rpi-
37
F. RODRGUEZ DE CASTRO ET AL.
da (15 minutos)(64). Todos estos mtodos diag- pneumophila. Sin embargo, en la prctica cl-
nsticos tienen una gran especificidad (98- nica, los tests serolgicos tienen un valor limi-
100%), aunque con sensibilidad variable (50- tado porque para poder incriminar a un micro-
90%)(62), que depende fundamentalmente de las organismo como el agente etiolgico de la
neumona, se requiere un incremento de al
caractersticas clnicas del paciente; del
menos cuatro veces de los ttulos de anticuer-
momento en que se realiza la determinacin; de
pos especficos entre la fase aguda y la con-
la utilizacin o no de orina concentrada, en el
valeciente (a las 4-9 semanas) de la enferme-
caso de la tcnica de ICT; y de la preva-lencia
de L. pneumophila serogrupo 1. El ant-geno dad(7,67). A pesar de todo, el comienzo insidioso
urinario aparece muy temprano en el curso de la y la lenta progresin de los sntomas en muchas
enfermedad, pero puede persistir varias semanas neumonas con estas etiologas, per-mite la
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, e deteccin de un ttulo elevado de anti-cuerpos
incluso ser detectable hasta un ao despus de la en el momento del ingreso o a los pocos das del
infeccin(65). Tam-bin se ha publicado mismo(8). En ocasiones, un ttu-lo elevado de
reactividad cruzada con otras bacterias que anticuerpos IgM especficos en presencia de
provocan infeccin bron-quial en pacientes con enfermedad neumnica aguda puede tener
bronquitis crnica(66). Actualmente, la deteccin utilidad diagnstica, como suce-de en el caso de
M. pneumoniae. Lamentable-mente, esta
de antgeno de Legionella en orina mediante
respuesta IgM se produce funda-mentalmente
ICT se ha con-vertido en el mtodo de
en la primoinfeccin, por lo que es de escasa
referencia para el diagnstico precoz de la
utilidad en las reinfecciones de la poblacin
legionelosis, siendo fundamental, en este caso,
adulta. Adems, es necesario inter-pretar con
la concentracin y el tratamiento trmico de la
cierta cautela este test por la per-sistencia de la
orina para obte-ner una sensibilidad adecuada, a
IgM en el suero hasta seis meses tras la
pesar de las 2-3 horas que puede requerir este
proceso. Se recomienda su utilizacin en los primoinfeccin(67). La tcnica clsica-mente
episodios de neumona grave; cuando ha utilizada para el diagnstico de infec-cin por
fracasado el tra-tamiento con betalactmicos; en M. pneumoniae es la fijacin de com-plemento.
pacientes hospitalizados sin orientacin El ttulo de anticuerpos IgG empieza a
diagnstica ini-cial tras la tincin de Gram de incrementarse en la primera semana de la
esputo y/o anti-genuria de neumococo; y en infeccin, su pico se alcanza en 3-4 semanas y,
todos los casos de NAC que coincidan con la posteriormente, permanece estable duran-te
sospecha de un brote comunitario epidmico de varios meses antes de comenzar gradual-mente
legionelosis. En cualquier caso, el cultivo sigue a declinar hasta ser indetectable a los 2-3 aos.
siendo nece-sario para el diagnstico de otros Las crioaglutininas pueden estar ele-vadas en
serogrupos de L. pneumophila y de otras diversas infecciones, pero ttulos igua-les o
especies de Legio-nella, as como para su superiores a 1:64 tambin son altamen-te
tipificacin molecular, imprescindible en la sugestivos de infeccin por M. pneumoniae, lo
investigacin de brotes epidmicos (8). que se puede observar en un 50-60% de los
pacientes con neumona por este microorga-
nismo(67). Recientemente se han desarrollado
Estudios serolgicos tcnicas de EIA para la determinacin rpida de
La medicin serolgica de una respuesta de IgA, que permiten detectar niveles bajos de
anticuerpos especfica tiene inters porque anticuerpos en la primera semana(68).
puede identificar patgenos que a menudo son La microinmunofluorescencia (MIF) es la
difciles de aislar en cultivos rutinarios, como prueba serolgica de eleccin para el diagns-tico
los virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, de la infeccin por C. pneumoniae. La mayo-ra de
Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L. las infecciones en el adulto son reinfec-
38
MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
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MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
do permite establecer el diagnstico etiolgi-co aquellos casos con infiltrados radiolgicos loca-
en un 33-80% de los casos, segn el pacien-te lizados o en situaciones de grave deterioro del
haya recibido o no tratamiento antibiti-co. La intercambio gaseoso. El muestreo que se rea-
sensibilidad aumenta si la muestra se procesa liza con esta tcnica es muy limitado y sera
para la deteccin de antgenos y ci-dos razonable pensar que, si utilizamos procedi-
nucleicos microbianos. La especificidad de esta mientos que recojan secreciones respiratorias de
muestra es muy elevada dado que, en ella, los un territorio pulmonar ms amplio, podra
patgenos facultativos no pueden actuar como mejorarse la eficacia diagnstica.
colonizadores. Sus complicacio-nes ms
frecuentes son el neumotrax (10%) y la Lavado brocoalveolar
hemorragia (1-5%), y no se recomienda su uso El LBA explora una porcin de parnqui-
en pacientes ventilados, con enfisema bulloso o ma pulmonar mayor que el CT, es ms bara-to y
con poca reserva ventilatoria, con trastornos de permite, adems, la determinacin rpi-da de la
la coagulacin o que no cola-boren. presencia de organismos intracelulares, lo que
Actualmente, esta tcnica puede estar indicada puede ser de gran ayuda para seleccio-nar la
en la neumona abcesificada o que no responde antibioterapia emprica inicial antes de disponer
al tratamiento. de los resultados del cultivo (76). El pro-
cedimiento no est estandarizado y tampoco
Tcnicas broncoscpicas est establecida la cantidad de lquido que se
debe instilar aunque, probablemente, sta no
Broncoaspirado debe ser inferior a 140 mL si se quieren reco-
El broncoaspirado obtenido mediante el ger secreciones pulmonares perifricas. El volu-
broncoscopio flexible puede cultivarse cuanti- men de secreciones respiratorias recuperadas se
tativamente, mostrando, con un umbral 106 estima en algo ms de 1 mL diluido en el
ufc/mL, una sensibilidad media de 76 9%, y lquido que se aspira, lo que viene a suponer un
factor de dilucin de 1/10-1/100, estable-
con una especificidad de 75 28%(72).
cindose un umbral diagnstico de 10 4 ufc/mL
Catter telescopado de al menos uno de los microorganismos ais-
Una de las tcnicas diagnsticas ms popu- lados en el cultivo. Sin embargo, la carga bac-
lares y que ms literatura ha generado en las teriana debe interpretarse en el contexto cl-nico
ltimas dcadas es el cepillo telescopado pro- especfico de cada paciente(74). La sensibilidad
tegido o catter telescopado (CT). Un creci- del LBA vara segn los estudios entre un 22 y
miento en el cultivo cuantitativo, igual o supe- un 100% y su especificidad osci-la entre un 45
rior a 103 ufc/mL de la dilucin de secreciones y un 100%(77). En nuestra expe-riencia, con un
respiratorias obtenidas mediante el CT, es el umbral diagnstico de 105 ufc/mL, la
umbral clsicamente aceptado para establecer el sensibilidad del LBA es del 76% y su
diagnstico de neumona cuando se emplea esta
especificidad, del 100%(78). Como en el caso
tcnica. Al igual que el lavado broncoal-veolar
del CT, hay algunos factores que influyen en los
(LBA), esta tcnica se ha empleado fun-
resultados obtenidos con este procedi-miento.
damentalmente en el diagnstico de la neu-
As, existen poblaciones especiales de pacientes
mona asociada a la ventilacin mecnica
en los que coexisten recuentos bac-terianos
(NVM), con una sensibilidad que oscila entre un
relativamente altos en las vas respi-ratorias sin
33% y un 100% y una especificidad de un 50-
una reaccin inflamatoria progre-siva asociada,
100%(73, 74). En nuestra experiencia, la sen- como es el caso de los pacientes con bronquitis
sibilidad del CT es, como mnimo, del 69% y su crnica. Por otra parte, tambin ha de
especificidad, de al menos el 82% (75). Es un considerarse el momento evolutivo del cuadro
mtodo seguro y su principal indicacin es en clnico; la reproducibilidad de las tc-
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MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
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MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS : TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
45
STREPTOCCOCUS PNEUMONIAE.
SIGNIFICADO CLNICO DE LAS
RESISTENCIAS ANTIBITICAS
Olga Rajas Naranjo
RESUMEN INTRODUCCIN
Desde hace aos, la resistencia de S. pneu- La neumona adquirida en la comunidad
moniae a los antibiticos habitualmente emple- (NAC) sigue siendo, aun en pleno siglo XXI, la
ados en el tratamiento de la neumona adqui- causa ms frecuente de muerte de etiologa
rida en la comunidad (NAC), es un hecho infecciosa en los pases desarrollados. Es una
comn de distribucin mundial, y nuestro pas enfermedad de gran relevancia, no slo por
figura entre los de mayor incidencia. Los fac- suponer un problema diagnstico, sino tam-bin
tores relacionados con la resistencia antibiti-ca, en lo que concierne a su manejo tera-putico;
la mortalidad y la eleccin del antibitico asimismo, la importante morbimor-talidad que
adecuado en las neumonas neumoccicas con- genera hace que esta entidad clnica constituya
tinan siendo, an hoy en da, objeto de con- un problema sanitario grave.
troversia y debate. Al no ser una enfermedad de declaracin
En los ltimos aos hay una mayor inquie- obligatoria, los datos respecto a su inciden-cia
tud por conocer hasta qu punto la resistencia se basan en estimaciones aproximadas. Los
antimicrobiana puede llegar a influir en la mor- estudios ms relevantes en nuestro pas aportan
bi-mortalidad de estos cuadros. Hasta el datos de incidencia acumulada en tor-no a 1,6-
momento, datos de diferentes estudios abo-can a 2,3/1.000 habitantes(1-3) lo que supo-ne un total
pensar que pueden existir evidencias de que la de 53.000 hospitalizaciones al ao, con un coste
probabilidad de fracaso teraputico no aumenta de 115 millones de euros. En otros pases
en aquellas neumonas producidas por cepas de europeos, como Finlandia(4), las cifras se sitan
neumococo con CMI de hasta 1 g/ml para en 14/1.000 habitantes entre los suje-tos
penicilina; en el caso de aislados con CMI de 2- mayores de 65 aos. En Estados Unidos se
4 g/ml, algunos resultados sugie-ren que no diagnostican un total de 4 millones de episo-
existe un aumento en la tasa de fracaso dios anuales, que determinan de 485.000 a
teraputico, mientras que otros orien-tan hacia 1.000.000 de hospitalizaciones y un coste total
un aumento en la mortalidad o en la incidencia de 5.000 millones de dlares(5).
de complicaciones. Streptococcus pneumoniae es el responsa-
No obstante, la discusin permanece ble de aproximadamente el 30-40% de las neu-
abier-ta, pues en pocos estudios se han tenido monas con documentacin microbiolgica (6).
en cuenta importantes condiciones a la hora Algunos trabajos indican que el neumococo est
de valorar la evolucin y la mortalidad final, infradiagnosticado y que tambin es res-
como son, por una parte, la gravedad de ponsable de cerca de un tercio de las NAC que
presenta-cin de la neumona y, por otra, la quedan sin un diagnstico etiolgico (7). La mor-
concor-dancia entre el antibitico emprico talidad de la infeccin neumoccica oscila entre
elegido y la susceptibilidad de la cepa el 1-50% y, en el caso de la neumona neu-
neumoccica causante de la infeccin. moccica bacterimica (10-30%), sigue pro-
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ces describieron tales hechos Fleming, en rela- dichos antibiticos(26), las PBPs (Penicillin
cin con la resistencia de S. pneumoniae a las Bin-ding Proteins), que poseen una importancia
sulfamidas y, posteriormente, Chain, con la apa- fisiolgica esencial como enzimas implicadas
ricin de resistencias a la penicilina(23,24). en la biosntesis de la pared celular bacteria-na.
Si nos centramos en el neumococo, este Las alteraciones en la estructura de una o varias
microorganismo ha desarrollado distintos PBPs determinan una prdida de afi-nidad por
mecanismos de resistencia frente a diversas la penicilina en grado variable, que podramos
familias de antibiticos; la ms destacable denominar resistencia relativa, pues aumentos
por su relevancia en la prctica clnica es la de la dosis de antibitico pue-den incrementar
resis-tencia frente a -lactmicos (penicilina la capacidad de fijacin de la penicilina a dichas
y deri-vados, y cefalosporinas) y a enzimas capsulares e inhi-bir parcial o
macrlidos, que han sido habitualmente los totalmente el crecimiento bacte-riano. Esas
antibiticos ms empleados en el tratamiento alteraciones se deben a mutacio-nes genticas
de la neumona adquirida en la comunidad. aparentemente estables y estn mediadas
En la aparicin, evolucin y diseminacin cromosmicamente, pero no resul-tan en
de las cepas de neumococo resistentes a -lac- prdida o ganancia de virulencia del
tmicos estn involucrados diferentes proce-sos, neumococo, sino que simplemente condicio-nan
entre los que destacan: diseminacin hori-zontal una menor afinidad entre las PBPs y los -
de los mosaicos de genes que codifican la lactmicos(27).
resistencia, diseminacin geogrfica de los El mecanismo habitual de adquisicin de
clones de neumococo y presin selectiva que resistencia a la penicilina por el neumococo es
ejerce el uso indiscriminado de antibiticos(25). la capacidad de incorporar a su genoma, por
Todo empleo de antibiticos, ya sea apro- episodios de recombinacin, material gentico
piado o inapropiado, desencadena una res- exgeno (fragmentos de ADN que codifican
puesta bacteriana defensiva y, en consecuen- PBPs resistentes) y reemplazar algu-nos de sus
cia, la aparicin de patgenos resistentes. Por genes originales por genes hom-logos de
ello, frente a los mecanismos de accin de los especies prximas o afines. De ese modo, las
diferentes antibiticos, nos encontramos los PBPs de las bacterias resistentes son un
mecanismos de resistencia que las bacterias verdadero mosaico formado por frag-mentos de
desarrollan para protegerse de los mismos. genes autctonos procedentes de sus propias
Dicha resistencia puede ser de dos tipos: PBPs naturales y otros adquiri-dos por la cepa,
1. Natural: condicionada por una serie procedentes de otros Strep-tococos viridans
de determinantes genticos constantes en resistentes a travs de tras-
algu-nas especies.
posones(12,15,27,28).
2. Adquirida: bien por mutaciones (resis- Por lo tanto, en el caso del neumococo,
tencia cromosmica), o bien por adquisicin el antibitico no es modificado ni destruido
de plsmidos (resistencia plasmdica). por hidrlisis, sino mal reconocido, de tal
for-ma que no puede actuar correctamente.
MECANISMOS DE RESISTENCIA No est documentada hasta el momento la
ANTIBITICA pro-duccin de -lactamasas, por lo que la
altera-cin estructural de las PBPs es un
Mecanismos de resistencia a penicilina mecanismo de resistencia que no resuelven
y cefalosporinas los inhibido-res de las mismas(12,15,29).
El principal, aunque no exclusivo, meca- Nuevas presiones antibiticas o nuevos
nismo de resistencia del S. pneumoniae a los ciclos de transformacin con otros Streptoco-
antibiticos -lactmicos se debe a la altera- cos resistentes, conducirn a la adquisicin
cin gentica de las dianas moleculares de secuencial de nuevas alteraciones en las PBPs
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(Modificado de (10): Aspa J, Rajas O, Rodrguez de Castro F, Blanquer J, Zalacan J, Fenoll A, Celis R, et al. Drug-
resistant pneumococcal pneumonia: clinical relevance and related factors. Clin Infect Dis 2004;38(15):787-98).
fehaciente una peor evolucin en los pacien-tes final es que no se ha demostrado de forma
con infecciones no menngeas por cepas de convincente que las resistencias estn rela-
neumococo resistentes a penicilina, al menos cionadas con un aumento en la mortalidad, una
cuando la CMI a penicilina es menor de 1 vez que se eliminan los factores relacio-nados
g/ml. En pocos estudios se han tenido en con la gravedad inicial de presentacin o con las
cuenta importantes variables de confusin a la comorbilidades asociadas. Por tan-to, con
hora de valorar la evolucin y la mortali-dad niveles de resistencia inferiores a 4 g/ml, los
final, como son la gravedad de presenta-cin de -lactmicos a dosis elevadas son una adecuada
la neumona y la concordancia entre el opcin teraputica(17). No exis-ten datos
antibitico elegido y la susceptibilidad de la suficientes por el momento que apo-yen el uso
cepa causante de la infeccin. La conclusin de esta familia de antibiticos fren-
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Adems, se han referido fracasos clnicos a alguna de las siguientes alternativas: imi-
al emplear un tratamiento con macrlidos en penem, combinacin de cefalosporinas de 3
pacientes con neumona neumoccica (75,76) y generacin y glicopptido o levofloxacino; line-
aparicin de bacteriemia por neumococos zolid. Vancomicina y linezolid son, hasta el
resistentes a eritromicina durante el trata- momento, teraputicas uniformemente acti-vas
miento con este antibitico(43). Por tanto, la frente a este microorganismo, aunque la
NAC por S. pneumoniae tratada en monotera- experiencia clnica existente es an escasa (29,32).
pia con esta familia de antibiticos ha de ser De todas formas, la mayor dificultad se
seguida de forma especial e, incluso, se debe- plantea a la hora de elegir el tratamiento de
ra evitar su uso en los episodios graves. la NAC por S. pneumoniae con niveles de
En los pacientes con NAC leve, que per- resis-tencia superiores a 4 g/ml, debido a
mitan realizar un tratamiento ambulatorio, la falta de datos concluyentes.
dis-ponemos en la actualidad de un ketlido,
la telitromicina, con buena actividad frente a Tratamientos combinados
neu-mococo resistente a -lactmicos y Existen algunos trabajos que sealan posi-
macrli-dos(29). No obstante y al igual que en bles ventajas de la terapia de combinacin en la
el resto de antimicrobianos, tambin se han neumona neumoccica grave (80-83). Uno de los
descrito ya casos de resistencia en cepas ms relevantes inicialmente fue el publi-cado
resistentes al resto de macrlidos(44). por Waterer et al.(81), un trabajo retros-pectivo
sobre 225 pacientes con neumona neumoccica
Fluorquinolonas bacterimica; 99 de los pacien-tes reciben
En relacin con las fluorquinolonas, a pesar tratamiento con un solo antibiti-co efectivo,
de haber aumentado en los ltimos aos, el 102 reciben dos antibiticos efec-tivos y 24
nivel de resistencia del neumococo frente a ellas reciben tres antibiticos efectivos para la cepa
se mantiene todava en niveles relativa-mente aislada. La mortalidad en el gru-po de los
bajos(10,35,77) y se observa fundamental-mente pacientes con monoterapia fue sig-
en cepas con alto nivel de resistencia a la nificativamente ms alta que en los pacientes
penicilina. Adems, las nuevas fluorquino-lonas tratados con dos antibiticos. Tras el anlisis
son ms eficaces frente a neumococo con multivariado, el tratamiento con un solo anti-
sensibilidad disminuida frente a -lact-micos, bitico continu siendo un factor indepen-diente
aunque se han descrito casos de des-arrollo de de mortalidad. Todos las muertes tuvie-ron lugar
resistencia durante el tratamiento con en pacientes que pertenecan a las clases de
levofloxacino(37,49,50). mayor riesgo, segn la escala PSI(69).
De entre las nuevas fluorquinolonas, su En este sentido, en los estudios posterio-res
actividad in vitro frente a neumococo por orden de Brown et al.(82) y de Martnez et al.(80), se
decreciente es la siguiente: gemifloxacino, observ que la morbimortalidad de los pacientes
moxifloxacino, gatifloxacino, esparfloxacino y con NAC por neumococo fue menor cuando se
levofloxacino, aunque solamente esta ltima emple en su tratamiento la aso-ciacin de un
permite el uso intravenoso. -lactmico y un macrlido, que cuando se hizo
No obstante, conviene tener muy presente el monoterapia. Incluso Snchez et al. (83),
riesgo de que el uso masivo de fluorquinolo-nas encuentran que, en comparacin con otros
se acompae de un incremento de resis-tencias macrlidos, la combinacin con azitro-micina
frente a esta familia de antibiticos(78,79). podra tener mejores resultados. Sin embargo,
existen importantes limitaciones en estos
Otras alternativas trabajos (retrospectivos, exclusin de los
Si la evolucin de la neumona no es bue- pacientes ms graves, prospectivos sin control
na con las opciones anteriores, recurriremos doble ciego...) que hacen que sus resultados
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD: EPIDEMIOLOGA,
FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO
Raquel Martnez Toms, Jos Manuel Valls Tarazona, Soledad Reyes Calzada,
Rosario Menndez Villanueva
67
R. MARTNEZ TOMS ET AL .
La NAC representa el 5-12% de las infec- el total de los costes directos del tratamiento
ciones respiratorias y es la primera causa infec- de la neumona son, sobre todo, a expensas
ciosa que justifica el ingreso hospitalario. Mon- de los costes de la hospitalizacin(10).
ge et al.(5) en un estudio realizado sobre Monge et al.(5) han analizado el coste de la
neumonas ingresadas, muestra una variabili- atencin de la NAC hospitalizada en Espaa,
dad significativa en la incidencia de hospita- que alcanza los 115 millones de euros y que
lizaciones por neumona en las distintas comu- corresponden a los ms de 51.000 pacientes
nidades autnomas que vara desde 2,38 casos ingresados por ao. Ms recientemente, Bar-
por 1.000 habitantes y ao en Catalua a 0,8 tolom et al.(11) calcularon los costes directos de
casos por 1.000 habitantes y ao en las Islas la NAC ingresada, que fueron de 1.553 euros (el
Canarias. Esta diferencia puede explicarse por 85% debido a la estancia hospitalaria), mientras
la distinta tasa de incidencia de la NAC, por la que el coste medio de la neumona que no
diferente distribucin etaria de la poblacin, por ingresa se situ en 196 euros.
distintos criterios de hospitalizacin o, incluso,
al tratarse de un estudio basado en las Mortalidad
neumonas hospitalizadas, la facilidad de acce- La neumona es una de las causas ms
so a los hospitales o la disponibilidad de camas. importantes de mortalidad dentro de la pato-
Este autor obtiene una incidencia anual media loga infecciosa y el principal motivo de
de hospitalizacin entre las distintas comuni- falle-cimiento en pacientes hospitalizados.
dades autnomas de 1,6 casos por 1.000 habi- En 1999 fallecieron en Espaa 4.254 hom-
tantes y ao, incidencia que se triplica en bres y 3.998 mujeres por neumona, lo que
mayores de 65 aos, situndose en 5,23 casos supone una tasa de mortalidad de 14,1 falleci-
por 1.000 habitantes y ao. mientos por 100.000 habitantes y en el ao
La tasa de ingreso sobre el total de las 2002, segn datos obtenidos del Instituto Nacio-
neu-monas vara de unas series a otras. As, nal de Estadstica y publicados en diciembre de
Agui-rre et al.(4) obtienen una tasa del 12,4% 2004, fue del 19,5 por 100.000 habitantes,
mien-tras que Almirall et al. (3) observan una situndose en la novena causa de muerte en
frecuencia de ingreso del 26%. Espaa, con una variabilidad entre comunida-
La tasa de ingreso entre las neumonas des autonmicas entre el 11,05 de Catalua y el
que acuden al servicio de urgencias es 34,22 por 100.000 habitantes en Aragn.
superior al 50%, como se observa en las La relevancia de la neumona como causa
series de Almi-rall(2,3) y de Espaa et al(6). de muerte a nivel mundial la podemos obser-
La proporcin de pacientes que requieren var en la tabla 1; en ella se incluyen pases
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos con diferente grado de desarrollo industrial y
(UCI) vara desde el 5% en un estudio multi- de diferente distribucin por edad, lo que
cntrico de la British Thoracic Society(7) al 10% influye de forma importante a la hora de
de la serie de Torres et al. en Espaa(8). comparar las cifras entre distintos pases(12).
La NAC constituye una entidad de gran rele- La mortalidad viene determinada en fun-
vancia debido al consumo de recursos sanita-rios y cin de la forma de presentacin, la etiologa
al coste econmico que genera, tanto directo (gasto y las caractersticas del paciente, oscilando
farmacutico, consultas mdicas e ingresos entre menos del 1% en la NAC que no
hospitalarios), como indirecto (bajas escolares y requie-re ingreso, 5-15% en los pacientes que
laborales). En Estados Unidos se esti-ma un coste pre-cisan hospitalizacin y es superior al 25%
anual de 34.4 billones de dlares (9). En este cuando se requiere ingreso en la unidad de
sentido, los costes de la NAC que se tra-ta en el cuidados intensivos (UCI)(13), sobre todo si
hospital son 15 veces superiores a los de la NAC requiere ventilacin mecnica, superando
tratada en el domicilio, por lo que entonces el 50%.
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD : EPIDEMIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO
Area geogrfica Pas Vasco, Cornisa Cantbrica, Nor- Coxiella bumetii, (Fiebre Q)
te de Castilla-Len, Norte de Aragn
ponsable de ms del 75% de las NAC), Myco- Diversos estudios publicados muestran
plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, que el S. pneumoniae es el responsable del 30
Legionella pneumophila, y Haemophilus al 40% de los episodios de neumona que se
influen-zae; y, en menor grado, los grmenes tra-tan en el hospital, situndose tambin en
Gram negativos y la Coxiella burnetii, esta el principal germen productor de las mismas.
ltima sobre todo en el Pas Vasco. Cuando la Entre las neumonas que requieren ingreso
neu-mona es grave y requiere ingreso en la en la UCI, tambin es el neumococo el princi-
unidad de cuidados intensivos (UCI), el pal responsable con el 10-36% de ellas, desta-
Streptococcus pneumoniae y la Legionella cando tambin las producidas por Legionella,
pneumophila son los grmenes ms Staphylococcus aureus, bacterias entricas
frecuentemente implica-dos(14). Gram negativas y Haemophilus influenzae.
Woodhead(15), estudiando 41 trabajos rea-
Influencia de la gravedad de la lizados sobre la etiologa de la NAC en Euro-
presentacin en la etiologa pa, 13 de ellos realizados en Espaa, nos
Existen pocos estudios sobre la etiologa de mues-tra la frecuencia de los distintos
la NAC tratada de forma ambulatoria por la patgenos causantes de neumona segn el
dificultad que supone la realizacin de estu-dios lugar de tra-tamiento de la misma (Tabla 3).
microbiolgicos fuera del hospital. Algu-nos
estudios, adems, establecen el diagns-tico Influencia de la edad en la etiologa
apoyndose nicamente en criterios clnicos, sin En relacin al husped, en los ancianos, el
confirmacin radiolgica. No obs-tante, y a espectro etiolgico no difiere del de otros gru-
pesar de que un alto porcentaje de las pos aunque, en los ancianos institucionalizados
neumonas tratadas de forma ambulatoria no se y muy dependientes, las bacterias entricas
obtiene el germen responsable, se pue-de Gram negativas pueden ser ms frecuentes. En
afirmar que el neumococo es el principal un estudio multicntrico reciente, la etio-loga
responsable de las neumonas que se tratan de de la NAC hospitalizada en mayores de 65 aos
forma ambulatoria. fue Streptococcus pneumoniae (49%),
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R. MARTNEZ TOMS ET AL .
Haemophilus influenzae (14%), Legionella pneu- ciones graves por virus influenza y virus
mophila (10%), Pseudomonas aeruginosa (6%) y res-piratorio sincitial(19).
enterobacterias (6%)(16). La frecuencia de
microorganismos intracelulares vara entre 15- Etiologa y comorbilidad
32%, aunque Mycoplasma pneumoniae es 5,4 En relacin a la NAC en pacientes con
veces ms frecuente en menores de 60 aos(17). EPOC, un estudio multicntrico espaol reali-
La etiologa en los ancianos difiere segn zado en pacientes con EPOC hospitalizados por
resida en domicilio o institucin cerrada. As, NAC, demostr que la mayora de los
El-Sohl et al.(18), en una poblacin de edad microorganismos aislados no diferan de los del
supe-rior a 75 aos con neumona grave encuen- resto de NAC. Los microorganismos cau-sales
tran que los microorganismos ms frecuentes en ms frecuentes fueron: S. pneumoniae
los que viven en domicilio fueron S. pneu- (43%), Chlamydia pneumoniae (12%), H.
moniae (14%), bacilos Gramnegativos (BGN) influenzae (9%), estreptococos del grupo viri-
(14%), Legionella (9%), H. influenzae (7%) y dans (4%) y Legionella (9%)(20); Ruiz et al.
(17)
Staphylococcus aureus (7%) y en los pacientes encuentran adems de los anteriores, ente-
procedentes de residencias, los ms frecuen-tes robacterias, Pseudomonas e infecciones mix-
fueron S. aureus (29%), BGN (14%), S. tas. La etiologa por C. pneumoniae fue ms
pneumoniae (9%) y P. aeruginosa (4%). fre-cuente en EPOC de grado severo.
La incidencia de virus es menos conocida, En pacientes con bronquiectasias o fibro-sis
aunque se han descrito epidemias de infec- qustica, y en EPOC de grado severo(21-23),
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD : EPIDEMIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO
otros microorganismos menos frecuentes, como dia pneumoniae y Hantavirus, estos ltimos
P. aeruginosa y las enterobacterias, pueden ser pro-ducen espordicas zoonosis procedentes
causa de NAC. En un trabajo realizado en nues- de los roedores en Norte y Sudamrica, pero
tro pas sobre la incidencia y factores de ries-go no son causas frecuentes de NAC.
de Pseudomonas y BGN, se concluye que los La frecuencia de microorganismos anae-
factores asociados ms relevantes para pade-cer robios como causantes de NAC es desconoci-
una neumona comunitaria debida a BGN son: da, estimndose en un 10%, siendo los facto-
aspiracin, hospitalizacin previa o trata-miento res predisponentes la aspiracin de
previo antimicrobiano, y presencia de secreciones orofarngeas en el contexto de
bronquiectasias y EPOC grave(22). una disminu-cin del nivel de conciencia, la
Los pacientes alcohlicos tienen una inci- disfagia en las enfermedades neurolgicas,
dencia mayor de neumonas por aspiracin y las enfermedades dentales o periodontales y
abscesos pulmonares cuyos microorganis- la obstruccin intes-tinal.
mos causales ms frecuentes son S. pneu- En cuanto a los virus, un estudio espaol, de
moniae y BGN (especialmente Klebsiella De Roux et al.(29), sobre las neumonas de origen
pneu-moniae)(24,25), debiendo tener en cuenta vrico, se observ que el 18% de las NAC a las
tambin el M. tuberculosis(26) y los que se les realiz un estudio serolgico de virus
anaerobios por los episodios de disminucin respiratorios completo, presentaba algn tipo de
del nivel de conciencia que presentan. virus como causa de la neumona, y de ellos, el
En enfermos diabticos, el riesgo de neu- 50% el nico patgeno responsable era un virus y
monas no parece mayor que en la poblacin el otro 50% presentaban una causa mixta: vrica y
general(27). No obstante, tienen mayor riesgo bacteriana; stas cifras son muy similares a las
para presentar infecciones por Gramnegativos encontradas por Nauffal et al. (30) en un estudio
adems de que la colonizacin por S. aureus multicntrico realizado en Valen-cia. En la serie de
es mayor que en individuos sanos (28). As, De Roux et al.(29) los virus ms frecuentemente
Ruiz et al.(17) han encontrado con mayor encontrados fueron los virus de la gripe A y B,
frecuencia NAC por S. aureus y Legionella seguidos del parainfluenza, y menos
(odds ratio 1,89) en los diabticos. frecuentemente del virus respirato-rio sincitial y
los adenovirus.
Otros grmenes menos frecuentes
La identificacin de ms de un patgeno FACTORES DE RIESGO
es inusual, ocurriendo en menos del 10% de Los factores de riesgo para adquirir o pade-
los casos, siendo la EPOC la enfermedad con cer una NAC son mltiples y se han identifi-
ms riesgo de etiologa mixta (odds ratio 1,8) cado en varios estudios, pudindose agrupar en:
como sealan Ruiz et al.(17). edad, hbitos txicos, comorbilidad (Dia-betes
En pacientes con alteracin del nivel de mellitus, EPOC, insuficiencia cardaca
conciencia puede producirse una aspiracin y en congestiva, cardiopata isqumica, neoplasias,
esta circunstancia la etiologa suele ser poli- enfermedades hepticas crnicas, insuficien-cia
microbiana, con predominio de microorga- renal crnica y enfermedades neurolgi-cas), y
nismos anaerobios(17). Los factores de riesgo otros: epidemia por virus influenza A,
para la aspiracin son mltiples: accidente caractersticas medioambientales, malnutri-
cerebrovascular, intoxicacin farmacolgica, cin, inmunodeficiencia y terapias inmuno-
enfermedades neurolgicas degenerativas, neo- supresoras, esplenectoma, uso de drogas por
plasias orofarngeas o esofgicas y proceden-cia va parenteral, antibioterapia inadecuada y
de asilos. residencia en instituciones cerradas.
Otros patgenos implicados ms recien- Koivulas(31) en un estudio realizado en
temente en la patogenia de la NAC son Chlamy- Finlandia encuentra como factores de ries-
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD : EPIDEMIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO
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persistencia de la infeccin o tambin por clases de riesgo alto identifica a pacientes con
motivos no infecciosos. En un estudio nacio- una probabilidad de muerte de al menos el
nal multicntrico, realizado por el rea TIR tri-ple que el resto de la misma categora. En
de la SEPAR, publicado recientemente (46), se las clases de riesgo bajo tambin tiene
han investigado tanto los factores de riesgo utilidad para encontrar a pacientes que
(Tabla 4) como los protectores que, de forma puedan pre-sentar mala evolucin aunque su
independiente, se asocian a la respuesta tera- mortalidad no sea tan alta.
putica antibitica. Entre los factores de ries-
go de fracaso se encuentran: la gravedad ini- Estabilidad clnica
cial medida por el PSI (odds ratio = 1,3), Conocer, como mdico, cundo un pacien-te
neumona multilobar (OR = 2,1), derrame con neumona alcanza la estabilidad clnica es
pleural (OR = 2,7), enfermedad heptica (OR importante para un buen control de la evo-
= 2), leucopenia (OR = 3,7) y signos radio- lucin y de la duracin del tratamiento anti-
lgicos de cavitacin (OR:4,1). Por el contra- bitico. Adems, esta informacin tiene inte-rs
rio, los factores asociados con un menor fra- para estimar la duracin de la estancia
caso son: la EPOC (OR = 0,6), la vacunacin hospitalaria lo que repercute en los costes sani-
antigripal (OR = 0,3) y el tratamiento inicial tarios directos. La primera descripcin amplia-
con quinolonas (OR = 0,5). La probabilidad mente aceptada de estabilidad clnica en la NAC
de muerte fue significativamente mayor, 11 es la descrita por Halm et al. (45) en un estu-dio
veces superior, cuando aparece fracaso tera- multicntrico y prospectivo. Estos autores
putico, tras ajustar por clase de riesgo ini- utilizan 5 variables clnicas utilizadas habi-
cial. tualmente por los mdicos, que son: frecuen-cia
La importancia de predecir el fracaso tera- cardiaca, tensin arterial sistlica, fre-cuencia
putico como informacin adicional a las esca- respiratoria, saturacin de oxgeno y
las pronsticas es verdaderamente til. En las temperatura, ms la capacidad para comer y
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TA sistlica* < 90 + 20
B
t < 35 C 40 C + 15
Pulso 125/min + 10
pH arterial < 7,35 + 30
BUN* 30 mg/dl U + 20
Na < 130 nmol/L + 20
Glucosa 250 mg/dl + 10
Hto < 30% + 10
Pa O2 < 60 mmHg + 10
Derrame pleural + 10
Riesgo de Fine: I (< 50 ptos), II (51-70), III (71-91), IV (91-130), V (> 130). Mortalidad clases I-III (0,1-
2,8%), IV (8.2-9,3%), V (27-31%). *En negrita se destacan los componenetes del Fine y CURB (vase texto):
puntuacin 0: mor-talidad 0,7%, 1: 2,1%, 2: 9,2%, 3: 14,5% 4: 40%.
babilidad de muerte en los pacientes tras una NAC reanimable, deficiente estado nutricional, derra-me
respecto a los controles pareados por edad. Entre pleural, uso de glucocorticoides, residencia de
los factores asociados significativamen-te con ancianos, nivel de estudios alto o bajo, sexo
mayor mortalidad tarda encontraron: la edad masculino, existencia de comorbilidad asocia-da y
(estratificada por dcadas), estado no ausencia de fiebre. Otra publicacin recien-
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD : EPIDEMIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO
realizacin de drenaje torcico en el empie- 10. Fine MJ. Pneumonia in the elderly: the hospi-
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD. TRATAMIENTO.
PREVENCIN
Rafael Zalacain Jorge
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
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en nuestro pas. Este antibitico presenta unos ganismos como S. pneumoniae resistente a beta-
cambios bioqumicos importantes con relacin a lactmicos y/o macrlidos o bacterias Gram-
los macrlidos, que hacen que presente una negativas, como en los que presentan dichos
mayor eficacia antimicrobiana. Telitromicina factores de riesgo. En las NAC ms graves, que
tiene una excelente actividad frente a los Gram- precisan ingreso hospitalario, tambin se pue-
positivos, preferentemente S. pneumoniae, no den emplear en monoterapia (cualquiera de las
teniendo ningn problema de resistencia en dos si se emplea la va oral y slo levofloxaci-
estos momentos, siendo adems activo frente a no si se emplea la va parenteral, ya que moxi-
las cepas de S. pneumoniae resistente a beta- floxacino todava no tiene comercializada esta
lactmicos y a macrlidos(18). Dado que es tam- presentacin en nuestro pas).
bin activo frente a los microorganismos at-
picos y L. pneumophila, este antibitico se Tratamiento antibitico de la NAC
puede considerar como de primera eleccin en Los pacientes adultos con NAC son dividi-
las NAC leves, que son tratadas fundamental- dos en diferentes grupos en funcin del mayor o
mente a nivel ambulatorio. Presenta adems una menor riesgo de tener una evolucin com-
aceptable actividad frente a H. influenzae, pero plicada, es decir, de los factores pronsticos de
no es activo frente a las enterobacterias, por lo gravedad. Clsicamente esta divisin se ha
que no se debe emplear en el caso de las NAC, hecho en funcin de unos datos de grave-
en que se pueda sospechar esta etio-loga, que dad(2,20) y de unos factores de riesgo para tener
fundamentalmente corresponden a pacientes, un microorganismo no habitual (S. pneumoniae
que suelen requerir ingreso hos-pitalario. resistente a penicilina y/o macrlidos y bac-
terias Gramnegativas fundamentalmente) (2). En
Otra familia de antibiticos, que ha adqui- los ltimos aos han aparecido dos modelos de
rido gran relevancia, en los ltimos tiempos en excelente prediccin de riesgo, el PSI (pneu-
el tratamiento de la NAC, es la de las fluoro- monia severity index) descrito por Fine et al.(21),
quinolonas. Dentro de esta familia, clsicamente que valora 20 variables y divide a los pacien-tes
tenamos a ciprofloxacino y ofloxacino, que en 5 grupos, y ms recientemente se ha descrito
aunque eran muy activas frente a bacterias el CURB 65(22), que valora nicamen-te 5
Gram negativas, microorganismos atpicos e variables (confusin, urea, frecuencia res-
incluso L. pneumophila, tenan muy poca acti- piratoria, tensin arterial y edad superior a 65
vidad frente a S. pneumoniae. Las nuevas qui- aos) y que divide a los pacientes en 3 grupos.
nolonas (actualmente comercializadas en nues- Cada grupo de pacientes con NAC tendr una
tro pas, moxifloxacino y levofloxacino) etiologa ms o menos diferenciada y por tan-to
presentan una muy buena actividad frente a S. un tratamiento diferente.
pneumoniae, includas las cepas resistentes a Desde un punto de vista prctico, vamos a
betalactmicos y macrlidos, siendo esta acti- dividir a los pacientes adultos en 3 grupos.
vidad mayor en el caso de moxifloxacino (19).
Estas nuevas sustancias mantienen todo el Grupo 1. NAC tratada de
espectro antibacteriano de las quinolonas cl- forma ambulatoria
sicas, por lo que prcticamente cubriran la tota- La etiologa ms frecuente sera S. pneu-
lidad de las bacterias causantes de NAC. Ade- moniae y microorganismos atpicos(23-25). Los
ms, en el caso de moxifloxacino, presenta antibiticos de eleccin seran una nueva fluo-
tambin actividad frente a microorganismos roquinolona (moxifloxacino o levofloxacino) en
anaerobios. Por todo ello, estas nuevas quino- monoterapia por va oral, o telitromicina,
lonas se pueden emplear como de primera elec- tambin por va oral. Dados los problemas, ya
cin en el caso de las NAC leves, tanto en los comentados, de resistencia frente a S. pneu-
pacientes sin factores de riesgo para microor- moniae, que presentan en estos momentos los
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
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es cuando hay sospecha de infeccin por anae- para pasar a tratamiento oral, deberan ser:
robios (necrosis o cavitacin en la radiografa capacidad para la ingesta oral, ausencia de
de trax, o sospecha de aspiracin), en que el fiebre (<37,8), mejora o resolucin de los
tratamiento sera con amoxicilina-clavulnico, sntomas y signos de neumona, estabilidad
con altas dosis de amoxicilina, en monoterapia y hemodinmica, ausencia de confusin
como alternativas, el nuevo carbapenmico, men-tal, no presencia de comorbilidades
ertapenem o moxifloxacino, ambos en mono- inesta-bles y ausencia de metstasis
terapia, o clindamicina asociada a una cefa- spticas u otras infecciones activas(45-50).
losporina de tercera generacin. Debido al curso natural de la respuesta
La otra situacin en que hay que modifi-car teraputica, el tratamiento antibitico no
la pauta es cuando hay sospecha de pade-cer debera cambiarse dentro de las primeras 72
una NAC por P. aeruginosa. Este microor- horas a menos que haya un deterioro clnico
ganismo puede originar neumona en pacientes importante o que los hallazgos bacteriolgi-
con EPOC muy evolucionada o que presentan cos nos hagan modificar dicha terapia(50). En
bronquiectasias, o que toman cor-ticoides la NAC severa, el deterioro radiolgico
sistmicos ( 20 mg/da de predni-sona durante acom-paado de deterioro clnico, puede
un mes o ms tiempo), o pacien-tes con alguna significar una infeccin tratada
comorbilidad, o que han tomado recientemente inadecuadamente y, por ello, es necesario
en el ltimo mes, anti-biticos durante 7 o ms cambiar el tratamiento anti-bitico incluso
das(44). El tratamiento antibitico emprico antes de las 72 horas de evo-lucin.
En general, en pacientes con mayor edad,
debe incluir un betalac-tmico activo frente a
mltiples comorbilidades y mayor severidad de
ese agente como pipe-racilina-tazobactam, un
la enfermedad, la resolucin de los snto-mas y
carbapenem (imipe-nem o meropenem) o
cefepima, junto con una fluoroquinolona los signos puede prolongarse(51,52). Otros
intravenosa (ciprofloxacino a dosis de 400 mg/8 factores que pueden retrasar la evolucin de la
horas, y como alternativa, levofloxacino a dosis NAC son el alcoholismo, la afectacin mul-
de 500 mg/12 horas). Otra alternativa podra ser tilobar y la bacteriemia(51,53). El deterioro cl-
la combinacin de un betalactmico ms un nico generalmente ocurre de forma tempra-na,
aminoglucsido (tobramicina o amikacina), dentro de los 3 primeros das y un patrn de
aunque es bien conocida la escasa penetracin mejora y luego deterioro es inusual y a menudo
pulmonar de los aminoglucsidos. En las tablas es el resultado de complicaciones, o un proceso
1 y 2 se muestran las pautas de tratamiento y las intercurrente. En individuos sanos, la fiebre
dosis recomendadas respectivamente. puede durar de 2-4 das, con una defervescencia
que ocurre ms rpidamente en la infeccin
neumoccica y de forma ms lenta con otras
Terapia secuencial etiologas(47,52).
En el tratamiento de un paciente con NAC, El alta hospitalaria se podra dar a las
es muy importante el poder acelerar el paso del 24 horas de conseguir la estabilidad clnica.
tratamiento inicial parenteral a la va oral
(terapia secuencial). Con este paso se inten-ta Duracin del tratamiento antibitico
reducir la estancia media hospitalaria y el coste En cuanto al tiempo del tratamiento anti-
econmico, sin comprometer la segu-ridad de bitico, se dispone de pocos datos para fijar
los pacientes. La duracin del tra-tamiento la duracin ptima. Con la aparicin de nue-
antibitico emprico debe ser como mnimo de vos antibiticos, con vida media ms larga, la
2-3 das, que es cuando se pro-duce en la duracin del tratamiento podra acortarse y en
mayora de los casos la estabili-zacin de la lugar de los 10 a 14 das, habituales has-ta
ahora, se pasara a periodos ms cortos, 5
NAC(45,46). Los criterios a cumplir
90
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
a 7 das, con lo que se conseguira una mejor bitico en las NAC que no precisen hospita-
cumplimentacin del tratamiento, con unos lizacin ser de 7 a 10 das y las que requie-ran
resultados clnico-bacteriolgicos simila- ingreso, de 10 a 14 das (56). De cualquier modo,
res(54,55). De momento hay pocos estudios, hay que tener en cuenta que la gra-vedad
para confirmar esta reduccin del tratamiento inicial, la comorbilidad, la presencia de
y, por tanto, la duracin del tratamiento anti- bacteriemia, la evolucin clnica y el agen-
91
R. ZALACAIN JORGE
92
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
Pero, aparte del tratamiento antibitico, tersticas de ese lquido pleural y, en el caso
hay tambin unas serie de medidas generales de que sea un derrame pleural complicado,
a aplicar en estos pacientes, que tambin tie- habr que hacer un seguimiento de los diver-
nen su importancia(57). Entre estas medidas, sos parmetros analticos y, en funcin de
tendramos el indicar a los pacientes que no ellos, en algunos casos, colocar un tubo para
fumen, as como que hagan reposo y que drenaje pleural.
beban abundantes lquidos para mantener una
correcta hidratacin. En caso de dolor pleur- NAC de mala evolucin
tico, se deben administrar analgsicos y tam- Se estima que entre un 10 y 25% de los
bin antitrmicos para disminuir la tempera- pacientes con NAC que ingresa en un hospital
tura. Se debe realizar tambin un buen presenta una evolucin no satisfactoria (60,61). En
soporte nutricional. el grupo de neumonas de mala evolucin se
En cuanto a las complicaciones, la ms fre- incluyen tanto aquellas en que la mejora de la
cuente suele ser la insuficiencia respiratoria, sintomatologa general no se produce o est
para lo que se administrar oxgeno, con el retardada (neumona de lenta resolucin), como
objetivo de conseguir siempre una saturacin aquellas en que el deterioro prosigue a pesar del
arterial de oxgeno por encima del 90% (o una tratamiento antibitico (neumonas
PaO2 arterial por encima de 60 mmHg). En los progresivas). A partir de las 24-72 horas de
casos en que con oxgeno a altas concentra- iniciarse el tratamiento antibitico emprico
ciones no se consigue ese objetivo, habra que adecuado debera producirse una mejora cl-
intubar al paciente y ventilarle artificialmen-te, nica y analtica, as como una negativizacin de
junto con una reposicin de lquidos y/o aminas los cultivos microbiolgicos (en caso de posi-
presoras para mantener una tensin arterial tividad). La resolucin radiolgica es ms len-
adecuada. En los pacientes EPOC con una NAC ta, pudiendo incluso progresar mientras se pro-
grave se ha visto que el empleo de la ventilacin duce la mejora clnica y requerir ms de cuatro
mecnica no invasiva produce una mejora de la semanas hasta su normalizacin. Si el pacien-te
insuficiencia respiratoria, as como un descenso tiene una neumona leve o moderada o si
de la tasa de intubacin y una menor estancia en muestra una buena respuesta clnica, esta pro-
la UCI(58). Por ello, en este tipo de pacientes que gresin radiolgica puede no tener significa-do.
presentan una NAC grave, se debe intentar Sin embargo, el deterioro radiolgico en la
inicialmente el trata-miento con ventilacin evolucin de una neumona severa adquiri-da
mecnica no invasiva y, si fracasa esta en la comunidad supone un hallazgo de mal
ventilacin, para lo que habr que valorar la pronstico y es factor predictivo de una mor-
respuesta clnica y gasomtrica en las 2 talidad ms elevada(40).
primeras horas, habr entonces que intubar al En base a la respuesta clnica al trata-
paciente(58,59). miento, los pacientes pueden dividirse en 3
Otra complicacin que suele ocurrir en grupos:
pacientes con diferentes comorbilidades que 1. Pacientes con respuesta clnica
tienen una neumona es la descompensacin de precoz e inician terapia secuencial.
alguna enfermedad basal y, en esos casos, se 2. Ausencia de respuesta clnica,
debern tratar las posibles descompensa-ciones definida al tercer da de hospitalizacin.
de dichas enfermedades basales, con un ajuste 3. Pacientes con deterioro clnico, que pue-
del tratamiento que reciben dichos pacientes. de ocurrir entre las 24-48 horas de tratamiento.
Por ltimo, en los casos en que hay un derrame Las causas de falta de respuesta pueden
pleural evidente, lo cual suele ocu-rrir en el deberse a:
10% de las NAC, se deber realizar una puncin 1. Infeccin primaria (microorganismo
pleural, para estudiar las carac- no presente en los estudios iniciales).
93
R. ZALACAIN JORGE
94
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
95
R. ZALACAIN JORGE
Personas que realizan servicios especiales a la comunidad o estn en contacto directo con la poblacin
Dependientes y cajeros en establecimientos pblicos
Guas tursticos
Estudiantes
96
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
dencia es buena la vacunacin puede prevenir la Debido a sus posibles efectos secundarios,
enfermedad entre un 70-90% en personas sanas se ha limitado su utilizacin en algunos pacien-
menores de 65 aos(71). En personas mayores tes pero la vacuna inactivada no contiene virus
con enfermedades crnicas debili-tantes la vivos y, por tanto, no puede provocar influen-
eficacia es menor pero puede atenuar la za. Las reacciones locales se reducen a un enro-
enfermedad producida por el virus de la jecimiento en el punto de inyeccin, que gene-
influenza, provocando menos infecciones res- ralmente es moderado y poco molesto y suele
piratorias acompaantes y conseguir disminuir durar unas 24 horas. Los sntomas sistmicos
la morbi-mortalidad asociada a la infeccin gri- como fiebre, malestar y mialgias, pueden apa-
pal(74). En un meta-anlisis de estudios sobre la recer a las 6-12 horas despus de la vacuna-cin
eficacia de la vacunacin antigripal, se ha vis-to y no son mayores que con el placebo(76). Han
que esta vacuna consigui disminuir la inci- ocurrido raras reacciones alrgicas inme-diatas
dencia de neumona en un 53%, la necesidad de en pacientes con hipersensibilidad a los huevos.
hospitalizacin en un 50% y la mortalidad en un
68%(71). En la tabla 4, se muestran los tipos de
pacientes a los que se debera admi-nistrar esta BIBLIOGRAFA
vacuna antigripal(75). 1. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Existen dos tipos de vacunas, la vacuna Torcica (SEPAR), Sociedad Espaola de Qui-
mioterapia (SEQ), Sociedad Espaola de Medi-
inactivada y la vacuna con virus vivo atenua-do.
cina Interna (SEMI) y Sociedad Espaola de
Las dos contienen cepas de los virus de la gripe Medicina de Urgencias y Emergencias
con similar capacidad antignica, se administran (SEMES). Tratamiento antibitico emprico ini-
anualmente y confieren una pro-teccin ptima cial de la neumona adquirida en la comuni-dad
frente a la infeccin gripal. Sin embargo, en el paciente adulto inmunocompeten-te. Rev
Esp Quimioter 2003; 16: 457-66.
tambin existen algunas diferen-cias entre ellas.
2. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et
La vacuna inactivada contie-ne virus muertos, al. Guidelines for the management of adults
se administra por inyeccin intramuscular y with community-acquired pneumonia.
puede usarse en toda la pobla-cin mayor de 6 Diagnosis, assessment of severity,
meses de edad incluida la poblacin sana y la antimicrobial therapy and prevention. Am J
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portadora de enferme-dades crnicas. La vacuna
3. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM,
atenuada contiene virus vivos capaces de
Musher DM, Whitney C. Update of practice
replicarse, se admi-nistra por va intranasal, es guidelines for the management of community-
ms cara y slo ha sido aprobada para acquired pneumonia in immunocompetent
administrarse en la poblacin sana de edades adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-33.
comprendidas entre 5 y 49 aos, incluyendo 4. Battleman DS, Callahan M, Thaler HR. Rapid
aquellas en contacto directo con personas de antibiotic delivery and appropiate antibiotic
selection reduce length of hospital stay of
alto riesgo. Sin embar-go, no deber indicarse patients with community-acquired pneumonia:
en personas que cum-plan alguna de las link between quality of care and resource uti-
siguientes caractersticas: menores de 5 y lization. Arch Intern Med 2002; 162: 682-8.
mayores de 49 aos de edad; asmticos; 5. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
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100
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD . TRATAMIENTO. PREVENCIN
101
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA:
INTRODUCCIN, CONCEPTO,
EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
Jos Javier Jareo Esteban, Francisco Villegas Fernndez, Luis Callol Snchez
103
J.J. JAREO ESTEBAN ET AL.
104
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: INTRODUCCIN, CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
105
J.J. JAREO ESTEBAN ET AL.
pacientes que son sometidos a ventilacin menes que con mayor frecuencia se aslan son:
no invasiva(13-16). bacilos aerobios Gramnegativos (Escherichia
coli, P aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Aci-
Tiempo de instauracin netobacter, etc.). Entre los agentes infeccio-sos
El tiempo de comienzo o de inicio de la Grampositivos se encuentran: Stafilococcus
neumona constituye un importante factor de aureus (frecuente en pacientes con diabetes
riesgo para patgenos especficos en pacien-tes mellitus, politraumatismos, etc.), siendo las
con NN, NAV y NAR. El inicio precoz, defi- cepas meticilin resistentes, las que de forma ms
nido como el proceso que se inicia en los pri- emergente han aparecido en los ltimos aos.
meros cuatro das de la hospitalizacin, Los agentes que habitualmente coloni-zan la va
generalmente tiene buen pronstico y son area superior (Streptococcus, Neis-seria, etc.)
infecciones producidas por bacterias sensibles a puede en ocasiones afectar a las vas areas
los antibiticos. Sin embargo las que se pro- dstales, originando neumonas en pacientes
ducen con ms de cinco das de hospitaliza-cin immunocompetentes(9,20-22).
son producidas por grmenes resistentes a los Las neumonas por agentes polimicrobia-
antibiticos y su aparicin se asocia a un nos son muy frecuentes en pacientes con sn-
incremento de la morbilidad y mortalidad. No drome de distrs respiratorio del adulto
obstante, aquellos pacientes que presentan NN (SDRA). Las neumonas por aspiracin son
de comienzo precoz pero con hospitalizacin raras en pacientes intubados, pero son
previa en los ltimos das y que requirieron frecuentes en pacientes con alteraciones
tratamiento antibitico podran ser contem- neurolgicas y del nivel de conciencia.
plados como pacientes con sospecha de pre- En el anciano y en pacientes con NAR
sentar infeccin por grmenes resistentes (17)
. constituyen una poblacin con caractersticas
especiales. En estos pacientes se ha compro-
Mortalidad bado, como las bacterias: Stafilococcus aureus,
La mortalidad cruda por NN es alta entre los bacilos Gramnegativos y Streptococcus pneu-
pacientes que la contraen y se sita entre un 30- moniae por este orden son los agentes pat-
70%, sin embargo este elevado porcentaje de genos ms frecuentes en originarlas (23)
mortalidad puede estar influenciada por otros Diversos estudios epidemiolgicos que se
factores como son comorbilidad y las enfer- han realizado en los ltimos aos (2000-2003)
medades subyacentes de los pacientes. Real- (EE.UU.) nos han revelado cmo existen esca-
mente la mortalidad por esta entidad podra sas diferencias entre los patgenos causantes de
estar situada entre un 30-50% de los pacientes. la NN que no precisa ventilacin y la NAV.
La mortalidad por NN, NAV y NAR se ha visto Incluso han sido observadas mayores resis-
incrementada por grmenes como Acinetobac- tencias a antibiticos en pacientes con NN que
ter, Pseudomona aeruginosa, etc.(18,19). no han precisado intubacin(1).
Finalmente, en la tabla 2 exponemos los Tambin existen otros factores a contem-
aspectos epidemiolgicos de mayor inters plar en el origen microbiolgico de la NN,
en las neumonas nosocomiales. nos estamos refiriendo a las particularidades
de cada hospital, y a la posible existencia de
Etiologa (Tabla 3) cepas especficas y con resistencia especficas
Los agentes responsables de la NN, NAV y a los antimicrobianos.
NAR son muy variados; habitualmente son de
origen polimicrobiano, siendo excepcional los Infecciones emergentes por
patgenos como: hongos, virus u otros agen-tes bacterias multirresistentes
responsables de neumonas en pacientes con La NN producida por agentes microbianos
compromiso de la immunidad. Los gr- resistentes a los antibiticos se ha incremen-
106
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: INTRODUCCIN, CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
tado de forma notable en pacientes que pre- Enterobacter, Serratias, Acinetobacter, Stenotro-
cisan hospitalizacin, ingreso en UCI, fomonas maltofilia, Burkholderia cepacea, Stafi-
trasplante de rganos, etc. Los factores de lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Legio-
riesgo aso-ciados a la aparicin de NN son nella pneumofilla, hongos y virus patgenos.
mltiples e incluyen: uso de antibioterapia La Pseudomonas aeruginosa es la bacteria
previa, tiempo de hospitalizacin, presencia gram negativa ms comn entre los patge-nos
de grmenes resistentes en la comunidad y en responsables de la NN, NAV. Asimismo son
el hospital, lugar de residencia, frecuentes las resistencias frente a diversos
immunosupresin y tra-tamientos aplicados antimicrobianos a travs de diferentes meca-
(dilisis, quimioterapia, etc.)(1) (Tabla 4). nismos: mutaciones, alteraciones de los cana-les
Entre los agentes responsables se sitan: de membrana, plsmidos con actividad metalo
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, -B - lactamasa, alteraciones enzimti-
107
J.J. JAREO ESTEBAN ET AL.
cas, etc. Todo ello puede condicionar la Agentes como la Serratia, Klebsiella y Ente-
apari-cin de resistencias frente a robacter poseen resistencia intrnseca a la ampi-
piperacilinas, cefa-losporinas, carbapenem, cilina y a otras aminopenicilinas e incluso pue-den
aminoglucsidos, etc.(24) (Fig. 2). adquirir resistencia a las cefalosporinas y
108
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: INTRODUCCIN, CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
109
J.J. JAREO ESTEBAN ET AL.
110
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: INTRODUCCIN, CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
de los senos paranasales es un potencial reser- 5. Mylotte JM. Nurse home adquired pneumonia.
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112
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA:
TRATAMIENTO. PREVENCIN
Nieves Carbonell Monlen, Jos Ferreres Franco, Jos Blanquer Olivas
RESUMEN EPIDEMIOLOGA
La neumona intrahospitalaria es la que
adquiere el paciente tras haber estado un Definiciones
mnimo de 48 horas ingresado en el hospi-tal, Se denomina neumona hospitalaria o
aunque recientemente se ha ampliado este nosocomial (NN) a la que afecta a un pacien-te
concepto, incluyendo tambin las neumonas ingresado un mnimo de 48 horas en el hospital,
propias de los sistemas de salud. Se distinguen mientras que se habla de neumona asociada a
dos tipos de neumonas intra-hospitalarias: las la ventilacin mecnica (NAVM) cuando el
de instauracin precoz, pro-vocadas por la diagnstico se realiza transcurri-das 48 horas de
aspiracin de flora endgena comunitaria, y las la intubacin endotraqueal (IET) (1). Algunos
de instauracin tarda, rela-cionada con pacientes requieren IET tras desarrollar una NN
microorganismos nosocomiales. La eleccin del y, aunque no se conside-ra NAVM, el manejo
mtodo a utilizar para alcan-zar el diagnstico de la misma sera simi-lar. Recientemente se
etiolgico, sea aspirado tra-queal, tcnicas distingue una tercera entidad, conocida como
broncoscpicas con telesco-paje u otras neumona propia de los sistemas de salud
invasivas ciegas, depender de la situacin del (NSS), que inclu-ye a los individuos
paciente, experiencia del equi-po mdico e procedentes de centros de dilisis, hospital de
instrumental de que se dispon-ga, pero el cultivo da o residencias, ingre-sados al menos 48 horas
debe ser siempre cuanti-tativo. La teraputica durante los 90 das previos a la infeccin, o bien
antimicrobiana en la NAVM se basa, previa a aquellos pacientes que han recibido
extraccin de una muestra microbiolgica, en antibioterapia intravenosa, quimioterapia o cura
un tratamiento emprico de amplio espectro, de heridas en su domicilio en los 30 das
adecuado y pre-coz, que debe tener en cuenta la previos a la infeccin(1,2). Esta entidad engloba
epidemio-loga del lugar donde est ingresado el a un gru-po de enfermos que, a diferencia de la
pacien-te y la posible presencia de factores de pobla-cin sana de la comunidad, son
riesgo para microorganismos multirresistentes. portado-res de flora endgena patgena similar
En caso de buena respuesta clnica se debe rea- a la de los pacientes con factores de riesgo para
lizar un desescalamiento antibitico segn los infecciones por patgenos multirresistentes
resultados de los cultivos. En los casos de mala (PMR).
evolucin se recomienda realizar nue-vas
tcnicas de imagen, como la tomografa axial En la literatura previa, la mayora de
computarizada, tomar nuevas muestras datos microbiolgicos proceden de enfermos
microbiolgicas mediante tcnicas broncos- con NAVM, siendo mucho menos exactos y
cpicas, sobre todo lavado broncoalveolar, dispo-nibles los obtenidos de pacientes con
descartar focos de infeccin extrapulmona-res, y NN por lo que, en las guas publicadas ms
modificar el tratamiento antibitico emprico reciente-mente(3), y en concordancia con el
inicial. presente captulo, se tienden a unificar las
recomenda-ciones sobre ambas entidades.
113
N. CARBONELL MONLEN ET AL .
Etiologa
Siguiendo un criterio temporal de adquisi-cin
de la neumona, se distinguen dos tipos de spp., Citrobacter spp. y S. aureus resistente
NAVM(12) que, desde un punto de vista tera- a meticilina (SARM)(4,13-15).
putico, van a tener diferentes implicaciones: a) la En general, los microorganismos causales
neumona de instauracin precoz, [ 4 das de de la neumona hospitalaria varan segn uni-
ventilacin mecnica (VM)], producida por la dades o servicios, hospitales, pases y dife-
aspiracin de flora endgena primaria adquirida en rentes estaciones del ao(4). Por otra parte, e
la comunidad, como S. pneumo-niae, H. incidiendo tambin en la teraputica empri-
influenzae, S. aureus sensible a metici-lina, y ca inicial, se conocen una serie de factores de
bacilos Gramnegativos entricos (BGNE) tipo E. riesgo especficos para determinados micro-
coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus organismos relacionados, sobre todo, con la
spp. o Serratia marcescens; y b) la neu-mona de comorbilidad del paciente, que quedan defi-
instauracin tarda (>4 das de VM), relacionada nidos en la tabla 1(15).
con patgenos nosocomiales poten-cialmente
multirresistentes a antibiticos, que per se est Patogenia
ligada a una mayor morbi-mortali-dad: P. Aunque es motivo de desarrollo en otro
aeruginosa, S. Maltophilia, Acinetobacter captulo, cabe recordar los principales meca-
114
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA : TRATAMIENTO. PREVENCIN
115
N. CARBONELL MONLEN ET AL .
116
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA : TRATAMIENTO. PREVENCIN
10. Los pacientes sometidos a VM, sobre teraputicos (Nivel I). Por una parte, los anti-H2
todo cuando reciben nutricin enteral, deben y los anticidos son factores de riesgo de
man-tenerse en posicin semiincorporada NN/NAVM, ya que alcalinizan el pH gstrico
(30-45) en lugar de en decbito supino, para favoreciendo la colonizacin por bacilos Gram-
prevenir la aspiracin de secreciones (Nivel negativos (BGN) procedentes normalmente de
I). Con esta medida de bajo coste se ha duodeno, y adems, con su administracin
demostrado una reduccin de hasta tres veces puede aumentar el volumen intragstrico con-
la incidencia de la NAVM(31). dicionando su aspiracin. Con el sucralfato, que
11. El uso de camas oscilantes en pacientes acta por otro mecanismo formando una
pelcula protectora de la mucosa gstrica, se ha
crticos para prevenir la NAVM secundaria a
demostrado una menor incidencia signifi-cativa
sobreinfeccin de atelectasias o dificultad en el
de la NAVM de instauracin tarda que con los
manejo de secreciones ha demostrado ser una
anteriores, sugiriendo incluso una acti-vidad
medida eficaz en pacientes quirrgicos o con
problemas neurolgicos, pero no en patologa intrnseca antibacteriana del mismo (35). Sin
mdica(32) (Nivel I). embargo, tambin se ha visto un mayor riesgo
de sangrado digestivo con el sucralfa-to
12. Utilizar preferentemente la nutricin
comparativamente con la ranitidina, en un
enteral frente a la parenteral para prevenir la
estudio realizado con 1.200 pacientes venti-
atrofia de las vellosidades intestinales y el ries-
go subsiguiente de translocacin bacteriana lados(36). Una aproximacin razonable con-
(1,33,34) sistira en utilizar el sucralfato en los enfermos
como causa de la NN (Nivel I) . Algunas
con bajo o moderado riesgo de hemorragia
estrategias, dirigidas a reducir el volumen de
digestiva, es decir, sin coagulopata o reque-
llenado gstrico y, por tanto, el riesgo de NAVM
por broncoaspiracin, son: reducir el uso de rimientos de VM prolongada(37). En tercer
opiceos y agentes anticolinrgicos, monito- lugar, los inhibidores de la bomba de protones
rizar el residuo gstrico, utilizar procinticos por va oral parecen ser una buena alternativa
junto a la nutricin enteral, as como sondas de cos-te-beneficio, pendiente de futuras lneas de
alimentacin postpilricas en lugar de gs-tricas investigacin.
y, si es posible, sondas con pequeos ori-ficios 2. La colonizacin orofarngea, presente en
distales(34). el momento del ingreso hospitalario o adqui-
rida durante la estancia en UCI, representa un
13. El uso de TET con revestimientos espe-
factor de riesgo de NAVM por BGN y P. aerugi-
ciales (sulfadiacina, plata), antibiticos nebuli-
zados, y otras medidas para evitar la formacin nosa(18). Su modulacin con antispticos por va
de biofilm o revestimiento bacteriano de la oral para prevenir la NAVM no se reco-mienda
superficie del TET, es motivo de investigacin de forma rutinaria, si bien s se ha demostrado
el beneficio de la clorhexidina por va oral en
en el mbito de la prevencin de la NAVM por
pacientes que van a someter-se a ciruga de
aspiracin de secreciones contaminadas, sin que
existan claras recomendaciones. revascularizacin coronaria(38)
(Nivel I).
Modulacin de la colonizacin: estrategias La descontaminacin selectiva del tracto
de prevencin farmacolgicas digestivo, esto es, el uso tpico de antibiticos
1. Actualmente se recomienda, sobre todo en por va oral para la prevencin de la neumona
hospitalaria, con o sin antibiticos por va sis-
pacientes crticos, utilizar anti-H2 o sucralfato en
tmica, se ha demostrado beneficiosa en la
la profilaxis del sangrado por lcera de estrs, ya
que su presencia produce una mortalidad cin-co
reduccin de la incidencia de la NAVM como
veces superior en estos enfermos. Sin embar-go, coadyuvante en el control de brotes por PMR,
del mismo modo, debe valorarse el riesgo- disminuyendo la mortalidad en UCI en caso de
beneficio de cada uno de estos regmenes asociar la va sistmica (Nivel I). Sin embar-
117
N. CARBONELL MONLEN ET AL .
go, no se recomienda su uso habitual, ya que cos y recientes, que pueden optimizar el
podra aumentar el ndice de resistencias a los mane-jo de la NN/NAVM.
antibiticos, sobre todo en unidades de hos-
pitalizacin donde existe una alta prevalencia ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
de flora multirresistente(39,40). El abordaje diagnstico de la NN/NAVM se
3. No se recomienda el uso rutinario de anti- plantea desde una doble perspectiva: a) sin-
bioterapia profilctica por va parenteral para drmica, que intenta corroborar la existencia de
evitar NN/NAVM tras traumatismo (incluido una neumona como complicacin evolu-tiva
craneoenceflico), coma o ciruga de alto ries-go. del proceso que motiva el ingreso del paciente
Tan slo se ha demostrado que el uso de dos dosis en una sala o en UCI, y b) etiolgica, que
de cefuroxima iv en el momento de la IET de pretende determinar el agente responsa-ble del
pacientes con coma estructural ayu-da a prevenir la proceso. Ambas perspectivas suscitan gran
NAVM de instauracin precoz(41) controversia por la heterogeneidad de las
(Nivel I). tcnicas empleadas para obtener muestras res-
4. Vacunacin de nios o adultos de riesgo, piratorias que se consideren vlidas, la gran
frente a patgenos especficos como H. influen- variabilidad metodolgica empleada en cada
zae, S. pneumoniae y virus Influenza, que pue- tcnica, y por carecer de un patrn oro con el
de reducir el riesgo de NSS(5). que comparar los resultados obtenidos(15). Todos
5. Seguir una poltica ms restrictiva en estos problemas favorecen dicha con-troversia y
la transfusin de hemoderivados, para dificultan el posible consenso res-pecto al
intentar reducir el riesgo de infecciones abordaje diagnstico ideal.
nosocomiales, incluida la neumona (Nivel I). Los objetivos del diagnstico en pacientes
Se ha sugeri-do transfundir slo con cifras de con sospecha de NN/NAVM son: a) reconocer
hemoglobi-na 7 g/dl, siempre que no exista los pacientes con infeccin pulmonar; b) ase-
sangrado activo ni cardiopata de base(42). Se gurar la recogida de muestras apropiadas para
piensa que el mayor riesgo de infeccin cultivo; c) efectuar una antibioterapia precoz y
podra relacio-narse con un efecto efectiva; y d) identificar los enfermos con
inmunosupresor de los concentrados de infeccin extrapulmonar(3).
hemates no deplecionados de leucocitos. Para alcanzar dichos objetivos se deben
6. Se recomienda ser estricto en el plantear dos estrategias diferentes, la
control de la hiperglucemia en los pacientes clnica y la microbiolgica, que se
crticos, ya que se ha visto, al mantener con desarrollan a con-tinuacin.
insulinote-rapia intensiva cifras de glucemia
entre 80-110 mg/dl en enfermos quirrgicos, Aproximacin clnica
una reduc-cin de la tasa de infeccin El diagnstico sindrmico de sospecha se
nosocomial, duracin de la VM, estancia en basa en hallazgos clnicos de reciente apari-cin
UCI y morta-lidad (Nivel I)(42). (fiebre mayor de 38, esputo purulento y
leucocitosis o leucopenia): la presencia de dos
Otras medidas higinico-dietticas de estos tres signos clnicos acompaados de la
1. Reducir el riesgo de contaminacin cru- aparicin de un nuevo infiltrado radiolgi-co o
zada con PMR, sobre todo en las unidades de la progresin de otro previo, alcanza una
cr-ticos, mediante el lavado-desinfeccin de sensibilidad de 20-25% y una especificidad de
manos, educacin del personal sanitario, y ais- 80-95%, que no confirma el diagnstico de
lamiento de enfermos infectados por estos NAVM. Por el contrario, la ausencia de puru-
microorganismos (Nivel I) (1,29,34). lencia en las secreciones de vas bajas per-mite
2. Realizar estudios de vigilancia que per- excluir de manera razonable la presen-cia de
mitan identificar y cuantificar PMR endmi- NAVM(15). Normalmente, el diagnstico
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA : TRATAMIENTO. PREVENCIN
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N. CARBONELL MONLEN ET AL .
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA : TRATAMIENTO. PREVENCIN
Mtodos invasores con tcnicas ciegas una media de 86,6 10,5%, encontrando
Son menos invasores que las tcnicas una razn de probabilidad media cuando el
broncoscpicas, siendo tiles cuando no se resul-tado era positivo de 5,4(59).
dispone de FB durante las 24 horas de todos En resumen, las tcnicas ciegas han mos-
los das de la semana. Son tcnicas sencillas trado resultados bastante concordantes con las
que no requieren personal entrenado, por lo tcnicas broncoscpicas, sobre todo en pro-
que son ms baratas y pueden emplearse cesos neumnicos bilaterales difusos, y si se
incluso en pacientes intubados con tubos de afectan primordialmente los lbulos inferio-res.
pequeo calibre. Su principal inconveniente La eleccin del mtodo diagnstico a uti-lizar,
deriva de la imposibilidad de seleccionar el partiendo de la base de que ha de ser siempre
segmento pulmonar afecto, importante en cuantitativo, sea AT, broncoscpico o ciego,
caso de afectacin en lbulos superiores o en depender de la situacin del paciente,
pulmn izquierdo. Se han descrito tres tc- preferencias y experiencia del equipo mdico,
nicas diferentes. as como de las posibilidades de que se dis-
ponga. Asimismo, se debe tener en cuenta que
Aspirado bronquial ciego (ABC) en caso de infiltrados localizados se aconseja
Se enclava el catter en un bronquio dis- utilizar catter telescopado, mientras que ante
tal, y se aspiran directamente 1-2 ml. de infiltrados difusos y/o sospecha de patgenos
secre-ciones bronquiales. Al analizar 251 oportunistas se suele realizar LBA.
episodios descritos en cinco estudios En la figura 1 se muestra un algoritmo
utilizando un pun-to de corte de 10 4 ufc/ml del manejo diagnstico-teraputico
para ABC, la sensi-bilidad oscila entre 74 y emprico de la NAVM.
97% con una media de 84,6 8,8%, y la
especificidad entre 74 y 100% con una media TRATAMIENTO
de 90,8 12,7%. La razn de probabilidad de
un resultado positi-vo es de 9(57). Generalidades
Al evaluar la gravedad de las NN se han
Minilavado broncoalveolar (mini-LBA) descrito una serie de signos o situaciones que
Tras enclavar el catter telescopado pro- condicionan el ingreso de estos enfermos en
tegido, se instilan 3-4 alcuotas de 20 ml, des- UCI(20): frecuencia respiratoria 30, saturacin
echando el volumen aspirado tras la primera arterial de oxgeno 90% con fraccin inspi-
de ellas. Utilizando un punto de corte de 10 3 ratoria de oxgeno > 35%, extensin radio-
ufc/ml, se han descrito en siete estudios con lgica en 48 horas o afectacin multilobar,
un total de 280 episodios cifras de sensibili- necesidad de ventilacin mecnica (invasiva o
dad entre 63 y 100% con una media de 79,7 no) y presencia de sepsis grave, shock spti-co
12,4% , as como una especificidad de o disfuncin orgnica distinta de la pulmo-nar
66-96% con una media de 82 12,7%. Se (Nivel I de evidencia).
ha valorado la razn de probabilidad de un Las recomendaciones sobre la
resul-tado positivo en 4,4(58). teraputica antimicrobiana de la NAVM
tienden a preco-nizar:
Cepillado bronquial no broncoscpico (CBNB) 1. Un tratamiento emprico de amplio
Al analizar CBNB empleando un punto de espec-tro, adecuado y precoz, previa extraccin
corte de 104 ufc/ml en 147 pacientes con sos- de muestra microbiolgica, que tenga en cuenta
pecha de NAVM descritos en cinco estudios, se los factores de riesgo de PMR y la epidemio-
ha obtenido una sensibilidad que oscila entre 58 loga del lugar en el que se realiza.
y 86% con una media de 72,8 10%, y una 2. Un desescalamiento del mismo, en caso
especificidad entre 71 y 100% con de buena respuesta clnica y en base a los resul-
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Secreciones purulentas
EAP
SDRA
NAVM? TEP
Atelectasia
Hemorragia alveolar
Cultivos cuantitativos
ATB dirigida
FIGURA 1. Algoritmo de manejo diagnstico teraputico emprico de la NAVM. NAVM: neumona asocia-da a
ventilacin mecnica; EAP: edema agudo de pulmn; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; TEP:
tromboembolismo pulmonar; AT: aspirado traqueal; ABC: aspirado bronquial ciego; Mini-LBA: mini-lavado
broncoalveolar; CBNB: cepillado bronquial no broncoscpico; LBA: lavado broncoalveolar; CBCT: cepillado
bronquial mediante catter telescopado; ATB: antibioterapia; OIC: organismos intracelulares.
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: TRATAMIENTO. PREVENCIN
Vancomicina* 15 mg /kg / 12 h
o
Linezolid* 600 mg / 12 h
NN: neumona nosocomial; NAVM: neumona asociada a ventilacin mecnica; IV: intravenosa. aLas dosis
reco-mendadas son para adultos, asumiendo una funcin renal y heptica normales. *En caso de existir elevada
incidencia de S. aureus resistente a la meticilina o factores de riesgo para el mismo.
125
N. CARBONELL MONLEN ET AL .
126
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA : TRATAMIENTO. PREVENCIN
multirresistencia segn los resultados in sentaron esta eficacia por separado, y en los que
vitro del antibiograma. al parecer, no se alcanzaron en todos los
enfermos las dosis ptimas de vancomicina, por
Staphilococcus aureus resistente a lo que se requeriran nuevos anlisis pros-
meticilina pectivos que confirmen estos resultados. La
Los glicopptidos (teicoplanina y, sobre dificultad de optimizar los niveles plasmticos
todo, vancomicina), son el tratamiento habi- de vancomicina en casos de fracaso renal agu-
tual de la NAVM por SARM dado su patrn do, as como la frecuente asociacin con otros
de resistencia a todos los betalactmicos. Sin frmacos nefrotxicos en pacientes ingresa-dos
embargo, con cierta frecuencia se producen en UCI, convierte al linezolid en una alter-
fracasos teraputicos con las dosis utilizadas nativa vlida para el tratamiento de enfermos
de vancomicina, 1 gramo (15 mg/kg) cada 12 con insuficiencia renal que precisen de esta
horas. Los glicopptidos son, desde un punto cobertura antibitica.
de vista farmacocintico, frmacos con un
mecanismo de accin tiempo-dependiente, NAVM con mala evolucin
reducida penetracin pulmonar y toxicidad En ocasiones, a pesar de un tratamiento
renal manifiesta; intentando evitar estos emprico adecuado, la NAVM no evolucio-
incon-venientes se ha estudiado su na favorablemente segn parmetros clnicos
administracin en perfusin continua, sin que o radiolgicos una vez alcanzadas las 72
se hayan encon-trado ventajas claras con horas de antibioterapia inicial(66), lo que se
respecto a la ya comentada, a pesar de conoce como pacientes no-respondedores.
resultar ms fcil la monitorizacin de los Entre ellos se diferencian tres tipos de mala
niveles plasmticos del frmaco(71). respuesta al tratamiento: la NAVM
La situacin descrita, junto a la gravedad de progresiva, con dete-rioro rpido en las
la NAVM por SARM y la sensibilidad cam- primeras 72 horas; la NAVM persistente, sin
biante de las sus cepas, ha motivado el empleo mejora clnica a pesar de ms de 72 horas de
de otros frmacos como la rifampicina [a la que tratamiento; y la NAVM de len-ta resolucin,
son sensibles los SARM en 80% de los casos en con mejora clnica pero con resolucin
nuestro pas(15), y el desarrollo de nue-vos radiolgica menor del 50% en una semana.
antibiticos activos frente al mismo. Entre las Se ha citado diversas causas de NAVM pro-
nuevas molculas actualmente disponibles se gresiva: desde la presencia de microorganis-
encuentran, a) la quinupristina-dalfopristi-na mos con resistencia primaria al tratamiento
que, en un estudio prospectivo no ofrece emprico inicial o con gran virulencia y reper-
grandes ventajas respecto a la vancomicina (72), y cusin sistmica, hasta la existencia de un foco
del que la Food and Drug Administration ni- infeccioso extrapulmonar, o incluso que se trate
camente ha aprobado su utilizacin para la de una patologa pulmonar no infec-ciosa con
bacteriemia por Enterococcus faecalis resistente clnica similar a la de la NN. En cuanto a las
a la vancomicina; y b) el linezolid, de la fami-lia causas de la NAVM persistente y
de las oxazolidinonas, que s parece mos-trar NAVM de lenta evolucin, es ms probable
una serie de ventajas en determinadas que se trate de un microorganismo inicial
situaciones: se ha comunicado recientemen-te resistente, no cubierto por el tratamiento
una reduccin de mortalidad en el trata-miento emprico, o que ha condicionado una com-
de la neumona por SARM al compa-rarla con plicacin local como un empiema, que
la vancomicina, atribuida parcialmente a la requie-re un tratamiento ms invasor para su
mayor penetracin pulmo-nar del linezolid(73). reso-lucin, o bien que se haya producido
Este anlisis es el resulta-do de la fusin de dos una sobreinfeccin por otro microorganismo
estudios que no pre- dis-tinto al inicial(74).
127
N. CARBONELL MONLEN ET AL .
128
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA : TRATAMIENTO. PREVENCIN
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ABSCESO PULMONAR Y NEUMONA
NECROTIZANTE
Beatriz Jara Chinarro, Araceli Abad Fernndez, Jos Luis Garca Satu
133
B. JARA CHINARRO ET AL.
el pulmn (en el parnquima distal a una este- nar es la aspiracin de contenido orofarngeo
nosis bronquial, carcinoma broncognico, infar- contaminado. Esto exige dos condiciones:
to pulmonar, conglomerados silicticos, etc.), o Un deterioro de los mecanismos de
en pacientes con una enfermedad inmuno-lgica pro-teccin de la va respiratoria inferior:
que cursa con un dficit inmunitario (SIDA, cierre gltico, reflejo tusgeno y
trasplantes de rganos, etc.). Esta lti-ma de aclaramiento muco-ciliar;
mayor importancia en la actualidad por el Un inculo de microorganismos de la
desarrollo de los trasplantes y el uso exten-dido flora de la mucosa bucal de cuanta
de la medicacin inmunosupresora para suficien-te, con efecto txico directo e
distintas enfermedades. inicio de un pro-ceso inflamatorio.
3. El microorganismo responsable: por Las circunstancias que predisponen a la
anaerobios, hongos, Aspergillus, aspiracin se enumeran en la tabla 1(6).
Pseudomo-nas, etc. 1. En los casos de aspiracin de jugo gs-
De estas clasificaciones la ms trico cido y estril, se produce una neumoni-tis
generali-zada es la que diferencia el qumica que da lugar a una intensa reaccin
absceso pulmonar en primario y secundario inflamatoria del rbol bronquial y del parn-
ya que aporta, ade-ms de la informacin quima pulmonar. El grado de acidez del jugo
patognica, una sos-pecha microbiolgica gstrico, la presencia de restos alimenticios y un
determinada y un pro-nstico asociado(4,5). mayor volumen aspirado producen un mayor
dao. La infeccin no juega un papel impor-
FISIOPATOLOGA tante en las fases iniciales de la enfermedad, por
El mecanismo que con mayor frecuencia lo que no se recomienda el uso de antibi-ticos
da lugar a la aparicin de un absceso pulmo- de forma profilctica. En modelos anima-
134
ABSCESO PULMONAR Y NEUMONA NECROTIZANTE
135
B. JARA CHINARRO ET AL.
136
ABSCESO PULMONAR Y NEUMONA NECROTIZANTE
brusca y puede acompaarse de fiebre de bajo las mismas que las de la neumona aguda
grado. En la exploracin fsica encontramos bac-teriana.
crepitantes de predominio en los campos pos-
teriores de ambas bases pulmonares. Un 12% DIAGNSTICO
tienen un curso fatal con aparicin de distrs El absceso pulmonar y la neumona
respiratorio del adulto (SDRA), un 62% se necro-tizante plantean un diagnstico
resuelven completamente y el resto pueden diferencial con el resto de las patologas
evolucionar hacia una fibrosis pulmonar(29). que se manifiestan como lesiones
2. Sin embargo, el curso de la infeccin bac- cavitarias parenquimatosas (Tabla 5).
teriana procedente de la aspiracin de material
orofarngeo es indolente, subagudo. Aparece Radiolgico
con frecuencia el antecedente de una enfer- La presentacin ms frecuente es en
medad periodontal o boca sptica, as como for-ma de masas nicas o mltiples
alguna de las circunstancias citadas que favo- cavitadas, aisladas o en el seno de una
recen la aspiracin. Los pacientes presentan tos consolidacin pa-renquimatosa (Figs. 1 y
productiva con expectoracin purulenta y mal- 2). Los hallazgos indi-cativos son(31):
oliente, fiebre de bajo grado y disnea. La feti- Bordes internos: lisos en el 88%, irre-
dez del esputo se considera el signo que con gulares en el 12%.
mayor frecuencia se asocia con la presencia de Presencia de nivel hidroareo en el 72%.
anaerobios. Algunos pacientes tienen sntomas Consolidacin del parnquima adya-
constitucionales: anorexia, astenia y prdida cente en el 48%.
ponderal. En la analtica sangunea se puede Espesor mximo de la pared de 5 a 15
encontrar anemia de trastornos crnicos por la mm en el 82%.
lenta evolucin del proceso(30). Las lesiones aparecen en el pulmn dere-
3. En los casos con etiologa microbiana no cho con mayor frecuencia, debido a la anato-
anaerbica las manifestaciones clnicas son ma bronquial. Las reas ms afectadas, en los
137
B. JARA CHINARRO ET AL.
Conglomerados silicticos
casos de aspiracin, son las zonas declives: los quima y ngulo agudo con la pared torcica
lbulos inferiores si la aspiracin se produce de son ms sugestivas de absceso pulmonar,
pie, y los segmentos apicales y posteriores de fren-te a las lesiones lenticulares, de
los lbulos superiores si se da en decbito mrgenes nti-dos y con ngulos obtusos
supino. El pulmn no viable gangrenado se caractersticas del pioneumotrax(35,36).
separa en la evolucin del pulmn normal cre-
ando una lnea radiolucente: el signo del aire Microbiolgico
creciente, que deja una masa o fragmentos El estudio microbiolgico puede ser
necrticos dentro de la cavidad que se movi- nece-sario para ajustar el tratamiento
lizan en la exploracin(32). antibitico de la forma ms precisa posible.
Como la radiografa simple no permite Es difcil, sin embargo, obtener muestras
siempre diferenciar las lesiones intraparen- adecuadas y en el caso de los grmenes
quimatosas de las colecciones pleurales, en anaerobios el cultivo es difcil.
ocasiones ser necesario recurrir para el diag- El esputo y el broncoaspirado (BAS)
nstico a la tomografa axial computarizada de son muestras contaminadas por la flora
alta resolucin (TACAR) y/ o a la ecografa orofarn-gea. El aislamiento de anaerobios en
torcica(33,34) (Figs. 3 y 4). Los signos que per- estas muestras no asegura su procedencia
miten diferenciar un pioneumotrax de un abs- pulmo-nar. Sin embargo, s permiten
ceso pulmonar mediante ecografa son: la pre- identificar otros posible patgenos. Se deben
sencia de un nivel hidroareo, la nitidez del recoger siem-pre que se plantee el
margen de la lesin y su forma, el grosor de la diagnstico diferencial con la tuberculosis.
pared, el movimiento del nivel, sincroniza-do Los hemocultivos tienen muy bajo
con los movimientos respiratorios y el sig-no de ren-dimiento.
la microburbuja suspendida (por aire atrapado La puncin con aguja fina transtorcica/
en el pus). Las lesiones con grosor de la pared percutnea (Fig. 5) se ha utilizado con poca fre-
irregular, forma redonda, con mr-genes poco cuencia. Sin embargo, en las series que revi-san
diferenciados del resto del parn- esta tcnica se ha encontrado una adecuada
138
ABSCESO PULMONAR Y NEUMONA NECROTIZANTE
seguridad diagnstica con escasas complica- rativas y las infecciones pulmonares por gr-
ciones (14% de neumotrax )(25,37). En los casos menes anaerobios. En el momento de decidir
secundarios a neoplasia se recomienda enviar el tratamiento antibitico emprico hay que
muestras para citologa ya que, a pesar de la tener en cuenta que en gran nmero de casos
amplia necrosis, el rendimiento es alto(38). la infeccin es polimicrobiana. No se ha esta-
El lavado broncoalveolar (BAL) (39) y el blecido la pauta antibitica idnea por la baja
incidencia de esta patologa y la dificultad
cepillado telescopado(40) se han usado con bue-
para establecer un diagnstico etiolgico
nos resultados para el estudio etiolgico de las
neumonas en pacientes inmunodeprimidos. exacto en muchos casos (Tabla 6).
Tambin han demostrado su eficacia en el estu- La pauta antibitica estndar clsica, por la
dio de los abscesos pulmonares aunque en series mayor frecuencia de la infeccin por anae-
con escaso nmero de casos. robios, es clindamicina. Se basa en dos estu-
En todos los pacientes con una imagen dios en los que este antibitico demostr supe-
radiolgica sugerente de absceso pulmonar en rioridad sobre las penicilinas en trminos de
los que no se produzca la resolucin en un pla- tiempo de defervescencia y tasas de respues-ta,
zo razonable, debe realizarse una broncosco-pia, debido a la produccin de beta- lactamasas por
aunque no se persiga el diagnstico micro- los grmenes que inactivan a las penicili-
biolgico, para descartar la existencia de
nas(41-43).
lesiones subyacentes, como un carcinoma Estudios posteriores han demostrado
broncognico, un cuerpo extrao, etc. la seguridad del uso de amoxicilina
clavulnico a dosis elevadas(23,44,45).
TRATAMIENTO El metronidazol es una droga muy acti-va
frente a los anaerobios in vitro, sin embar-go
Tratamiento farmacolgico tiene una alta tasa de fracasos teraputicos en
Se han realizado mltiples ensayos clni- estos pacientes, de hasta un 50%. Esto pro-
cos evaluando la eficacia de distintos antibi- bablemente se deba a la concurrencia de gr-
ticos en el tratamiento de las neumonas aspi- menes aerbicos y estreptococos microaero-
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144
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN EL ANCIANO
Jos Gallardo Carrasco, Jorge Castelao Naval, Rosa Malo de Molina
145
J. GALLARDO CARRASCO
enfermedades debilitantes crnicas (EPOC, talario la mayor parte de las veces, debe ser
Insuf. cardiaca, diabetes mellitus, Insuficien-cia estrechamente vigilado.
renal crnica, enfermedad cerebrovascu-lar o Es importante sealar que la neumona en
neoplsica, etc.) que, asociadas a la neu-mona, el anciano puede presentarse con pocos sn-
agrava su pronstico y, muchas veces, dificulta tomas respiratorios y, en cambio, manifesta-
su tratamiento. Ya deca un autor cl-sico, Sir ciones como el delirio, el empeoramiento de
William Osler, a finales del siglo XIX que la la confusin crnica o las cadas pueden ser
neumona era un especial enemigo de los los sntomas iniciales de una neumona(2,3).
ancianos y, aos ms tarde, la llam, sin Las complicaciones de la NAC en los
embargo, amiga de los ancianos. Estas dos ancia-nos son frecuentes y especialmente
afirmaciones, inicialmente contradictorias, graves, debido a la tardanza en establecer
reflejaban, a juicio del autor, su elevada mor- un diag-nstico correcto junto con la
talidad y su alta frecuencia. comorbilidad habi-tualmente existente.
Por tanto, la NAC en el anciano es una pato- Adems, la neumona en el anciano suele
loga prevalente en nuestro medio, tanto por las recaer sobre situaciones de depauperacin
razones expuestas anteriormente como por la, previa y debilidad general importante.
cada vez ms agotada capacidad inmuni-taria de En el presente captulo solamente haremos
este grupo etario, que predispone a la infeccin mencin de los aspectos diferenciales que con-
y, sobre todo, por la comorbilidad asociada que curren en este tipo de infeccin, en el pacien-te
aumenta su mortalidad. De esta forma se explica geritrico, obviando aquellos aspectos comu-nes
que la edad media de las NAC tratadas en el con los pacientes adultos.
hospital sea significativamente superior a las
tratadas en el medio extrahos-pitalario (1). INCIDENCIA
Adems, conocemos que esta infec-cin La NAC se ha convertido en un importan-
presenta en las personas mayores, com- te problema de salud en todo el mundo con-
parndola frente a los adultos jvenes, virtindose en una de las afecciones respira-
complicaciones y hospitalizaciones ms fre- torias ms frecuentes en nuestro medio (4 -8),
cuentes y estancias ms prolongadas en el hos- siendo difcil conocer su incidencia exacta ya
pital. que no es una enfermedad de declaracin
obli-gatoria y, en muchos casos, son
CONCEPTO diagnostica-dos y tratados de forma
Como en el resto de pacientes adultos, el ambulatoria. En el anciano representa la
trmino neumona se refiere a la inflamacin cuarta causa de muerte y la primera causa de
del parnquima pulmonar, junto con bron- mortalidad de origen infeccioso. Adems,
quolos terminales y los espacios alveolares, genera una morbilidad importante, con
causada por un agente infeccioso. periodos de convalecencia prolongados e
En el anciano puede ser un suceso devas- ingresos hospitalarios con lar-gas estancias.
tador que clnicamente produce sntomas inca- Se estima que su incidencia puede alcan-
pacitantes, con caractersticas diferenciales de lo zar entre los 25-40 casos por 1.000 habitan-
que es habitual en el adulto, siempre requie-re tes y ao(8) cifra seis veces superior a la de la
hospitalizacin y con frecuencia finaliza con la poblacin general(9), siendo ms frecuentes
muerte del paciente. Estas caractersticas en las personas residentes en instituciones
diferenciales y especiales hacen que el diag- geritricas de larga estancia (50-150 por cada
nstico sea habitualmente mucho ms difcil y 1.000 residentes/ao), y ms en varones que
las complicaciones aparecen con mayor fre- en mujeres.
cuencia, produciendo por tanto mayor letali- Las tasas de hospitalizacin anual por neu-
dad. Por todo ello el tratamiento, intrahospi- mona varan del 12 por 1.000 en los adultos
146
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ANCIANO
de 75 aos de edad al 32 por 1.000 en los que sada por enfermedades crnicas, la escasa
viven en residencias geritricas. La NAC repre- deambulacin de estos pacientes y la fre-
senta el tercer diagnstico de ingreso hospita- cuencia de tratamientos antibiticos de estos
lario entre los individuos de ms de 65 aos. pacientes. La aspiracin silente de las secre-
Asimismo, la mortalidad por esta patolo-ga ciones orofarngeas guarda relacin frecuente
infecciosa se dobla a medida que avanza la con el alcoholismo, la administracin de
edad(10). Este dato ha dado lugar a que algu-nos sedan-tes y narcticos, la enfermedad
autores utilicen la edad como un par-metro a cerebrovas-cular, los trastornos esofgicos y
tener en cuenta como predictor de mortalidad en la intubacin nasogstrica.
los pacientes con NAC(11). En Espaa las cifras Los grmenes llegan al rbol traqueo-
de mortalidad varan desde el 11 al 42% (12-14). bronquial por cuatro rutas: inhalacin, aspira-
Adems, se ha observado que un 16% falleca cin, inoculacin directa desde lugares pr-
durante la hospitalizacin y un 32% ms ximos y por diseminacin hematgena. Las
durante el ao siguiente a su alta (15). No dos primeras son las ms habituales.
obstante, la edad por s sola no es un factor Los patgenos ms frecuentes que se
determinante en relacin con el pro- inha-lan, en forma de aerosol, comprenden
nstico(16,17), siendo el factor predictor inde- M. tuberculosis, Legionella, y los virus
pendiente ms fuerte en la neumona en ancia- influenza, que se aerosolizan a travs de
nos la presencia de comorbilidad asociada con secreciones pro-ducidas por la tos. En raras
un riesgo relativo de 4,1(18,19). Al final del cap- ocasiones (sobre todo durante las
tulo se comenta brevemente la identificacin de epidemias), el neumococo es inhalado.
factores predictores de mal pronstico y de En la NAC por aspiracin, los patgenos
mortalidad. habituales son bacterias anaerobias que sue-len
residir en las grietas gingivales de los ancia-nos
PATOGENIA (peptostreptococos, fusobacterias, etc.). La
En el paciente anciano, la mayor predis- mayora de casos de neumona por neumo-
posicin para adquirir una infeccin se debe a cocos y BGN se deben a microaspiracin de
factores propios del envejecimiento. Del mis- inculos muy pequeos desde la faringe has-ta
mo modo, el sistema inmune sufre modifica- los pulmones. La aspiracin de inculos con
ciones con la edad (es conocida la falta de mayor volumen de bacterias orofarngeas es
res-puesta a los tests cutneos que exploran la ms frecuente en pacientes con trastornos de la
inmunidad celular a partir de los 70 aos). conciencia o con patologas que causen dis-
Ade-ms, con el envejecimiento aparecen una
fagia(20-22).
serie de alteraciones y modificaciones en la Por ltimo, en el paciente anciano cada vez
estruc-tura y anatoma de la caja torcica y de son ms frecuentes las actuaciones yatrog-
las vas areas que, junto a las alteraciones nicas, como sondajes nasogstricos, intuba-
inmunita-rias, influyen y son responsables de ciones, traqueostomas u otras tcnicas inva-
la mayor susceptibilidad de los ancianos a las sivas, empleadas tanto como mtodos de
infeccio-nes respiratorias. diagnstico o como teraputica habitual; dichas
Dos factores importantes para el desarro-llo actuaciones rompen las barreras defensivas
de neumona en el anciano son la coloni-zacin naturales del individuo, posibilitando de esta
orofarngea y la aspiracin silente. La forma la aparicin de neumonas.
colonizacin de la orofaringe por bacilos Gram- Como conclusin, en la patogenia de la
negativos es especialmente frecuente entre los NAC en el anciano se destacan dos
ancianos con enfermedades debilitantes, sien-do mecanis-mos fundamentales:
factores predisponentes la mala higiene bucal, la 1. Resaltar el papel preponderante de la
deglucin anormal, la debilidad cau- aspiracin de la flora orofarngea como el prin-
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J. GALLARDO CARRASCO
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ANCIANO
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J. GALLARDO CARRASCO
y escasa, con ausencia de los sntomas habi- caciones que la de los pacientes con menos
tuales de neumona como fiebre, disnea y tos, lo de 65 aos, lo que conlleva una mayor
que a veces lleva a un diagnstico ms tar-do, estan-cia hospitalaria.
al reconocerse con ms dificultad. Este hecho
puede ser un factor aadido que empe-ore el PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
pronstico. El tpico escalofro inicial no suele El cuadro clnico y la exploracin fsica
presentarse y la fiebre es o muy mode-rada o son orientativos. Los mtodos empleados,
inexistente. Las alteraciones del estado mental, tanto para el diagnstico clnico como para
sin embargo, ocurren en 50-70% de estos el etio-lgico, son los siguientes:
pacientes, en los que en muchas oca-siones la
forma de presentacin es un cua-dro Radiologa
confusional, malestar inespecfico o dete-rioro La radiografa de trax es preceptiva para la
del estado general. Los signos clnicos son confirmacin de la sospecha clnica de neu-
cambiantes y poco definidos; el pulso es rpido
mona, aunque a menudo es difcil de realizar en
y el cuadro confusional puede ser el pri-mer y a
condiciones ptimas por las propias con-
veces el nico sntoma o el predomi-nante (28). diciones basales del paciente anciano. La pla-ca
La fiebre est ausente en el 35% de los casos. de trax informa de la localizacin del infil-
Debido a esta ausencia de sntomas especficos trado, de su extensin y detecta potenciales
con frecuencia la neumona es infra- complicaciones como una cavitacin o la pre-
diagnosticada, pudiendo asociarse una mayor sencia de derrame pleural. Del mismo modo nos
morbimortalidad(29). Cuando existe comorbili- puede dar informacin sobre desordenes
dad asociada, la NAC puede presentarse bajo la pulmonares preexistentes como EPOC, secue-
forma de una descompensacin de ella (30,31). Sin las de tuberculosis, enfermedad pulmonar
embargo, estudios recientes sobre esta intersticial, bronquiectasias o posible carcino-
patologa, han observado que entre el 77 y el ma pulmonar.
86% de los pacientes de mayor edad tuvieron No obstante, al realizar la placa de trax
una presentacin clnica habitual (3,32,33). hay que tener en cuenta que, en el anciano,
En pacientes con enfermedades del siste-ma una importante deplecin de volumen o des-
nervioso central acompaadas de deterio-ro hidratacin (estado nada infrecuente en estos
cognitivo o ancianos con cierto grado de dete- pacientes), puede hacer que, inicialmente la
rioro funcional, la neumona puede presentarse placa de trax sea normal y aparecer los infil-
como un cambio en la situacin funcional del trados despus de una correcta rehidratacin.
paciente con un mayor deterioro e incapacidad La desaparicin de los infiltrados despus de
para las actividades bsicas de la vida diaria. En un tratamiento adecuado puede tardar varias
otras ocasiones aparecen cadas de repeti-cin. semanas o incluso meses.
Algunos estudios sealan que la taquicar-dia, la
taquipnea y la alteracin del estado men-tal Datos de laboratorio
fueron ms frecuentes entre los pacientes que La aparicin de leucocitosis con desvia-
posteriormente fallecieron. cin izquierda se observa con menos fre-
La actitud recomendada es tener un alto cuencia en el paciente anciano que en el adul-
ndice de sospecha ante la presencia de sig- to joven, siendo as menos sensible a la
nos o sntomas inespecficos y vigilar la deteccin de la infeccin neumnica (12,18).
ima-gen radiolgica en pacientes con fiebre Los incrementos en el recuento de leucocitos
sin focalidad aparente en el momento de la con altos porcentajes de cayados y linfopenia,
pre-sentacin. han sido descritos como factores pronsticos
La evolucin clnica de los pacientes ancia- adversos. Otras alteraciones analticas no son
nos con NAC es ms lenta y con ms compli- significativas.
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NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
Brbara Steen
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B. STEEN
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NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
161
B. STEEN
mm3(8,9). En los pacientes VIH negativos las bac- trados pulmonares en mbito hospitalario. En
terias ocasionan infiltrados pulmonares en las aquellos pacientes con neumona adquirida en la
primeras fases del compromiso inmunitario, siendo comunidad, las bacterias ms frecuentes son el
los factores predisponentes en el grupo de los Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus
pacientes trasplantados (tanto de rga-no slido influnzae tipo B y el Staphilococcus aureus. Por
como de mdula sea) la bacterie-mia, las otra parte, algunos grmenes clsicamente con-
alteraciones de la actividad mucociliar del rbol siderados como atpicos como la Legionella
traqueobronquial, la aspiracin y la intubacin pneumophila o la Legionella micdadei, tambin
orotraqueal. Los bacilos Gramne-gativos como los son causa de neumona en estos pacientes,
del gnero Klebsiella sp, Pseu-domona sp y siendo de especial relevancia y gravedad las
Serratia sp son los ms habitua-les en estos microepidemias de mbito hospitalario. Bac-
pacientes, al igual que en aquellos terias menos comunes son el Corynebacterium
inmunodeprimidos de otra etiologa (especial- equi, raro en inmunocompetentes, que puede
mente neutropnicos) que desarrollan los infil- ocasionar neumona de curso subagudo en
162
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
PCJ: Pneumocytis Jiroveci; CMV. Citomegalovirus; M. Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis; NIP: Neumonitis inters-
ticial inespecfica.
163
B. STEEN
comn. El gnero Aspergillus (sobre todo las En los pacientes VIH positivos el Criptococ-
especies A. fumigatus y A. flavum) afecta fun- cus neoformans es el hongo que con ms fre-
damentalmente a pacientes VIH negativos, sien- cuencia ocasiona infiltrados pulmonares; suele
do muy raro en VIH positivos (12,13); es la causa producir una infeccin diseminada con afec-tacin
ms comn de neumona fngica en pacien-tes del sistema nervioso central originando una
neutropnicos y en pacientes sometidos a meningitis que es la manifestacin ms comn:
trasplante de mdula sea (donde puede afec-tar esto puede enmascarar la clnica res-piratoria pero,
hasta el 20% de los receptores de dicho tras- hasta en un 40% de los casos, puede haber tambin
plante), siendo menor la incidencia en recep- afectacin pulmonar, que cursa con opacidades
tores de trasplante de rgano slido (entre el 1 y reticulonodulares inters-ticiales o ndulos bien
el 8% segn Paterson y Sing(14)). Se adquiere delimitados.
por va inhalatoria y el cuadro clnico consiste
en fiebre elevada, tos, disnea y hemoptisis, sien- Pneumocystis jiroveci
do frecuente su debut tras infeccin bacteria-na Dada la importancia del Pneumocystis jiro-
previa. Las manifestaciones radiolgicas son veci (hasta ahora denominado Pneumocystis
variadas, desde normal al inicio a infiltrados carinii) como agente etiolgico en las neumo-
mltiples alveolares o nodulares bilaterales que nas de los pacientes inmunodeprimidos vamos
pueden cavitarse (ocasionando el signo del a analizarlo en un apartado propio. Durante aos
halo que con frecuencia se objetiva en la asper- se crey que perteneca al grupo de los parsitos
gilosis pulmonar invasiva). El diagnstico, protozoos pero recientes estudios lo colocan en
como en todas las infecciones por hongos, es la el grupo de los hongos (16). Aunque de forma
biop-sia, aunque en los pacientes con alta clsica se ha asociado al Pneumocystis jiroveci
sospecha de padecer una infeccin por (PCJ) con los pacientes VIH positivos, tambin
Aspergillus, el hallazgo del hongo en el LBA o se asila en pacientes VIH negativos. A
en 3 muestras repetidas de esputo en cantidad diferencia de otros microorganismos que causan
significativa puede ser suficiente para establecer infeccin respiratoria, el PCJ nica-mente se ve
el diag-nstico. en pacientes inmunodeprimidos, siendo los
Otro gnero de hongos que puede causar factores predisponentes la inmu-nodeficiencia
neumona en pacientes inmnunodeprimidos, celular, la presencia de infeccin por VIH y/o
sobre todo VIH negativos, es el gnero Candi- CMV y el tratamiento con corti-coides y/o
da, siendo la Candida albicans la especie ms ciclofosfamida. Aunque la inciden-cia de la
neumona por PCJ ha disminuido de forma
frecuente; son factores predisponentes la neu-
espectacular desde principios de la dca-da de
tropenia, la alteracin de la inmunidad celu-lar,
los 90 coincidiendo con el mayor uso de la
el uso de inmunosupresores, la diabetes mellitus
profilaxis primaria y secundaria y el trata-
y el uso de antibiticos de amplio espectro. La
infeccin pulmonar aislada es poco frecuente, miento antirretroviral eficaz (17,18), se sigue diag-
siendo habitualmente la neu-mona una nosticando en pacientes que no se sabe infec-
manifestacin ms de la infeccin diseminada, tados por el VIH (clnica de debut) o que no
cursando con infiltrados alveola-res focales o hacen quimioprofilaxis(19), y sigue siendo la
difusos(6,15). causa ms frecuente de enfermedad respira-toria
y es causante del 25% de muertes en pacientes
El gnero Mucor es menos comn, con sndrome de inmunodeficien-cia adquirida
siendo la diabetes mellitus, la insuficiencia
humana (SIDA)(20). Por otra par-te, se ha
renal cr-nica y el tratamiento esteroide los
factores pre-disponentes. El cuadro clnico incrementado el nmero de casos en pacientes
es agudo y en la radiografa se evidencia un HIV negativos, probablemente debi-do al
infiltrado alveo-lar focal que entre el 15 y empleo de medicamentos que alteran la
el 25% de los casos puede cavitarse. inmunidad celular y a que an no est proto-
164
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
165
B. STEEN
166
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
tes con neoplasias hematolgicos y pacientes establecer un pronstico. Para conseguir todo
sometidos a trasplante de rgano slido, esto recurrimos a los datos de la historia
sobre todo de corazn; en todos ellos la clni-ca, la exploracin fsica y a diferentes
mortalidad es muy elevada, hasta de un 80%. explo-raciones complementarias.
Parsitos Historia clnica y exploracin fsica
Los parsitos que pueden ocasionar el Los sntomas ms comunes que presentan
sn-drome de neumonitis febril en el estos pacientes son tos y disnea; muchos pre-
paciente inmunocomprometido son: sentan tambin fiebre pero hay que tener en
cuenta que fiebre no es sinnimo de infeccin
Toxoplasma gondii ya que algunos casos de neumonitis por radia-
Aunque se ha estimado que aproxima- cin, neumonitis por drogas, neumonitis ines-
damente la mitad de la poblacin mundial est pecfica o neoplasia pueden tener fiebre por la
infectada por T. gondii(32), el microorganismo se misma naturaleza de la enfermedad o como
mantiene habitualmente en estado inacti-vo en parte de la respuesta inflamatoria; adems la
el husped normal. La infeccin pul-monar fiebre puede ser debida a patologa infecciosa
aparece como parte de una infeccin diseminada de otro foco distinto al respiratorio. Por otra
en pacientes con inmunosupre-sin severa, parte, no hay que olvidar que en estos pacien-
generalmente VIH positivos, sien-do la tes es aconsejable realizar una aproximacin
manifestacin a nivel del sistema ner-vioso sistmica, con una adecuada anamnesis por
central la ms importante. La clnica respiratoria rganos y aparatos, lo que nos permite redu-cir
es inespecfica y la radiografa muestra un el diagnstico diferencial y realizar una
patrn reticulonodular fino o en vidrio seleccin ms racional de las pruebas diag-
esmerilado. El diagnstico se estable al nsticos y de las intervenciones teraputicas.
identificar el microorganismo en las muestras de En la anamnesis que realicemos hay que
LBA teidas con metenamina de plata. recabar datos sobre los antecedentes perso-nales
(reseando tipo de inmunosupresin que padece
Strongyloides stercolaris y enfermedad asociada si se conocen) prestando
Muy poco frecuente, hay que sospechar especial atencin a los anteceden-tes de
neumona por este helminto en aquellos tuberculosis (infeccin o enfermedad, y en este
pacientes inmunodeprimidos, generalmente caso si fue tratada o no, tipo de drogas, tiempo
VIH positivos, que presentan clnica respira- de tratamiento, etc.) y los anteceden-tes
toria con infiltrados pulmonares epidemiolgicos como viajes o estancias en
hemorrgicos y sntomas gastrointestinales zonas endmicas en agentes capaces de pro-
(enterocolitis). La parasitemia y la meningitis ducir infecciones sistmicas (micosis como la
coexistentes son comunes y la mortalidad, a blastomicosis, la coccidiomicosis o la histo-
pesar del trata-miento, es muy elevada(33,34). plasmosis, parsitos como el Strongiloides ster-
colaris). Por otra parte, es importante deter-
APROXIMACIN DIAGNSTICA minar si el proceso tuvo su origen en el
Dada la enorme lista de causas que pueden domicilio del paciente o en el mbito hospita-
ocasionar trastornos respiratorios a los pacien- lario y si el paciente ha recibido transfusiones
tes inmundeprimidos recurrimos a una serie de de hemoderivados (lo que orientara a neu-
herramientas que nos permiten circunscri-bir las monitis por leucoaglutininas o por citomega-
posibilidades diagnsticas; adems, es necesario lovirus).
realizar un diagnstico etiolgico con vistas a Tambin es necesario obtener informacin
no utilizar drogas potencialmente txi-cas, sobre las profilaxis que est realizando el
minimizar el riesgo de sobreinfecciones y paciente (por ejemplo, si un paciente VIH posi-
167
B. STEEN
FIGURA 1. Rx trax con patrn difuso FIGURA 2. Rx trax con patrn focal en
intersticial bilateral (paciente VIH positivo con lbulo superior izquierdo (paciente en
neumonitis por pneumocystis jiroveci). tratamiento cr-nico con esteroides por artritis
reumatoide con tuberculosis pulmonar).
tivo hace profilaxis para el Pneumocistis jiro- dantes lquidos endovenosos. Adems, y como
veci con cotrimoxazol y no la ha abandonado, es ya hemos comentado antes, es necesario rea-
difcil que presente infeccin por dicho agen-te; lizar un abordaje sistmico tambin en la explo-
si se realiza profilaxis oral con quinolonas se racin; as, la presencia de ndulos cutneos
pueden seleccionar cepas resistentes de similares a las metstasis tumorales se encuen-
Streptococcus viridans(35), el uso de tran en las diseminaciones sistmicas de Nocar-
fluconazol profilctico en los pacientes dia y criptococo, la aparicin de lesiones necr-
sometidos a tras-plante de mdula sea o de ticas nasales sugiere mucormicosis, aspergilosis
rgano slido pare-ce estar relacionado con el o bacilos Gram-negativos, y el eritema gangre-
aumento de casos de aspergilosis invasiva, nosum sugiere sepsis por Gram-negativos. La
etc.) y los frmacos administrados, la dosis, afectacin neurolgica no es infrecuente, obje-
la secuencia, as como si ha habido radiacin tivndose signos de meningitis en casos de crip-
especificar el campo, la dosis y el tiempo. tococosis, tuberculosis o neoplasia, mientras
La exploracin fsica de un paciente inmu- que hay signos de encefalitis en la toxoplas-
nodeprimido con neumona puede ser irrele- mosis o en la diseminacin del virus herpes
vante, en ocasiones slo encontramos crepi- simple. Las lesiones oculares orientan a CMV
tantes finos como signo de infiltrado incluso (manchas blanco-amarillentas parcheadas con o
aunque no haya manifestacin en la radiogra-fa sin hemorragia en la retina), a candidiasis o a
simple. El examen del enfermo nos va a aspergilosis diseminadas (lesiones coroida-
permitir detectar signos de insuficiencia car-
les)(10,11,15).
diaca congestiva, complicacin frecuente en
estos pacientes en los que son frecuentes los Tcnicas de imagen
problemas renales, se usan drogas cardiotxi- Como se ha comentado anteriormente, exis-
cas, estn en estado de shock y precisan abun- te tres patrones radiolgicos bsicos en estos
168
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
pacientes: difuso (Fig. 1), focal (Fig. 2) y nodu-lar qusticas similares a los pneumatoceles en
o cavitario. La realizacin de una radiogra-fa las zonas de vidrio deslustrado. Por su
simple de trax es obligada, aconsejndose parte, es caracterstico de la neumonitis por
completar el estudio con tomografa axial com- radiacin la presencia de afectacin
putarizada de alta resolucin (TACAR) en aque- parenquimatosa de bordes lineales que no
llos casos con sospecha clnica de afectacin se corresponden a lmi-tes anatmicos sino
pulmonar con radiografa de trax normal, pues-to a los mrgenes del cam-po de radiacin.
que diferentes estudios han puesto de mani-fiesto
que un porcentaje importante de estos pacientes Hallazgos de laboratorio y
puede tener lesiones pulmonares no detectadas en tcnicas serolgicas
la radiografa simple con las con-siguientes Aunque los hallazgos analticos sean total-
implicaciones diagnsticas y tera-puticas que esto mente inespecficos, es obligado realizar a
conlleva(36,37); as Heusel et al.(36) describieron que todos los pacientes un estudio analtico bsi-co
el 50% de los casos de una serie de 87 pacientes que incluya hemograma, coagulacin, bio-
consecutivos con neu-tropenia febril presentaban qumica con funcin heptica, renal y dehi-
lesiones pulmona-res en la tomografa drogenasa lctica (LDH), y gasometra arterial.
computarizada (TC) no detectadas en la radiologa Con ello obtendremos datos del grado de inmu-
simple. Pero la TACAR no solo permite una mayor nosupresin (por ejemplo en el caso de neu-
definicin radiol-gica del trax, tambin permite tropenia febril) y la afectacin funcional (as la
elegir la mejor zona sobre la que realizar un mayora de los pacientes con neumona por PCJ
procedimiento diagnstico invasivo y ayuda en el presentan hipoxemia incluso sin afecta-cin
diagnstico diferencial entre distintas evidente en la radiografa simple); aun-que no
enfermedades. patognomnico, la presencia de nive-les
Aunque no existe ningn hallazgo radiol- elevados en suero de la LDH en pacientes con
gico patognomnico de ninguna entidad, si sospecha de infeccin por PCJ apoya el
existen una serie de signos que si se objetivan diagnstico(39).
son altamente sugestivos de ciertas patolog-as;
Los hemocultivos, aunque deben realizar-se
as, en el caso de la aspergilosis invasiva segn
de forma rutinaria, tiene un valor limitado a la
avanza la invasin de los vasos sangu-neos por
hora de establecer el diagnstico etiolgi-co de
los hongos se produce la necrosis del tejido
la neumona en estos pacientes salvo que el
pulmonar y la creacin de una zona de secuestro
germen causal tenga alta propensin por la
o zona de tejido desvitelizado; la ima-gen ms
sangre, como es el caso del Sreptococ-cus
tpica en estos casos es la de un ndu-lo y el
pneumoniae, o el paciente sea neutrop-nico.
signo del halo, una atenuacin en vidrio
En caso de sospechar determinados gr-menes
deslustrado que rodea a dicho ndulo, adems
como la Nocardia o las micobacterias se deben
del signo de la corona de aire, mani-festacin
usar medios de cultivo especficos.
ms tarda que representa la apari-cin de aire
Las tcnicas serolgicas convencionales
en la zona infartada pulmonar que se va
con las que se detectan los anticuerpos origi-
retrayendo. El signo del halo tambin se
nados en respuesta a antgenos microbianos
puede ver en las infecciones por Candida, CMV
especficos son de escasa utilidad en el diag-
y herpes simple (38). En la infeccin por PCJ se nstico del paciente inmunodeprimido por dos
evidencia en la TACAR la presencia de reas de motivos: en primer lugar la respuesta inmu-
atenuacin en vidrio deslustrado con nolgica de estos pacientes es muy escasa o
distribucin perihiliar o geogrfica que pueden nula; en segundo lugar muchos de los orga-
progresar a zonas de consolidacin segn nismos oportunistas que causan infeccin en los
avanza la enfermedad; en paciente con SIDA y inmunocomprometidos son colonizadores
PCJ es frecuente encontrar imgenes saprfitos que pueden generar respuesta inmu-
169
B. STEEN
nolgica pero no clnica en la poblacin ganismos que son claramente patgenos como
gene-ral, por lo que el nmero de falsos es el caso del Micobacterium tuberculosis, la
positivos es elevado; adems, la demora en el Legionella sp o algunos hongos.
tiempo en 3 o 4 semanas con estas tcnicas Mencin aparte merece la identificacin del
no es acep-table sobre todo en este grupo de Pneumocistis jiroveci. En el caso de los
pacientes en los que la rapidez en establecer pacientes VIH positivos con sospecha de neu-
un correcto diagnstico es crucial. Si a esto monitis por PCJ el esputo inducido mediante la
aadimos que con las tcnicas serolgicas inhalacin de suero salino hipertnico per-mite
slo encontramos lo que buscamos es realizar el diagnstico con una sensibili-dad que
evidente que su uso es muy limitado(1-4,11). vara segn las series entre un 60 y un
Mucho ms prometedora es la deteccin de 90%(41,42); para ello es necesaria la visuali-
antgenos, DNA o metabolitos microbianos en zacin de los quistes o trofozoitos del PCJ
tejidos o fluidos corporales; as, por ejem-plo se mediante tcnicas de tincin convencionales o
pueden detectar antgenos de Legione-lla en con la ayuda de anticuerpos monoclonales.
esputo, lquido pleural o tejido pulmo-nar por Finalmente, hay que tener en cuenta el
inmunofluorescencia, antgenos capsulares del anlisis del esputo no tiene ninguna utilidad
Cryptococcis neoformans en sue-ro, o antgenos cuando la etilologa de los infiltrados pulmo-
de Legionella o Streptococcus pneumoniae en nares del inmunodeprimido no es infeccio-sa.
orina. Estas tcnicas, que en la actualidad son Por este motivo y las limitaciones ante-
escasas y limitadas, permiten alcanzar un riormente expuesta, se recurre habitualmente
diagnstico etiolgico en los casos de a otras tcnicas diagnsticas para establecer
neumonitis febril sin necesidad de recurrir a el diagnstico etiolgico del sndrome de
exploraciones invasivas. neu-monitis febril en el paciente inmunocom-
prometido.
Examen convencional del esputo
El anlisis de esputo mediante la tincin de Tcnicas invasivas
Gram y el cultivo es fundamental en el diag- Si a pesar de la valoracin inicial y las
nstico de la infeccin pulmonar. Sin embar-go, exploraciones previas el diagnstico sigue sien-
en los pacientes inmunodeprimidos y, sobre do incierto se recurre a exploraciones ms inva-
todo en los neutropnicos, es difcil obte-ner un sivas. Estas tcnicas se pueden realizar sobre
esputo de calidad atenindose a la habi-tual lesiones extrapulmonares (por ejemplo biop-sia
proporcin de leucocitos y clulas epite-liales de ndulos cutneos) o sobre el pulmn. En el
(se consideran esputos vlidos para cultivo caso que queramos obtener muestras directas de
aquellos que presentan ms de 25 leu-cocitos y las lesiones pulmonares tenemos que tener en
entre 10 y 25 clulas epiteliales por campo cuenta una serie de factores: la gravedad de la
microscpico con 100 aumentos(40)). Por otra infeccin, el estado del pacien-te, la rapidez con
parte, la va respiratoria superior de estos la que progresa, el tipo de infiltrado radiolgico
pacientes est habitualmente coloniza-da por y la disponibilidad de la tcnica en el centro
grmenes, potenciales patgenos, entre los que correspondiente as como la experiencia de sus
se encuentran virus como el CMV o el virus profesionales en reali-zarla. En lneas generales,
herpes simple, bacilos Gramnegativos como el cuanto ms agre-siva una exploracin, mayor
Staphilococcus aerus, y hongos, sien-do difcil riesgo de com-plicaciones y mayor rendimiento
determinar si son simples organis-mos diagnstico. Las tcnicas que vamos a revisar
colonizadores o si son causantes de enfer-medad son la aspi-racin transtraqueal, la puncin
cuando se aslan en el esputo. El esputo, no aspiracin transtorcica, la broncoscopia y la
obstante, tiene un valor diagnsti-co innegable biopsia pul-monar abierta. Cualquiera que sea el
cundo se identifican microor- procedi-
170
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
miento empleado, la muestra recogida debe un patgeno en el cultivo, de los otros 48 con
ser procesada de forma correcta y rpida, criterios de neumona pero sin rendimiento
tan-to para estudios microbiolgicos como diagnstico, 44 reciban tratamiento antibi-
cito-histolgicos, teniendo siempre en tico previo) y 105 no (de ellos 34 tuvieron
cuenta que su obtencin se ha realizado cre-cimiento bacteriano, interpretndose en
con riesgo para el paciente y que una nueva 16 de ellos como exacerbacin de su
exploracin pue-de no ser posible. bronquitis cr-nica).
En la PATT se realiza una aspiracin pul-
Aspiracin transtraqueal (ATT) y puncin monar percutnea con agujas de 18-20 G, y est
aspiracin transtorcica (PATT) particularmente indicada en pacientes
La ATT es una tcnica que permite obtener inmunodeprimidos estables, con buena fun-cin
secreciones del tracto respiratorio inferior, sin pulmonar y con lesiones nodulares o cavitadas
que exista contaminacin por las bacterias de la perifricas; la principal limitacin de la tcnica
orofaringe; es una exploracin relativamente es el escaso tamao de la mues-tra y su alto
sencilla en manos entrenadas y para su reali- grado de complicaciones: segn el estudio de
zacin no se precisan grandes equipos. Est Kamp y Glassroth(45) se produjo neumotrax en
indicada cuando sospechamos patologa bac- un 25% de los pacientes ana-lizados (rango 13-
teriana, los estudios no invasivos previos no han
52%) y hemorragia signifi-cativa (entendida
sido diagnsticos (esputos, hemocultivos, etc.) y
como sangrado superior a 25-50 ml) en un 10%
disponemos de un tcnico experto. Est
(rango 3-13%). Por ello, las contraindicaciones
contraindicada cuando: a) existe hipoxemia
de la tcnica seran: a) presencia de enfermedad
(PaO2 menos de 70 mmHg con o sin oxgeno pulmonar bullo-sa; b) presencia de ventilacin
suplementario); b) existe coagulopata (pla- mecnica; c) ditesis hemorrgica; d)
quetas menores a 100.000/mm 3, actividad de hipertensin pul-monar severa; e) funcin
protrombina menor del 65%, tiempo de hemo- pulmonar dismi-nuida y; f) falta de
rragia prolongado); c) el paciente no colabo-ra o colaboracin y/o negativa del paciente. El
se niega; d) existe dificultad para la defi-nicin rendimiento de la PATT, mos-trando infeccin o
anatmica del cuello o f) no disponemos de un neoplasia, fue de un 65% (rango 35-88%).
tcnico experto(43). Las complicaciones ms
frecuentes son enfisema subcutneo (19%),
neumomediastino (3%), hemoptisis (12%)(44,45). Broncoscopia (FBC)
La sensibilidad diagnstica de este La fibrobroncoscopia es un procedimien-to
procedimiento es cercana al 90% en manos bsico en la valoracin de los pacientes
expertas con 1% de falsos negativos en aque- inmunodeprimnidos con infiltrados pulmo-
llos que pacientes que no han recibido trata- nares; con ella se pueden diagnosticar enfer-
miento antibitico previo y un 13% si lo han medades infecciosas y no infecciosas y, aun-que
recibido; existe entre un 20 y un 50% de fal-sos en muchas de estas ltimas el diagnstico es por
positivos sobre todo en pacientes con bron- exclusin, su tratamiento habitualmente incluye
quitis crnica, alteracin del estado mental o corticoides, por lo que, antes de ins-taurar el
carcinoma broncognico. El estudio ms amplio mismo debemos descartar patolo-ga infecciosa
realizado analizando esta tcnica es el de Barlett no conocida (por lo que hay que realizar
de 1977(46) en el que analiza 544 muestras broncoscopia) ya que sta se podra exacerbar
obtenidas de 488 pacientes durante un periodo con la corticoterapia. Adems, muchas
de 5 aos; 56 muestras fueron des-echadas por patologas slo pueden diagnosticar-se por esta
presentar clulas epiteliales; de las 488 muestras tcnica, como es el caso de la hemorragia
restantes, 383 pacientes cum-plieron criterios de alveolar difusa. Permite, no slo la
neumona (335 mostraron visualizacin del rbol traqueobronquial,
171
B. STEEN
sino tambin la toma de diversas muestras como otros describen una eficacia similar para
el broncoaspirado (BAS), el cepillado ambos patrones, difuso y focal(48,51).
bronquial, el lavado broncoalveolar (LBA), la La broncoscopia es un procedimiento
biopsia bronquial o la biopsia transbronquial razo-nablemente seguro: en una revisin
(BTB); todas estas tcnicas son complementa- retros-pectiva publicada por Creedle et al. (52)
rias aunque una puede estar ms indicada que en 1974 de 24.251 pacientes, la mortalidad
otra segn el tipo de infeccin que sospeche- atribuible al procedimiento fue del 0,01%, si
mos o busquemos (por ejemplo, el PCJ se se realiza-ba una BTB era del 0,24%; en el
encuentra en los alvolos por lo que para su trabajo ya mencionado de Kamp y
diagnstico el LBA tiene un mayor rendimiento Glassroth(45) que revi-saba 14 estudios con un
que el cepillado bronquial). En un estudio ya total de 511 pacien-tes inmunodeprimidos a
clsico publicado por Baugman en 1994(47) se los que se realiz broncoscopia con BTB y
realiza una revisin de la literatura comparando cepillado se produjo neumotrax en un 4%
la eficacia de los distintos mtodos para iden- (rango 0-26%), mien-tras que en la revisin
tificar diversos tipo de organismos (escala de en este mismo trabajo de 10 estudios con 326
puntuacin de 0 a 3): as el LBA se mostr muy pacientes a los que se les realizaba LBA no se
eficaz para la identificacin del PCJ y el CMV, produjo ningn neu-motrax.
la BTB lo fue para la tuberculosis y el PCJ, el Las contraindicaciones de esta tcnica son
BAS para la Nocardia sp y el cepillo para las fundamentalmente: hipoxemia severa (PaO2
bacterias; los hongos resultaron ser ms dif- < 60 mmHg con oxgeno suplementario), di-
ciles de identificar, siendo la biopsia, como ya tesis hemorrgica no corregible, trombocito-
se coment anteriormente, el mtodo ms efi- penia (menos de 50.000 plaquetas /mm 3),
caz para su identificacin (puntuacin de 2 en ure-mia y status asmtico; en pacientes con
este trabajo). En un estudio realizado en pacien- trombopenia y/o coagulopata est contrain-
tes inmunodeprimidos VIH negativos publi- dicada la BTB pero no el LBA; en los
cado por Jain et al.(48), la rentabilidad de la FBC pacientes sometidos a ventilacin mecnica la
es del 56%; en este trabajo se describe una BTB tie-ne mayor riesgo por lo que se debe
eficacia diagnstica similar del LBA y la BTB, realizar con las mximas precauciones.
siendo an mayor si se combinan ambas tc- Tras lo expuesto anteriormente se conclu-ye
nicas. Pero la rentabilidad diagnstica de la que si se sospecha etiologa infecciosa de los
broncoscopia en pacientes inmunocompro- infiltrados pulmonares y no se obtiene el
metidos con infiltrados pulmonares vara segn diagnstico con exploraciones no invasivas, est
las distintas series entre el 15 y el 93% sien-do indicado realizar una FBC al menos para toma
mayor cuando la etiologa del proceso es de LBA y, a ser posible, con BTB, dada la gran
infecciosa; esta dispersin es debida funda- eficacia diagnstica de esta exploracin y el
mentalmente a la heterogeneidad de los bajo nmero de complicaciones.
pacientes incluidos en las diferentes series.
Existe ms homogeneidad en establecer que, Biopsia pulmonar abierta (BPA)
dentro de las causas no infecciosas, la FBC es La BPA sigue siendo el gold standard para
diagnstica en el 89% de las hemorragias el diagnstico de los infiltrados pulmonares en
alveolares difusas(49). Tambin existe discor- el inmunodeprimido; en el trabajo de Kamp y
dancia entre las distintas series sobre la ren- Glassroth(45) en el que se revisan 18 artculos
tabilidad de la broncoscopia segn como sean con un total de 846 pacientes inmu-
los infiltrados pulmonares; as, mientras algu- nodeprimidos sin SIDA, se consigui un diag-
nos trabajos describen una mayor rentabilidad nstico especfico en un 64% de los casos
diagnstica de la FBC en los patrones pulmo- (rango 37-95%); en un tercio de los pacien-tes
nares difusos frente a los patrones focales (50), el diagnstico obtenido fue inespecfico
172
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
173
B. STEEN
Realizacin de Rx trax
Infiltrado focal Infiltrado difuso Normal
Antibiticos Antibiticos
especficos empricos
Seguir algoritmo Plantear otras
(LBA/BTB) o PATT
Completar tratamiento 14-21 das Diagnstico No diagnstico
linezolid en aquellos casos resistentes), tuber- entrada cotrimoxazol para cubrir el PCJ; segn
culostticos para micobacterias, anfotericina se sospechen otros agentes etiolgicos se aso-
B para Aspergillus, cotrimoxazol para PCJ y ciarn otros frmacos. En ambos casos, si el
ganciclovir para CMV)(56). En caso de infil- paciente evoluciona mal a las 48-72 horas de
trado radiolgico difuso se iniciara trata- iniciado el tratamiento y si los mtodos
miento con antibioterapia para cubrir bac- diagnsticos realizados no proporcionan un
terias similar a lo descrito anteriormente y, si diagnstico etiolgico, se asociar al trata-
el paciente es VIH positivo, se asociara de miento anfotericina B y vancomicina si no se
174
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
Antibioterapia emprica
Piperacilina-tazobactam cefalosporina de tercera
cuarta generacin + aminoglucsido
Cotrimoxazol (sobre todo en VIH positivos)
Azitromicina
Tratamiento especfico
Valorar evolucin en 48 horas
{
Buena Mala Broncoscopia con LBA/BTB
Diagnstico
haban administrado desde el inicio. La dura- ciosa Pulmonar. Barcelona: Cusc Arts
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176
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
179
ndice de materias
Absceso pulmonar, 133 no farmacolgicas, 115
Anaerobios, 134, 135 Estudios serolgicos, 38
Antibioterapia emprica inicial,
122 Antigenuria, 35, 38
Aspiracin, 134 Factores de riesgo, 73
silentes, 148
transtraqueal, 40
Hemocultivos, 35
Hidratacin, 153
Hongos, 163
Bacteriemia, 36 Aspergillus, 163
BCYE-alfa, 35 citomegalovirus, 165
Biopsia pulmonar, 42 micobacterias, 166
Broncoaspirado, 41 Pneumocystis jiroveci, 164
181
asociada a ventilacin mecnica, R adiografa simple de trax, 30
113 clasificacin, 11 Reaccin en cadena de la polimerasa
comunitaria: clasificacin pronstica, (PCR), 39
15 crnica , 23 mltiple, 40
definicin, 9 real-time, 40
diagnstico diferencial, 18 Resistencia a
intrahospitalaria o nosocomial, 113 antibitica, 47
clasificacin, lactmicos,
17 necrotizante, 51 macrlidos,
133 neumoccica, 53 penicilina, 47
49 recurrente, 23 quinolonas, 54
Neumona nosocomial (NN),
103 asociada a ventilador,
104 Etiologia, 106 Seroconversin, 39
institucional, Serotipos, 48, 49
104 precoz, 104 Sndrome
atpico, 31
tardia, 104
y mortalidad, 106 Lemierre, 135
tpico, 31
No respondedores, 155
Streptococcus pneumoniae, 47