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  • 1997-Taxonomia Cognitiva y Psicopatologia

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    Cariruto 3 TAXONOMIA COGNITIVA, PSICOPATOLOGIA Y PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, Carmelo Vézquer y Catherine Cameron El ambito de aplicacién de las terapias cognitivas se ha expandido enor- memente en los tiltimos afios. A las conocidas éreas del tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), se han ido sumiando nuevas y prometedoras aproximaciones para el tratamien- to cognitivo de problemes tan dispares como los trastornos de personalidad (Beck y Freeman, y cols. 1990), trastornos de slimentacién (Fairburn y Coo- per, 1988) € incluso, mas recientemente, el tratamiento de sintomas psicéti- cos (Fowler, 1996). ‘+No obstante, en este capitulo practicamente toda la informacién que va- mos a exponer Ia articularemos en tomo ala depresion y la ansiedad, Esto es asi no sélo por set los sindromes mas comunes en la prictica clinica sino por el hecho fundamental de que 1a investigacin cognitiva experimental en psi- copatologia ha girado tradicionalmente alrededor de estos dos grandes pro- blemas y, por lo tanto, xe dispone de un bagaje informative y tedrico realmen- te grande (Mathews y Macleod, 1994), ‘En este capitulo vamos a revisar, en primer lugar, dos de los principales asuntos que se plantean como punto de partida en la psicologia clinica cogni- tiva: a) la existencia de informacién no consciente y, b) la existencia de dife- rentes niveles de significado que conlleva la informacién procesada. En se- gundo lugar, intentaremos demostrar que el empleo de una clasificacién tebrica (0 taxonomia) de la actividad cognitiva humana puede ser ttl para or- denar y comprender nuestro conocimiento de la psicopetologia y, consc- cuentemente, de las pricoterapias cognitivas y sus procesos. Por tilimo, anal zaremos la evidencia existente sobre el papel causal de las cogniciones en el cambio terapéutico. 54 MANUAL DF PSICOTERAPIAS COGNITIVAS EL rSTADO DE LAS COGNICIONES EN LA PSICOLOGIA CLINICA COGNITIVA Procesamiento consciente e inconsciente Desde los aos 60, comenzaron a irrumpiren el immbito de la psicologia bi sica y experimental conceptos como «expectativasy, «prediccionesm, «atti- buciones causaless, o «autorregulaciém», que claramente desbordaban el cons. teefido marco teérico del conductismo, basado en insuficientes esquemas explicativos de aprendizaje por contipiiidad ‘Echeburta y Del Corral, 1987) ‘Las terapias cognitivas, cuyo denominador comiin es la idea de que la con- dacta y las emociones estan mediadas cognitivamente, emengieron en tn mo- mento de insarisfaccisn con el pensamiento psicoanalitico y conductista. Des- cde anbas perspectivas se asumia que las autéoticas causes de la conducta anormal (y la normal) se hallan fuera de la conciencia, Como han expuesto ra, zonadamente Tataryn, Nadel, y Jacobs (1989), quiza la innovacién mis radi cal de la terapia cognitiva fue el teto a esa idea cominmente aceptada al pro- Boner que resulta relativamente fii! el aceeso consciente a los pensamientos y Procesos cognitivos cruciales en nuestro comportamiento y emociones. De ‘modo que, aun suponiendo que los factores que rigen muestra conducta nor- malmente no estan al alcance inmediato de nuestra conciencia, la nueva idea tupturista es que se puede acceder a ellos con técnicas de observacién adecaa- as (autorrepistros} y, si es necesario, cambiarlos con téenicas especificas Es muy importante tener en cuenta que el concepta de cogriién que se instala en las terapias cognitivas y cognitive-conductuales esté casi exclusiva mente referido a verbalizaciones conscientes 0 de ficill acceso a la conciencia, Por «cogniciém», los terapeutas cognitivos normalmente entienden «un pen. samiento especifico, tal como una interpretaci6n, ana autoinsteuccién, una suutocritica, o incluso un deseo {como el desco suicida) que tenga un content do verbal» (Beck, 1965, pag. 526), Mas tarde esta definicion se ampliatia para incluir «stcesos» no verbales como, por ejemplo, imagenes, que itrumpen en |e «corriente de conciencia» (Beck y cols, 979). Pero, como se puede apre- ciar, el énfasis se sitia en el terreno de las cogniciones conscientes, asummiendo que en el escenario de la conciencia es el mis importante en la determninacion de nuestros actos y la planificacién de nuesteas acciones (Bandura, 1986). Pero aunque no hay duda de que el epicenteo de las intervenciones en las ‘terapias cognitivas est en el manejo de pensamientos e imagenes conscientes & La mayor parte de fs clinicoscopnitivos han coincide en sefialar dos tpos de conten des copnitivos, Uns estarian mis cerca dela concienca y setian mas obacryabies lon otton se ta mds cifemente accesibles y,en genera, ls primetos se Gevivanian de estos ition slicotomia se expresa con una terminologia diferente soyn los autores: «Pesammicntosaetorsi, ficos, Supucstox subyacentes fo acitudes disfuacionalesb» (Beck, 1976), «Auoafiernycfones” Creencias insacionalesy (Elis, 1962%; «Dialogo interno/Esteucturas copniivary (Meichen- baum, 1977) UNA INFRODUCCION HISTORICA ¥ CONCEPTUAL 8 (Beck y cols. 1979: Bas y Andrés, 1994), desde la psicologia cognitiva parece claro que muchas operaciones mentales importantes tienen efecto por debajo de la concicneia (Marcel, 1983; Kihlstrom, Barnhardt y Tataryn, 1995). 1a existencia de estos dos tipos de procesamiento es incluso importante para explicar fendmenos clivicos aparencemente tan poco complicados como las fobias. Ein efecto, el caso de las fobias es paradigmético en este sentido puesto que el fobico con frecuencia no recuerda ningtin suceso traumatico particular (Sosa y Capaténs, 1995; Sandin, 995} y, a pesur de ello, existe wna in- tensa respuesta emocional, Pero no hay que apelar 4 oscuros conceptos como el dela «represisn para explicar este hecho. Como han sugerido Jacobs y Na del (198s), la existencia de experiencias traumaticas de aptendizaje temprano sobre las que no hay ningan recuerdo autabiogrifico consciente es perfecta- mente zormal dada la propia inmadurez evolutiva, hasta los 4.0 5 afios de edad, de las areas hipocdmpicas encargadas de «archivars la informacién au- tobiogrifica, En definitiva, admit la existencia de un procesamiento no cons: iente de la informacion es necesurio para poder oftecer explicaciones cienti- ficas de rouchos fenémenos normales y dela clinica ‘Aunque ha habido algiin interés por ei papel de las cogniciones nu coms- aenies en psicoterapia (Meichenbaum y Gilmore, 1984), este crucial asunto es ‘curiosamente ignorado en el ambito de la intervencién cognitiva, como puede apreciar el lector de cualquier manual de TCC* Naturalmente éste es un reto. ‘gue, basindose en modelos tesricos basados en datos empiticos, ja investiga- cidn clinica y las terapias copnitive-conductuales deberian afrontar sin mas demora (Brewin, 1989), Cédhigos proposicionales e implicacionales Otro aspecto que nos parece muy revelador de insuficiencias conceptusles es el hecho de que las teorias y terapias clinicas cognitivas se centren casi ex: clusivamente en un conocimiento de tipo proposicion! (ideas, esquemas cop, nitivos, pensamientos, imagencs...), ignorando que existen otros signifteados dela cxperiencia no aprchensibles de un modo racional o ficilmente verbal zable, El complejo modelo de los Sistemas Cognitivos Luteractivos (lmeracting Cognitive Subsystems, ICS} de Teasdale y Bernard (1993) justamente hace te- ferencia a este problema. Lo que Teasdale y sus colegas plantean es que en la representacién del co nocimiento intervienen diferentes c6digos: sensoriales (informacién acistica), intermedios (eeconocimiento de morfemas 0 lexemas), ¥ de signficado (reco nocimiento de una palabra compleca y la correspondiente activacién de pala 2 Resulta une obviedad sefalar age! que la actividad cognitivainconscientemente es un ho «ho paicologico que no Hen nada que ver con la existenca del winconsciente» psicoanaliticn. Se pueden ver alguasrelleriones al rexpecto en Penser y Brewin (1991), Kikitrom y cals. (1995), 56 MANUAL DF PSICOTERAPIAS COGNITIVAS. bbras 0 significados asociados). Ahora bien, los significados tienen dos niveles di- ferentes. Ademés del tipico cdigo proposicional (normalmente elementos ex. presables verbalmente), se admite la existencia de un cédigo iniplicaional de sig. nificados (es decir, significados subjetivos aparentemente no mediados pot édigos verbales), Por ejemplo, evando escuchamos unas palabras, éstas no slo conllevan informacién de significedos coneretos sino que también son capaces de suscitar oscuros significados a través de elementos como el volumen, tono, y timbre en el que son emitidas. Segin estos autores, sélo los signficados implica. cGonales estin directamente ligados alas enociones incluyendo la depresin). En otro orden de informacién sensorial, [a informacin propioceptiva (la postura con la que estamos sentados o la tensidn de los miisculos faciales) —Teasdale y Berard (1993)— también compotta sipnificados implicacionales directos. Estos significados implicacionales estin claramente ignoradcs en todas las terapias psicolbgicas actuales (cognitivas y no cognitivas) y modelos como el de Teasdale y Berard (1993) podrian ayudar a sugerir técnicas especificas de inter. vencién v proporcionar un marco teérico plausible. No obstante, conviene no perder de vista que el modelo ICS no es timocéntrico 0 emocionalista. Se trata de un rigurosa modelo cognitivo (que conlleva incluso elementos computacio- ales) pero integrador o, en términos de Teasdale, Segal, y Wiliams (1995), eho- listico», de diferentes niveles de signficados del conocimiento humano. En definitiva, el ejemplo del papel incierto que juegan los procesos no conscientes en psicopatologia o el reto de integrar aspectos cognitivos mas consplejos (como el de la existencia de cédigos no proposicionales) sirve para poner de relevancia que, a pesar del auge espectacular de les TCC en los iti- ‘mos 15 afios, hay muchas preguntas sin responder zespecto a su relaciéa con las teotias y los hallazgos empiricos de le psicologia cognitiva. TaxonoMta cocnimiva eCual es Ja estructura de la cognicién humana? Tedticos de la cognickén humana como G. Bower, Johnson Laird, Anderson, Rumelhart, etc., han efec- tuado diversos tipos de propuestas, basadas en datos de la ciencia cognitiva, para responder a esta pregunta fundamental (Vega, 1985). Pero también desde el imbito de as psicoterapias hay un gran interés por disponer de un esquema teérico que permita orientar el trabajo terapéutico (Meichenbaum y Gilmore, 1986; Feixas y Mi6, 1993). Dada la gran cantidad de variables cognitivas que son objeto de imtezés en psicologia clinica (pensamientos automaticos, atribuciones causales, esque- ‘mas cognitivos, etc.), se hace necesario alpin sistema taxonémico que permi- ta comprender mejor los diferentes elementos presentes en la actividad men. tal humana. Para ello nos serviremos de la taxonomia. -cognitiva originalmente Propuesta por Ingram y Kendall (1986), y posteriormente utilizada por clini- UNA INFRODUCGION HISTORIA ¥ CONCEPTUAL ” cos como Beck y Clark (1988). Una de las pocenciales ventajas de un sisteme ta: xonémico ¢$ que permite ordenar el cimulo de hallazgos sobre el funciona. miento cognitivo, orientat la investigacién, y también poder distinguir las ca- racteristicas comunes y diferenciales de diferentes trastornos. El sistema taxonémico de Ingram y Kendall (1986) distingue cuatro catego- fas cognitivas: a) estracturas cognitivas, b) contenido de la informacién almace nada en las estructura, c) operaciones efectuadas dentro de esas estructuras y ccon esos contenidos y,finalmente, d) los productos cognitivos resultantes. Estas categorias se pueden defini del siguiente modo (Sanz y Vitequec, 1991) Productos Cogritivos: ls productos se refieren al resultado final de las ope- raciones que el sistema cognitivo realiza sobre la informacicn; son las cognicio- nes y pevsamientos que al individuo experimenta y de las que puede tener conciencia, como resultade de la interaccién dela informacion enicante con las cestructuras, las proposiciones y las operaciones del sistema. Las attibuciones 0 los pensamientos automaticos son dos de los constructos que sinclayen en esta categoria, y la mayor parte de la investigacién habitual en «Psicologia Clinica ‘Cognitivas se citcunseribe desgraciadamente a este ambito Operaciones Cognitias: se refieren a los procesos mediante los cuales el sis- tema opera, e incluyen coneepsos coma la cadificacién y recuperacién de infor maciéa, 0 los procesos atencionales. Proposicrones Cognitivar. se cefieen al contenido de la informacion que es almacenada y organizada dentro de alguna estructura. Incluye conceptes coma los de conocimiento episédico 0 eonocimiento seméntico. Esiracturas Cognitites: las variables estructurales se refieren a la earquitec: ura» del sistema, es decir, la manera en que lainformacién se almacena y 6€ ot ganiza intemnamente dentzo de algin tipo de estructura. La memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo son dos conceptos que pertenecen a esta cute sorta (pays. 786-787) ‘Vamos a considerar cada una de estas areas de modo breve, sefialando la informacién empirica y tedrica mas relevante. Productos El ampliamente empleado término clinico de «Pensamientos Automatics Negativos» (PAN) hace referencia a aquellas imagenes y contenidos verbales que emergen de un modo habitualmente consciente y que constituyen el prin- cipal «reto» para el terapeuta. En general, los resultados de los estudios que han analizado explicitamente los PAN, sobre todo las ruriaciones y los pensa- Inientos generados esponténeamente, apoyin Ia idea de que tales PAN tienen tun papel en Ja genesis de estados emocionales negativos. Por ejemplo, diversos procedimientos efectives de induccién de estado de énimo logran su objetivo simplemente dando instrucciones a Ja gente pare que piensen 6 lean frases ne- gativas o positivas (Velten, 1968; Gerrards-Heese, Spies, y Hesses, 1994). 8 MANUAL, DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Obviamente los informes de los pacientes no pueden utilizarse como una prucba valida de que fos PAN son causa de las emociones negativas puesto que los humanos tienen serias limitaciones para poder acceder a estas sutike zas en el procesamiento de la informacién (Nisbett y Wilson, 1977), Sin em- bargo, Jos estudios experimentales sobre los efectos positivos de las técnicas de distraccién en el pensamiento rumiativo apoyan la idea de que estos PAN pueden jugar un papel importante al menos en el mantenimiento de estados de dnimo nepativos (Fennell y cols, 2987) ; Son realmente «automaticos estos pensamientos? Esta es una pregunta cuya respuesta no puede darse por sabida, como la mayor parte de los clinicos creen, Aqui existe un conflicto entee las teosias clinicas y las teorfas de la cien cia cognitiva. Los clinicos denominan «autométicos» « los PAN porque se presentan fnesperadamente al paciente, sin que éste sea consciente de que haya existido ningn procesamiento previo. Ademés, los PAN aparentemente son automiticos porque son dificles de controlar una vez jniciades; en efecto, los cxperimentos de «parada de pensamiento» (Wegner y cols, 1993) claramente demuestran que tratar de no pensar en dererminados pensamientos conchice aun efecto de «rebote» por el cual, paradjicamente, dichos pensamientos se hacen més frecuentes y ms lamativos para el sujeto. Sin embarge, aunque los PAN son unos buenos candidatos a ser considerados como productos bas dos en operaciones autométicas, como hemos indicado en otro lugar, estas analogias no apotan los significados de lo que se entiende por «autométicon en psicologia copnitiva (Hartlage, Alloy, Vazquer, y Dyckman, 1995) Los procesos auromaticos son aquellos disparados por un conjunto de es timulos externos o internos y no necesitan esfuerz0 0 atencién para su inicio 0 mantenimiento; patecen no depender de as limitaciones de recursos del siste- ma cognitivo y tienen una flexibilidad reducida (Barph, 1992; Wells y Matt hhews, 1994), Aunque puesle que los PAN se ajusten bastante al concepto cog nitive de «automaticidad», queda por demostrar empiticamente, con téchicas de la psicologia experimental, en qué medida cumplen adecuadamente los mencionados requisitos formales de un auténtico pracesaraiento automético de la informacion (Hartlage, Vazquez, Alloy y Timenea, 1995). Otea interesante posibilidad, todavia no explorada, es que diferentes tipos de PAN (ituales mentales, rumiaciones obsesivas, pensamientos autodescalificantes, recuerdos ingrusivos, ete.) cumplan diferentes criterias de automaticidad, Procesos En general, los modelos clinicas cognitives de psicopatologia no han sido muy especificos respecto a cémo posibles anomalias en el pracesamiento de la informacion contribuyen ala génesis de los trastornos emocionales. La explica- ‘ién de Beck de cémo los denominados «errores lipicos» (véase Sanz y Vazquez, 2991, 995) por e.: pensamiento dicotmico— conducen a PAN puede efecti- UNA INTRODUCCION HISTORICA ¥ CONGEFTUAL 9 ‘vamente ajustarse a cémo, en ciertos tipos de procesamiento, pueden producit- se ses208. Pero hay vatios problemas. En primer lugar, alin no se ha demostra~ do que tales distorsiones del procesamiento sean espectficas de individuos con problemas mentales; de hecho, existe cada vez mas evidencia de que las perso- has anormalese muesttan notables sexgos y distorsiones ea el procesamiento de la informacion de la realidad (Hiaaga y Beck, 1993, 1995; Vdequet, 1995a), En se- undo lugar, la expiicacn de Beck no da cuenta muy adecuadamente de cémo Surgery se mantienen tales errores (Sanz y Vézquez, 1991) El papel del procesamiento se ba convertide en un rea fundamental dela investigacion en psicopatologia cognitiva experimental, especialmente en el rea de investigacién de la atencidn, la memoria y el estado de animo, Un ha- azgo consistente es el de hi existencia de sesgos atencionales en sujctos ansiv- 0s, de tal modo que, ante dos estimulos competidores, los ansiosos procesan, preferente 0 priortariancente informacion con contenidos amenazantes 0 rela ‘cionados con la ansiedad (véase una revisién en profundidad en Mathews y Macleod, 1994, 0 Eysenck, 1992)-En coptraste con los hallazgos en cl area de Ja atencién, los estudios sobre la mervorta de los sujetos ansiosos para proce sar informacién de material amenazante han producide resultados menos consistentes (Watts y Coyle, 1992) pero, en general, los resultados indican wna ausencia de sesgos de memozia en los sujetos ansiosos (Mathews y Macleod, 1994; Williams y cols., 1988) "Ep cuanto @ ia depresin, el patrén de resultados cambia, pues aqui son evidentes los sesgus de meron: los sujetos deprimidos recuerdan més infor macidn negativa que positiva, cuando es personalmente relevante (Matt, Vie ). El resultado fue que las personas deprimidas se caracterizaban por tna mayor eleccidn de contenidos absolutistas, fesen de contenido posi- ‘tivo o negative. Estructuras Como se ha sefalado mas arriba, esta sitea ba sido relativamente ignorada cen las teoris clinicas cognitivas, Sin embargo, dos kineas recientes de trabajos han intentado analizat ls naturaleza estructural del esquema més que si con- tenido. Los resultados son interesantes. Showers (1992) ha usado una medida $5. Dehecho, os estudios experimentales de procesamiento autorreferente de la inforeacién ‘pees demostrat ln existencie del eocaguema (Greenberg, Vieques y Alloy, 1988; Greenoald ‘Pratnakis, 1985) han sida erticados por insuficiencias metodoldgicas Rudolph, 1993). 16. Por ejemplo, s probable que excribir coves fuerce artifcialmente alos sujetos a pensar 9 dece cous en las que tar han pensado (Nisbesty Wilson, 1977) 6 MANUAL DF PSICOTERAPIAS COGNITIVAS derivada de las aurodescripciones de los estudiantes para predecir depresign. Pata cada individuo se obtiene un indice de agrupamiento que evalia hasta ué prado los sujetos mezclan adjetivos autorreferentes positivos y negativos. Segiin Showers este indice refleja el grado en el que existen asociaciones de atributos autorreferentes positivos y nepativos en la representacién cognitiva del «mismo, En concreto, los resultados de la autora sugieren que las perso- nas con contenidos mixtos (positivos y. Negatives) muestran una atenuacion del estado de dnimo negative. La explicacién de este fendmeno, septin Sho wers, €8 que cuando se activa ur atributo negative autorreferente en una si. tuacién daca el atributo positive asociado se hace igualmente aecesrble para el sujero. ‘Una segunda linea de estudios se ha aproximado al andlisis de aspectos es. tructurales de Tos esqueras y ¢émo tales aspeetos, en concreta la completidad del sf mismo, se velacionan con la psicopatologia del individuo (Linville, 1985. 1987). Esta autora propone que una representacidn compleja del mitra posiblemen. te sea capaz de moderar los efectos de los estresores sobre la salud mental. De este modo, aquellas personas con un mayor numero de representaciones o do. inios en su representacién del si mésezo y, en particular, con dominios no sola pables, serin mas capaces de manejar el estrés. Linville mide la complejidad del autocsqueme pidiendo a la gente que nombre diferentes reas de su vide y site autodescriptores en cada érea en donde sean relevances. Como cada descriptor puede utilzarse mis de una vez, pueden protencialmente aparecer en todos los dominios (lo que supondria un caso de total solapamiento). Cuanto mayor sea el niimero de descriptores que son Gnicos a un area, mayor complejidad muestra clindividuo en su representacién del sf mismo, En algunos studios. se ha ha- lado que esto es predictivo de la depeesin (Linville, 1987) Como puede concluirse de esta breve revisin sobre el estudio de la copa cidn en los teastomos emocionsles, hemos aprendido mucho a partir de los da tos de la literatura experimental en estos iltimos aiios. Esta aproximacidn tec ‘ica y experimental esté demostrando ser muy fructfera no sélo para el estudion dela psicopatologia sino también de las ‘posibles vias de cambio terapéutico. En Ja proxima seccién intentaremos comprobar hasta qué punto existe evidencia brecisamente sobre la existencia de cambios cognitivos tras la terapia, “MiscantsMos pe caMio TERAPEUTICO:

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