HISTORIA CLNICA

PROSTODONCIA FIJA
Mtra. Maricela Lpez Domnguez
Paciente:__________________________________________edad__________sexo_____
Direccin:_____________________________________________tel_________________
Alumno:_________________________________________________________________
Nombre, direccin, tel. de su medico.__________________________________________

Historia Clnica Dental

Fecha de la ltima profilaxis ____________________________________________
Fecha de su ltima extraccin y razn de la misma______________________________________
Tratamiento ortodntico fecha______________________________________________________
Tratamiento periodontal: fecha.______________________________________________________
Tratamiento protsico fija, removible y totales, reajustes y rebases, fecha:____________________
Tratamiento endodntico. Fecha_____ diente No.___ Ciruga periapical,_____ endoposte_______

Higiene Oral
Cuantas veces se cepilla al da
Que tcnica utiliza
Marca y tipo de cepillo dental
Que pasta dental usa
Usa algn tipo de enjuague bucal
Usa palillos constantemente
Utiliza el hilo dental

ATM
Frota o rechinan los dientes de noche
Amanece ocasionalmente con los msculos de la cara y cuello adoloridos
Tiene sus dientes muy sensibles
Ha tenido algn dolor en sus dientes ltimamente
Le sangran las encas cuando se cepilla los dientes
Se le ha quedado la boca abierta al bostezar o morder algn alimento.
Le truena la mandbula al masticar
Tiene dolor de odos o en la zona anterior del oido

Historia clnica Mdico Odontolgica

Piensa que el estado de sus dientes est afectando su salud
Piensa que el estado de sus dientes lo estn afectando psicolgicamente
Le angustia el saber que va a recibir tratamiento dental
Ha tenido alguna mala experiencia con dentista anteriormente
Esta bajo tratamiento medico en este momento
Ha tenido alguna complicacin con la anestesia dental
Cuando se corta sangra por largo tiempo
Le han aplicado alguna transfusin de sangre.
Ha tenido urticaria alguna vez

Elabor: Maricela Lpez Domnguez

Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes ( ) Fiebre reumtica ( ) Reumatismo ( ) Hipertensin ( ) Hepatitis ( )
Epilepsia ( ) Anemia ( ) sida ( ) TX de cncer ( ) problema renales ( )

Es alrgico a alguno de estos medicamentos

Aspirina ( ) Penicilinas ( ) Sulfas ( ) Tranquilizantes ( ) U otros ( )
Padece de sinusitis
Respira con boca abierta, o le amanece la boca seca
Al hacer algn esfuerzo siente dolor en el pecho
Le dan catarros, gripa o tos frecuentemente
Sufre de indigestin u agruras
Es excesivamente nervioso
Estudio Radiogrfico
Lamina dura
Cresta alveolar
pices o restos radiculares
Tratamientos endodonticos
Alteracin peri apical
Lesiones cariosas
Desajustes de restauraciones
Reabsorcin sea
Reabsorcin radicular
Reabsorcin interna
Piezas incluidas
Supernumerarios
Recidiva de caries

Datos clnicos encontrados

Caries Erupciones parcialmente
Gingivitis Erosiones
Periodontitis Abrasiones
Trauma oclusal Retraccin gingival
Torus mandibulares o maxilares Patologa de tejidos blandos
Recomendaciones de acuerdo a su diagnstico
Tipo de cepillo Extracciones indicadas
Tcnica de cepillado Restauraciones indicadas
Uso de tabletas reveladoras Sobredentaduras
Aplicacin de flor Endoposte
Tx. Profilctico Prtesis fija
Tx Parodontal Prtesis Removible
Tx. Endodntico Prtesis Total
Tx.. Ortodntico Ajuste oclusal
Tx. Quirrgico Guarda oclusal
Hago constar que todas las preguntas han sido contestadas verzmente y con mi pleno Conocimiento al respecto

H. veracruz, ver., ________ de ____________________ del ___________

Firma del paciente

Elabor: Maricela Lpez Domnguez

 PROSTODONCIA FIJA
DIAGNOSTICO y PLAN DE TX

PACIENTE____________________________________________________
ODONTOGRAMA

CARIADOS (ROJO) OBTURADOS (AZUL) PERDIDOS (X) EXTRACCION INDICADA (/) PONTICOS (0)

DIAGNOSTICO
Profilaxis ________________________________________________________________________________
Caries ________________________________________________________________________________________
Extraccin Indicada _________________________________________________________________________
Dientes ausentes __________________________________________________________________________________________
Restauraciones presentes ___________________________________________
Prtesis fija ______________________________________________________
Prtesis removible__________________________________________________________________________
Interpretacin RX_________________________________________________
PLAN DE TX
1. ___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

BOCA DEL RO VER. A________DE _____________________________201____

_______________________________ _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y
FIRMA DEL DENTISTA

Elabor: Maricela Lpez Domnguez

 PROSTODONCIA FIJA
PRESUPUESTO

Paciente__________________________________________________edad_______sexo____
Estudiante__________________________________________________________________

FECHA DIENTES TRATAMIENTO DERECHO A COSTO A CUENTA

CLINICA LABORATORIO
Profilaxis

Radiografas

provisional

Corona. Metal

C. Metal- Porcelana

Endoposte

Guarda Oclusal

BOCA DEL RO VER. A__________DE ____________________________________201___

____________________________________________________ _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

Elabor: Maricela Lpez Domnguez