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NEFROLOGA. Volumen 27. Nmero 1. 2007

Nefropata diabtica. Asignatura pendiente

D. R. Gutirrez, C. Rodrguez Pardillo y K. Duarte
Especialistas 1.er grado en Medicina General Integral. Policlnico Juan Marti Pi. Villa Clara. Cuba.

Seor Editor: La proteinuria se origina como consecuencia de la

hipertensin capilar glomerular y la alteracin de la
Existen algunos elementos que a nuestro juicio pu-
permeabilidad de la barrera glomerular. Las protenas
dieran constituir el disparador para desplegar inves-
que atraviesan la barrera glomerular son incorporadas
tigaciones en diabetes desde un enfoque epidemio-
a las clulas tubulares proximales por endocitosis. Al
lgico y con un objetivo final comn: evitar la
existir un exceso de protenas en las clulas del t-
aparicin o retardar la progresin de las complica-
bulo proximal, se incrementa la enzima convertidora
ciones de esta enfermedad1.
de la angiotensina (ACE) intrarrenal y tambin sea di-
La Nefropata Diabtica (ND) constituye un pro-
rectamente o a travs de los factores de transcripcin
blema de salud. Este trmino se utiliza en la actua-
existe una produccin anormal de las citoquinas, las
lidad slo para sealar las lesiones microangiopti-
cuales favorecen la fibrosis, apoptosis, la infiltracin
cas renales. Es una complicacin vascular crnica,
monocitica y as la lesin renal progresa. La rapidez
especfica de la diabetes, en la que se afecta la mi-
con la cual disminuye la TFG es proporcional a la im-
crocirculacin renal y se originan una serie de alte-
portancia de la proteinuria6.
raciones funcionales y estructurales a nivel glome-
En el desarrollo de la nefropata en pacientes dia-
rular, aunque tambin pueden afectarse los tbulos
bticos se describen cuatro etapas que denotan cam-
renales. El sndrome clnico se caracteriza por pro-
bios estructurales y funcionales en el rin. Una pri-
teinuria persistente, Hipertensin arterial (HTA) y
mera etapa donde aparece hipertrofia e hiperplasia
deterioro progresivo de las funciones renales. Hs-
de las nefronas y el filtrado glomerular (FG) alcan-
ticamente se puede encontrar glomerulosclerosis no-
za valores por encima de lo normal, as como, exis-
dular difusa, as como hialinosis glomerular2.
te siempre microalbuminuria. Una segunda etapa
El diagnstico de la Nefropata Diabtica se cons-
con cambios glomerulares sin enfermedad clnica
tata mediante una proteinuria persistente y detecta-
llamada tambin silente que aparece alrededor de
ble mediante un estudio cualitativo y uno cuantita-
los 2 aos de iniciada la Diabetes Mellitus (DM),
tivo, realizados con intervalo no menor de 30 das,
aunque puede ocultarse por muchos aos sin exis-
este ltimo arrojando un resultado de ms de 0,5 g
tir microalbuminuria. La tercera etapa, llamada ND
en 24 horas y que se descarte clnicamente que no
incipiente, se manifiesta por microalbuminuria man-
es ocasionado por otra causa que no sea la Diabe-
tenida, FG elevado y presencia o no de HTA, apa-
tes Mellitus y que puede acompaarse o no de HTA3.
rece de 10 a 15 aos despus del inicio de la DM7.
El aumento de la expulsin de protenas es el
primer indicio clnico de la existencia de una ne-
fropata diabtica4. Esta se desarrolla en etapas ca- FACTORES QUE FAVORECEN Y ACELERAN LA
racterizadas por hiperfiltracin, seguida de Micro- AFECTACIN RENAL
albuminuria y eventualmente uremia.
Desde el momento en que la proteinuria clnica- Tiempo de evolucin de la diabetes
mente se manifiesta, observamos que el estricto con-
trol glicmico durante ms de 2 aos no produce La diabetes del adulto puede por lo tanto pasar de-
cambios en el promedio de disminucin de la fil- sapercibida durante aos y no es raro hacer el diag-
tracin glomerular, de ah la importancia del estric- nstico de diabetes tipo II por la afectacin orgnica
to control glicmico y la deteccin precoz de la (aterosclerosis, neuropata, retinopata o nefropata)
complicacin renal en sus estadios iniciales me- esto puede ocurrir hasta en un 10% de los casos.
diante la microalbuminuria5.

Hipertensin arterial
Correspondencia: Daniel Ramn Gutirrez Rodrguez La presencia de hipertensin arterial es el factor
Policlnico Jicotea
Agramonte, 1
de riesgo en los diabticos ms importante para el
50100 Santa Clara - Villa Clara (Cuba) desarrollo de nefropata. Casi el 100% de los dia-
E-mail: bibranjc@capiro.vcl.sld.cu bticos con nefropata son hipertensos.

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D. R. GUTIRREZ y cols.
Hb glicosilada
Hay una relacin entre el grado control de la glu-
cemia medido por el porcentaje de hemoglobina gli-
cosilada y las lesiones micro vasculares. Por otra
parte el control intensivo de la glucemia enlentece
el desarrollo de la glomerulosclerosis (UKPDS).
Hiperlipoproteinemia
La presencia de hiperlipoproteinemia acelera la
aterosclerosis en la diabetes y su control la evita. La
glicosilacin de las lipoprotenas de baja densidad
(LDL) las hace ms receptivas a la oxidacin y por
lo tanto ms aterognicas. La aterosclerosis es un
factor complicante de la nefropata produciendo is-
quemia renal a travs de la ateromatosis de aorta y
arterias renales principales y secundarias que acele-
ran su evolucin.
Obesidad
La obesidad complica la evolucin de la nefropa-
ta a travs de un peor control de la hipertensin ar-
terial, de la glucemia, elevacin de los lpidos plas-
mticos, adems del aumento de la presin de
filtracin glomerular.
La nefropata diabtica se asocia con frecuencia a
afectacin micro-macro vascular en otros rganos.
Retinopata
Se asocia a la nefropata tanto en la diabetes tipo
1 como tipo 2. Su presencia proliferativa casi siem-
pre va acompaada de nefropata detectada al
menos por la microalbuminuria. Por otra parte la
presencia de nefropata en un paciente con el fondo
de ojo normal, hace pensar en un origen no diab-
tico de la nefropata sobre todo en la diabetes tipo
2. La retinopata evoluciona con mayor rapidez en
presencia de hipertensin arterial, proteinuria e in-
cluso microalbuminuria. Por ello en estos casos es
necesario realizar controles del fondo de ojo con fre-
cuencia y maximizar el tratamiento de la HTA hi-
perglucemia y otros factores de riesgo vascular.
Neuropata
La neuropata es sobre todo axonal con afectacin
autonmica. Es frecuente en pacientes con diabetes
evolucionada, sobre todo en presencia de nefropa-
ta. Se manifiesta como cistopata (vejiga hipotnica
con residuo), afectacin cardiovascular (ortostatismo
que complica el tratamiento de la hipertensin), gas-
troparesis (vaciado gstrico lento que produce dis-
tensin postprandial, dolor y altera la absorcin de
glucosa y medicamentos), estreimiento o diarrea
nocturna, hipoglucemias paucisintomticas, disfun-
90
cin erctil etc. En pacientes en dilisis estos snto-
mas aparecen en ms del 50% de los casos en dis-
tintas combinaciones.
Aterosclerosis coronaria
Muy frecuente en diabticos tipo II despus de 15
aos de evolucin, casi universal en pacientes dia-
bticos tipo II en dilisis. Muchas veces es asinto-
mtica ya que debido a la neuropata la isquemia
miocrdica puede ser silente.
Aterosclerosis perifrica
La claudicacin es frecuente. Las lesiones trficas
preceden a la amputacin que ocurre en el 5% cada
ao de los pacientes diabticos en dilisis. La pre-
sencia de lceras en los pies casi siempre se acom-
paa de neuropata clnicamente detectable6.
En Los pacientes diabticos jvenes se sugieren
realizar un control de microalbuminuria con una
muestra de orina, ya que estos pacientes suelen tener
una gran actividad fsica durante el da y que natu-
ralmente les resulta de mayor practicidad8.
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