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MANUAL DE GUA CLNICA DE

DISFONIA VENTRICULAR

Elabor: Revis: Autoriz:

Subdireccin de Audiologa, Foniatra y
Puesto Mdico Adscrito del Servicio de Foniatra Jefe de Divisin de Foniatra
Patologa de Lenguaje
Firma

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Propsito

Establecer un criterio uniforme para el diagnstico y el tratamiento de los padecimientos tratados

dentro del servicio de Foniatra.
1. Alcance

El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal mdico de la

Divisin de Foniatra integrante Subdireccin de Audiologa, Foniatra y Patologa de lenguaje.

2. Responsabilidades
Subdirector:

Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento

Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio:

Elaborar la gua del padecimiento

Supervisar el cumplimiento de la misma
Procurar el cumplimiento de la misma

Medico Adscrito:

Ejecutar la gua
Participar en la revisin

3. Polticas de operacin y normas.

Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.

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NOMBRE DE PADECIMIENTO

4. Definicin

4.1 Definicin del padecimiento

Trastorno de voz producido por el contacto de las bandas ventriculares, en lugar de los repliegues
vocales para la fonacin. Es un fenmeno caracterizado por la fonacin usando los dobleces
vocales falsos. 1,2,5,7,25,26

Fue descrita por primera vez por Czermak en 1860, la voz de los repliegues vestibulares o voz de
bandas se produce en dos situaciones diferentes:
En el primer caso sustituye a la vibracin de los repliegues vocales lesionados, ausentes o
debilitados. Esta condicin constituye a menudo una posibilidad saludable que proporciona una
voz de sustitucin. En la anamnesis se descubre el acontecimiento patolgico causante de este
fenmeno compensador, que suele ser una parlisis recidivante, una cordectoma o un
traumatismo larngeo.
En el segundo caso, la voz de los repliegues vestibulares se produce a pesar de la integridad de
los repliegues vocales y aparece incluida en una importante alteracin funcional. Se trata aqu de
una voz de usurpacin (Perell). Por lo general en la anamnesis se descubre la existencia de
dificultades de carcter psicolgico a las que puede adscribirse esta utilizacin de los repliegues
vestibulares. 5,16,17,26

Cuando en la fonacin entran en contacto los repliegues vocales y las bandas simultneamente,
la llamada voz ventricular falsa de tono doble, se conoce como diplofonia. 11 Cuando solo son las
bandas que vibran por lesin de los pliegues vocales se llama voz ventricular verdadera. En los
casos en que vibra un repliegue vocal contra la banda del lado opuesto se llama voz cordo-
ventricular. 1,2,5,17,18

En los datos epidemiolgicos se reporta el predominio en adultos del sexo masculino, y

profesionales que por su actividad, se encuentran sometidos a estrs importante. La voz de
bandas afecta entre el 2% al 5% de la poblacin. 2,10

La voz de bandas se puede desarrollar como consecuencia de una excesiva tensin muscular
larngea o en casos de parlisis cordal, en ambos casos es recomendable la voz de bandas. La
evolucin es muy variable segn la etiologa. 5,7,11,17

Con menos frecuencia, esta voz puede aparecer dentro de un sndrome neurolgico (p.ej.,
sndrome cerebeloso). Se han descrito as mismo casos de voz de los repliegues vestibulares
secundarios a prolongadas crisis de tos relacionadas con laringotraqueitis (Lejske 1963). Tambin
la observamos en el contexto de una laringitis crnica. 5

La etiologa depende de las causas, algunos autores hacen referencia a las siguientes:

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I - Como consecuencia de una tensin muscular excesiva en el rea larngea (incorrecta accin
fonatoria o voz de sobreesfuerzo por mal uso y abuso vocal).
II - Una sustitucin resultado de una enfermedad severa de las cuerdas vocales (parlisis cordal o
lesin maligna de cuerdas vocales).
III - Dworkin y Meleca (1997), Stemple et al. (1995), y Andrews (1995)
1) Una sustitucin por la incompetencia gltica
2) Resultado funcional de la interferencia psico-emocional, de tensin emocional y fsica.
IV - Arnold y Pinto (1960), y Pinho et al. (1999)
1) Habitual, resultado de la disfona hipercinetica con abuso vocal contino
2) Estrs-inducido (hyperkinesia de las cuerdas ventriculares)
3) Compensatoria, como una reaccin a parlisis larngea
4) De tipo cerebral como Disartria (con un sonido bajo, spero y murmurado
5) De tipo cerebelar.
6) Varios: como desajustes o defectos de las cuerdas vocales.
V- La ciruga previa de cuerda vocal ha sido la ms relacionada, seguida de intubacin
orotraqueal, parlisis de cuerda vocal unilateral y exposicin a irritantes.
V-Otras condiciones mdicas son el abuso vocal, disfona espstica, enfermedad respiratoria, y
ciruga de cuello y trax. 11,22

5. Diagnstico
5.1 Cuadro Clnico
La voz de bandas posee un tono grave, modula poco y es relativamente montona, con un timbre
spero y rasposo, su intensidad es limitada. Su extensin vocal es reducida y se puede presentar
diplofonia. En ocasiones se acompaa de sensacin de cuerpo extrao que amerita aclaramiento
constante. El tiempo mximo de fonacin esta disminuido.4 5,7,10,11

La proyeccin vocal es posible y puede ser eficaz siempre que la persona se conforme con la
limitacin de la intensidad. La voz de llamada carece considerablemente de alcance, limitndose
a unos pocos metros. 5

La voz cantada no es totalmente imposible, pero apenas abarca 2 o 3 notas. No obstante algunas
personas llegan a cantar en una octava o ms, aunque esto es excepcional. 5

A veces existe un comportamiento de sobreesfuerzo vocal, ms acentuado en el caso de la voz

por usurpacin. 5

5.2 Laboratorio y Gabinete

Realizar historia clnica completa con particular atencin al problema de la voz, as como
actividades que se desarrollan. A veces est indicado realizar una tomografa e incluso una
laringoscopia en decbito con anestesia para determinar el estado de los repliegues vocales y el
diagnstico. 5

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5.3 Estudios Especiales

5.3.1 Nasofaringolaringoendoscopa flexible

La nasofaringoscopia con fibra ptica puede ser aplicada para el diagnstico en la fonacin
ventricular, mostrando la accin de la cuerda ventricular durante el habla. 11,12,26

A la exploracin con iluminacin normal se observa en primer lugar la posible alteracin larngea
causal como la inmovilidad de un repliegue vocal en caso de parlisis del recurrente; neocorda en
caso de cordectoma y modificaciones ms o menos importantes en caso de traumatismo
larngeo. En la voz denominada de usurpacin el aspecto de los repliegues vocales puede ser
normal o atrfico. 5

Imagen 1. En el estudio de nasofaringolaringoscopia se observan

cuerdas vocales con bordes libres, simetricos con adecuada aduccin,
e hipertrofia de bandas ventriculares en esta imagen de etapa II (flecha)

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Imagen 2. En el estudio de nasofaringolaringoscopia se aprecia a la fonacin

interposicion de bandas ventriculares que no permite
la visualizacin de las cuerdas vocales verdaderas (flecha)

Durante la fonacin el afrontamiento de los repliegues vestibulares sustituye por completo los
pliegues vocales. 5,18

En ocasiones al comenzar la fonacin se aprecia un adelgazamiento del borde libre de los

repliegues vestibulares, adquiriendo un aspecto muy similar a los repliegues cordales. 5

Cuando se trata de una voz cordoventricular, existe un afrontamiento entre el repliegue vestibular
y el pliegue vocal opuesto. 5

La hipertrofia de bandas ventriculares se clasifica en:

1ra etapa: cambios reversibles inflamatorios. La hipertrofia del pliegue ventricular es suave y
elstico e implica el tercio anterior del pliegue.

2da etapa: las bandas ventriculares estn implicadas en todas partes de su longitud.
Esta etapa tambin puede ser reversible y la terapia de voz puede ser acertada, pero Kosokovic
recomienda la supresin microquirrgica de los pliegues hipertrficos para un resultado rpido y
mejor. En la prctica mdica del Instituto no se han presentado casos en los cuales sea necesario
este manejo, sin embargo, es considerable este procedimiento cuando sea requerido en beneficio
del paciente

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3era etapa: los cambios histolgicos de la tercera etapa son irreversibles, porque la fibrosis de las
bandas ventriculares es rgida. Las bandas ventriculares en esta etapa no responden a la terapia
de voz conservadora, entonces se recomienda la supresin quirrgica para esta etapa. 11,23

5.3.2 Estroboscopa

La videoestroboscopia es importante para revelar la deficiente oscilacin de la cuerda vocal y

puede grabar la aduccin y vibracin de la cuerda ventricular actual. 11,20,26

A la exploracin con iluminacin estroboscpica permite afirmar que la vibracin se produce

realmente en los repliegues vestibulares. 5

5.3.3 Anlisis acstico de la voz

El anlisis acstico revela perturbacin acstica severa, al utilizar este mtodo se miden de forma
computarizada las propiedades especficas de una forma de onda de seal de voz, para el
anlisis lineal tradicional se utiliza la vocal /a/ sostenida durante 3 segundos a una intensidad y
frecuencia espontnea, obtenindose registro de una frecuencia fundamental, perturbacin de la
frecuencia y perturbacin de la amplitud.,26,27,28
La cuantificacin del rango vocal restringido puede ser til al ser evaluado mediante el tiempo
mximo de fonacin determinado por la disminucin en segundos de una /a/ sostenida y el gasto
fonatorio. El anlisis aerodinmico muestra anormalidad elevada de la presin subgltica y flujo
areo transfarngeo alto (indicando una debilidad gltica), en nuestro instituto no se cuenta con
dicho mtodo diagnstico, sin embargo es til ya que orienta hacia un adecuado e inadecuado
cierre gltico u cociente de contacto de las cuerdas vocales. 2,11,26

5.4 Clasificacin en su caso

6. Tratamiento
6.1 Mdico
Se trata de una patologa multifactorial, por lo tanto el mdico foniatra deber atender las causas
locales o sistmicas que actan como factores causales, adems de solicitar las interconsultas
que considere necesarias al servicio de audiologa, otorrinolaringologa, gastroenterologa y
nutricin, etc.

As tambin puede orientarse hacia la mejora de la voz producida por los repliegues vestibulares,
que a veces es la nica posibilidad en el caso de la voz por sustitucin, y por otra, hacia el retorno
de una actividad vibradora en los repliegues vocales, que est especialmente indicado en la voz
por usurpacin. 5,6,22

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6.1.1 Medicamentos
No existen medicamentos para este padecimiento, sin embargo, se pueden emplear relajantes
musculares aunque no son de beneficio o favorecen en la evolucin adecuada de la patologa.
6.1.2 Rehabilitacin
Reeducacin vocal:
Tcnicas de relajacin.
Tcnicas de soplo.
Tcnicas de fonacin.
Verticalidad.

El enfoque vocal en la fonacin ventricular se basar en una seleccin de ejercicios para ese
paciente en particular, debido a la inexistencia de un tratamiento especfico para cada patologa
vocal.

En la fonacin ventricular el objetivo primordial de la terapia de voz ser que los pliegues vocales
recuperen su funcionalidad, eliminando los patrones de sobreesfuerzo vocal. Es decir la
intervencin teraputica en la disfona de bandas estar encaminada a mejorar el equilibrio
funcional de la produccin vocal en el individuo con trastornos en su voz. Para corregir estos
sntomas, se utilizarn ejercicios vocales que favorezcan el retroceso de bandas ventriculares y la
vibracin de cuerdas vocales en exclusiva.

Para mejorar la voz se recurrir a la relajacin local a nivel de la musculatura del cuello, los
masajes en zona peri larngea. En cuanto a los ejercicios vocales, se orientara hacia el aumento
de la amplitud vocal. Ejercicios tendientes a favorecer el descenso de la laringe donde las bandas
se separarn y la supraglotis se abrir en todas aquellas emisiones que provoquen el descenso
larngeo: /b/ prolongada, bostezo, falsete, as como ejercicios para contrarrestar la hiperfuncin
vocal y reducir el ataque vocal brusco (golpe de glotis) como la tcnica de soplo y la fonacin
inspiratoria indicada para lograr con seguridad solo vibracin cordal.

Los intentos de recuperacin de una actividad vibradora de los repliegues vocales se servirn de
manipulaciones larngeas y de la realizacin de producciones sonoras en voz de cabeza que
permitir pasar a emisiones en voz de pecho. Un ejercicio que suele ser til es el de la sirena,
denominado tambin sonido en las mejillas. 5,7,8,9,29.30

En caso de la voz de los repliegues vestibulares por usurpacin el tratamiento reeducativo posee
una accin psicolgica, aunque a menudo debe complementarse con un tratamiento
psicoteraputico, ya que, algunos casos la causa es secundaria a una disfona psicgena en la
cual tiene implicaciones emocionales o tensionales en el mbito familiar o laboral. 2,3,5,21

6.1.3 Otros
En algunos pacientes, la capacidad de la vibracin de los pliegues verdaderos sigue siendo
confusa y la toma de decisiones para realizar las intervenciones quirrgicas agresivas puede ser

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difcil. El manejo quirrgico puede estar indicado en caso de estar asociada a una parlisis cordal
unilateral y se valorara su indicacin; en casos de estenosis subgltica en los que posterior a una
traqueoplasta existe recidiva de la estenosis se valorar su uso. 5,13,14,19,24

Una inyeccin de grasa autloga en un repliegue vocal paralizado o una neocuerda pueden
permitir al repliegue vocal sano recuperar su funcin. En el caso de la voz de bandas por
usurpacin se han propuesto tratamientos quirrgicos destinados a impedir la vibracin de los
repliegues vestibulares con la esperanza de impulsar al paciente a hacer uso de nuevo de sus
repliegues vocales, que no tenan motivos para no asumir sus funciones; tales como la ablacin y
cauterizacin de los repliegues vestibulares, as como la escisin del msculo estilofarngeo, sin
embargo, es un tratamiento sintomtico, arriesgado con escepticidad sobre los resultados a corto
y largo plazo. El papel del diodo lser en la ciruga microlarngea no es mejorar la calidad vocal,
sino ofrecer una mejor visualizacin del comportamiento vocal subyacente, por lo que se
recomienda esta modalidad de tratamiento de dos etapas para los pacientes con DV
compensatoria. Se realiza ablacin lser de pliegues falsos redundantes, despus de confirmar la
condicin de verdaderos pliegues y un segundo procedimiento se llev a cabo en consecuencia
dentro de 3 meses.5,13,14,24

En los tipos no compensatorio (de usurpacin) tienen un fondo psicgeno, funcional o habitual.
Las opciones Teraputicas para estos casos hasta ahora comprenden terapia de la voz, terapia
farmacolgica (inyeccin de anestsicos o toxina botulnica) y en caso de fallo, la reseccin
quirrgica de los pliegues ventriculares. La aplicacin de la toxina botulnica para el rgimen de
tratamiento acelera la recuperacin de la sonoridad normal y permite la evaluacin inmediata de
la verdadera funcin de la cuerda vocal dinmica por el profesional tratante.15,25,26

7. Evaluacin del resultado

7.1 Cuantitativo
Estudios de nasolaringoendoscopa de control y comparativo. Grabaciones de voz comparativas
pre y post tratamiento rehabilitatorio para realizar anlisis acstico de la voz.

La videoestroboscopa es importante para revelar la oscilacin deficiente de la cuerda vocal

verdadera y la grabacin actual de la vibracin y aduccin de la cuerda ventricular.

7.2 Cualitativo
La evolucin y los resultados del tratamiento rehabilitatorio se evalan a travs de la mejora
clnica referida por el paciente, as como en base a la exploracin clnica fonitrica y la evaluacin
instrumental.

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8. Criterios de alta

Cuando el paciente consigue una mejora en la calidad de la voz corroborado por

evaluacin cualitativa y cuantitativa

9. Anexos
9.1 Flujograma
Disfona PRECONSULTA
De ms de tres meses

Consulta Interconsulta:
1. Vez en Foniatra Audiologa
Interrogatorio dirigido Otorrinolaringologa
Exploracin clnica Gastroenterologa
fonitrica. Nutricin

Nasolaringoendoscopa
Normal ALTA
Estroboscopia

Anormal

Afrontamiento de bandas
ventriculares

Disfona
ventricular

Terapia
Con alteracin en
Fonitrica Sin alteracin en
Nasolaringoendoscopa,
Nasolaringoendoscopa,
estroboscopa y anlisis
REVALORACION estroboscopa y anlisis
acstico de la voz
acstico de la voz

Continuar Terapia ALTA

Fonitrica

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10. Referencias bibliograficas y Guas clnicas especificas

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del 2013, http://logopediayformacion.blogspot.mx/2013/04/las-disfonias-funcionales-fonacion-
de.html

11. Control de cambios

Revisin Descripcin del cambio Fecha

00 Incorporacin a la documentacin del Sistema de gestin de Calidad Noviembre 2010
01 Actualizacin Septiembre 2012
Revisin y Actualizacin del contenido, actualizacin de la Imagen
02 JUN 15
Institucional

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