PARTE I

Aspectos Gerais
 Introduo

Embora haja uma farta literatura sobre o tratamento psicoterpico cogniti-

vo-comportamental para os diversos transtornos mentais de crianas e adolescen-
tes em pases desenvolvidos, muito pouco tem-se escrito sobre o tema em nosso
pas. Inmeras razes justificam esse fato, mas, sem sombra de dvidas, as duas
principais esto relacionadas pouca ateno dada deteco e ao tratamento de
problemas de sade mental em crianas no Brasil e ao fato de a teraputica psico-
terpica desses problemas na infncia e adolescncia em nosso meio ser domina-
da por apenas um nico referencial terico, ou seja, o referencial psicodinmico.
Embora a psicoterapia psicanaltica tenha um espao claro no tratamento de crian-
as e adolescentes, seria hoje um reducionismo aceitar que toda a complexidade
envolvida nos transtornos mentais da infncia e adolescncia pudesse ser abarcada
por um nico mtodo. Neste sentido, estamos trazendo uma abordagem j bas-
tante utilizada em diversos transtornos e em muitos pases: a Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC).
Nesse contexto, insere-se a questo do Transtorno de Dficit de Ateno/
Hiperatividade. Estima-se que cerca de 3 a 6% das nossas crianas e adolescentes
apresentem o transtorno, que est claramente associado a prejuzos no mbito
familiar, escolar e das relaes com os pares. Embora o uso de medicamentos
esteja fortemente indicado na maioria dos casos, intervenes psicoterpicas com
a criana ou adolescente e sua famlia so extremamente importantes para uma
teraputica adequada.
O principal objetivo deste livro oferecer aos profissionais de sade mental
um modelo de atendimento psicoterpico para crianas e adolescentes com Trans-
torno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). Apesar da forma de um ma-
nual de tratamento, no se pretende que a interveno seja rigidamente estanque.
O tratamento sempre ser cincia e arte clnica. Seguindo diretrizes bsicas, mo-
dificaes e flexibilizaes sero necessrias de acordo com cada criana/adoles-
cente e sua famlia e de acordo com diferentes contextos nos quais a tcnica for
empregada. Da mesma forma, este no o nico modelo psicoterpico possvel,
nem necessariamente o mais correto. Ele provm de um cuidadoso estudo da
literatura, procurando incorporar os elementos que paream ter maior utilidade
clnica e eficcia no atendimento dessas crianas, bem como da experincia clni-
ca da equipe do Programa de Dficit de Ateno/Hiperatividade do Servio de
Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
16 Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter

Neste modelo em forma de manual, faz-se, nos captulos seguintes, uma r-

pida introduo sobre o que o TDAH e como avali-lo, e uma breve reviso da
literatura tanto sobre os elementos tcnicos mais empregados no tratamento cog-
nitivo-comportamental do TDAH, quanto sobre os estudos que avaliaram a efic-
cia dessas intervenes no transtorno. Tambm mostrada a estrutura das 12
sesses com a criana ou adolescente e das 4 sesses com os pais sendo que cada
uma delas revisada individualmente em captulos separados , bem como as
sesses de seguimento. Para cada sesso, so apresentados os objetivos, a estrutu-
ra e agenda, o material didtico anexo necessrio e dicas clnicas para a sua con-
duo, quer a tcnica tenha sido implementada individualmente ou em grupo.
Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade 17

1
Avaliao do Transtorno de
Dficit de Ateno/Hiperatividade

O primeiro passo no processo de indicao de Terapia Cognitivo-Comporta-

mental (TCC) para o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH)
uma adequada avaliao diagnstica. O presente captulo visa a uma rpida revi-
so sobre os aspectos mais relevantes dessa avaliao, fornecendo instrumentos
para que o terapeuta faa uma indicao correta.
A trade sintomatolgica clssica do transtorno caracteriza-se por desaten-
o, hiperatividade e impulsividade1. Independentemente do sistema classificat-
rio utilizado (DSM-IV-TR2 ou CID-103), as crianas com TDAH so facilmente re-
conhecidas nas clnicas, nas escolas e em casa. A desateno pode ser identificada
pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar ateno a detalhes ou errar por
descuido em atividades escolares e profissionais; dificuldade de manter a ateno
em tarefas ou atividades ldicas; parecer no escutar quando lhe dirigem a pala-
vra; no seguir instrues e no terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres
profissionais; dificuldade de organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar em
envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante; perder objetos ne-
cessrios para tarefas ou atividades; ser facilmente distrado por estmulos alheios
tarefa e apresentar esquecimentos em atividades dirias. A hiperatividade
manifestada pela presena freqente das seguintes caractersticas: agitar as mos
ou os ps ou remexer-se na cadeira; abandonar a cadeira em sala de aula ou em
outras situaes nas quais se espera que permanea sentado; correr ou escalar
excessivamente quando isso inapropriado; dificuldade de brincar ou envolver-se
silenciosamente em atividades de lazer; estar freqentemente a mil ou muitas
vezes agir como se estivesse a todo o vapor; falar em demasia. A impulsividade,
por sua vez, freqentemente caracterizada por estes sintomas: dar respostas
precipitadas antes de as perguntas terem sido concludas; ter dificuldade de espe-
rar a sua vez; e interromper ou intrometer-se nos assuntos dos outros4,5.
importante salientar que a desateno, a hiperatividade ou a impulsivida-
de, como sintomas isolados, podem resultar de problemas na vida de relao das
crianas (com os pais e/ou colegas e amigos), e de sistemas educacionais inade-
quados, ou mesmo estar associadas a outros transtornos comumente encontrados
na infncia e adolescncia. Portanto, para o diagnstico do TDAH, sempre ne-
18 Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter

cessrio contextualizar os sintomas na histria de vida da criana. Algumas pistas

que indicam a presena do transtorno so:

a) Durao dos sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade.

Normalmente, as crianas com TDAH apresentam uma histria de vida
desde a idade pr-escolar com a presena de sintomas, ou, pelo menos,
um perodo de vrios meses de sintomatologia intensa. A presena de
sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade por curtos pe-
rodos (dois a trs meses) iniciando claramente aps um desencadeante
psicossocial (por exemplo, separao dos pais) deve alertar o clnico para
a possibilidade de que a desateno, hiperatividade ou impulsividade se-
jam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH.
b) A freqncia e intensidade dos sintomas. As pesquisas tm mostrado que
sintomas de desateno, hiperatividade ou impulsividade aparecem, al-
gumas vezes ou at freqentemente, mesmo em crianas normais, porm
em intensidade menor. Portanto, para o diagnstico de TDAH, funda-
mental que pelo menos seis dos sintomas de desateno e/ou seis dos
sintomas de hiperatividade/impulsividade recm-descritos estejam pre-
sentes freqentemente (cada um dos sintomas) na vida da criana.
c) A persistncia dos sintomas em vrios locais e ao longo do tempo. Os
sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocor-
rer em vrios ambientes da vida da criana (por exemplo, na escola e em
casa) e manter-se constantes ao longo do perodo avaliado. Sintomas que
ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clnico
para a possibilidade de que a desateno, hiperatividade ou impulsivida-
de possam ser apenas sintomas de uma situao familiar conflituada ou
de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuaes de
sintomatologia com perodos assintomticos no so caractersticas do
TDAH.
d) O prejuzo clinicamente significativo na vida da criana. Sintomas de hi-
peratividade ou impulsividade que no causam prejuzo na vida da crian-
a podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento
do que um transtorno psiquitrico.
e) O entendimento do significado do sintoma. Para o diagnstico de TDAH,
necessria uma avaliao cuidadosa de cada sintoma e no somente a
listagem deles. Por exemplo, uma criana pode ter dificuldade de seguir
instrues por um comportamento de oposio e desafio aos pais e profes-
sores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno desafiador de
oposio do que de TDAH. fundamental verificar se a criana no segue
as instrues por no conseguir manter a ateno durante a explicao
delas. Em outras palavras, necessrio averiguar se o sintoma suposta-
mente presente correlaciona-se com o constructo bsico do transtorno, ou
seja, dficit de ateno e/ou dificuldade de controle inibitrio.

A apresentao clnica pode variar de acordo com o estgio do desenvolvi-

mento. Sintomas relacionados hiperatividade/impulsividade so mais freqen-
tes em pr-escolares com TDAH do que sintomas de desateno. Como uma ativi-
dade mais intensa caracterstica de pr-escolares, o diagnstico de TDAH deve
ser feito com muita cautela antes dos seis anos de idade. Por isso, entre outras
 Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade 19

razes, o conhecimento do desenvolvimento normal de crianas fundamental

para a avaliao de psicopatologia nessa faixa etria. A literatura indica que os
sintomas de hiperatividade diminuem na adolescncia, restando, de forma mais
acentuada, os sintomas de desateno e de impulsividade6.

CRITRIOS DIAGNSTICOS

O diagnstico do TDAH fundamentalmente clnico, baseando-se em crit-

rios operacionais clnicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas
classificatrios como o DSM-IV-TR2, ou a CID-103. Em pesquisa realizada em nos-
so meio, Rohde et al.7 encontraram indicativos da adequao dos critrios propos-
tos pelo DSM-IV TR, reforando sua aplicabilidade em nossa cultura.
O DSM-IV-TR prope a necessidade de pelo menos seis sintomas de desaten-
o e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnstico de
TDAH. Entretanto, tem-se sugerido que esse limiar possa ser baixado para, talvez,
cinco sintomas ou menos em adolescentes e adultos8, visto que estes podem con-
tinuar com um grau significativo de prejuzo no seu funcionamento global mesmo
com menos de seis sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade.
Apesar de dados recentes em nosso meio no apoiarem essa sugesto9, impor-
tante no se restringir tanto ao nmero de sintomas no diagnstico de adolescen-
tes, e sim ao seu grau de prejuzo. O nvel de prejuzo deve ser sempre avaliado a
partir das potencialidades do adolescente e do grau de esforo necessrio para a
manuteno do ajustamento.
O DSM-IV-TR e a CID-10 incluem um critrio de idade de incio dos sintomas
causando prejuzo (antes dos 7 anos) para o diagnstico do transtorno. Entretan-
to, esse critrio derivado apenas da opinio de comits de especialistas no TDAH,
sem qualquer evidncia cientfica que sustente sua validade clnica. Recentemen-
te, Rohde et al. (2000)10 demonstraram que o padro sintomatolgico e de co-
morbidade com outros transtornos diruptivos do comportamento, bem como o
prejuzo funcional, no significativamente diferente entre adolescentes com o
transtorno que apresentam idade de incio dos sintomas causando prejuzo antes
e depois dos 7 anos. Ambos os grupos distinguem-se do grupo de adolescentes
sem o transtorno em todos os parmetros mencionados. Sugere-se que o clnico
no descarte a possibilidade do diagnstico em pacientes que apresentem sinto-
mas causando prejuzo apenas aps os 7 anos.

TIPOS DE TDAH

O DSM-IV-TR subdivide o TDAH em trs tipos: a) TDAH com predomnio de

sintomas de desateno; b) TDAH com predomnio de sintomas de hiperativida-
de/impulsividade; c) TDAH combinado3. O tipo com predomnio de sintomas de
desateno mais freqente no sexo feminino e parece apresentar, juntamente
com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuzo acadmico. As crianas
com TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade so,
por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com os outros dois
tipos, e tendem a apresentar altas taxas de impopularidade e de rejeio pelos
colegas. Embora sintomas de conduta, oposio e desafio ocorram mais freqen-
temente em crianas com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianas
20 Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter

normais, o tipo combinado est mais fortemente associado a esses comportamen-

tos. Alm disso, o tipo combinado apresenta tambm um maior prejuzo no fun-
cionamento global, quando comparado aos outros dois grupos.

Co-morbidades

As pesquisas mostram uma alta prevalncia de co-morbidade entre o TDAH e

os transtornos de comportamento diruptivo (Transtorno da Conduta e Transtorno
Desafiador de Oposio), situada em torno de 30 a 50%5. Em nosso meio, Rohde
et al. (1999)11 encontraram uma taxa de co-morbidade de 47,8% com Transtor-
nos Diruptivos em adolescentes com diagnstico de TDAH. A taxa de co-morbidade
tambm significativa com Depresso (15 a 20%), Transtornos de Ansiedade (em
torno de 25%)5 e Transtornos da Aprendizagem (10 a 25%)6.
Vrios estudos tm demonstrado uma alta prevalncia da co-morbidade en-
tre TDAH e Abuso ou Dependncia de Drogas na adolescncia e, principalmente,
na idade adulta (9 a 40%). Discute-se ainda se o TDAH, por si s, um fator de
risco para o Abuso ou Dependncia de Drogas na adolescncia. Sabe-se que a co-
morbidade de TDAH e Transtorno de Conduta muito freqente, e que o Trans-
torno da Conduta associa-se claramente a Abuso/Dependncia de Drogas4. Dessa
forma, possvel que o Abuso/Dependncia de Drogas ocorra com mais freqn-
cia em um subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente
Transtorno da Conduta. Em outras palavras, o fator de risco no seria o TDAH em
si, mas, sim, a co-morbidade com Transtorno da Conduta. Portanto, esta ainda
uma questo a ser pesquisada.

Procedimentos para avaliao diagnstica

Com relao fonte para coleta de informaes, sabe-se que existe baixa
concordncia entre informantes (criana, pais e professores) sobre a sade men-
tal das crianas. Estas normalmente subinformam sintomas psiquitricos e apre-
sentam baixa concordncia teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais pare-
cem ser bons informantes para os critrios diagnsticos do transtorno12. Os pro-
fessores tendem a superinformar os sintomas de TDAH, principalmente quando
h presena concomitante de outro Transtorno de Comportamento Diruptivo. Com
adolescentes, a utilidade das informaes dos professores diminui significativa-
mente, pois eles passam a ter vrios professores (currculo por disciplinas), os
quais permanecem pouco tempo na classe, o que impede o conhecimento espec-
fico de cada aluno. Pelo exposto, o processo de avaliao diagnstica envolve
necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criana e com a escola.
Com os pais, fundamental que haja uma avaliao cuidadosa de todos os
sintomas. Como em qualquer avaliao em sade mental na infncia e na adoles-
cncia, com eles que a histria do desenvolvimento, mdica, escolar, familiar,
social e psiquitrica da criana deve ser colhida. Em crianas pr-pberes, as quais
muitas vezes tm dificuldades de expressar verbalmente os sintomas, a entrevista
com os pais ainda mais relevante. Com a criana ou adolescente, deve-se reali-
zar uma entrevista adequada ao nvel de desenvolvimento, avaliando-se sua viso
sobre a presena dos sintomas da doena. fundamental a lembrana de que a
ausncia de sintomas no consultrio mdico no exclui o diagnstico. Essas crian-
 Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade 21

as so freqentemente capazes de controlar os sintomas com esforo voluntrio,

ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes conseguem passar
horas em frente do computador ou do videogame, mas no mais do que alguns
minutos em frente de um livro na sala de aula ou em casa. Tanto na entrevista
com os pais quanto naquela com a criana, essencial a pesquisa de sintomas
relacionados com as co-morbidades psiquitricas mais predominantes. Ao final da
entrevista, deve-se ter uma idia do funcionamento global da criana4. A presena
de sintomas na escola deve ser avaliada pelo contato com os professores e no
somente pelas informaes dos pais, pois estes tendem a extrapolar informaes
sobre os sintomas em casa para o ambiente escolar.
Com relao a avaliaes complementares, normalmente se sugere o enca-
minhamento de escalas objetivas para a escola, a avaliao neurolgica e a testagem
psicolgica. Entre as escalas disponveis para preenchimento por professores, ape-
nas a Escala de Conners tem adequada avaliao de suas propriedades psicomtricas
em amostra brasileira13. A avaliao neurolgica fundamental para a excluso
de patologias neurolgicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, ex-
tremamente valiosa como reforo para o diagnstico14. No que tange testagem
psicolgica, o teste que fornece mais informaes relevantes clinicamente a
Wechsler Intelligence Scale for Children15. A sua terceira edio (WISC-III) tem
traduo validada para o portugus16, sendo que seus subtestes que compem o
fator de resistncia distrao (Nmeros e Aritmtica) podem ser importantes
para reforar a hiptese diagnstica de TDAH. Alm disso, no diagnstico diferen-
cial da sndrome, preciso descartar a presena de Retardo Mental, visto que essa
patologia pode causar problemas de ateno, hiperatividade e impulsividade.
Outros testes neuropsicolgicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test ou o
STROOP Test), assim como os exames de neuroimagem (tomografia, ressonncia
magntica, ou SPECT cerebral), ainda fazem parte do ambiente de pesquisa, e
no do clnico6.
Na finalizao desse processo, fundamental que haja uma avaliao ade-
quada e objetiva da gravidade dos sintomas e/ou da qualidade de vida do pacien-
te. Isso permitir que se tenha uma idia da eficcia do tratamento proposto,
desde que o mesmo instrumento seja aplicado aps a interveno. Para a avalia-
o da gravidade dos sintomas, pode-se utilizar a prpria Escala de Conners13 ou
a SNAP-IV (em uso corrente no ambulatrio do Servio de Psiquiatria da Infncia
e Adolescncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre)17. Para a avaliao da
qualidade de vida em adolescentes, pode-se utilizar a Youth Quality of Life18 (em
processo de validao de traduo).

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