Guia de Fluorosis Dental Colo - Unlocked

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
MANUAL DE CALIDAD
Pgina 1 de 33 CDS-IDM 2-04
GUIA DE FLUOROSIS DENTAL
Revisin 00 Octubre 2012
GUIA DE FLUOROSIS
DENTAL
OCTUBRE 2012
No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Octubre 2012 Coordinacin Odontolgica Direccin Prestacin
COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
NORMAS TCNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL
PROLOGO
La accin protectora de los fluoruuros es reconocida como la estrategia ms eficaz y conveniente para
reducir la incidencia de caries dental.
den Existe evidencia que el uso aprop piado de los fluoruros ha
producido extraordinarios beneficcios en la salud bucal y la calidad de vida de millones de personas,
durante las ltimas dcadas.
s. Al mismo tiempo, una responsabilidad inherrente a la salud pblica
es la evaluacin permanente de la utilizacin de los fluoruros, en este caso, el uso de flor en la sal y
agua de consumo humano, y con n base en la informacin consolidada de la ciencia,
c la tecnologa y la
experiencia nacional e internacion
ional, teniendo como objetivo la promocinn de sus beneficios para la
salud de la comunidad.
A travs del tiempo, se han form

mulado tanto a nivel internacional como a nivvel nacional, planes para
la organizacin de programas de salud bucal, a fin de avanzar en la a construccin de mejores
condiciones. De hecho en el pas
pa se han formulado dos planes nacionale ales (en 1996 y 2006) y
actualmente el Plan Nacional de e Salud
S Pblica, recoge nuevamente la salualud bucal como prioridad
nacional.
Para lograr el mejoramiento de e las condiciones, es necesario reconocer y ser conscientes de la

complejidad misma del procesoso salud
s enfermedad, de la complejidad de las s dinmicas sociales que
marcan las relaciones de las pe ersonas y de las sociedades con el medio en el que se viven y se
desarrollan, de los determinantes que afectan esas dinmicas, de la compllejidad de las respuestas
que se construyen para satisfac cer sus necesidades y de las limitaciones de las mismas al estar
supeditadas a la mirada subjetivva y parcial de quienes participan de ella, loo que obliga tambin ser
consciente de la complejidad paraa el abordaje de soluciones integrales y conttinuas.
En conclusin, estamos en un pas,

pa en el cual se presentan muchos problem
mas a nivel de prevencin
en salud oral, donde hay esca asos estudios epidemiolgicos realizados a gran escala para el
diagnstico de salud pblica; poco presupuesto disponible para la elaboracin
e de polticas

preventivas, as como para la elaboracin

ela de los estudios de importancia a en salud pblica con
los que se puedan tomar decisioiones que mejoren la salud oral de los habitan
antes de nuestro pas. Por
lo cual estamos en un momento o coyuntural
c donde se puede incidir en mo odificar conductas de la
poblacin, que se haga una buenab inversin en el sector y mejorar laa salud oral de todas las
personas.
Bajo el reconocimiento de todas estas complejidades, pero tambin de la necesidad

ne de dar inicio a la
construccin de soluciones, el prresente documento se constituye en el puntto de partida, a partir del
cual se genere el desarrollo de acciones
a y construcciones crticas pero pro
opositivas a travs de las
cuales a mediano y largo plazo o se logre el objetivo del Mejoramiento de las
l condiciones de salud
bucal
INTRODUCCIN
Los fluoruros han jugado un papapel importante en la disminucin de la pre

evalencia e incidencia de
caries dental a nivel mundial enn los ltimos cincuenta aos. Es as, como
mo numerosos pases han
reportado una reduccin en la prevalencia
p de caries como consecuencia de la incorporacin de
fluoruros al agua de consumo, as como a la utilizacin de las cremas denntales, suplementos, sal y
leche fluorurada.
En Colombia desde 1945 se inicci utilizando el flor de forma tpica; pero

ro su utilizacin a travs de
vehculos de consumo masivo o (en
( primer lugar el agua) se hizo en 19 953 en la Ciudad de
Girardot (Cundinamarca). Possteriormente se continu utilizando la fluorizzacin del agua en otras
ciudades importantes del pas (Cali
Cali, Bogot; Medelln y Manizales).
En 1969 el Gobierno Colombian no defini como estrategia inicial la fluorizac

cin de agua tendiente a
modificar los ndices de morbilida
dad Oral, especialmente la caries. Esta med dida si bien resulta ser la
ms efectiva para el suministro de flor, su cobertura (dada la disponibililidad de agua potable)
solo benefici aproximadamente e el 40% de la poblacin, principalmen nte la de los grandes
centros urbanos.
El programa de floracin de las aguas en Colombia no produjo loss resultados esperados,

primordialmente por el bajo cubriimiento en los servicios de agua apta para el
e consumo humano en la
poblacin; por tanto, el gobierno
o nacional opt por el uso de la sal de consumo humano con
agregados de flor y yodo como estrategia para alcanzar mayor cobe obertura en la poblacin.
Previa a esta decisin se realizz un estudio de efectividad de la estrategia
a en el departamento de
Antioquia entre los aos de 1964 y 1972.
En 1989 se normatiza en el pas el uso de la sal fluorada y yodada para el con

onsumo humano, con el
apoyo tcnico-cientfico de
e la OMS, la OPS, la academia col olombiana de salud oral,
agremiaciones cientficas y la aso
ociacin de facultades de odontologa del pa
as. Durante este proceso
se determin eliminar la estrategi
egia de floracin del agua a nivel nacional.
A partir de entonces se han venido

v realizando diferentes estudios con el objetivo de identificar
acciones de fluorizacin de la a sal
s como alternativas al ser utilizada, en n Antioquia,
A determinar el
contenido natural de flor en las aguas de consumo pblico, averiguar la ing gesta promedio de sal en
Colombia y establecer un rango o de seguridad para la fluorizacin de la sal.
Ahora bien, los resultados del ltiimo estudio Nacional de Salud Bucal, muestrran que simultneamente
con la reduccin del problema de d caries, otro problema ha arrojado una frecuencia significativa,

probablemente como una conssecuencia adversa de la amplia utilizacin n de fluoruros: la fluorosis

dental. Segn el ltimo Estudio
o Nacional, la prevalencia Nacional de e fluorosis dental en
nios Colombianos es de 6 y 7 aos, es de 25.7%. Por regiones, en Bogo ot la prevalencia es de
22.9%, en la regin central en n las que estn situadas las ciudades ded Medelln y Manizales
es del 25.3% y en la regin Atlntica
A que incluye a Cartagena es de 19.9%.
19 En Bogot se tom
la mayor prevalencia de fluorossis moderada a severa con un 4.5% de nio os afectados. Estos datos
coinciden con los reportes re ecientes de otros pases como Estados s Unidos, Mxico, Arabia
Saudita, Chile, Noruega, entre otrros.
Si bien no se ha realizado un n cuarto

c estudio Nacional de salud Oral, se han venido realizando
estudios focales con el objetivo
o de servir de orientacin y fundamentos para
pa el diseo de nuevas
polticas y programas de Salud Oral
O en espera de este requerido estudio Naccional de Salud Oral.
La fluorosis dental es una pattologa diagnosticada a principios del sig glo cuando fue calificada
bsicamente como un problem ma esttico. Se define como una hipomine ineralizacin del esmalte
producida como respuesta a la ingesta
in prolongada de fluoruro durante la fo
ormacin del esmalte con
una relacin directa entre dosiss respuesta.
r Se considera crtica la ingesta entre el nacimiento y los
seis aos de edad, con un mayo or riesgo desde el punto de vista esttico, durante los dos aos de
vida, periodo en el cual se forman
n los dientes anteriores.
Estudios realizados por Dean y col. muestran que existe una asoc ciacin directa entre la
concentracin natural del flor en las aguas de consumo, la prevalenciia de caries dental, y la
presencia de opacidades en la supe
uperficie del esmalte las cuales han sido iden
entificadas como fluorosis
dental. De igual forma, Dean y col. destacaron la presencia de una aso ociacin inversa entre la
concentracin de flor en las agua
guas y la prevalencia de caries dental; es e decir, que a medida
que la concentracin de flor enn el agua aumenta sobre 1,0 mgF/L disminuyye el nmero de lesiones
en la denticin permanente y se incrementa la prevalencia de fluorosis dental.
den Estas observaciones
llevaron a la comunidad cientfica
a a informar sobre la necesidad de ajustar los niveles de flor en
las aguas de las comunidades s a niveles ptimos para la prevencin de e caries dental, los que
fluctan entre 0,6 y1,2 mgF/L L dependiendo de la altitud geogrfica y la temperatura mxima
promedio anual.
Pero a la vez se descubri que e el agua con un alto contenido de fluoruro produca una coloracin
"anormal" en el esmalte de los dientes, gener investigaciones cuidadosa as y detalladas sobre la
distribucin de los fluoruros en la
l naturaleza, su metabolismo e incorpo poracin a los tejidos
duros del organismo, sus con onsecuencias y manifestaciones en la salud general.
ge
La ingesta de fluoruro por perodos prolongados, durante la formacin n del esmalte, produce una
serie de cambios clnicos, que e van desde la aparicin de lneas blanca as muy delgadas, hasta
defectos estructurales graves, apareciendo
apa una entidad patolgica conocida
a como fluorosis dental. La
severidad de los cambios depend de de la cantidad de fluoruro ingerido.
Esta afeccin dental la podemos encontrar en algunas zonas geogrficas espe

pecficas de Colombia de
manera general, y es una enfermedad
en que tiene un comportamien ento epidemiolgico con
caractersticas endmicas, es decir,
de es una patologa dental que afecta permanentemente o en
pocas fijas, a las personas de un
u departamento o regin.
Durante los ltimos 50 aos, s, el predominio de fluorosis dental ha h aumentado bastante

dramticamente. Y no solo el prredominio de la fluorosis ha aumentado, sin
ino tambin su severidad.
Esta tendencia es indeseable, puues aumenta el riesgo de defectos de esmmalte, estticamente y en
los casos ms severos, puede e daar la funcin dental. Algunos autore es sugieren que existen

evidencias de que las fluorosis dentales

d en sus fases ms avanzadas pued
eden dejar los dientes ms
susceptibles a la formacin de ca
avidades.
MARCO CONCEPTUAL
El flor es un halgeno gaseoso o, de smbolo F, nmero atmico 9 y masa a atmica 18.99. Es el
ms electronegativo y reactivo o de todos los elementos, por lo que siem mpre se encuentra en
forma combinada. Se encuentra ra en el agua y el t segn la zona y sus carractersticas rocosas y
minerales; en alimentos como el pescado, la yema de huevo, la manteca an nimal y el queso y an
en partculas de polvo del ambieniente. La principal fuente de flor ingerido por los seres humanos es
el agua. En el agua el flor est presente
p en forma natural por su accin solvvente sobre las rocas y
minerales o en forma artificial porr la adicin a travs de sistemas de fluorizaccin.
DESCRIPCION DEL EVENTO

La fluorosis dental es una condiciin irreversible que aparece como el resultad
ado de la ingesta excesiva
de flor durante el periodo de laa formacin de los dientes, generalmente desde
de que se nace hasta
que se cumplen 6-7 aos, presen ntando una hipomineralizacin del esmalte dental
de por el aumento de
la porosidad.
Niveles demasiado altos de florr pueden perturbar el buen funcionamiento de

d las clulas que forman
el esmalte y por lo tanto, impiden
n que el esmalte madure de forma normal.
El flor causa la afeccin, daand

do las clulas formadoras de esmalte. El dao
da a estas clulas resulta
en un desorden en la mineralizaccin; dependiendo del tiempo de exposicin y la cantidad de flor (las
cantidades mximas"), las secciones
s del diente que se va form mando pueden volverse
hipomineralizados o hipermineralalizados, por lo que la porosidad del esmalte aumenta.
a
En el esmalte que se va forman ndo aparece una lnea calciotraumtica don

nde pueden verse capas
hipomineralizadas. Otra lnea hipe
permineralizada puede aparecer adyacente
e a la fase de transicin en
la superficie del esmalte.
La Edad de mayor riesgo en el que se puede presentar fluorosis en n los dientes anteriores
permanentes, es entre el ao y medio
m y los 3 aos de edad, que por lo generral erupcionan entre los 6
y 7 aos de edad. A esta edad d los nios no comprenden completamente el acto de cepillarse los
dientes y escupir, por lo generall el nio se traga la mezcla aumentando la dosis
d de Flor diaria para
su edad. El nio obtiene Flor, a travs de alimentos, agua, pasta dental y coomplementos vitamnicos.
La fluorosis dental se caracteriza

a por ser una enfermedad irreversible que prrovoca manchas de color
blanco y caf, segn el grado de e afeccin, en los dientes temporales y posteeriormente en los dientes
permanentes, de quin ha ingerid ido cantidades superiores a 0.1 mg de flor por
po Kg de peso.
METABOLISMO DEL FLOR

La principal va de incorporaci
n del flor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe
rpidamente en la mucosa del de intestino delgado y del estmago porr un simple fenmeno de
difusin. El flor contenido en el
e agua potable se absorbe casi totalmentte (95-97%) y en menor
proporcin el unido a los alimen
entos. En el caso de las leches fluoradas, la absorcin de flor no
supera el 60 por ciento.

Una vez absorbido, el flor pasa a la sangre y difunde a los tejidos, fijndose
se especficamente en los
tejidos calcificados por los que tiene
t gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta
fundamentalmente por la orina.
En la embarazada, la concentrracin de flor en el cordn umbilical corr rresponde al 75% de la

concentracin en la sangre mate
erna. En la leche materna las concentracione
es de flor son muy poco
importantes.
INGESTA Y ABSORCION DE FL LUOR

La ingesta se define como el con onjunto de materias que ingresan por va bucal
bu en el organismo con
fines alimenticios o teraputicos. Cuando se pretende valorar la ingesta de fllor en una poblacin, es
importante considerar todas las fuentes
f potenciales: agua para tomar, dieta,
die (comidas slidas y
bebidas diferentes al agua), el consumo de sal, los suplementos de flor y los productos fluorados
para el cuidado de la salud bucall que son ingeridos sin intencin durante su uso.
u
El flor proveniente de la dieta ha

h sido ampliamente estudiado, estimando el e contenido promedio en
los productos de la canasta famiiliar de acuerdo con las tablas estandarizad das de contenido de flor
en alimentos. Los estimados de e ingesta diaria total de flor en alimentos. Los
Lo estimados de ingesta
diaria total de flor en adultos va
aran entre 0.4 y 5.0 mg, pero la mayora se ubican en el rango de
1.0 3.0 mg.
En un pas como Colombia, que e no cuenta con un programa de fluorizaccin del agua, pero si se
adiciona flor a la sal de cocina, se debe tener en cuenta en el anlisis de la
a ingesta de flor desde la
dieta, las variaciones en el conssumo de sal. Meja y Col. realizaron una encuesta
en diettica en 230
familias en cuatro comunidades antioqueas, utilizando el mtodo de la enc cuesta de siete das, con
peso directo de los alimentos, para obtener de esta manera de promedi dio de ingesta de sal por
persona y por da. Se encontr unaun gran variabilidad en la ingesta que osciil entre 3 y 30 g, siendo
semejante este promedio al enco ontrado en otras partes del mundo.
Los mtodos tradicionales de me edicin de la ingesta no toman en cuenta, sin

s embargo, los patrones
individuales del consumo y las va
ariaciones en la concentracin de fluoruro en
e las comidas y bebidas.
Hoy en da se acepta que la tcni
nica ms segura y precisa para valorar la a ingesta es la de plato
duplicado, que calcula el promed
dio de la ingesta de nutrientes basado en la
a rplica
r exacta de la dieta.
Con relacin a la pasta dental, se conoce por numerosos estudios que es una
un importante fuente de
ingesta de flor, si no se usa ade
decuadamente.
Los estudios muestran que ante es de los 6 aos, los nios tragan ms pasta p de la que escupen
durante el cepillado (60-65 %) de e la cantidad puesta sobre el cepillo, porcenttaje que aumenta cuando
la pasta dental tiene saborizante e para los nios. Adems se conoce que prrcticamente todo el flor
de la pasta dental ingerida es absorbido,
ab ya que no hay interferencia por la presencia de otros iones
metlicos. Esto llevo a la Aso ociacin Dental Canadiense en la conferen encia Anual de 1007, a
recomendar la utilizacin de una un cantidad de pasta dental equivalente all tamao de una lenteja,
para cepillar los dientes de los ni
os dos veces al da, con el fin disminuir el riiesgo de fluorosis dental.
Una vez ingerido, el flor inorg

nico inico se absorbe rpidamente y casi si completamente
c por el
estmago y los intestinos. La absorcin es pasiva, ocurre por difusin n y est inversamente
relacionada con el pH y otross factores que promueven la secrecin de los l cidos gstricos. Una
pequea cantidad de flor tambi
in puede ser absorbida a travs de los tejido
dos bucales.

El mayor sitio de acumulacin ded flor en el cuerpo son los tejidos duros,
s, como los huesos y los
dientes, por los cuales tienen una
un gran afinidad. La cantidad de flor reteni
enido depende de la
cantidad ingerida y absorbid
da, la duracin de la exposicin al flor y la actividad metablica
del tejido involucrado. Huesos ms
m jvenes o que crecen ms rpido adquie eren flor a una tasa ms
rpida. Los huesos continan n tomando flor a lo largo de la vida de el sujeto y aumenta en
concentracin con la edad.
En los dientes el flor se depositta de varias maneras. La deposicin inicial ocurre

o mientras las fases
orgnica e inorgnica se estn posicionando, posteriormente en la fase de e maduracin pre-eruptiva
el flor se deposita desde los fluidos
f tisulares y finalmente, el flor se re
ecibe tpicamente por el
esmalte durante los procesos dee desmineralizacin dental.
El ion F desplaza el grupo OHH en la hidroxiapatita formando fluorapattita en el tejido dentario

duro, tambin inhibe el metabo
olismo de enzimas que intervienen en le re
espiracin de los tejidos y
en la gluclisis anaerobia.
MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR

El mecanismo de accin exacto del flor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han
emitido varias
arias hiptesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del flor frente a la caries.
En principio se podran establecer 4 grandes grupos:
-Accin sobre la hidroxiapatita:
Disminuye la solubilidad.
Aumenta la cristalinidad.
Promueve la remineralizacin.
-Accin
Accin sobre las bacterias de la placa bacteriana:
Inhibidor enzimtico.
Reduce la flora cariognica (antibacteriano directo).
Accin sobre la superficie del esmalte:
Inhibe la unin de protenas y bacterias.

Disminuye la energa superficial
ial libre.
Accin sobre el tamao y estructura del diente:
Morfologa de la corona.
Retraso en la erupcin.
Otros investigadores han descrito 2 categoras bsicas de mecanismo de accin anticariognica del
flor, que se corresponden con:
Los aspectos fsico-qumicos
qumicos del esmalte por un lado.
El estudio de la microbiologa y bioqumica de la placa bacteriana.
En tal sentido, se establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carcter preventivo

del flor se puede deber al aumento de la res

resistencia
istencia de la estructura dental a la disolucin de los
cidos, fomento de la remineralizacin y disminucin del potencial criognico de la placa bacteriana.
(Limeback H. Why I am now officially opposed to adding fluoride to drinking water head of preventi
preventive
dentistry. University of Toronto; 2000).
MECANISMOS DE ACCIN DEL FLOR EN EL DIENTE

En los dientes el flor se deposita de varia maneras. La deposicin inicial ocurre mientras en las fases
orgnica e inorgnica se estn posicionando, posteriormente
posteriormente en la fase de maduracin pre-eruptiva
pre
el flor se deposita desde los fluidos tisulares y finalmente, el flor se recibe tpicamente por el
esmalte durante los procesos de desmineralizacin dental.
La incorporacin del flor al esmalte se hace de

de manera diferente segn el perodo de
desarrollo en que se encuentre:
EN EL DIENTE EN FORMACIN
Durante el perodo de formacin del diente, la incorporacin del flor se hace fundamentalmente a
travs de la pulpa dentaria, que contiene vasos sanguneos.
sanguneos. Es decir, el flor ingerido va sistmica
llega a travs de la sangre a la pulpa de un diente en formacin, donde la clula formadora de
esmalte, el ameloblasto, est sintetizando una matriz proteica que posteriormente se calcifica. Si por
esta va se ingieren altas concentraciones de flor, ste, interfiere el metabolismo del
1
ameloblasto y forma un esmaltte defectuoso que es lo que conocemos como Fluorosis dental.
EN EL DIENTE FORMADO Y ERU RUPCIONADO

El flor se incorpora principalm
mente desde el medio bucal a la superfiicie del esmalte. De esta
forma actan las pastas de diente
es fluoradas, geles fluorados, etc.
mo a la superficie del diente reduce la solubiliidad del mismo, dndole

La presencia de flor prximo
mayor dureza, y hacindolo ms resistente a la accin de los cidos y por tan
nto al inicio de la caries.
Sobre las bacterias cariognicas, el flor acta inhibiendo su metabo

olismo y su adhesin y
agregacin a la placa dental.
CANTIDAD ADECUADA DE ING GESTA DIARIA DE FLOR

Si el problema de la Fluorosis de
ental se restringe al nio pequeo, debemo
os conocer con exactitud
cules son las necesidades de F.F La preocupacin por este tema se acenta cuando se revisan las
publicaciones de estudios tantoo de Suecia como norteamericanos en los que se constataba que
cohortes de nios de 12-13 aos
ao que haban vivido desde el nacimiento o en ciudades con agua
fluorada (entre 1 y 1,2 mg/l de e F) y haban tomado lactancia artificial tenan una prevalencia
mayor de Fluorosis dental que los
s que haban tomado pecho.
Las DRI (dietary reference intake

es) para el F hacen referencia a las recom
mendaciones nutricionales
que pueden usarse para planificcar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han
establecido dos tipos de DRI: laas ingestas adecuadas (IA) y el nivel de inge
ngesta mximo tolerable
(NIMT).
El valor de la ingesta adecuada de

d F (IA) se refiere a la ingesta media de dicho
di nutriente para una

poblacin determinada o subg

grupo que mantiene una reduccin mxima
ma de la caries dental sin
efectos secundarios.
Por su parte, el NIMT es ell mximo nivel de ingesta diaria de F que probablemente no
a poblacin2.
plantea riesgos de efectos advversos para la salud de la mayora de una
EDAD INGESTA ADECUADA NIVEL DE IN

NGESTA MXIMA
(mg/da) TOLERAB
ABLE (mg/da)
0-6 meses 0,01 0,

7
6-12 meses 0,5 0,

9
1-3 aos 0,7 1,

3
4-8 aos 1,1 2,

2
9-13 aos 2,2 1

0
14-18 aos 3,2 (varn); 2,9 (mujer) 1

0
TOXICIDAD DEL FLOR

Todas las personas que tengan que ver con la utilizacin de flor deben ser conscientes de su
toxicidad y de las precauciones que deben tenerse en su aplicacin.
La DOSIS LETAL AGUDA es 15mg/kg peso corporal, pero una dosis de 5mg/kg de peso corporal
debe activar el tratamiento de emergencia de inmediato.
Una cantidad
ntidad de 1mg/kg de peso corporal pueden provocar una reaccin txica despus de una hora
de su ingestin con signos y sntomas de salivacin, nauseas, vmitos. La muerte por falla
respiratoria o cardiaca ocurre dentro da las primeras 24 horas.
Los sntomasas suelen aparecer despus de una hora de la ingesta y si es posterior a una aplicacin
tpica profesional los sntomas se pueden manifestar hasta 24 horas posteriores a la visita.
Una cantidad pequea de flor (menos de 5mg/kg de peso corporal) se neutra

neutraliza bebiendo un alto
volumen de leche (efecto quelante)
Una ingestin de grandes cantidades o existen dudas, el nio debe ser llevado a urgencias en
hospital para valoracin y lavado gstrico, aclarando que la fuente txica fue flor.
La prontitud con la que acte y el paciente reciba el tratamiento es lo ms importante ya que el flor

es rpidamente absorbido por la mucosa gstrica.
Recuerde adems que los productos dentales con flor deben ser colocados fuera del alcance de los
nios.
enga en cuenta que el uso de fluoruros en la prctica dental siempre debe combinarse
Finalmente tenga
con higiene oral y debe adoptarse a las necesidades del paciente individual.
DOSIS TOXICA NIO 1 AO O (probable) 50mgr

DOSIS TOXICA A NIO 5 AOS (probable)
(probabl 100mgr
Dosis letal o txica alrededor de 1/3 de tubo de crema dental
HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA DOSIS ESTA RELACIONADA DIRECTAMENTE CON EL
PESO CORPORAL, LO MAS RAZONABLE ES QUE LOS NIOS MUY PEQUEOS SON DE MAS
ALTO RIESGO
CARACTERISTICAS CLINICAS
Se caracterizan por manchas en los dientes. En los casos ms severos, involucra todo el esmalte. Sin
embargo, debemos sealar que el fluoruro no es la nica causa de defectos del esmalte dental.
Podemos observar opacidades de esmalte similares
similares a las que aparecen en la fluorosis dental,
pero este aspecto est asociado con otras condiciones, como la desnutricin, la deficiencia de
vitaminas D, as como una dieta pobre en protenas. Resulta importante sealar que la ingestin ded
fluoruro despus de los 6 aos de edad no causar fluorosis dental.
CLASIFICACION
La fluorosis puede ser de leve a aguda, dependiendo de cuanto se haya estado expuesto a los
fluoruros durante el periodo de desarrollo de los dientes.
Esto produce un moteando

teando del diente que se presenta inicialmente como las "manchas blancas",
que van manchando permanentemente y progresan al castao y finalmente los dientes jaspeados.
El esmalte a su vez ahora tiende a destruirse, llevando as a la formacin de caries,ca lesiones o
cavidades. El diente se pone ms poroso, la porosidad del diente afectado aumenta dependiendo del
grado de fluorosis. El grado de fluorosis se relaciona directamente con la erupcin del diente.
Mientras ms fluoruro se ingiere, ms se demora

ora el diente para hacer erupcin. Mientras ms se
demora un diente en erupcionar, ms severa es la fluorosis.
Cuando las fluorosis dentales solo ocurren durante la fase de formacin de esmalte, esta se ver por
todos sus lados, como la primera seal visi
visible
ble de que una dosis excesiva de fluoruro ha ocurrido en el
nio durante este perodo vulnerable.
El exceso de flor en los 2 primeros aos de vida provocar fluorosis en los dientes efinitivos, que por
lo general erupcionan entre los 6 y 7 aos de edad.
Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial, es posible que la dentadura sea

restaurada. Si la dieta alimentaria es deficiente, el problema dental puede agravarse.

TIPOS DE FLUOROSIS
- EN LA FLUOROSIS DENTAL LEVE: hay estras estras o lneas a travs de la superficie del diente.
Se caracteriza normalmente por la aparicin de pequeas manchas blancas en el esmalte.
- EN LA FLUOROSIS DENTAL MODERADA: los dientes son altamente resistentes a la caries
dental, pero tienen
ienen manchas blancas opacas.
EN LA FLUOROSIS DENTAL SEVERA: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas
marrones en los dientes, presenta bastante destruccin en el esmalte del diente
El exceso de flor tambin puede ocasionar enfermedade

enfermedadess en los huesos, como fluorosis sea y
osteoporosis.
FLUOROSIS DENTAL

FLUOROSIS DENTAL LEVE

FLUOROSIS DENTAL MODERADA
FUOROSIS DENTAL SEVERA

DIAGNOSTICO DE LA FLUOR
ROSIS DENTAL

Paciente que presenta hipomineneralizacin del esmalte dental con aumen nto de la porosidad, todo
estado en evaluacin clnica que
qu permita observar signos propios de la a Fluorosis dental, como
bilateralidad de las manchas coon bordes difusos. Confirmando por exme enes de laboratorio que
nos indiquen grandes cantidade es de flor plasmtico y excrecin en orina.. El diagnstico debe ser
confirmado por personal capacittado
Calibra
acin de la Fluorosis para su adecuado diagno
agnostico
Grado Obse
ervacin clnica
0 Ausen
encia de manifestaciones clnicas de Fluorosiis
0,5 Comp
promiso hasta el 25% de la superficie dentall bilateral.
1 Comp
2 Comp
3 Comp promiso hasta el 100% de la superficcie dental

bilate
eral. Con cambio de color del esmalte den
ntal (amarillo-
caf)
DIAGNSTICO DIFERENC
NCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS
FL
DENTAL Y OPA
ACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROSSIS.
OPACIIDADES DEL
CARACTERSTICAS FORMAS DE FLUOROSIS ESMALT
LTE SIN FLUOROSIS
rea afectada Norm malmente se observa cerca de Normalmmente centrado en la

las puntas de cspides o borde superficie
e lisa; pueda afectar la
incissal. corona entera.
en
Forma de la lesin Se parece a lneas oscuras A meenudo redondo u

como
mo un boceto realizado con ovalado..
lpizz; las lneas siguen las lneas
increementales del esmalte, forma de
gorraas irregulares en las
cspipides.

DIAGNSTICO DIFERENC
NCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS
FL
DENTAL Y OPA
ACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROSSIS.
OPACIIDADES DEL
CARACTERSTICAS FORMAS DE FLUOROSIS ESMALT
LTE SIN FLUOROSIS
Demarcacin Sommbras imperceptibles entre la Claramen

ente diferenciado del
Fluo
luorosis y el esmalte normal esmalte normal adyacente.
circu
undante.
Color Ligerramente ms opaco que el Normalm mente pigmentado en el

esmal alte normal; como papel blanco. momento o de erupcin a
Incissal y puntas de cspide con menudo o cr
cremoso-amarillo al
aspe
pecto nevado o rojizo-na
naranja oscuro.
heladodo. No muestre la mancha en el
mom mento de la erupcin (en grados
levess raramente).
Dientes afectados Freccuente en dientes que Cualquie er diente puede

calciifican despacio, caninos, afectarse e. Frecuente en las
prem
molares, segundo y terceros superficiees labiales de
mola
lares. Raro en los incisivo incisivoss mandibulares.
mand
ndibulares. Normalmente visto en Normalm mente uno a tres
seis u ocho dientes homlogos dientes afectados.
a
Grado de Ningguna alteracin de la estructura Ausentee a ssevero. La superficie

hipoplasia del esmalte ocurre en las formas de esm malte puede parecer
levess solo se observa grabada,, es spero
opacidad del mismo y es liso al paso del explorador.
cuando se pa
palpa con el
explorador.
Deteccin A menudo invisible bajo la luz fuerte; Se observa ms fcilmente
es ms fcilmente descubierto por la bajo la luz fuerte en la lnea de
lnea de vista tangencial a la corona vista
sta perpendicular a la
FLUORO
OSIS DENTAL EN DENTICIN TEMPORAL
L
La fluorosis dental es un proble

lema endmico de salud pblica que afecta
a a la poblacin infantil y
adolescente de varias regiones del
de mundo.
El enfoque de la mayora de loslo estudios establece la presencia de facto ores de riegos para esta
alteracin, pero relacionados conn la denticin permanente. Las caracterstic
cas de la fluorosis dental
en la denticin primaria no hann sido
s descritas adecuadamente, lo que dificculta su identificacin. En
general, se acepta que la fluorossis en denticin temporal es menos severa que la que se desarrolla
en denticin permanente. Sin embargo, en reas con alto contenido de flor en aguas de
consumo, la fluorosis dental en denticin temporal no solo es comn, sino o adems severa.

El patrn de presentacin de la fluo

luorosis dental en denticin temporal es com
mpletamente diferente a la
permanente; en la primera se afe ectan con mayor severidad los molares y la a coloracin predominante
es blanco mate, debido a que el dao en el esmalte de los rganos dentaless temporales se inicia en
etapa intrauterina, mientras que en
e la ltima se afectan los dientes anteriore
es con mayor severidad y
la coloracin predominante es enn tonos caf.
La importancia de la deteccin de d fluorosis dental en denticin temporal radidica en que constituye un

predictor de fluorosis dental en la
a denticin permanente; la identificacin de defectos
de en el esmalte en
la denticin decidua puede repre esentar una oportunidad para modificar los regmenes
r de ingesta de
fluoruro y de esta manera, redu ucir la probabilidad de que se presente alte eraciones en la denticin
permanente y el tejido seo.
CUNDO
DO SE ADQUIERE LA FLUOROSIS DENTAL
L
Cuando el nio/a consume dema asiado flor para su talla y peso durante lo
os aos del desarrollo de
sus dientes. Esto puede producirse
rse de varias maneras:
Por exceso de flor en ell agua:

Un nio/ puede presentar fluorossis si consume habitualmente agua con exc xceso de flor (ms de 0.7
ppm) durante los aos en que e se desarrollan los dientes (desde el nacimien
ento hasta los 6 aos) o
bien si la consume la madre duranante el embarazo.
Por excesivo consumo dee flor de otras fuentes:

Puede ser debido a suplementoss de vitaminas que contengan flor y quee se tomen en ms cantidad
de la recomendada. Tambin pue ede deberse al mal consumo de pastas de dientes
d con flor (que son
la mayora). En este caso, algun
nas pastas tienen un sabor agradable
para el nio/a, que se la pone en
e el cepillo en mucha cantidad y no la esc
scupe bien tras el cepillado
de dientes.
Usualmente, los menores suelen n tragar ms de 0,3 mg de flor por cepillad

ado ya que no controlan el
reflejo de deglucin. Los efecto
os del flor son acumulativos, esto quiere re decir que cuanto ms
prolongados ms grave ser la affeccin.
VAS DE ADMINISTRACIN
El flor puede llegar a la estructurra dentaria a travs de 2 vas:
VA SISTMICA:
Los fluoruros son ingeridos a travs del torrente circulatorio depositndo ndose fundamentalmente
a nivel seo, y en menor medid ida en los dientes. El mximo beneficio de este
e aporte se obtiene en
el perodo pre-eruptivo, tanto en n la fase de mineralizacin como en la de e pos-mineralizacin. La
administracin por va sistmicaca de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del
mismo, siendo por tanto los riesg
gos de toxicidad prcticamente inexistentes.

VA TPICA:
Supone la aplicacin directa de el fluoruro sobre la superficie dentaria, por

po lo que su uso es pos
eruptivo, pudiendo iniciarse a loss 2 aos de edad y continuarse durante toda
a la vida. Lgicamente, su
mxima utilidad se centrara en n los perodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y
primera adolescencia), o en adultos
adul con elevada actividad de caries.
La primera tcnica de fluoruro t

pico que demostr eficacia implico el uso de
d una solucin neutra de
fluoruro de sodio al 2 %.
Los mtodos ms recomendado dos para usar el fluoruro en la prctica dental

den son las aplicaciones
locales de solucin o gel, y el empleo
e hogareo de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se
puede sugerir el uso de dentfricoos fluorados a todos los pacientes, peroo es preciso decidir cul
de los otros mtodos va a seleccionarse
s para cada persona. Un facto or obvio que afecta esta
decisin es la edad del paciente y la concentracin de flor en el suministro
ro de agua local; pero otro
peligro a considerar, es el gradoo de peligro que representa la caries en ell nio y en el adulto. En
este sentido se pueden clasifica ar a los pacientes de "riesgo alto", que ess aquel con un elevado
ndice de caries, o con un pa adecimiento mdico o antecedentes de fiebre re reumtico, que pudiera
complicarse por una bacteriemia a resultante
r de una infeccin o con una su ubnormalidad mental que
impida el tratamiento dental; o de
d "riesgo bajo", que son aquellos pacientess con un reducido ndice
carioso y sin algn estado mdico
co que complique su situacin.
En tal sentido, ya se haban dete erminado con anterioridad los conceptos acctuales de la dosis eficaz
de flor: No se conoce con seguridad
s una dosis de flor que resulte eficaz en sus distintas
aplicaciones. No obstante, la Asociacin
As Dental Americana edit hace unosuno aos las dosis ms
eficaces de aplicacin de flor. r. Debe tenerse en cuenta que son distin ntos parmetros los que
decidirn las dosis eficaces, a saber,
s entre otros, la edad del individuo, el estatus de la caries y la
concentracin de flor en el agua bebida. En la actualidad aparece un prroblema de fluorosis que
se produce a distancia, es decir, r, individuos que viviendo en reas no fluorradas utilizan pastas con
flor, geles en la visita al professional o tabletas de flor en casa y que rec ciben alimentos con flor
fabricados en reas no fluoradass comoc bebidas refrescantes. Esto hace quee se produzcan fenmenos
de fluorosis.
ADMINISTRACIN DEL FLOR

OR
La administracin de flor pu uede realizarse de forma sistmica o t pica. La administracin

sistmica puede a su vez hace erse de modo colectivo (floracin del agua potable
po y sal) o individual.
La aplicacin tpica tambin pu uede a su vez realizarse mediante prepa eparados concentrados
(geles, barnices), colutorios y pastas
pa dentfricas

EL FLOR EN LAS CREMAS DENTALES D

Las cremas dentales son una me ezcla de productos qumicos en una suspenssin estable, que se usan
sobre el cepillo dental con el fin de ayudar a la limpieza de las superficies dentales sin causar dao
en los tejidos duros o blandos o sobre
s los materiales restauradores. Los co omponentes bsicos de
una crema dental incluyen: un n abrasivo (40% a 50 %) del contenido o total de la crema, un
humectante (20 % - 40 %) gene eralmente glicerina; agua (20% a 30%), un n detergente: (12 %), un
aglutinante (0,5 % - 2 %) y sabo orizantes. En la mayora de las cremas dentale
ales se aade sacarina o
ciclamato para endulzar y un agente
agen teraputico, generalmente Fluoruro de Sodio.
S
Las cremas dentales que contiennen fluoruro han demostrado ser un medio muy
m eficaz para reducir la
caries dental a un bajo costo, especialmente si los dientes se cepillan en e forma adecuada y de
manera regular. Los fluoruros se llevan con un vehculo abrasivo suave hasta
ha que se establece un
ntimo contacto con el esmalte una,
u dos o tres veces al da. El efecto o directo de los fluoruros
incorporados en las cremas den entales es la inhibicin en la generacin n de cidos de la placa
bacteriana por la descomposicin de azcares y la restauracin del pH de e la boca, controlando la
amenaza cida que trae como cononsecuencia la desmineralizacin y solubilida
ad del esmalte.
Muchos estudios han confirmad do que el agua fluorada y los suplementtos fluorados son factores
de riesgo para Fluorosis. Las creemas dentales fluoradas usadas en nios durante
du el "perodo crtico"
del desarrollo de los dientes (dell nacimiento a los 6 aos de edad), se han
n ssugerido como uno de los
principales factores de riesgo para
pa Fluorosis en la actualidad. Los nios menores de 6 aos de
edad pueden tragarse entre el 25%
25 y el 33 % de la pasta dental usada en ca ada cepillado y cuando no
se enjuagan la boca ingieren ms s dentfrico.
Otros factores documentados so on los sabores y tipos de dentfrico que pueden

pue afectar la cantidad
7
usada al igual que el tiempo de cepillado .

RECOMENDACIONES
ES PARA EL USO DE CREMAS DENTALES
ES CON FLOR

FLOR EN LA SAL DE CONSUM

MO HUMANO
Segn el decreto 546 del19 de Marzo de 1996 el Gobierno de Colombia mediante m el Ministerio de
Salud; Por el cual se reglamen
enta el Ttulo V de la Ley 09 de 1979, en cu uanto a la expedicin del
registro Sanitario y a las conddiciones sanitarias de produccin, empaqu que y comercializacin, al
control de la sal para consumo o humano y se dictan otras disposicioneones sobre la materia El
presidente de la repblica decreeta en el Captulo II De los requisitos fisicoqu
oqumicos de la sal para
consumo humano: Artculo 4o. del
d contenido de yodo y flor. La sal para consumo
c humano deber
contener YODO como yoduro en n proporcin de 50 a 100 partes por milln y Flor como fluoruro en
proporcin de 180 a 220 partes por
po milln.
FLOR EN AGUA DE CONSUM MO HUMANO

La fluoracin artificial del agua de
e consumo
c pblico ha sido la medida ms efficaz y econmica para la
profilaxis colectiva de la caries dental
den ya que no necesita cooperacin diarria y consciente de los
interesados. Aprobada por num merosas organizaciones internacionales tale
ales como la O.M.S. y la
F.D.I., entre otras, ha sido utillizada en ms de 39 pases desde los aos ao 40, beneficindose
cerca de 246 millones de persona as.
Inicialmente se le atribuy una re

educcin de la incidencia de caries en un 400-50 % si se trataba de la
denticin de leche y entre un 50 0-60 % en el caso de la denticin definitiva.. Estudios ms recientes
cifran estos descensos entre un n 18 y un 40 % ya que habra otros facctores implicados en la
reduccin de la caries. As, en e Irlanda se evidenci un descenso del ndi ndice DMFT (dientes con
caries, ausentes y restaurados porp persona) de 4,7 a 1,2 entre 1961 y 19 993, pero en esta poca
aument mucho el empleo de dentfricos
den fluorados.
No obstante, un descenso de la a prevalencia de la caries dental del 20 al 25 % s que podra ser

atribuida a la fluoracin del agua,, de modo que se sigue pudiendo afirmar qu
ue la floracin del agua es
la medida comunitaria ms efecttiva en la prevencin de la caries dental, aunque la elacin coste-
efectividad va disminuyendo. Po or ello, se pretende que en el ao 2010 unu 75 % de la poblacin
norteamericana consuma agua a fluorada frente al aproximadamente 50 % que
qu lo haca en el ao
1999. En Espaa hay plantass de floracin en algunas poblaciones tale es como Crdoba, Sevilla,
Badajoz, capitales del Pas Vasco o, Girona, Linares y Lorca.
Actualmente se sigue estimando o que el nivel apropiado de flor en el agua de

d consumo pblico debe
estar mximo hasta 0.7 ppm en n funcin de la temperatura mxima mediia de la poblacin en
cuestin, ya que la ingesta a total de flor depende del nivel de ingessta hdrica aunque en el
informe sobre empleo de florr del ao 2.001 del Departamento de Salud d Pblica
P de EE UU se
reconoce que el agua fluorada podrap ser indirectamente un factor de Fluoluorosis dental debido a
que en la elaboracin industrial de comidas y bebidas a partir de agua fluo luorada habra un efecto
acumulativo con lo que los aporttes finales al ser humano son mayores de lo o inicialmente planificado.
Tambin la Asociacin Europea a de Dentistas Peditricos avala la poltica
ca de mantener el agua
fluorada artificialmente all donde
e ya se est realizando.
La floracin del agua contina siiendo la medida ms efectiva y la mejor ele eccin como actuacin de
Salud Pblica si hay una prevaleencia elevada de caries dental. Sin embargo,, en poblaciones con baja
prevalencia de caries dental y co
on alternativas de F bien instauradas, la flora
acin de agua no es ya la
nica opcin.
El motivo del aumento de Fluo

luorosis dental en los pases con aguas fluo
oradas artificialmente se

atribuye adems a la amplia difu

usin de dentfricos y colutorios muy ricos en
n flor. Por tanto, son los
pases ms desarrollados los que
qu ms riesgo tienen de padecer Fluorosis dental ya que hay
mayor cantidad de alimentoss elaborados con agua fluorada y mayorr higiene dental (mayor
9
flor tpico que puede ser ingeriido)
El nivel ptimo de flor en el ag

gua ha sido determinado es de 0,7 ppm, con oncentracin que permite
prevenir la caries con un riesg go mnimo de Fluorosis. Su accin anti caries
c est directamente
relacionada a su constante permanencia
pe en la cavidad bucal. La con oncentracin ptima vara
directamente en relacin al promeedio de temperatura mxima diaria del rea..
De acuerdo a la frmula suge erida por Galla D, y Vermillion J y cita ada por Luengas et al. el
uso de agua de consumo con 1 ppm
p de flor, puede producir formas ligeras de Fluorosis en cerca del
10
10 % de la poblacin.
NIVEL ADECUADO DE FLOR OR EN EL AGUA

Para prevenir la caries y al mismo
mo tiempo evitar la fluorosis, lo ideal es que
qu tenga alrededor de 0.7
parte por milln de flor.
FLOR
OR EN ALGUNOS ALIMENTOS DE LA DIET
TA
Alimentos. Flor mcg/100 g.

Arroz 10-67
Almendras 90
Avena 25
Harina de trigo 27-35
Queso. 160
Acelgas 20
Cerdo 34-98
Cordero 120
Rbano. 24
Pollo 140
Zanahoria 40
Ternera 90
Soja 130
Ciruela 21
Meln 20
Ostras 65
Huevo 120
Caf 20-160
T 200
PREVENCIN DE LA FLUOROSIS DENTAL

Hay que limitar la cantidad de flor que consume el nio/a. teniendo en cuenta que en casi toda
Colombia la sal, el agua de consumo diario
diario contiene flor, para ello se debe seguir siguientes
recomendaciones:
En las zonas con exceso de flor en el agua, hay que usar agua embotellada con el nivel adecuado

de flor o bien traer el agua de consumo del nio/a de una zona donde el agua no ttenga exceso de
flor.
Los nios/as hasta los 6 aos no tienen suficientemente desarrollada la capacidad de hacer buches ni
de escupir, por lo que no se debera administrar enjuagues fluorados ni aplicar geles con flor en la
consulta odontolgica antes de
e esta edad, se recomienda aplicar barniz de flor pincelado.
Utilizar cantidades adecuadas de pasta dental en nios pequeos: se comienza a utilizar pasta dental
con fluoruro despus de los 3 aos; se debe colocar en el cepillo la cantidad de pasta del tamao de
una lenteja; cuando el nio ya aprenda a enjuagarse bien y no tragar pasta, se puede aumentar la
cantidad de la misma en el cepillo; es muy importante supervisar al nio mientras se cepilla para
comprobar que lo realiza con la tcnica correcta y que no trague pasta dental.
Es importante que se utilicen las cremas dentales con los contenidos ptimos de flor
adecuados a la edad especialmente formuladas para nios menores de 6 aos, las cuales contienen
menor cantidad de fluoruro que las pastas de adultos,. Entre los 3 y los 6 aos, cremas con 500 ppm
de Flor y a partir de los 6 aos cremas con 1000-1450
1000 ppm de Flor.
A nios menores de dos o tres aos, es conveniente cepillarle los dientes simplemente con
agua.
Tener cuidado con los suplementos

s de vitaminas. Vigilar que no
o lleven flor, ya que en
algunos casos se les aad
ade para prevenir la caries.
Instalacin de plantas de tratamiento de agua "por smosis inversa"" en los centros escolares.
Control con el odontlogo

o cada
c 6 meses.
e sal
Controlar el consumo de s en el hogar.
No es necesario aumenttar el consumo de sal para obtener los beneficios

bene del flor en la
misma.
Se hace necesario que lo os profesionales de la salud ayuden a las s zonas endmicas en la
solucin de sus problem mas de salud dental. Es importante e que se controle
adecuadamente el uso o de suplementos de fluoruro, especficame ente el agregado a la sal
domstica, la cual es un
n componente
c fundamental en la dieta diaria
A la vez se recomienda que los nios con fluorosis se les puede e aplicar flor, despus de
los 8 aos, no se debe evitar
e todo contacto del nio con productos fluorados ya que el flor
previene la caries dental.. Es una ayuda muy importante para man antener a su nio libre de
caries y con una sonrisa sana
s toda su vida. Hay que dar el suficiente,, pero no demasiado.
TRATAMIENTO DE LA FLUORO OSIS DENTAL

Una vez que el flor ha pasado a formar parte del esmalte no se puede retirrar. Lo que s hay es una
serie de tratamientos estticos para
p solucionar el problema. Dependiendo de la severidad y de la
edad (nio/a o persona adulta) se pueden proporcionar distintos tratamie entos con los que se

consigue un excelente resultado

o.
La Fluorosis Dental originada por factores ambientales o externos, debido a la ingesta

inge excesiva de
fluoruros; ocasiona cambios de coloracin en las piezas, afectando la estructura dental y, por
consiguiente, la esttica del paciente.
Se debe realizar la Tcnica de Microabrasin, a nivel de las caras vestibulares de todas las piezas
anteriores,
riores, con la finalidad de eliminar estas pigmentaciones; al mismo tiempo, con la intencin de
tratar las superficies irregulares y defectuosas en el esmalte (hipo-
(hipo calcificacin), no se podr
efectuar tcnicas de blanqueamiento convencional porque no se obtendr resultados beneficiosos a
nivel de pigmentaciones ni a nivel de esmalte.
Una vez verificado los resultados, se proceder a realizar restauraciones en las piezas afectadas
afectadas,
devolviendo la anatoma propia de la pieza y la caracterizacin de la
la misma, con el fin de mejorar la
esttica del paciente.
Tambin se pueden recomendar confeccin de Carillas estticas
El diagnstico juega un papel importante a la hora de tomar decisiones. Est demostrado que con un
buen diagnstico y el conocimiento
conocimiento de nuevas tcnicas y materiales dentales existentes en el
mercado, se pueden realizar tratamientos conservadores, duraderos y de costo asequible para
nuestros pacientes.
MANIFESTACIONES GENERAL LES DE LA FLUOROSIS
El flor tiene dos efectos principa
pales en la salud de los seres humanos, unoun benfico, cuando es
aportado en dosis fisiolgicas normales,
no convirtindose en un elemento traza
ador para el esqueleto y
dems sistemas seos. Y uno
un malfico cuando se exceden las dosis s de manejo adecuadas
obteniendo los efectos colaterale
les del flor.
En el agua, aire, plantas y animaales hay presentes pequeas cantidades de flor.

f Como resultado los
humanos estn expuestos al flo lor a travs de los alimentos y el agua potabable y al respirar aire. El
flor se puede encontrar en cuallquier tipo de comida en cantidades relatiivamente pequeas. Se
pueden encontrar grandes cantid idades de flor en el t y en los mariscos.
El flor adems de fortificar ell esmalte dental en dosis adecuadas, su disposicin en el medio
ambiente oral genera aspectos preventivos contra la caries dental, genera
gene un pH alcalino en la
cavidad oral, es bactericida y baccteriosttico.
El flor es esencial para mantene

ner la solidez de nuestros huesos. Si se abso
orbe flor con demasiada
frecuencia, puede provocar carieies, osteoporosis y deterioro a nivel de ri
ones, huesos, nervios y
msculos.
La ingestin de flor en exce eso, comnmente al beber agua y crema ma dental, puede causar
fluorosis, que afecta los dientes y huesos. Cantidades moderadas llevan n a los efectos dentales,
pero la ingestin a largo plazo p de cantidades grandes puede llevarr a los problemas seos
potencialmente severos. Paradjijicamente, niveles bajos ayudan a prevenir la a ccaries dental. El control
de la calidad agua es por consigu
guiente crtico previniendo la fluorosis. La con
ondicin y el efecto de esta
enfermedad es causada por la ingengestin excesiva de fluoruro. Los efectos dentales
den de la fluorosis se

desarrollan mucho ms tempran no que los efectos de esqueletos en las pe

ersonas expuestas a las
cantidades grandes de fluoruro.
LA FLUOROSIS ESQUELTICA
A
El exceso de flor tambin pued
ede ocasionar enfermedades en los huesoss, como fluorosis sea y
osteoporosis.
Esta tiene consecuencias ms serias

s y puede resultar de un prolongado con
nsumo de agua con altos
niveles de flor, de 4 a 15 ppm.
Los huesos son muy densos o esclerticos y que la calcificacin ano normal es comn en los
ligamentos intervertebrales, don
onde los tendones unen los msculos con los huesos y en reas
interseas, como por ejemplo en e el antebrazo. La fluorosis esqueltica puede causar dolor de
espalda y rigidez, as como deforrmidades neurolgicas.
En la fluorosis esqueleto, el fluoruro

f aumenta progresivamente en ell hueso durante muchos
aos. Los sntomas temprano os de fluorosis de esqueleto, incluyen n la rigidez y dolor en las
articulaciones. En los casos sev veros, la estructura del hueso puede cambbiar y los ligamentos se
pueden calcificar, con el deterioro
ro resultante
r de los msculos y dolor.
En el caso del sistema seo, enccontramos afecciones por exceso de calcifica

acin en la regin sacro y
la porcin superior del fmur, lo que asociado con problemas de osteo oporosis, predisponen al
paciente a sufrir fracturas seas.
El predominio de fluorosis denttal y de esqueleto no est completamente e claro.

c Se cree que la
fluorosis afecta a millones de personas
pe alrededor del mundo, tanto al joven
jo como al viejo, y a
hombres y mujeres por igual.
COMPROMISO DE OTROS SIST TEMAS DEL ORGANISMO HUMANO

Aunque la fluorosis dental y la essqueletal son las 2 afecciones producidas por
po el exceso de depsito
de fluoruro en el tejido mineraliza
ado, no son las nicas estructuras, aparato
os o sistemas que se ven
afectados por la abundancia de e depsitos fluorados; tambin se ha dem mostrado que afecta en
diferentes grados a los siguien ntes aparatos y sistemas: seo, digestivo o, reproductivo, urinario,
digestivo, inmunolgico, endocrin ino y sistema nervioso central, producienddo efectos genotxicos y
carcinognicos.
En el caso del sistema renal: se ha demostrado en animales que cuand do se presentan tambin
concentraciones altas de fluoruroo, se puede presentar necrosis de los tbullos renales, nefritis, y de
manera general, toxicidad renal;; tambin se ha demostrado que el exceso de este mineral produce
desde irritacin estomacal y hastta gastritis.
La exposicin de forma aguda a a altos niveles de fluoruro, causa los s efectos inmediatos de:
dolor abdominal, saliva en excesso, nuseas y vmitos. Los espasmos del msculo
m tambin pueden
ocurrir. La exposicin aguda de d alto nivel al fluoruro es rara, y norm malmente se debe a la
contaminacin accidental del agua.
ag La exposicin crnica moderado-niveladaada, es ms comn. Se
exponen a menudo personas afe ectadas por la fluorosis a las fuentes mltip
iples de fluoruro, como la

comida, el riego, el aire (debido

o a la prdida industrial gaseosa), y uso exce
esivo de la crema dental.
Sin embargo, bebiendo el agua es tpicamente la fuente ms significativa. La dieta de una persona,
el estado general de salud as co omo la habilidad del cuerpo de disponer del fluoruro
f influyen en cmo
se manifiesta cada persona a la exposicin
e a esta sustancia.
An no se conoce completamentte el lado oscuro de los efectos del flor, nii se conoce todava si el
flor afecta en forma diferente a las personas segn su raza, y por consiguien
ente, el color de su piel
FLUOROSIS EN COLOMBIA
En Colombia los nios estn exppuestos a varias fuentes de flor como sal, las pastas dentales,
los enjuagues bucales y algunas bebidas importadas.
En el pas se ha detectado fluorrosis dental en los municipios cuyas aguass de consumo contienen
flor natural en concentraciones superiores a 0.7 ppm; los municipios que ha an registrado la ms alta
concentracin de flor es Campoo alegre, Rivera, Neiva, Hobo, Pital, Gigante
e (Huila).
(
Siendo tambin estas localidadess las que exhiben el mayor grado de severida
dad de la anomala
RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ORAL CON RELACION AL

USO ADECUADO DEL FLUOR
INDICACIONES DEL USO DE LA

AS PREPARACIONES TOPICAS
AUTOAPLICACION: Son presen

entaciones del uso frecuente y con bajas conccentraciones de flor:
CREMAS DENTALES: Su uso u sistemtico es la manera mss prctica de mantener

concentraciones altas de fluoruroro en la interface placa- esmalte. La mayo
ora de pastas dentrficas
contiene fluoruro de Sodio, mono ofluorofosfato de sodio o una mezcla de am
mbos, la concentracin de
flor es variable, desde 450 hasta
a 1450 mgF/g partes por milln (ppm)
El uso de crema dental fluorurad

da, depende de la edad de la persona y la
a ccantidad de flor de las
fuentes.
A la vez se debe controlar en los nios menores el uso de crema denttal para evitar el riego de
fluorosis dental. Se deben seguir las siguientes pautas:
Nios de 0 a 2 aos:
Presentan un riesgo altto de caries de incisivos, pero tienen re elacin con los hbitos
alimenticios (tener en cue
uenta)
Presentan alto riesgo de presentar fluorosis, mayor impacto en la in ngesta de flor
Supervisin al cepillarse
En regiones donde las fu uentes hdricas presentan ms de 0.7 ppm m en concentraciones de
agua, los nios menores de d 3 aos no deben cepillarse con crema co on flor, ya que no tienen
buen reflejo de escupir.
Aumentar frecuencia de e cepillado,
c para disminuir aparicin de caries.

Nios pre-escolares (menores de d 6 aos):

Tienen el riesgo de ingerir hasta
ha el 80% de la crema dental usada porquepo no saben escupir
adecuadamente, por lo tanto recoomendar a los padres:
Utilizar diariamente unaa cantidad
c de crema dental equivalente all tamao de una lenteja
Un adulto debe ser el enccargado de aplicar la crema dental al cepillo del
de diente y de realizar el
cepillado de los dientes de
el nio en sta etapa que mientras desarrollaa su m
motricidad fina.
La crema dental no debe e estar al alcance de los nios menores de 6 aos
Se debe promover que el nio escupa despus del cepillado, por ning gn motivo permitir que
se trague la crema o esstimularlo a hacerlo.
En regiones donde las fu uentes hdricas presentan ms de 0.7 ppm m en concentraciones de
agua, los nios menores de 3 aos no deben cepillarse con crema a, ya que no tienen buen
reflejo de escupir De ser posible usar una crema dental con bajo contenido de flor(450-
600 ppm) en nios.
Tengan en cuenta que stas med didas adquieren mayor importancia cuando existe
e una va sistmica
de flor, en el caso de Colombia la
l sal fluorurada.
Nios mayores de 6 aos:

Estn por fuera de la ventana de vulnerabilidad al desarrollo de fluorosis en dientes anteriores,
recomendar a los padres:
El riesgo de fluorosis es bajo een dientes anteriores, esttica.
Aumenta el riesgo
esgo de caries en dientes permanentes
Utilizar crema dental familia
familiar, contenido de flor: 1500 pp Motivarlo a enjuagar la boca con
poco agua despus del cepillado
El cepillado de los dientes es responsabilidad de los padres hasta que el nio adquiera
adq
motricidad fina, a partir de lo cual la calidad del cepillado debe ser supervisada por un adulto.
Lograr acceso vestbulo lingual de la superficie oclusal de los primeros molares permanentes
en erupcin.
Adultos:
Ningn riesgo de fluorosis dental
Mayor
yor riego de caries dental
Verificar en aquellos pacientes que estn utilizando una crema dental indicada para la
hipersensibilidad dental, clculos, etc.,, que sta contenga flor, en caso contrario, pedir al
paciente que una vez al da utilice una pasta con fluoruro
ENJUAGUES
Se considera una medida valiosa en pacientes de alto riesgo para caries, si son utilizados
regularmente. Se consiguen en concentraciones diferentes de acuerdo con la frecuencia de uso:
Fluoruro de sodio al 0.05% para us
uso
o diario, es ms eficaz, ms seguros para nios mayores de
6 aos y ms aconsejable para crear el hbito en los adultos.
Fluoruro de Sodio al 0.2% para uso semanal o quincenal. En todos los casos se debe
recomendar usar una cantidad de 10ml, durante un miminuto.
Los enjuagues estn indicados cuando para el riesgo para caries es alto, en:
o Nios mayores de 6 aos

o Pacientes con aparatologa ortodntica

o Adultos incluyendo aquellos con hiposalivacin secundarias a drogas, enfermedad o
radioterapia.
o Adultos con superficies radiculares expuestas
CONTRAINDICADOS EN:
o Menores de 6 aos
o Personas que usan tabletas fluoradas de liberacin lenta
APLICACIN PROFESIONAL L DE FLUOR

Son presentaciones de uso peridico
pe y con altas concentraciones de e flor. Cuando la apatita
dental se expone en estas prepa paraciones, se aumenta la concentracin de fluoruro de calcio en
fluidos circundantes, su disoluccin lenta y retencin prolongada (partic cularmente en la lesin
temprana) corresponde al principa
pal mecanismo reductor de caries del flor tpi
pico.
La eficacia de estos agentes es similar, de acuerdo con estudios clnicoss ccontrolados, por lo que la
opcin depende del costo, la fa acilidad de la aplicacin y su seguridad. Se rrecomienda utilizarlos
previa profilaxis o cepillado dental
al.
BARNIZ
Su aplicacin es fcil, segura
ra y requiere mnima cooperacin del paciente.
pa Se aplica sobre
superficies dentales limpias y se
ecas con un pincel; se adhiere a los dientess an en condiciones de
humedad. Tiene una alta concen entracin de flor, pero la cantidad globall del fluoruro ingerido es
menor que al usar gel, porque e se usa una menor cantidad. Estas indicacione
iones de pacientes de alto
riesgo:
En menores de 6 aos, con mayo or control

Adultos que no usan enjuaague
Pacientes con aparatologoga ortopdica y prtesis
removible
Pacientes sometidos con mayor desafo cariognico por hbitos de
e dieta, traslado o cambio
de ocupacin
Sobre lesiones activas y/o
o superficies
s radiculares expuestas
Los estudios reportan un aumen

ento en las concentraciones de fluoruro de cal
alcio en la cavidad bucal
por un periodo de seis meses cu
uando se usa barniz, despus de ese tiempoo se debe re-evaluar cada
caso antes de re- aplicar.
GEL
Debe emplearse con una tcnicaca de aplicacin muy cuidadosa, puesto que al
a ser aplicado en cubeta
se puede ingerir entre el 19 y el
e 75% del gel, dependiendo del control dee succin. Una cantidad
importante que sea deglutida es muy txica. Debe seguirse cuidadosa amente los pasos de su
aplicacin:
En menores de 6 aos, no usar en

e cubeta, es ms seguro colocar el gel en lo
os dientes seleccionados

La silla dental debe estar derecha

a y el paciente debe apoyarse hacia adelantte
La cubeta debe quedar ajustada

a en cada arcada y solo se debe aplicar 2m
ml por cubeta
Debe usarse eyector de saliva

o Se recomienda dejar por p 4 minutos, en nios inquietos se puede
p utilizar 1 minuto,
obteniendo partes del beneficio
b total.
o Se debe pedir al pacien ente que escupa inmediatamente despus de d su aplicacin y usar la
succin para evacuar el gel
ge restante
o Se pide al paciente no enjuagarse y no consumir ninguna bebid da o comida durante los
siguientes 30 minutos, para
ra favorecer una mayor formacin de molcu
ulas de fluoruro de calcio,
despus de este tiempo,, el paciente puede comer y beber cualqu uier producto (incluyendo
lcteos)
OTRAS RECOMENDACIONES EN VIGILANCIA CENTINELA:
Continuar la vigilancia epidemioolgica del contenido de Flor en agua y sal

s de consumo humano.
Si se encuentran las pacientes enn estado de embarazo o tiene hijos menores
s de 7 aos y vive en una
zona con gran cantidad de flor en
e agua, se recomienda consumir agua embo botellada.
A los odontlogos que prestan el servicio tanto particular como institucioonal se les recomienda
reportar la incidencia y prevalen
alencia de Fluorosis dental en los nios que atiendan,
a as como crear
estrategias de educacin a padre
es y madres gestantes sobre la importancia de
d la Fluorosis
Al personal de salud oral se le recomienda

r en zonas donde hay ndice de fluorosis
f dental, utilizar
flor neutro o acidulado ya que este por su pH estable no interacciona
a con
c la acidificacin del
ambiente bucal, evitando as que
qu se aumente la porosidad en nios que ya
a tiene Fluorosis dental.
Realizar Procesos operativos de la vigilancia con el flujo de informa

acin:
Son responsabilidades de estas unidades:

un
Aplicar los protocolos naccionales de vigilancia en salud pblica. Identiificar el caso confirmado
de acuerdo a los criterios s establecidos Recolectar las variables mnnimas en relacin con el
caso.
Transferir los datos bsiccos al municipio en los plazos y formatos definidos
de y en ausencia de
eventos, realizar la notifica
acin negativa en los mismos plazos y forma atos.
Solicitar de ser el caso lass pruebas de laboratorio requeridas para el diagnstico.
dia
Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en su interaaccin con el paciente, en
funcin de orientar la inte ervencin sobre el individuo tanto desde la a perspectiva teraputica
como en lo referido a la prrevencin primaria.
Participar en la adaptaci n de las propuestas de control y prevenc cin planteadas para los
eventos que as lo requierran, de acuerdo con las posibilidades instituccionales de intervencin.
Contribuir en el proceso de d informacin y educacin a la poblacin usuaria
u sobre la situacin
de los eventos y las medi didas individuales de control y prevencin, en
e los casos en que sea
necesario.

Las IPS, una vez consolididada y analizada la informacin para el dessarrollo de las acciones
respectivas, remitir menensualmente la informacin de sus reportess de casos notificados a
la Secretara de Salud Deepartamental de Boyac.
Disear los mecanismoss de informacin de la poblacin usuaria a ssobre la situacin de los
eventos y las estrategias de
d control y prevencin de su competencia.
De acuerdo a lo anterior, la informacin

in deber fluir de forma oportuna a y constante entre las
dependencias de salud pblica existentes en cada entidad territorial y la
a red
r de laboratorios del
Departamento.
El informe de los casos incluir un

u plan de mejoramiento, donde se indique
en los factores de riesgo
del sitio de procedencia de los lo casos, toma de muestras de agua de e fuente natural y sal de
consumo humano.
La incidencia general y la prrevalencia, son medidas tiles para esttablecer la magnitud del
evento y necesarias para hacerr seguimiento de la situacin en caso de
e brote. Indicadores como
morbilidad permiten evaluar la se
everidad de la enfermedad.
La distribucin de los casos por sexo y edad, y en el tiempo permite identifiicar la ocurrencia de una
situacin de brote e identificar grupos
g de poblacin con mayor riesgo de con
ontraer la enfermedad, lo
cual hace posible focalizar las acc
cciones de proteccin y control.
El anlisis de la informacin sob bre concentraciones de flor de fuente natu

ural y de sal de consumo
humano en acueductos municipa ales y oficinas de saneamiento bsico ambibiental; es necesario para
orientar las acciones de control y relacionar dicha informacin con los ca asos y los lugares de
procedencia, esto permite prio iorizar las reas para las intervenciones de
d control en que deba
intervenir la Entidad Territorial
INDICADORES
INDICADORES OPERACIONALES:
OPERACIONALES
Incidencia acumulada de fluorosis dental No. de casos nuevos X 100.000

Poblacin a riesgo a mitad de periodo
Prevalencia de fluorosis dental No. de casos (en un periodo de tiempo) X 100.00

Poblacin Total
Prevalencia fluorosis por municipio No. de casos por municipio a mitad de ao
Poblacin Total del municipio a mitad de ao
INDICADORES ESPECFICOS
Proporcin
roporcin segn grupo de edad: No. de casos de esa edad
dad en un ao X 100
Poblacin Total del municipio

Grupo de edad ms afectado No. de casos de esa edad con fluorosis

Poblacin Total de esa misma edad
edad.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

CO
Acciones Individuales:
La atencin odontolgica de lo
os casos debe responder a las manifesttaciones clnicas de cada
caso individual.
Acciones Colectivas:
Las Direcciones Departamentale les de Salud, deben tomar las siguientes medidas
m preventivas para
prevenir y controlar la fluorosis den
ental.
Coordinar con los COVES Depa artamentales y Municipales, dirigidos a la Vigilancia

V de la situacin
de salud oral, afinar los mecanissmos de informacin con los sectores directtamente relacionados con
el evento, es esencial la asistenccia del sector de servicios pblicos locales con
c el objetivo de verificar
las concentraciones de flor en el
e agua de consumo humano, de fuente naturral.
Revisar los datos epidem miolgicos y caracterizar las reas en riessgo, para direccional las
medidas de control.
Incentivar la notificacin del evento,
e manteniendo debidamente informado os tanto al Sector Salud y
dems sectores que intervengan..
Realizar alianzas estratgicass con el fin de vigilar constantemente el conten
enido de flor en agua y
sal de consumo humano y productos de higiene oral. Las Entidades Territoriales T deben incluir
dentro del Plan Territorial de Acciiones Colectivas estrategias conjuntas con laas empresas dedicas a la
produccin y manipulacin de agua a y sal para el consumo humano, como mo tambin con aquellas
entidades que elaboran producto os de higiene oral, de forma tal que se puedan generar anlisis
peridicos (como mnimo dos ve eces al ao, 1 cada seis meses). Adems crear
cr el flujo de tiempos y
movimientos para el envo de e un porcentaje de muestras al Labora atorio de Salud Publica
Departamental con el objetivo o de hacer pruebas de control de calidad ad; datos que nos permitan
generar planes de mejoramiento o y tomar decisiones dirigidas al aumento ded niveles de calidad de
vida de la poblacin.
Dar asistencia tcnica a los lo Municipios en riesgo y monitorea ear permanentemente el
comportamiento del evento.
LA CARIES DENTAL Y LA FLUOR OROSIS

El descubrimiento de las propieddades anticariognicas de los fluoruros, con
onstituy uno de los pasos
ms importantes en el desarrolloo de la Estomatologa, una vez que posibilit
el desenvolvimiento de
medidas eficaces para prevenirr y controlar la caries dental. Con todo lo l que esto representa,
corremos el riesgo de desarr rrollar de fluorosis dentaria, cuando o se ingieren fluoruros en
concentraciones por encima de las
la recomendadas.
La caries dental ha sido descrrita como una enfermedad multifactorial re

elacionada con la dieta,
bacterias intraorales, composicin
n de la saliva y otros factores.

Los carbohidratos se fraccionann en cidos orgnicos como el cido lctico o, que desmineraliza los
dientes. Antes se culpaba a la sa
acarosa de este proceso. Estudios recientess han destacado el hecho
que la prevalencia de caries se correlaciona
c bien con el consumo de sa acarosa en comunidades
donde la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flor, pero no en n otras partes. Ahora se
reconoce que cualquier carbohidrrato fermentable puede conducir igualmentee a la caries dental.
La caries dental no es una enfe ermedad carencial. Sin embargo, el ser hum mano es el que presenta
mayor prevalencia de este cuadroro clnico,
c que es uno de los ms costosos de
d tratar y de prevenir. La
enfermedad dental es la nica entidad
en que el mdico no est capacitado para
p tratar; su manejo se
deja a una categora especial de
e profesionales de la salud.
La fluorosis es una condicin qu

ue surge del consumo excesivo de un nutrien
iente mineral, no es una
carencia, aunque se relaciona a nutricionalmente con la condicin de loss dientes y los huesos. El
flor en el agua, la crema dentaal aplicada sobre los dientes, hace que ell esmalte dental sea ms
resistente a la caries.
En teora, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controla
olar o moderar cualquiera
de estos factores que contribuye en a la enfermedad. El consumo adecuado o de flor hace que la
superficie del diente sea men enos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales
bu pueden reducir la
presencia de las bacterias; y un nos hbitos alimentarios apropiados pueden n reducir el contacto de
los dientes con carbohidratos pe egajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los
restos de carbohidratos adheridos. s.
Se necesitan muchos nutrientess para un buen desarrollo dental y de sus s estructuras vecinas. La
vitamina D, el calcio y el fsforo
o, que son importantes en el desarrollo seo eo, son tambin esenciales
para el de los dientes. La protenna y la vitamina A son necesarias para el crecimiento
cr de los dientes,
y como se ha descrito, la vitaminna C es indispensable para tener encas salud udables. Sin embargo, en
trminos de prevenir o reducir lass caries dentales, el flor es el nutriente mss importante.
Ahora se acepta que, en genera al, la cantidad adecuada de flor que se requ equiere en los suministros
urbanos de agua es aproximadam mente de 0.7 ppm, pero que cada ciudad debe de decidir sobre el nivel
apropiado para su poblacin.
No hay duda de que la floracin n del suministro del agua es una medida de d salud pblica de gran
importancia. Cada mdico, odondontlogo y trabajador de la salud, tiene la re
esponsabilidad de urgir y
apoyar la floracin del suministro
ro de agua potable cada vez que se requiera.
La floracin no es una forma de e medicacin, es solo un ajuste del nivel de d un nutriente, como la
fortificacin del pan con vitaminas.
s. No se trata de una violacin de los derech
hos individuales.
Existen sustitutos para la floraci

n como pldoras, gotas y crema dental co on flor, pero ninguno de
ellos combina la eficiencia, prcttica, efectividad y economa del proceso de
e floracin para el pblico
en general.

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M Alexandra Saldarriaga, Maria Clalara Gonzlez, Luz Maida
Luna, Alvaro Ocampo, Mara Ines s Arbelaez,
Ar Alberto Villa. Medelln, Colombia
ia. Julio de 2003
9. Dra. Iliana Hidalgo-Gato Fuenttes. Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzzas
10. Instituto de Investigacioness Clnicas, Facultad de Medicina, Univers

rsidad del Zulia, Apartado
23, Maracaibo, Edo. Zulia.


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