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Recommandations pour la pratique clinique

Prvention des chutes accidentelles


chez la personne ge

Recommandations

Novembre 2005

Avec le partenariat mthodologique et le soutien financier de la


Prvention des chutes accidentelles chez la personne ge

SOMMAIRE

RECOMMANDATIONS ........................................................................................................4

I. INTRODUCTION ........................................................................................................4
I.1. Thme des recommandations et dfinitions...............................................................................4
I.2. Cibles principales de ces recommandations ..............................................................................4
I.3. Gradation des recommandations .................................................................................................5

II. PERSONNES GES ET RISQUE DE CHUTES ACCIDENTELLES .......................................5

III. LES CONSQUENCES DES CHUTES CHEZ LA PERSONNE GE ......................................5

IV. REPRAGE ET VALUATION DES PERSONNES GES RISQUE DE CHUTE ....................6

V. INTERVENTIONS RECOMMANDES .............................................................................8

VI. PROPOSITIONS DU GROUPE DE TRAVAIL ....................................................................9

Participants ..................................................................................................................11

SFDRMG - HAS (Service des recommandations professionnelles) / novembre 2005


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Prvention des chutes accidentelles chez la personne ge

RECOMMANDATIONS

I. INTRODUCTION
Ces recommandations ont t labores par la Socit franaise de documentation
et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG), dans le cadre dun partenariat
avec la Haute Autorit de sant (HAS).

I.1. Thme des recommandations et dfinitions


La chute accidentelle se dfinit comme le fait de tomber au sol de manire inopine
non contrle par la volont. Les chutes accidentelles de la personne ge dues
une perte de connaissance, la survenue dun accident vasculaire crbral1, des
accidents extrinsques majeurs, sont exclues de cette dfinition et nont pas t
prises en compte dans ces recommandations. De mme, les situations pathologiques
ny sont abordes que pour le risque de chute quelles peuvent engendrer.
Les questions auxquelles rpondent ces recommandations sont les suivantes :
1/ Dpistage :
prciser les facteurs de risque de chute ;
reprage des personnes ges risque.
2/ Prvention primaire et prvention secondaire :
prciser les interventions pertinentes mdicamenteuses et non
mdicamenteuses pour viter une premire chute :
leurs indications,
les moyens ncessaires,
les interactions entre les intervenants.
3/ Implmentation
prciser les actions susceptibles de favoriser l'appropriation des
recommandations par les professionnels ;
prciser les actions d'information et de sensibilisation mettre en uvre
destination des personnes ges et de leur entourage.

I.2. Cibles principales de ces recommandations


Professionnels de sant :
Mdecins : gnralistes, griatres, rducateurs ;
kinsithrapeutes, ergothrapeutes, psychomotriciens, grontologues,
psychologues ;
aide-soignants, infirmiers ;
assistants sociaux.
Entourage non professionnel :
personnes ges, leurs familles, associations de patients.
Organismes :
services de soins domicile, services prestataires ou mandataires des
auxiliaires de vie ;

1. En pratique courante, le diagnostic diffrentiel entre chutes non accidentelles et chutes accidentelles est
difficile. En l'absence de certitude, le bilan tiologique est indispensable, mais il nest pas lobjet de ces
recommandations.

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comits locaux d'intervention et de coordinations, services d'aide sociale,


caisses d'assurance maladie ;
responsables municipaux ou dpartementaux d'action sociale et leurs services.

I.3. Gradation des recommandations


Ces recommandations professionnelles ont t labores selon la mthode des
recommandations pour la pratique clinique, publie par lAnaes en 1999.
Les recommandations sont classes en grade A, B ou C selon les modalits
suivantes :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie
par des tudes de fort niveau de preuve ;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique
fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de faible niveau de
preuve.
En labsence de littrature, les recommandations proposes correspondent un
accord professionnel au sein des groupes de travail et de lecture.

II. PERSONNES GES ET RISQUE DE CHUTES ACCIDENTELLES


Le vieillissement est un processus physiologique continu trs htrogne,
variable selon les individus. Le risque de chute nest pas en rapport avec lge
chronologique. Les donnes dobservation montrent que les capacits
dadaptation au risque dclinent rgulirement avec lavance en ge, de
la personne ge active et dynamique la personne ge dpendante. De
nombreux facteurs intrinsques (mdicaments ou maladies altrant les
fonctions sensitives, cognitives ou motrices) ou extrinsques
(comportementaux ou environnementaux) peuvent favoriser la chute.
Deux situations o la prvalence des chutes est importante et o elles occasionnent
une forte morbi-mortalit peuvent tre individualises :
La personne ge fragile a une rduction de ses capacits dadaptation qui ne
lui permet plus de faire face des perturbations externes mineures. Toute
chute, outre sa gravit immdiate, lui fait courir un risque majeur de perte
dautonomie et de dsinsertion sociale, avec pour consquence ventuelle
linstitutionnalisation.
La personne ge dpendante vivant en institution a un risque de chute
particulirement lev, aux consquences graves.
Ces chutes, gnralement multifactorielles, sont avant tout marqueurs de mauvais
tat de sant. Elles sont la consquence de laffaiblissement gnral, des dmences
ou dautres (poly)pathologies, des polymdications, parfois des contentions.

III. LES CONSQUENCES DES CHUTES CHEZ LA PERSONNE GE


Environ 9 000 dcs de personnes ges de plus de 65 ans sont associs chaque
anne en France une chute, bien que cette donne globale ne soit pas suffisante
pour tablir un lien de causalit directe. La mortalit associe ces chutes augmente
rapidement avec lavance en ge, dans les deux sexes.
Lorsque la chute est responsable de fracture, il sagit dans la majorit des cas
dune fracture de lextrmit suprieure du fmur, indirectement responsable dune
mortalit leve dans les mois qui suivent. Le risque fracturaire est plus important en

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cas de pathologies fragilisant los, altrant la vision, la marche et lquilibre ou en cas


de polypathologie chronique, et notamment chez les femmes ges de race blanche.
Indpendamment du risque fracturaire, limpact psychologique de la chute peut
tre majeur. La peur de tomber existe chez de nombreuses personnes ges, avant
mme toute chute. Cette peur est plus frquente encore chez celles qui prsentent
des troubles de la marche accompagns ou non de sensation dinstabilit. La chute
entrane souvent perte de confiance en soi et angoisse. La station prolonge au sol
semble tre lun des indicateurs de gravit. Le syndrome post-chute se caractrise
par une dsadaptation psychomotrice par rduction spontane de lactivit,
diminution des capacits fonctionnelles, troubles posturaux (dont la rtropulsion) et
troubles de la marche, augmentant ainsi le risque de nouvelle chute. Sa prise en
charge, radaptative et psychosociale, parat essentielle au maintien de lautonomie
de la personne ge.

IV. REPRAGE ET VALUATION DES PERSONNES GES RISQUE DE CHUTE


1/ Penser systmatiquement au risque
La prvention primaire repose sur le reprage du risque. Il est recommand de
demander toute personne ge, si besoin son entourage, quel que soit le motif de
consultation, si elle est tombe durant lanne prcdente, et dans quel contexte
(grade C).
Mme sil ny a pas eu de chute, le simple fait de poser la question permet de
parler de prvention. La plupart des personnes ges ont comme souhait prioritaire
de rester capables dassumer leurs propres choix de vie, en toute indpendance.
Lapproche systmatique et directe du risque de chute nest pas contradictoire avec
ce souhait si elle se fait dans le cadre de la promotion dun mieux vieillir qui
sadresse tous et semble plus efficace que des mesures cibles sur la personne
ge , ou focalises sur le risque de chutes (grade C).

2/ Rechercher les facteurs de risque


De nombreux facteurs, intrinsques ou extrinsques, que lexamen clinique
habituel et linterrogatoire peuvent mettre en vidence, sont prdictifs de chutes
ultrieures, notamment lorsquils sont associs (tableau 1). Il est recommand den
valuer limportance chez la personne ge (grade C).
Les mdicaments ou maladies altrant les fonctions sensitives, cognitives ou
motrices sont susceptibles daugmenter le risque de chute chez la personne ge. Le
risque augmente avec le nombre de maladies prsentes ou de mdicaments pris. Le
risque de traumatisme conscutif la chute est plus important chez les femmes
ges de race blanche et de faible poids (quil soit exprim en poids total, IMC ou
masse graisseuse), et en gnral en cas de pathologies fragilisant los, altrant la
vision, la marche et lquilibre ou en cas de polypathologie chronique. Amliorer la
prise en charge de ces problmes de sant et rduire la polymdication sont les
principales cibles des programmes dintervention multifactorielle de prvention des
chutes.
De nombreux facteurs extrinsques, comportementaux ou environnementaux,
interviennent dans la gense de la chute et de ses consquences traumatiques
ventuelles. Des mesures standard de prvention des chutes ne paraissent pas
ralistes : elles doivent toujours tre personnalises en tenant compte la fois des
dangers de lenvironnement, des comportements et des capacits de raction
propres la personne concerne.

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Tableau 1. Facteurs de risque de chute le plus frquemment retrouvs chez la personne


ge*.
Facteurs intrinsques Facteurs extrinsques
- ge : plus de 80 ans - Comportementaux : consommation dalcool,
- Sant et tat fonctionnel : activits de la vie sdentarit, malnutrition
quotidienne et mobilit rduites, antcdents - Environnementaux : ncessit dun instrument
de chutes daide (ex. : canne), prise de risque, habitat
- Pathologies spcifiques : maladie de mal adapt
Parkinson, dmences, dpression,
incontinence, notamment urinaire par
impriosit
- Troubles locomoteurs et neuro-musculaires :
force diminue au niveau des genoux,
hanches, chevilles, prhension manuelle
rduite, troubles de la marche (anomalies et
vitesse), quilibre postural et/ou dynamique
altr
- Rduction de lacuit visuelle
- Prise de mdicaments : polymdication
(au-del de 4), psychotropes
* Lensemble de ces facteurs est complt et dtaill dans largumentaire.

3/ Raliser quelques tests simples


Raliser quelques tests simples peut tre utile titre systmatique pour confirmer
labsence de risque de chute au cours de la consultation. Cest indispensable en cas
de chute signale, mme si elle parat banale, ou en prsence de facteurs de risque
de chute (grade C). Ces tests sont prsents brivement dans le tableau 2.

Tableau 2. Tests de reprage utilisables en consultation habituelle.


Voudriez-vous vous lever et faire Le patient doit se lever dun sige banal, faire environ 3
quelques pas ? (Timed up and go test) mtres, tourner, et revenir sasseoir sans laide dune
1 2 minutes / un chronomtre / 3 tests autre personne (avec ou sans aide de type canne).
successifs, prcds dun test Le dficit de mobilit commence au-del de 20
dapprentissage non comptabilis. secondes, est important au-del de 29 secondes
(Se : 87 %, Sp : 87 %)
Pouvez-vous tenir en quilibre sur Considr comme anormal si la personne ge ne
une jambe ? (test unipodal) russit pas tenir sur une jambe au moins 5 secondes
(Se : 37 %, Sp : 76 %)
Pousse sternale Un dsquilibre la pousse est prdicteur du risque de
chute (Se : 38 %, Sp : 94 %)
rapprocher des sensations de dsquilibre yeux
ouverts (Se : 17 %, Sp : 97 %) ou ferms (Se : 17 %,
Sp : 97 %) et de diffrents tests danticipation posturale
dcrits dans l'argumentaire
Que pensez-vous de ? Les personnes ges fragiles sarrtent de marcher
(walking and talking test) quand elles sont sollicites sur un autre domaine
dattention, comme de rflchir pour rpondre une
question prcise (Se : 48 %, Sp : 98 %)
Se : Sensibilit, Sp : spcificit.

4/ Si ces tests de reprage sont positifs, une valuation multifactorielle et


interdisciplinaire est ncessaire dans le cadre dune stratgie progressive
personnalise (grade A) telle quelle est propose dans le tableau 3.

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Tableau 3. Principales stratgies proposes pour la prvention des chutes et des fractures
selon le vieillissement.
tapes du valuation Stratgies spcifiques Stratgies communes
vieillisse- toutes les tapes
ment
Personnes valuation de la chute - Encouragement - Correction des dficits
ges en bon ventuelle et/ou des poursuivre lactivit neuro-sensoriels
tat de sant facteurs de risque de physique - Attention particulire au
vivant chute (cf. reprage) - Mise en place selon les pied de la personne ge
domicile besoins de programmes (chaussage et soins)
de rducation adapts - Conseils nutritionnels
(prventifs), correction des
dficits nutritionnels le cas
Personnes Idem - Programmes chant (notamment chez
ges + valuation dintervention en fonction les personnes ges
fragiles grontologique des rsultats, notamment dpendantes)
domicile ou standardise (MMS, apprentissage du relever - Mesures prventives et/ou
en institution ADL, IADL, statut - Amnagement de curatives de lostoporose,
nutritionnel, troubles lhabitat (dont la mise en dont la supplmentation en
de lquilibre et de la place des systmes de vitamine D, surtout chez
marche) tl-alarme) les personnes confines
+ valuation de domicile ou en institution
lhabitat - Recherche et correction
Personnes Idem - Prise en charge des dventuels facteurs de
ges + valuation des polypathologies, en risque iatrognes,
dpendantes polypathologies particulier des dmences allgements
vivant en de type Alzheimer thrapeutiques chaque fois
institution - Remise en question des que possible
contentions ventuelles
MMS : Mini Mental Statement ; ADL : Activities of Daily Living ; IADL : Instrumental Activities of Daily Living.

V. INTERVENTIONS RECOMMANDES
En prsence de facteurs de risque de chute, ou dantcdents de chutes,
mdicalises ou non, il est recommand de proposer la personne ge concerne,
en fonction des rsultats de lvaluation signale ci-dessus, un programme
personnalis de rducation-radaptation destin amliorer ses capacits
physiques et renforcer son autonomie (grade A). Les programmes ayant le mieux
dmontr leur efficacit intgraient les lments suivants :
rducation de la force musculaire des muscles porteurs ;
rducation de lquilibre et de la marche, surtout chez les personnes ges
vivant domicile et ayant dj chut et/ou ayant des troubles de la marche ou
de lquilibre ;
apprentissage de lusage appropri des matriels dassistance (cannes,
dambulateurs, etc.) ;
amnagement des dangers du domicile ;
correction des troubles visuels ventuels ;
toilettage des ordonnances mdicamenteuses, notamment en ce qui
concerne les psychotropes.

Trois situations particulires ncessitent en outre des mesures spcifiques.


Chez les personnes ges confines leur domicile ou en institution ou actives
de plus de 80 ans, la carence en vitamine D semble plus frquente quil ntait
suppos jusqu maintenant. Pour ce motif, et sans quil semble ncessaire de
prouver la carence biologique, une supplmentation vitaminique avec au moins

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800 UI/j de cholcalcifrol (ou 100 000 UI tous les 4 mois) ou par calcitriol en
cas dinsuffisance rnale est recommande (grade B).
Chez les personnes ges risque lev de chute vivant en institution
spcialise et en tablissement de soins de long sjour, les programmes
ducatifs intgrs aux interventions multifactorielles en groupe (prise de
conscience du risque et conseils de prvention) augmentent lefficacit de ces
interventions (grade B).
Chez les personnes ges risque lev de fracture de hanche, il est
recommand dutiliser les protections de hanche (grade A).
Pour encourager la participation des personnes ges aux programmes de
prvention des chutes, il est indispensable de :
prsenter toutes les informations ncessaires en langage simple et sassurer
quelles ont bien t comprises ;
dfinir avec la personne ge ce quelle souhaite et se sent spontanment
capable de faire pour prvenir son risque de chute ;
tenir compte de sa peur de tomber ;
assurer une coordination efficace entre les diffrents intervenants, notamment
par une formation pluridisciplinaire et le dveloppement du fonctionnement en
rseau.

Chaque proposition doit tre clairement explique et ngocie au cours de la


consultation, en respectant les besoins et valeurs propres la personne concerne.

VI. PROPOSITIONS DU GROUPE DE TRAVAIL


Le groupe de travail a propos des actions sur les points suivants :
le dveloppement, trs en amont des chutes elles-mmes, de programmes
prventifs, notamment fonds sur une reprise ou une accentuation de lactivit
physique dans des cadres collectifs ludiques favorisant galement lactivit
sociale indispensable aux personnes ges ;
la ralisation dactions pilotes locales, notamment de rseaux
grontologiques ville-hpital pourvus de moyens suffisants en financement et
communication ;
la ralisation de travaux de recherche valuant lefficacit des interventions sur
la morbi-mortalit et les problmes de cots-efficacit, ainsi que des travaux de
recherche qualitative sur les reprsentations et craintes des personnes ges,
notamment dans les milieux les plus dfavoriss, pour mieux comprendre les
attentes et besoins trs htrognes que rvlent les donnes des quelques
tudes existantes.

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Consultation de mdecine gnrale : Le patient se prsente une


demander tous les patients sils ont consultation mdicale aprs une chute.
fait une chute durant lanne passe

valuation des facteurs de risque de chute


- Historique
- Notion de chute antrieure
- Facteurs de risque ou causes intrinsques (tat gnral, musculaire, neuro-musculaire, cognitif, mdicaments, vision, etc.)
- Facteurs de risque ou causes extrinsques, environnementaux ou comportementaux
- Dmarche et quilibre : raliser quelques tests simples
- Articulations des membres infrieurs
- Examen neurologique
- Examen cardio-vasculaire

Pas de problme ou problme rsolu Risque ou problme persistant

Intervention multifactorielle personnalise *


- Mise en uvre dune prvention primaire Elle comporte selon les besoins :
(dont les conseils du mieux vieillir ) - programme dexercice physique, rducation de la marche + quilibre
- modifications de lordonnance
- Rvaluation chaque anne (ou avant en - traitement dune hypotension orthostatique, dune dficience visuelle
cas dvnement intercurrent) du risque de
ou tout autre problme de sant dont les troubles cardio-vasculaires
chute
- modifications environnementales

* Le rythme et les modalits du suivi de cette intervention sont dfinir au cas par cas.

Figure 1. Arbre dcisionnel pour la prvention des chutes chez la personne ge.

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COMIT DORGANISATION

Dr ric DRAHI, mdecin gnraliste, recherche et dvaluation en


Socit franaise de documentation et de kinsithrapie (AFREK), Paris
recherche en mdecine gnrale Pr Marie-France LE GOAZIOU, mdecin
(SFDRMG), Montreuil gnraliste, Socit franaise de
Dr Madeleine FAVRE, mdecin mdecine gnrale (SFMG), Paris
gnraliste, Socit franaise de Dr Jean-Pierre VALLE, mdecin
thrapeutique gnraliste (SFTG), Paris gnraliste, Socit franaise de
Dr Roman FRANCO, mdecin de documentation et de recherche en
mdecine physique et de radaptation, mdecine gnrale (SFDRMG), Montreuil
Socit franaise de mdecine physique Dr Philippe BLANCHARD, chef de projet,
de radaptation (SOFMER), Paris HAS, Saint-Denis
M. Jean-Pierre GODARD, masseur-
kinsithrapeute, Association franaise de

GROUPE DE TRAVAIL

Pr Pierre PRAS, griatre, Nice - prsident du groupe de travail


Dr Jean-Pierre VALLE, mdecin gnraliste, Colleville-Montgomery - charg de projet
Dr Philippe BLANCHARD, chef de projet, HAS, Saint-Denis

Mme Hlne BOURDESSOL, Inpes, Saint- Mme France MOUREY, masseur-


Denis kinsithrapeute, Dijon
Dr Pierre CLAVEIROLE, mdecin Dr Pierre-Jacques PRINCE, neurologue,
gnraliste, Chelles Montpellier
Mme Nathalie COUPEAUX, adjointe au Mme Brigitte SELIN, infirmire, Nantes
maire, Fontenay-sous-Bois Dr Jean-Michel SUBTIL, mdecin
Mme Annie JEZEQUEL, assistante sociale, gnraliste, Mariac
Orlans Pr Andr THEVENON, mdecin de
Dr Jean-Pierre LARRUMBE, mdecin mdecine physique et de radaptation,
gnraliste, Velaux Lille

GROUPE DE LECTURE

Dr Grard ABRAHAM, griatre, Nice Bugeat


Dr Jean-Louis ACQUAVIVA, mdecin M. Denis BURLES, masseur-
gnraliste, Le Cannet-des-Maures kinsithrapeute, Dieulefit
Dr Anne-Marie BAQUE-GENSAC, M. Jean-Paul CARCY, masseur-
mdecin gnraliste, Amlie-les-Bains kinsithrapeute, Angoustrine
Dr Bernard BLANC, griatre, Aix-en- M. Frdric CHARLES, directeur de
Provence lIFMK, Villejuif
M. Claude BRAIZE, masseur- Dr Guy CHAUPLANNAZ, neurologue,
kinsithrapeute, Saint-tienne Lyon
Dr Daniel BUCHON, mdecin gnraliste, M. Michel COLLIN, masseur-

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kinsithrapeute, Velaux Mme Jeanne KONE, enqutrice sociale


Dr Jean-Pierre CONVERS, CETAF, Saint- pour le secteur des retraits, Fontenay-
tienne. sous-Bois
Dr Patrick DEHAIL, mdecin de mdecine Mme Jocelyne LANNEAU, responsable du
physique et radaptation, griatre, Pessac secteur loisir retraits, Fontenay-sous-Bois
Mme Marie-Laure DUREYSSEIX, masseur- M. Michel LAOT, directeur IFMK, Limoges
kinsithrapeute, Dijon Dr Lionel LAMBERT, mdecin gnraliste,
Dr Grard GAVID, mdecin gnraliste, Delme
Neuville-de-Poitou Pr Marie-France LE GOAZIOU, mdecin
Dr Michel GERSON, mdecin interniste, gnraliste, Lyon
Le Havre M. Pierre NIEMCZYNSKI, podologue,
Dr Sylvie GILLIER, mdecin gnraliste, Aurillac
Saint-Sbastien-sur-Loire Mme Lydie PLE, infirmire responsable de
M. Jean-Pierre GODARD, masseur- SIAD, Le Luc-en-Provence
kinsithrapeute, Vitry-sur-Seine Mlle Stphanie PIN, Inpes, Saint-Denis
Dr Rgis GONTHIER, griatre, Saint- Pr Pierre PFITZENMEYER, griatre, Dijon
tienne Pr Muriel RAINFRAY, griatre, Pessac
Mme Brigitte GURARD, infirmire Dr Jean-Philippe THIEBAULT, mdecin de
responsable des centres municipaux de mdecine physique et de radaptation,
sant, Fontenay-sous-Bois Colmar
Dr Thierry JEAN, mdecin gnraliste, Dr Cyrille VONGSOUTHI, neurologue,
Bellefond Montpellier
M. Hadj KALFAT, ergothrapeute, Limoux

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