SOLICITUD DE PUBLICACIN DE RECAUDACIN PARA CAUSA DE SALUD

IMPORTANTE: Llenar a computadora sin dejar espacios en blanco.

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DATOS DE LA PERSONA QUE LLENA LA PLANILLA

1.- Primer nombre: yeisimar Segundo nombre: madeline

2.- Primer Apellido: rojas Segundo Apellido: donquis

3.- Nacionalidad: venezolana

4.- Cdula: V E - Haga clic aqu para escribir texto.

6.- Fecha de nacimiento: Da: 20 Mes: febrero Ao: 2001 - Su edad: 16

7.- Nmero de celular: Nmero de casa: Cdigo: Nmero:

8.- Estado: 9.- Ciudad: 10.- Municipio:

9.- Direccin: Haga clic aqu para escribir texto.

10.- Tiene servicio de internet en casa: SI NO

11.- Tiene telfono inteligente con conexin a internet? SI NO

12.- Correo email: Haga clic aqu para escribir texto.

13.- Tiene cuenta twitter? SI NO indique: @

14.- Tiene cuenta de faceboock? SI NO indique:

DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA CAUSA (PACIENTE

MDICO)
15.- Qu relacin o parentesco tiene con el paciente? Haga clic aqu para
escribir texto.

16.- Primer nombre: Segundo nombre:

17.- Primer Apellido: Segundo Apellido:

18.- Nacionalidad: Haga clic aqu para escribir texto.

19.- Cdula: V E - Haga clic aqu para escribir texto.

20.- Fecha de nacimiento del paciente: Da: Mes: Ao: - Su edad:

21.- Ocupacin del paciente: 22.- Donde trabaja?

23.- Nmero de celular: Nmero de casa: Cdigo: Nmero:

24.- Donde vive? Estado: 9.- Ciudad: 10.- Municipio:

25.- Direccin detallada (sector, calle, casa, edificio, apto):

26.- Con cuantas personas vive el paciente?

Indique, qu personas viven con el paciente?

27.- El paciente tiene telfono inteligente con conexin a internet? SI NO

28.- Correo email del paciente: Haga clic aqu para escribir texto.

29.- Tiene cuenta twitter el paciente? SI NO indique: @

30.- Tiene cuenta de faceboock el paciente? SI NO indique:

En caso de que el paciente sea menor de edad:
31.- Nombre de la madre: Apellido madre:

Cdula: V- E- Nmero de telfono de la madre:

Ocupacin de la madre: Donde trabaja la madre?

32.- Nombre del padre: Apellido del padre:

Cdula: V- E- Nmero de telfono del padre:

Ocupacin del padre: Donde trabaja el padre?

DATOS MEDICOS DEL PACIENTE Y CAUSA DE SALUD

33.- Indique el nombre de la condicin mdica: Haga clic aqu para escribir
texto.

34.- Breve explicacin de la causa. Qu necesita?: Haga clic aqu para escribir
texto.

35.- Explique que requiere el paciente: Haga clic aqu para escribir texto.

36.- Nombre de la institucin donde se trata el paciente: Haga clic aqu para
escribir texto.

37.- Monto del presupuesto: Bs. en letras Haga clic aqu para escribir
texto.

38.- Qu monto quiere recaudar? Indique: Bs. En letras Haga clic aqu
para escribir texto.

39.- Cunto dinero tiene recaudado para ayudar a completar su causa? Bs.
En letras Haga clic aqu para escribir texto.

IMPORTANTE: El monto mximo de recaudacin por causa es Bs. 1.000.000. En

todo presupuesto superior a dicho monto, el solicitante deber demostrar que
cuenta con los recursos para cubrir el 100% del costo.

DATOS BANCARIOS DE LA INSTITUCIN QUE PRESTA EL SERVICIO

(clnica, laboratorio)

40.- Nombre del Banco:

41.- Nombre del Beneficiario:

42.- Rif: J-

43.- Correo:

44.- Nmero de cuenta: - - -

Importante:

Enviar junto a la presente planilla en datos adjuntos por separado los

siguientes recaudos:

1.- Informe mdico

2.- Presupuesto actualizado

3.- Dos o tres fotos familiares de cerca con el paciente en primer plano. (Use
como ejemplo las fotos que se usan como portada de causas en la web). Si el
paciente es menor de edad, debe aparecer acompaado de su representante
legal en la foto.