Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Diagnstico y Tratamiento de la
Infeccin del Tracto Urinario Bajo
Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
2008
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto urinario Bajo Durante el
Embarazo, en un primer Nivel de Atencin, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; Actualizacin
Septiembre 2008.
.
3
N300 Cistitis Aguda
0231 Infeccin de la Vejiga Urinaria
en el Embarazo
Autores
Dra. Agustina Consuelo Coordinador de Programa,
Medcigo Micete Mdico Familiar Divisin de Excelencia
Dr. Ral Toms Arrieta Prez Clnica. CUMAE
Dra. Laura Elena Cabrera Mdico Familiar
Martnez Mdico Familiar Encargado de Educacin
Dr. Jos Antonio Machorro Mdico Familiar Mdica Adscrito al Servicio
Morales Ginecologa y de MF
Dra. Brendha Ros Castillo Obstetricia Adscrito al Servicio de MF
Dr. Francisco Javier Valdez Mdico General Adscrito al Servicio de G-O
Toscano Educacin Mdica
Delegacional
Dr. Oscar Trejo Solrzano Ginecologa y
Obstetricia
Adscrito al Servicio de G-O
Validacin Interna
4
ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9
3.1 Justificacin ................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Gua ...................................................................................... 10
3.3 Definicin ..................................................................................................... 11
4.Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 12
4.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 13
4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................... 13
4.1.1.1 Estilos de Vida ................................................................................ 13
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................ 14
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo ............................................................ 14
4.3 Diagnstico .................................................................................................. 14
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis ............................... 14
4.4. Tratamiento Farmacolgico ........................................................................ 17
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica ............................................ 17
4.4.2 Tratamiento de la cistitis ........................................................................ 20
4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin ............................ 20
4.5. Vigilancia y Seguimiento ............................................................................. 21
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda. 21
Algoritmos ............................................................................................................. 22
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 24
6. Anexos .............................................................................................................. 25
6.1 Escalas de Clasificacin........................................................................... 25
6.2 Anexos Clnicos ....................................................................................... 27
6.4. Medicamentos ......................................................................................... 28
7. Bibliografa ........................................................................................................ 30
8. Agradecimientos ................................................................................................ 32
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 33
5
1. Clasificacin
Registro IMSS-078-08
PROFESIONALES
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Gineco - Obstetra
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD N 300 (CISTITIS AGUDA), O 231 INFECCIN DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO
CATEGORA DE Diagnstico
Primer nivel de atencin
GPC
Tratamiento
USUARIOS Mdico Familiar, Mdico General, Enfermera Materno Infantil (EMI) y Mdicos en Formacin (pasantes y residentes
POTENCIALES de medicina familiar)
IMSS: UMF 94 D. F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba, Veracruz Sur, UMAE GO 3 CMN La Raza D. F.,
TIPO DE
Coordinacin Delegacional de Educacin. Jalisco
ORGANIZACIN
ISSSTE: Hospital Regional Lic. A. Lpez Mateos
DESARROLLADORA
POBLACIN
Embarazadas
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ IMSS, Delegaciones: Norte D.F., Aguascalientes, Veracruz Sur y Jalisco.
PATROCINADOR
Evaluacin de riesgo de enfermedad de tracto urinario bajo y tamizaje de bacteriuria asintomtica
INTERVENCIONES Y
Auxiliares de laboratorio
ACTIVIDADES
Tratamiento farmacolgico
CONSIDERADAS
Contribuir con:
Diagnstico, tratamiento y referencia oportunos
IMPACTO
Prevencin de complicaciones (pielonefritis, parto pretrmino, y productos de bajo peso)
ESPERADO EN
Mejorar la calidad de la atencin
SALUD
Mejorar el pronstico perinatal
6
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: IMSS
VALIDACIN
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mxico
CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
INTERES
REGISTRO Y
REGISTRO: IMSS-078-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
7
2. Preguntas a responder por esta Gua
5) Cules son los criterios de envo a segundo nivel de las pacientes portadoras
de bacteriuria asintomtica y cistitis durante el embarazo?
8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Justificacin
La adaptacin y actualizacin de la GPC de infeccin del tracto urinario bajo
durante el embarazo se justifica porque:
Su incidencia es alta.
Las complicaciones asociadas a Bacteriuria Asintomtica (BA) (pielonefritis,
productos con bajo peso al nacer) pueden ocasionar una morbilidad
materna y neonatal significativa.
Se ha demostrado una relacin entre la presencia de BA y desarrollo de
parto pretrmino, as como recin nacidos con bajo peso (Cochrane, 2007).
9
3.2 Objetivo de esta Gua
Esta gua pone a disposicin del personal del Prime nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
10
3.3 Definicin
11
4.Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
12
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
13
/R Se recomienda la ingesta diaria de
jugo de arndano para disminuir la
Cochrane
recurrencia de IVU
2008
4.3 Diagnstico
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis
14
La deteccin de BA a travs del
examen general de orina con tiras
E reactivas (Dipsticks) (que detectan
1+
leucocituria, nitritos y bacterias), tiene
SIGN, 2006
una sensibilidad baja, misma que
disminuye ante la presencia de
leucorrea
La deteccin de bacteriuria
asintomtica a travs del EGO
E (leucocituria, nitritos y bacterias), 1+
tiene una sensibilidad de 50 a 92 % y
SIGN, 2006
un valor predictivo negativo de 92%.
La sensibilidad disminuye ante la
presencia de leucorrea
15
El urocultivo obtenido en las semanas III
12-16 de gestacin detectar [E: Shekelle]
E aproximadamente 80 % de las The U.S. Preventive Services Task
pacientes con BA. Force (USPSTF)
2008
Solicitar el urocultivo para el tamizaje
de BA en la semana 1216 de
R embarazo en la primera consulta
Cochrane
2007 y
prenatal, en caso de que la paciente
C
acuda por primera vez a control
(USPSTF 2008)
prenatal, posterior a la fecha
recomendada
No se conoce an la frecuencia
ptima para realizar urocultivos The U.S. Preventive Services Task
E subsecuentes durante el embarazo Force (USPSTF)
2008
Cistitis
Los datos clnicos de cistitis y del
examen general de orina (disuria,
E polaquiuria, urgencia urinaria, as
III
como piuria y hematuria en ausencia
[E: Shekelle]
de sntomas vaginales), sin evidencia
Michigan,2005
de enfermedad sistmica, tienen una
sensibilidad alta (70 a 80%) para el
diagnstico de cistitis
16
La presencia de descarga vaginal
anormal, disminuye la sensibilidad de
E los datos clnicos y del examen 2++
SIGN, 2006
general de orina para el diagnstico
de cistitis
En mujeres que presentan datos
clnicos de cistitis y adems ardor y/o
R descarga vaginal anormal, explorar
C
alternativas de diagnstico de la
SIGN, 2006
cistitis y considerar el examen
plvico, para tratamiento inicial de la
vaginitis
El tratamiento es costo-efectivo si
E hay una incidencia de BA mayor a Cochrane
2007
2%.
La etiologa bacteriana de la BA y
cistitis en mujeres embarazadas y no
E embarazadas es similar,
III
[E: Shekelle]
encontrando a Escherichia coli en 80
Clinics Perinatology
a 90% de las infecciones iniciales y
en 70 a 80% de las recurrentes.
17
Los patrones de resistencia de los
antimicrobianos varan de acuerdo al III
E sitio geogrfico [E: Shekelle]
Clinics Perinatology
18
La sensibilidad in vitro de los
uropatgenos a ampicilina y III
E trimetoprima-sulfametoxazol es muy [E: Shekelle]
baja. La mejor sensibilidad Hernndez, 2007
correspondi a nitrofurantona.
El tratamiento de eleccin para la BA
en el embarazo en nuestro medio es:
/R Nitrofurantoina oral 100mg cada 6
horas por 7 das
Buena Prctica
Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas
por 7 das
19
4.4.2 Tratamiento de la cistitis
Que no responden al
tratamiento Buena Prctica
Con intolerancia y/o alergias a
medicamentos autorizados en
primer nivel de atencin
Con diagnstico clnico de
pielonefritis
20
Con complicaciones
obsttricas secundarias a
infeccin de tracto urinario
(ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto
prematuro)
21
Algoritmos
22
Algoritmo 2
Diagnostico y tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo
Resultado de
cultivo positivo?
No
S
23
5. Definiciones Operativas
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina demostrado por cultivo.
Bacteriuria asintomtica (BA): se define como la presencia de bacterias en
orina. detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos
de infeccin aguda del tracto urinario.
Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de
los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria;
sin evidencia de afectacin sistmica.
Disuria: sensacin de ardor o dolor al orinar.
Enfermera materno infantil (EMI): enfermera con una capacitacin especial
(curso terico prctico de materno infantil), con funciones enfocadas a la
identificacin oportuna de factores de riesgo en la embarazada de bajo riesgo y en
el menor de cinco aos y cuyo campo de accin principal es el primer nivel de
atencin.
Frecuencia urinaria: incremento en el nmero de veces para orinar. Ms de 5
veces al da o ms de 3 veces por la noche.
Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista
(hematuria macroscpica o microscpica).
Infeccin de tracto urinario bajo: presencia de bacteriuria significativa (>100,000
UFC/ml) con o sin presencia de sntomas urinarios.
Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar
general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.
Piuria (leucocituria): deteccin de ms de 10 leucocitos por campo en orina no
centrifugada y con microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con
urocultivo positivo de mas 100,000 UFC/ml.
Polaquiuria: aumento en el nmero de veces de micciones con escasa cantidad.
Urgencia urinaria: sensacin inminente de orinar.
Vaginitis: espectro de condiciones que causan sntomas vaginales tales como
prurito, ardor, irritacin y flujo anormal.
24
6. Anexos
Recomendacin Evidencia
25
Modelo del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tambin
usado en la gua de Michigan)
Grados de recomendacin
26
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Categora Riesgo
27
C Estudios controlados en animales han demostrado efectos
adversos, no hay estudios controlados en mujeres. Su
administracin slo se justifica cuando los beneficios potenciales
evidentes a pesar de la posibilidad de dao fetal.
D Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes
pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza
para la vida.
E Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes
pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza
para la vida.
6.4. Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Infeccin del Tracto
Urinario Bajo durante el Embarazo
28
Principio activo Indicaciones Efectos secundarios
Nitrofurantoina Alcanza niveles teraputicos Anorexia, nausea y vmitos
en orina, por lo que se usa en
BA y cistitis. Una complicacin rara pero
importante, es neumonitis y
No logra una adecuada anemia hemoltica en
penetracin en los tejidos por embarazadas con deficiencia
lo que no debe usarse en de 6-fosfato deshidrogenasa
pielonefritis.
No se ha encontrado
No es activa para la mayora asociacin entre su uso y la
de las cepas de Klebsiella, presencia de malformaciones
Enterobacter, Pseudomonas y
Proteus
29
7. Bibliografa
Arredondo G, Soriano B, Solrzano S, Arbo S y Coria J. Etiologa y tratamiento de
infecciones de vas urinarias (UTIS) en nios. Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatra 2006;19 (76):100-106
Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides
to the Medical Literature: IX. JAMA 1993;270 (17): 2096-2097
Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane
Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001321.
Kennet Lin and Kevin Fajardo Kevin Screning for Asymptomatic Bacteriuria in
Adults: Evidence for the U.S. Preventive Task Force. Reaffirmation
Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008;149:43 47
30
Quiroga Feuchter Germn, Robles Torres Rosa Evangelina, Ruelas Morn Andrs
y Gmez Alcal Alejandro. Bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas. Una
amenaza subestimada. Rev Mes Inst Mex Seguro Soc 2007;45(2):169-72
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.
University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Urinary Tract
Infection. 2005
31
8. Agradecimientos
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
32
9. Comit Acadmico
33