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Les leucorrhées

Pr JAYI.S Service de gynéco-obstétrique 2 jayisofia@yahoo.fr

PLAN

I. Introduction

II. Épidémiologie

III. Physiologie- physiopathologie

IV. Clinique

V. Paraclinique VI. Diagnostic étiologique VII. Traitement

-protocoles thérapeutiques -mesure préventives VIII. Evolution

IX. conclusion

2

I. INTRODUCTION

définition: pertes non sanglantes

I. INTRODUCTION • définition: pertes non sanglantes vulve, vagin, endocol, col, vestibule. • Physiologiques -

vulve, vagin, endocol, col, vestibule.

Physiologiques - pathologiques.

Fréquentes +++

Toutes les périodes de la vie féminine

Origine infectieuse?

infection génitale haute ?

Agent infectieux?

Facteur de contamination?

Objectifs

-décrire les éléments de l’interrogatoire et l’examen clinique devant des leucorrhées

- Décrire les tableaux cliniques spécifiques à chacun des germes responsables de leucorrhée

-décrire les diagnostiques à évoquer selon la

période d’activité génitale

II. EPIDEMIOLOGIE

75% des femmes : au moins 1 épisode de mycose en période d’activité vaginale

Vaginose bactérienne:20% femmes enceintes

III. PHYSIOlOGIE-PATHOLOGIE

A/ physiologie

1-leucorrhée physiologique a- Desquamation vaginale

b- Glaire cervicale

2-moyens de défenses B/ physiopathologie a-les germes b-le(s) facteur(s) de contamination. c- propagation de l’infection

1-leucorrhées physiologiques: hormono-dépendante a- desquamation vaginale

-Phase liquide : eau + substances plasmatique

- Les éléments solides : cellules vaginales exfoliées,

bactéries

- Ph acide (antibactérienne sauf mycoses)

Oestrogènes

Oestrogènes prolifération cellulaire 8

prolifération cellulaire

Oestrogènes prolifération cellulaire 8

8

bacille de Döderlein(+autres)

Glycogène

bacille de Döderlein (+autres) Glycogène pH acide: 3,8 à 4,6 acide lactique 9

pH acide: 3,8 à 4,6

acide lactique

bacille de Döderlein (+autres) Glycogène pH acide: 3,8 à 4,6 acide lactique 9

b-la glaire cervicale.

b-la glaire cervicale . 10

10

b-la glaire cervicale.

l'épithélium cylindrique de l'endocol

translucide (blanc d'œuf cru)

cristallisant en feuille de fougère.

Pas de polynucléaires

8 ème au 15 ème +++ jour du cycle ( de 28j)

en feuille de fougère. • Pas de polynucléaires • 8 è m e au 15 è
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Leucorrhée physiologique

Leucorrhée physiologique Desquamation vaginale Pas de: • Odeur mauvaise • Irritation • Douleur •

Desquamation vaginale

Pas de:

Odeur mauvaise

Irritation

Douleur

polynucléaires

+

mauvaise • Irritation • Douleur • polynucléaires + glaire cervicale • NB : Une desquamation vaginale

glaire cervicale

NB: Une desquamation vaginale excessive peut leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente:

excessive peut leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente: -cellules superficielles mais polynucléaires. 14

-cellules superficielles mais polynucléaires.

14

2-moyens de défense: hôte

2-moyens de défense: hôte 15

15

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Appareil génital : canal entre péritoine et l’extérieur

une partie haute : stérile

péritoine et l’extérieur une partie haute : stérile Col = « verrou » contre ascension des

Col = « verrou »

contre ascension des bactéries cervicovaginales.

» contre ascension des bactéries cervicovaginales. une partie basse : septique Vulve ,vagin,exocol

une partie basse : septique

Vulve ,vagin,exocol colonisée/ flores commensale

a-Hôte 1-Appareil génital bas

vulve, vagin, l'exocol

Défense antibactérienne: PH acide + Transudat

vaginal

Variable (rapport, œstrogène)

vulve, vagin, l'exocol

(rapport, œstrogène) • vulve, vagin, l'exocol la peau, l'anus • flore intestinale++, cutanée++
(rapport, œstrogène) • vulve, vagin, l'exocol la peau, l'anus • flore intestinale++, cutanée++

la peau, l'anus

flore intestinale++, cutanée++ ,oropharyngées :

Germes du Vagin:

Lactobacilles = bacilles de doderlein

= FLORE DOMINANTE

Gros bacilles Gram +

20
20

2-Appareil génital haut

= l'endocol, la cavitéutérine, les trompes, le péritoine pelvien.

stérile.

Défense : glaire cervicale:

- action mécanique

- action chimique (enzymes)

- immunologique ( immunoglobulines )

B- physiopathologie: leucorrhées pathologiques

a-les germes

b- le (s) facteur(s) de contamination.

c- propagation de l’infection

a- germes

1- germes responsables d'infections spécifiques

2-les germes non spécifiques

a- germes

1- responsables d'infections spécifiques - Transmission sexuelle

- lésions spécifiques: diagnostic est clinique

Bactéries génératrices de leucorrhée:

est clinique • Bactéries génératrices de leucorrhée: trichomonas, chlamydia, gonocoques • Bactérie

trichomonas, chlamydia, gonocoques

Bactérie génératrice de leucorrhée si infection surajouté:

• Bactérie génératrice de leucorrhée si infection surajouté: BK, tréponème pale, bacille de ducrey. 24

BK, tréponème pale, bacille de ducrey.

2-les germes non spécifiques

25
25

2-les germes non spécifiques

peuvent être présents niveau cervicovaginal à l’état normal.

La pathogénicitéde ces germes est difficile à déterminer

• La pathogénicitéde ces germes est difficile à déterminer collaboration : clinicien - bactériologiste +++ 26

collaboration : clinicien - bactériologiste +++

b- facteurs de contamination

Le partenaire sexuel :germes spécifiques:

-gonocoques, Chlamydia, Trichomonas, levures, tréponème

Le médecin : germes non spécifiques :

- manœuvres endo-utérines - sténose cervicale (électrocoagulation)

- prescription: hormonales, antibiotiques

corticoïdes, chimiothérapie

Malade: terrain :

- prescription: hormonales, antibiotiques corticoïdes, chimiothérapie • Malade: terrain : écosystème vaginal 27

écosystème vaginal

La malade : terrain

malformations , DIU

cancer

ménopause: atrophie des muqueuses

diabète, déficit immunitaire

B- physiopathologie: leucorrhées pathologiques

a-les germes

b- le (s) facteur(s) de contamination.

c- propagation de l’infection

c- propagation de l’infection vers l’appareil G haut

Diffusion par Voie muqueuse

gonocoque: endocol

Inoculation : - iatrogène +++

gonocoque: endocol • Inoculation : - iatrogène +++ endomètre annexes - par contiguité (appendicite) -

endomètre

endocol • Inoculation : - iatrogène +++ endomètre annexes - par contiguité (appendicite) - hématogène •

annexes

- par contiguité (appendicite)

- hématogène

Infection d’une lésion préexistante (tm col,

collection en amont: secrétion nécrotiques qui s’infectent)

PLAN

I. Introduction

II. Épidémiologie

III. Physiopathologie

IV. Clinique

V. Paraclinique VI. Diagnostic étiologique VII. Traitement

-protocoles thérapeutiques -mesure préventives VIII. Evolution

IX. conclusion

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IV. CLINIQUE

A- interrogatoire

date de début

caractères de l'écoulement ( abondance,aspect, odeur,rythmicité)

circonstances de survenue (rapport, antibiothérapie, exploration gynécologique, post partum)

les signes fonctionnels associés (prurit, brulures VV, dyspareunie,

Pollakiurie ,brulures en fin de miction, fièvre, Dlr de l’hypochondreDt)

les traitements déjà ̀ pris

Habitudes: Protèges slips, douches vaginales, vêtements serrés

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IV. CLINIQUE

B- examen clinique: en dehors des règles, sans

toilette préalable a-Inspection:de la région vulvopérinéale

congestion, œdème, lésions de grattage. rougeur localisée

Ulcération

écoulement spontané : urètre, glandes de Skene, de Bartholin:

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b-Speculum:

muqueuse vaginale: rose, rouge vif, congestive

• corps étranger (granulome postopératoire, coton, tampon, pessaire: ) • Col: Muqueuse! , éctropion ,
• corps étranger (granulome postopératoire,
coton, tampon, pessaire:
)
• Col: Muqueuse! , éctropion , Glaire limpide,
louche, purulente) ,tumeur

Prélèvement

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c-Toucher vaginal

Utérus : taille, Mobilisation de l’utérus, col: douleur ?

Culs de sac sensibilité :

Annexes : empâtement

urétrite! : traite de l’urètre: gonocoque :

d-Autres:

fièvre, adénopathie

Examen cutanéo-muqueux: mycose?

Examen du partenaire

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V. EXAMENS PARACLINIQUES

A-Examen extemporané

B-Prélèvement bactériologique au laboratoire

A- examen extemporané

clinicien isolé , les laboratoires éloignés ou onéreu

un microscope :2 grossissements (× 100 et × 400).

deux lames

:2 grossissements (× 100 et × 400). • deux lames Le Sniff test: sécrétions vaginales +
:2 grossissements (× 100 et × 400). • deux lames Le Sniff test: sécrétions vaginales +
:2 grossissements (× 100 et × 400). • deux lames Le Sniff test: sécrétions vaginales +

Le Sniff test:

sécrétions vaginales + goutte de potasse à 10% :

test: sécrétions vaginales + goutte de potasse à 10% : odeur de poisson pourri Gardnerella vaginalis

odeur de poisson pourri

Gardnerella vaginalis + anaérobies.

sérum physiologique. • Frottis propre • Trichomonas • Levures • Sale : PNN • cellules

sérum physiologique.

Frottis propre Trichomonas

Levures

Sale : PNN

cellules indicatrices (clue cells). (vaginose

bactérienne)

Propre : ( pas de leucocytes , grandes cellules vaginales.) 47

Propre :

( pas de leucocytes , grandes cellules vaginales.)

47

TRICHOMONAS - cellule ovalaire ou ronde au noyau petit cytoplasme clair, gros . - se

TRICHOMONAS

- cellule ovalaire ou ronde au noyau petit cytoplasme clair, gros .

- se déplace dans des directions variables ( flagelles mobiles +membrane ondulante )

)

directions variables ( flagelles mobiles +membrane ondulante ) ) un aspect de ronds dans l'eau.qui l’environne

un aspect de ronds dans l'eau.qui l’environne

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amas de filaments mycéliens . 49

amas de filaments mycéliens .

Filaments mycéliens de Candida albicans . 50

Filaments mycéliens de Candida albicans.

50

Le frottis est sale très nombreux polynucléaires + Trichomonas 5 1

Le frottis est sale

très nombreux polynucléaires

+ Trichomonas

51

cellules vaginales superficielles recouvertes d'une multitude de bactéries) 52

cellules vaginales superficielles recouvertes d'une multitude de bactéries)

B-Prélévement bactériologique au laboratoire a-indications

signes cliniques d'infection du haut appareil.

contage vénérien avec urétrite (patiente ou partenaire)

Frottis sale sans trichomonas ni levures

b-méthode:

Matin sans toilette

Pvt vaginal (cul de sac post+++)

Pvt endocervical ( chloroxidine+serum salé)

Pvt urétral (IST)

1èr jet urinaire(IST)

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54

VI. DIAGOSTIC ETIOLOGIQUE

A-Période d’activité génitale

B-Femme enceinte

C-Après la ménopause

D-Chez la petite fille

A-période d’activité génitale

1- étiologies vulvovaginales et vaginales a-Vulvovaginite( trichomonase – mycosique)

b-vaginites à bactéries pathogènes opportunistes c- vaginose bactérienne (gardenella+autres)

2- cervicites

3-Endométrite: infection génitale haute 4-Infection génitale haute compliquée

A-période d’activité génitale

1- étiologies vulvovaginales et vaginales

a-Vulvovaginite( trichomonase – mycosique)

b-vaginites à bactéries pathogènes oportunistes

c- vaginose bactérienne (gardenella+autres)

a-Vulvovaginite

1-Vulvovaginite à trichomonas vaginalis Prasite

Transmission: - Rapports sexuels+++(IST)

- échange de linge de toilette humide !!!

FDR:Alcalinisation du Vagin,hyPo-oestrogénie, partenairesxx signes : prurit++, dyspareunie.++

inspection: Vulve rouge framboise

spéculum : Douleur+++

- leucorrhée fluide,spumeuse,verdâtre,nauséabonde (plâtre)

- vagin rouge

- Le col est framboisé, une colpite punctiforme à gros grains.

Tv: urétrite?

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Si Suspicion d’IST:

Bilan sanguin: HIV, syphilis, hépatite B

pvt endocol +urétral ( chlamydia+ gonocoque)

Bilan du partenaire

Traitement du ou des partenaire(s)

2-vulvo-vaginite mycosique

Candida albicans (95% )+ autres

Avant la ménopause : 75% : au moins 1 épisode

Facteurs de risques:

- Grossesse , progestatifs, ATB, corticoïdes, immunodépresseurs, chimiothérapies , savons acides

- Terrain: diabète, HIV, hémopathie, tuberculose

- Rapport orogénitaux, anaux

- Vêtements serrées

Symptomes:

- Leucorrhées (lait caillé) augmentent avant les règles

- Prurit +++, brulures

- Dysurie + brulures mictionnelles

- Dyspareunies+brulures après rapports

Examen clinique:

Vulve, Anus, périné:

Examen clinique: • Vulve, Anus, périné : - rougeur plis inguinaux et inter-fessiers - Œdématiée +

- rougeur

plis inguinaux et inter-fessiers

- Œdématiée + enduit blanc nacré .

-fissure douloureuse.

Speculum:

- vagin: rouge, enduit blanchâtre, saignement par

endroit

-Col: rouge, oedématié

Examen général autres mycoses

Le partenaire une mycose génitale?

cavitébuccale

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65

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b-vaginite à bactéries pathogènes opportunistes

FDR: atrophie ménopausique, grossesse,Traitements, ATB, cortico

leucorrhées jaunâtre +- prurit

vaginite érythémateuse

Étude bactériologique:

• vaginite érythémateuse • Étude bactériologique:  lactobacilles  l'absence Des germes

lactobacilles

l'absence Des germes spécifiques

Les plus fréquents: streptocoque des groupes B, D, staphylocoque, entérobactérie,, Rarement anaérobies

c-vaginoses bactériennes

Gardenelle. Vaginalis+++, autres bactéries anaérobies

FDR: alcalinisation (douches vaginales, % sexuels, péri-

ovulatoire, prémenstruel ), DIU au cuivre

Symptomes:

- leucorrhée abondante, fluide, homogène, plus ou moins malodorante

- Pas de vaginite: pas de brulures, pas de dyspareunie

- 25-75%

asymptomatique

c-vaginoses bactériennes

spéculum

-à proximitédu col: abondante, fluide,bulleuse, blanc grisâtre -à distance du col: homogène et adhérente aux parois vaginales.

-prélèvements vaginaux:

- pas de polynucléaires

- Gardenelle. Vaginalis, les bactéries anaérobies

c-vaginoses bactériennes

critères d’amsel: 3/4

Signes cliniques caractéristiques

snif test +

pH vaginal > de 4,5

clue cells

c-vaginoses bactériennes

score de nugent ≥ 7

frottis vaginal après coloration de Gram:

0-3 flore normale :prédominance de lacto-bacilles

4-6 : flore intermédiaire :lacto- bacilles = les autres

germes)

7-10 : flore de vaginose :lactobacilles<<< et autres

germes

Risque lors de la grossesse ++

Dépistage de la vaginose T1 si ATCD:

FC

Accouchement prématuré

Chorioamniotite

A-période d’activité génitale

1- étiologies vulvovaginales et vaginales 2- cervicites:

a-Cervicite à gonocoque c- cervicite à chlamydia

d- cervicite à bactérie pathogène opportuniste

3-Endométrite: infection génitale haute 4-Infection génitale haute compliquée

2- cervicites

Peu symptomatiques

Parfois : leucorrhées

a-cervicite à gonocoques

leucorrhée jaunâtre +++

dysurie discrète

Examen :

- Écoulement purulent par l’endocol+++ -Écoulement urétral Discret

- Bartholinite parfois

prélèvements multiples : endocol, méat urétral, glande de

Skene, anus évolution: !!!! endométrite, salpingite, arthrite voire septicémie

Souvent signes discrets

salpingite, arthrite voire septicémie Souvent signes discrets Chercher l’Urétrite chez le partenaire +++ 74

Chercher l’Urétrite chez le partenaire +++

b-cervicite à chlamydia

IST la plus fréquente

Asymptomatique: plus de 50% ++++

- Leucorrhée, dysurie, métrorragies - DLR pelvienne: parfois - Syndrome oculo-urétro-synovial (1% des cas)

Speculum:

- ectropion hypertrophique œdématié saignant au contac

- cervicite mucopurulente très modérée

Prélèvement: endocol, urétre ( PCR)

c-cervicite à bactéries pathogènes opportunistes

FDR: ectropion étendu

leucorrhées jaunâtre +- prurit

Examen: rougeur péri-orificielle , glaire mucopurulente

Étude bactériologique:

streptocoque des groupes B, D, staphylocoque, entérobactérie, anaérobies

Souvent : cervicovaginite

A-période d’activité génitale

1- étiologies vulvovaginales et vaginales 2- cervicites:

3-Endométrite: infection génitale haute 4-Infection génitale haute compliquée

3-endomètrites

FDR: Manœuvre endoutérine

38–39° C, douleurs hypogastriques.

spéculum: lecorrhée louches ou purulentes / col

toucher vaginal

-

l'utérus augmenté de taille

-

douloureux à la palpation + la mobilisation.

Prélévement:

-

le prélèvement endocervical

-

l'aspiration endo-utérine

-

culture du stérilet

4-infection génitale haute compliquée

fièvre

Salpingite Pyosalpinx: sensibilité, empatement latéro-utérin

pelvipéritonite: défense pelvienne

VI. DIAGOSTIC ETIOLOGIQUE

A-Période d’activité génitale

B-Femme enceinte

C-Après la ménopause

D-Chez la petite fille

B- Femme enceinte a –infection à germes non spécifiques au cours de la grossesse

* «bactérie vaginale à haut risque infectieux » (VBHRI) Streptocoque groupe B+++

risque infectieux » (VBHRI) Streptoc oque groupe B+++ • asymptomatique • mortalité 50% si infection

asymptomatique

mortalité 50% si infection néonatale

Dépistage du streptocoque B:

- menace d'accouchement prématuré(MAP)

- rupture prématurée des membranes (RPM)

- Systématique : 34-38SA

prématurée des membranes (RPM) - Systématique : 34-38 SA Escherichia coli , autres * Vaginose bactérienne
prématurée des membranes (RPM) - Systématique : 34-38 SA Escherichia coli , autres * Vaginose bactérienne
prématurée des membranes (RPM) - Systématique : 34-38 SA Escherichia coli , autres * Vaginose bactérienne

Escherichia coli, autres

* Vaginose bactérienne: - MAP, RPM, petit poids - chorioamniotite, endométrite

b-Infection à germes spécifiques au cours de la grosses

Chlamydia trachomatis:

Conjonctivites nouveau né

Pneumopathie nouveau né

Gonocoque:

Infection ophtalmique purulente

Endométrite du post-artum

Collyre ATB: systématique

Trichomonas V: MAP, RPM, petit poids

• Endométrite du post-artum • Collyre ATB: systématique • Trichomonas V : MAP, RPM, petit poids

cécité

c-Femme ménopausée

a-Vaginite infectieuse

Cancer Endomètre+++, Col++, Vagin, vulve

Un pessaire

leucorrhée purulente

Métrorragies + -

vagin congestif, sensible. b-Vulvovaginite atrophique sénile

carence en estrogènes

leucorrhée, prurit et dyspareunie.

Toucher vaginal: - vagin symphysé

- disparition des culs-de-sac

D- enfant

examen : position de grenouille

un toucher rectal :

- taille de l'utérus

- exprimer les secrétions vaginales

une oxyurose

un corps étranger ?

abus sexuel

signes d'imprégnation estrogénique?

• un corps étranger ? • abus sexuel • signes d'imprégnation estrogénique ? otoscope Puberté précoce

otoscope

Puberté précoce

• un corps étranger ? • abus sexuel • signes d'imprégnation estrogénique ? otoscope Puberté précoce
Examen de la vulve 86

Examen de la vulve

86

Examen de l’hymen et du vagin 87

Synthèse 1

Vulve saine

Pertes fétides,fluides, blanc grisatre,

sniff test +

Pertes fétides,fluides, blanc grisatre, • sniff test + vaginose B • Prurit, erythéme vernissé •

vaginose B

Prurit, erythéme vernissé

leucorrhées blanches caillebottées , sniff test -

• leucorrhées blanches caillebottées , sniff test - Mycose • Pertes vertes,spumeuse, congestion++, dlr++

Mycose

Pertes vertes,spumeuse, congestion++, dlr++

leucorrhées blanches caillebottées , sniff test - Mycose • Pertes vertes,spumeuse, congestion++, dlr++ trichomonas 88

trichomonas

Synthèse 2

Quand faire le prélévement!

Mycose résistante

Tableau de trichomonas (Recherche d’autres IST)

Si suspicion d’IST: (recherche de gonocoque, chlamydia (PCR/ endocol)

VII. TRAITEMENT

A-protocole thérapeutiques

B-mesures préventives complémentaires

A-protocole thérapeutiques

a- Trichomonas

métronidazole

voie orale >voie locale

voie orale

-Traitement minute

-Traitement de 10j

Informer la patiente: IST

Traiter le partenaire + préservatif

bilan IST +- vaccin hépatite B

b-Mycoses

Antimycosiques Local+++

crème vaginale, Crème vulvaire et périnéale

Ovules pendant 7j

1 Ovule LP à renouveler après 12h

Savon alcalin

(Probiotiques juste avant les régles)

Partenaire: crème (le gland et le sillon balanopréputia

chercher Autres localisations ( digestif, peau, angles)

Limiter: sucres rapides

femme enceinte, diabète, immunodépression :

traitement de 7 j

> > ovule LP

Récidive (qq j après arrêt du traitement)

- Mycogramme

- Traitement local de 15 j + voie orale

Prévention des réinfestation: (qq mois après)

Pantalon serrées

Pilule (faiblement dosée en one,DIU, progestatifs)

Cure 3 j (imidazolés):

( été-printemps, antibiothérapie, corticoides, immunosuppresseurs, diabètiques, grossesse)

Mycose anale ?: ( recherche de levures dans

les selles)

diabètiques, grossesse) • Mycose anale ?: ( recherche de levures dans les selles) nystatine buvable 94

nystatine buvable

c-le gonocoque :

ceftriaxone (cépahalosporine 3 ème génération):

500 mg en une seule injection IM ou IV

d- Chlamydia:

Azithromycine (macrolides) 1 g monodose ou doxycycline 100x2 :J (cyclines) voie orale

pendant 7 jours.

Traiter le, les partenaire

Pas de rapports / preservatifs

Bilan d’IST

d- vaginose bactérienne

métronidazole (Flagyl®) par voie orale

- pendant 7 jours ou

- 2 g/jour pendant 2 jours

Probiotiques: oral ou vaginal juste après les

régles

Partenaire: non

e- les bactéries opportunistes pathogènes

Risque infectieux en cas de grossesse:

pathogènes • Risque infectieux en cas de grossesse: Traiter si RPM, MAP • Voie orale pendant

Traiter si RPM, MAP

Voie orale pendant 7 j

Rechercher + traiter facteurs favorisant:

désequilibre de la flore, éctropion

B- Mesures préventives complémentaires

Ménopause: améliorer trophicité vaginale

Diabète: équilibre

Jeune fille: 10 gamma d’éthinyl oestradiol pendant 10j( améliore la défense)

VIII. EVOLUTION

Récidive (qq jours après arrêt du traitement )

Réinfestation (qq mois après)

Vaginose à répétition ≥ 4 épisodes / an

Mycose à répétition : ≥ 4 épisodes / an

Attention pathologie dermatologique

CONCLUSION

Fréquentes

Germes xxxx

Risques

CONCLUSION • Fréquentes • Germes xxxx • Risques • Clinique+++ infection génitale haute!! infection

Clinique+++

infection génitale haute!! infection néonatale si grossesse

Examen du laboratoire non systématique

IST: traitement du conjoint+bilan complet IST !!!!!

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