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Psicologa Comunitaria

LECTURA: PREVENCIN Y PROMOCIN EN PSICOLOGA COMUNITARIA


UN RESUMEN HISTRICO: PREVENCIN Y PROMOCIN
Los conceptos de prevencin y de promocin en salud mental todava
trasmiten mucha imprecisin. A pesar de todo hay por lo menos dos buenas
razones para tratar de disipar un poco la niebla que cubre an estos
conceptos. En primer lugar, actualmente se utiliza el trmino prevencin
para dar cuenta de todo tipo de iniciativas, que generalmente tienen muy
poco que ver con la prevencin. As, se designarn como preventivas
actividades tan diversas como las intervenciones en situacin de crisis, el
despistaje o incluso la utilizacin de documentos de vdeo con fines de
sensibilizacin. Ciertamente, todas estas actividades poseen su propio valor;
pero asimilarlas a la prevencin no hace ms que confundir los espritus. En
segundo lugar, en la medida en que el campo de la prevencin y la
promocin quede impreciso, a tal punto que cada interventor pueda
reclamarlas como justificacin de su prctica, no se hace ms que retardar
su desarrollo. Ahora bien, es necesario recordar que este campo acusa ya un
retardo considerable respecto de su financiamiento pblico, comparado al de
tratamiento y al de la readaptacin.
La Prevencin:
Hacia fines de los aos 40, dos mdicos de salud pblica de las
universidades de Harvard y de Columbia en Estados Unidos, los doctores
Leavell y Clark, contribuyeron grandemente a la conceptualizacin de la
prevencin en tres mbitos distintos la prevencin primaria, secundaria y
terciaria. Esta conceptualizacin responda entonces a la necesidad del
campo de la salud pblica de ampliar sus preocupaciones tradicionales por el
manejo de enfermedades infecciosas a aspectos ms globales de la
prestacin y del financiamiento del servicio de salud.
Esta tipologa define cada una de las tres grandes categoras de
intervenciones segn su proceso de aplicabilidad en el proceso patolgico.
As, la prevencin primaria debe ser implementada a lo largo del periodo
que precede a la puesta en marcha del proceso patognico. La prevencin
secundaria interviene desde que uno puede detectar la enfermedad. Se
habla aqu de despistaje y de intervencin precoz. La prevencin terciaria
entra en juego cuando la deficiencia y la invalidez se han instalado.
Estamos aqu en la esfera del tratamiento y de la readaptacin.
Aplicada al mbito de la salud mental, esta definicin tripartita de la
prevencin nos arrastrara sin que nos diramos cuenta a una engaifa
histrica. En efecto, a continuacin un gran nmero de autores e incluso la
misma Organizacin Mundial de la Salud (OMS) retomaron esta definicin de
Leavell y Clark. Entre estos autores, el ms conocido en el universo de la
salud mental e sin duda Caplan. En un libro de ttulo ambiguo, Principles of
Preventive Psychiatry, Caplan aplic conceptos de salud pblica al campo de
la salud mental y contribuy as a introducir una confusin que persiste
incluso hoy, cerca de 30 aos ms tarde. En primer lugar, Caplan hace de los
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trminos preventivo y comunitario sinnimos. Luego, en lugar de distinguir
claramente entre los campos de la prevencin, del tratamiento y de la
readaptacin, l los engloba bajo el vocablo muy amplio de prevencin, que
subdivide tambin en primario, secundario y terciario.
Segn Goldston, este concepto de prevencin es tan amplio que engloba
casi todas las actividades que tienen lugar en el campo de la salud mental, y
Caplan ha hecho del trmino prevencin una suerte de Torre de Babel
semntica en el medio de los interventores en salud mental. En efecto,
hablar de prevencin cuando se trata de readaptacin o de tratamiento,
incluso precoz, contribuye a mantener una confusin, tanto en los
interventores como en aquellos que toman las decisiones pblicas.
Solamente recordaremos que en su sentido etimolgico el trmino
prevencin significa venir antes y que las acciones preventivas deben
entonces tener una calidad de anterioridad.
Por los dems, numerosos autores piensan que adems de la confusin
engendrada por esta conceptualizacin tripartita de la prevencin, las
nociones de prevencin secundaria y terciaria retardan el desarrollo de una
prevencin verdadera, la primaria. Lafortune y Kiely sostienen que,
admitiendo casi toda intervencin en el seno de la prevencin, el modelo de
Caplan permite al ms ortodoxo de los interventores nombrar de otra
manera a las actividades curativas o de rehabilitacin (sic) que, en el fondo,
no han cambiado. La contribucin de este modelo se resume, segn ellos,
en una simple constatacin: cualquiera que sea el estado de salud de un
individuo, hay siempre un medio de evitar que algo peor le pase... Desde
que el interventor acta por el bien de su cliente, lo que en principio es
siempre el caso, l podra pretender estar operando en el terreno de la
prevencin.
Como lo sealan Lafortune y Kiely, muchos autores militan todava a favor de
un regreso a la terminologa de antes de 1964, lo que tendra por efecto
restringir el uso de la palabra prevencin nicamente a la prevencin
primaria. Por lo dems, el National Institute of Mental Health americano ha
mostrado el camino afirmando la existencia de una necesidad de
significacin uniforme para el trmino de prevencin y precisando que, en
adelante, ste no debera designar ms que las acciones que 1) anticipan
un desorden o 2) favorecen una salud ptima. Se puede ver otra
manifestacin de esta voluntad de rigor, siempre siguiendo a Lafortune y
Kiely, en la decisin tomada por el redactor y jefe de Journal of Prevention,
en 1981, de modificar el ttulo de su revista por Journal of Primary
Prevention. En la misma lgica, si las mentalidades llegan a cambiar, se
podra esperar que en otros 10 aos, cuando la confusin que rodea estos
trminos fuese disipada, l estara en condiciones de volver al ttulo original
de Journal of Prevention, porque todo el mundo comprendera en adelante la
significacin real de este trmino.
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La Promocin:
En cuanto a la promocin, se trata de un trmino relativamente nuevo, que
recubre muchos tipos de actividades o de intervenciones que no son
necesariamente nuevas. En efecto, despus de por lo menos una treintena
de aos se desarrolla en el Qubec una cultura de participacin de
comunidades en programas que estn destinados a crear condiciones de
vida favorables a la salud mental. Que se trate de vivienda, de lucha contra
la pobreza, de espacios verdes, de distracciones o de presiones populares
por polticas sociales justas, hace ya tiempo que se practica la promocin de
la salud mental entre nosotros. Hace falta entonces preguntarse si esta
nueva denominacin de origen encierra perspectivas originales y
prometedoras.
A pesar de su emergencia reciente, el campo de la promocin consta ya de
fundamentos tericos y prcticas propios. Por lo menos dos grandes
pensamientos coexisten. La posicin americana, contenida en el documento
Healthy People, Surgeon Generals Report, hace hincapi en el desarrollo y
mantenimiento de los hbitos de vida sanos y en la creacin de ambientes
sanos. La accin tiene entonces por objetivos los comportamientos
individuales. De otro lado, la OMS (Oficina de Europa) privilegia la calidad de
vida y el mejoramiento de las condiciones favorables para la salud. Las
acciones tienen como objetivo esta vez, la situacin econmica, las
condiciones de vida y la equidad en el acceso a la salud. La accin sobre el
medio ambiente es determinante en la medida en que ella contribuye
globalmente al bienestar y a la equidad de oportunidades en materia de
salud.
Subrayemos que en los pases industrializados, mientras que los centros de
salud pblica parecen estar de acuerdo en integrar la prevencin a la
promocin de la salud, los interventores en salud mental se muestran mas
sensibles a la nocin de prevencin; stos ltimos tendran tendencia a
englobar en la nocin de prevencin las actividades preventivas y
promocinales.
En cuanto a nosotros, creemos que, si bien no hace falta aadir trminos a
un vocabulario que comienza a tener demasiado, no se puede tampoco
reducir las nociones de prevencin y promocin a un solo y nico concepto.
Hace falta mas bien contribuir a delimitar estas dos nociones y ver en qu
sentido sus caractersticas comunes nos llevan a reagruparlas en un mismo
campo. Para hacerlo proponemos en principio una definicin de la
prevencin y de la promocin en salud mental respectivamente, luego, un
anlisis de sus similitudes y de sus diferencias con la ayuda de cuadros
sntesis.
Recordemos que existen ya numerosas definiciones de estos trminos. En lo
que se refiere a aquellas que proponemos aqu, nosotros nos inspiramos a la
vez en la posicin de la Oficina de Europa de la OMS y en numerosos autores
quebequenses, canadienses y americanos a los que hemos consultado. Se
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trata, sin duda, de nuevas definiciones provisorias, pero que contribuirn, as
lo esperamos, a clarificar ciertos puntos y hacer progresar el debate.

DEFINICIONES: PREVENCIN Y PROMOCIN


La prevencin apunta a la reduccin de la incidencia de problemas de salud
mental atacando los factores de riesgo y las condiciones patgenas. Ella se
dirige a la poblacin en general o a ciertos grupos particulares expuestos a
dichos factores o condiciones.
La promocin apunta al crecimiento del bienestar personal y colectivo
desarrollando los factores de robustecimiento y las condiciones favorables a
la salud metal. Su accin se dirige a los determinantes de la salud mas que a
los factores de riesgo o a la poblacin en general o a subgrupos particulares.

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS: PREVENCIN Y PROMOCIN


Al abordar esta seccin, queremos insistir sobre el hecho que, considerar la
prevencin (de aqu en adelante en el sentido de prevencin primaria) y la
promocin como caminos de mejoramiento de la salud complementarios
ms que opuestos, tiene todo a su favor. Buscar ponerlas en oposicin
provocara no solamente un debate estril, sino continuara a retardar su
financiamiento pblico. Reagruparlas en el mismo campo permite reivindicar
una redistribucin ms equitativa de recursos entre este campo de un lado, y
de aquel del tratamiento y de la readaptacin del otro.
Dicho esto, la distincin entre estos dos tipos de intervenciones no es
superflua. Ella tiene al contrario implicaciones importantes en el plano
terico y en el plano de polticas pblicas. En el plano terico Dunst y cols.
reportan estudios que demuestran que la ausencia de problemas o el
funcionamiento negativo, que es el objetivo de la prevencin, no implica la
presencia de un funcionamiento positivo. Extrapolando a partir de estos
estudios, uno puede pensar que la prevencin de problemas particulares no
resulta necesariamente en la promocin de un funcionamiento adecuado. De
manera inversa, las actividades de promocin no van a acarrear
automticamente efectos preventivos. El estudio emprico simultneo de
investigaciones preventivas y de promocin debera contribuir a mejorar los
conocimientos respecto tanto de las caractersticas de las trayectorias que
llevan al funcionamiento adaptado o inadaptado como de las variables o
condiciones que determinan uno u otro tipo de funcionamiento.
Respecto de las polticas pblicas, hace falta sentar la legitimidad de los dos
tipos de intervenciones. Se legitiman las intervenciones preventivas
demostradas eficaces invocando la disminucin del sufrimiento psquico y
de los costos de salud que le son asociados. De la misma manera, se
legitiman las intervenciones promocinales demostradas eficaces invocando
la mejora de la adaptacin psicolgica o social y el ahorro realizado respecto
de correcciones preventivas. Reconozcamos que, comparada con la
prevencin, nuestras sociedades estn todava reticentes a aceptar la
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promocin de la salud mental. Ser sin duda necesario incitar un debate con
el fin de justificar la pertinencia de intervenciones de promocin y, en
consecuencia de su financiamiento, bajo el mismo concepto, por ejemplo,
que el financiamiento de la educacin fsica fuera del campo de la salud
mental.

Las similitudes
Antes de analizar en mayor detalle los principales elementos que distinguen
justamente la prevencin de la promocin en salud mental, examinaremos
primeramente sus caractersticas comunes.
a Intervenciones orientadas hacia las colectividades
Una primera caracterstica comn de los dos tipos de intervenciones en
su orientacin hacia las colectividades masque hacia los individuos.
Muchos autores hacen de ste un criterio fundamental para determinar si
una intervencin es preventiva o promocional. Segn estos autores, para
que uno est en el campo de la promocin o de la promocin, hace falta
que los programas sean orientados hacia las colectividades, as se trate
de la promocin general o de subgrupos particulares. Son as excluidas las
intervenciones ofrecidas que tienen nicamente como base al individuo.
No obstante, se puede incluir en el campo de la promocin una estrategia
o un componente de orden individual, si se abarcan igualmente
elementos de intervencin destinados a los sistemas ms amplios y a las
colectividades en las que se insertan los individuos. A ttulo de ejemplo,
una intervencin de apoyo al rol paterno podra utilizar una estrategia
individual implicando contactos personalizados con los padres. Esta
intervencin no sera sin embargo preventiva o promocional sino en la
medida en que ella apunte a reunir una colectividad de padres en un
barrio o en un medio dado, a fin de actuar sobre las condiciones comunes
que influencian su salud mental. Ella podra tambin utilizar otras
estrategias, por ejemplo, desarrollar una red de guarderas, o todava
ms, incrementar la accesibilidad a vivienda de tipo familiar.
El criterio de orientacin hacia las colectividades plantea evidentemente
la cuestin de las aspiraciones preventivas de terapeutas y de otros
interventores que hacen trabajo clnico individual. Se sobreentiende que
una psicoterapia individual u otras formas de intervencin individual,
pueden prevenir la aparicin de nuevos sntomas o problemas. Sin
embrago, para poder hablar de intervenciones preventivas o
promocionales en salud mental, tal como se conciben habitualmente,
sigue siendo necesario que las intervenciones individualmente tiles o
eficaces sean generalizadas bajo la forma de programas destinados a
subgrupos o colectividades. Debe quedar claro que las personas que
consultan a diversos interventores que trabajan en salud mental no
forman sino una pequea parte de la poblacin que podra beneficiarse de
intervenciones preventivas o promocionales.
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En otras palabras, de la misma manera que un clnico puede hacer
investigacin o administracin, l puede tambin hacer prevencin o
promocin. Son las intervenciones las que son o no de naturaleza
preventiva o promocional, no los interventores. Es necesario que estas
intervenciones sean orientadas hacia las colectividades.
b Intervenciones proactivas
La historia, las tradiciones y los valores de las profesiones de salud
mental se han edificado a partir del tratamiento de desrdenes mentales.
Dicho de otra manera prevenir los problemas venideros no ha sido la
preocupacin de la mayora de personas atradas por el mbito de la
salud mental. La cuestin se plantea frecuentemente como un dilema
personal para el interventor en salud mental, sea profesional o no
profesional: responder inmediatamente a las demandas de ayuda
individual o contribuir a futuro, para la mejor salud mental de un nmero
mayor. Ahora bien, en prevencin y en promocin, las intervenciones son
por definicin proactivas, puesto que ellas apuntan se a a prevenir la
aparicin de problemas o a promover una salud ptima,
independientemente de la existencia de problemas declarados. En
profilaxia particularmente, hay que desarrollar objetivos prospectivos: se
trata de pensar en los problemas que podran sobrevenir y no solamente
en aquellos que ya existen. De la misma manera, en promocin de la
salud, las acciones son necesariamente proactivas en la medida en que se
proyecta crear o mantener condiciones salubres o incluso desarrollar
factores de robustecimiento favorables al aumento de la salud mental.
c Estrategias y mtodos de intervencin mltiples y complementarios
Otro punto en comn es que las actividades de prevencin y de
promocin utilizan ambas estrategias y mtodos de intervencin
orientadas tanto hacia los sistemas como hacia las personas. Cada
programa de prevencin o de promocin en salud mental apela a diversas
estrategias y mtodos de intervencin. De otro lado, hace falta concebir
estas estrategias y mtodos como complementarios ms que opuestos,
dado que cada uno tiene sus propias fuerzas y lmites, y quee es la
articulacin bien planificada de varias estrategias y mtodos de
intervencin la que permite a menudo lograr los objetivos de los
programas de prevencin y de promocin.
d Poder de accin compartido por los interventores, las
comunidades y los que toman las decisiones pblicas
En el campo de tratamiento y de la readaptacin psicosocial, los
interventores, profesionales y no profesionales, deben en principio unir
sus esfuerzos con vistas a ofrecer a las personas que requieran sus
servicios acercamientos teraputicos y comunitarios eficaces. Esta difcil
empresa hace un llamado al partenariat, y pone hasta cierto punto en
cuestin, los roles profesionales y no profesionales que algunos tendran
demasiado rgidamente.
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En el campo de la prevencin y de la promocin, la redefinicin del rol de
los interventores es todava ms radical en el sentido que las
intervenciones preventivas y promocionales hacen un llamado a
competencias ms amplias que no pertenecen exclusivamente a
interventores de los mbitos de la salud y de los servicios sociales. En
otras palabras, la capacitacin en la relacin de ayuda cualquiera que
sea su orientacin terica, no es suficiente. Las iniciativas de
empoderamiento que provienen de la comunidad y de las coordinaciones
intersectoriales, que implican acciones a diversos niveles de poder
pblicos (de barrio, municipales, estatales), caracterizan tanto la
prevencin como la promocin.
Esta nocin de empoderamiento, que se traducir en francs con mayor o
menor fortuna por expresiones tales como poder de accin, ganancia de
poder, dominio o tambin a apropiacin de poder, transmite la idea de un
incremento del control de los individuos de su propia vida. Central en el
campo de la prevencin y de la promocin, sta nocin se relaciona tanto
al desarrollo de un estado psicolgico (sentimiento de control, de
competencia, de autoestima), como a la modificacin de condiciones del
medio ambiente que permiten redistribuir este poder. las actividades de
empoderamiento implican la determinacin de los dficits de poder en
una colectividad, la toma de conciencia de stos dficit por la poblacin
objetivo y la movilizacin de recursos colectivos con vistas a operar los
cambios necesarios.
La prevencin de problemas de salud mental y la mejora de salud mental
de una poblacin incumben por lo tanto a muchas instancias de la
sociedad. En consecuencia, los interventores en salud mental deben
aprender a compartir su poder de accin con otros socios que provienen
sea de las comunidades locales, sea de los espacios de decisin pblica.
Las diferencias
a El objetivo
Constituye sin duda la principal caracterstica diferencial entre la prevencin
y la promocin. Esencialmente es porque estos dos tipos de intervenciones
siguen un objetivo diferente que uno no puede asimilarlas una a la otra. La
prevencin se inscribe, en efecto, en una lgica de enfermedades o de
problemas cuya aparicin se quiere evitar, sea que estos problemas sean de
naturaleza psicosocial o que se trate de desrdenes mentales definidos. En
cuanto a la promocin, ella se inscribe en una lgica de incremento de la
salud mental o del bienestar personal y colectivo.
Este matiz entre objetivos es ms que un asunto de semntica. l refleja
concepciones de salud mental sensiblemente diferentes: en el caso de la
prevencin, se percibe todo sobre la salud mental como siendo la ausencia
de desrdenes mentales o de sntomas asociados, mientras que, en el caso
de la promocin se considera sobre todo la salud mental como un recurso
personal y colectivo, relacionado tanto a los lazos entre la persona y su
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medio ambiente, como a los determinantes biolgicos o psicolgicos
individuales.
b Los medios
En prevencin, uno busca eliminar o por lo menos reducir los factores de
riesgo o modificar las condiciones que llevan a la aparicin de problemas de
salud mental, mientras que en promocin uno busca desarrollar los factores
de robustecimiento o dar lugar a condiciones salubre favorables al desarrollo
o al mantenimiento de la salud mental.
Dicho esto, hay que agregar que tambin existen zonas grises. As, en
prevencin frecuentemente se ha puesto el acento en las debilidades, las
vulnerabilidades de las personas o incluso en las condiciones de vida
patgenas. Den cambio, el esfuerzo de promocin se dirige generalmente a
las fuerzas, las capacidades o los recursos. Si para ciertos autores Dunst y
cols. se trata de una caracterstica diferencial, puesto que la prevencin
adopta una perspectiva de proteccin y la promocin, una perspectiva de
empoderamiento, la cuestin, en nuestra opinin, no es zanjada. Estos
conceptos todava recientes continan a evolucionar. Si bien una cierta
tradicin de prevencin en salud pblica nos habitu a restringir su
perspectiva, la apropiacin del poder se encuentra cada vez ms en el
corazn de los interventores tanto preventivas como promocionales. Aun as,
la principal distincin que persiste entre la prevencin y la promocin
respecto de los medios empleados para su realizacin, proviene del nfasis
puesto unas veces en la reduccin de factores de riesgo, y otras en el
desarrollo de condiciones favorables para la salud mental.
c Los blancos
Incluso recientemente todava se consideraba que una distincin importante
entre los dos tipos de intervenciones se fundaba en el hecho que la
prevencin se diriga a grupos de riesgo mientras que la promocin se diriga
a la poblacin en general. Hoy en da se considera que los dos tipos de
intervenciones pueden dirigirse sea al conjunto de la poblacin en su medio
natural (por ejemplo, prevencin de toxicomanas, promocin de
competencias sociales) sea a subgrupos particulares. En el caso de la
prevencin. Estos subgrupos sern aquellos que son expuestos a factores de
riesgo o condiciones patgenas (por ejemplo, los recin nacidos de familias
monoparentales pobres). En promocin, se determinarn estos grupos en
funcin de la pertinencia que podra tener para ellos la intervencin de
promocin (por ejemplo, un grupo de nios que comienza la escuela, un
grupo de padres adolescentes).
A pesar de estas observaciones, queda como cuestin de fondo precisar el
concepto de riesgo. Se lo puede definir en trminos de factores de
predisposicin que insisten en las vulnerabilidades personales (por ejemplo,
una menor tolerancia al estrs) o en trminos de factores precipitantes que
ponen el acento en los eventos, experiencias o condiciones de vida a las que
son expuestos los grupos (duelo, divorcio, violacin, padres alcohlicos,
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subestimulacin precoz, fracaso escolar, pobreza, marginalizacin, etc). las
atribuciones de causalidad (es decir, sea a la persona o a la situacin)
condicionan fuertemente cmo se ven los grupos llamados de riesgo y
como se interviene. Una definicin personal del riesgo lleva a culpar a la
vctima, mientras que una definicin situacional lleva a actuar sobre los
determinantes o condiciones de emergencia de los problemas.
El concepto de riesgo no se presenta entonces como un concepto clnico sino
ms bien como un concepto estadstico. Un grupo de riesgo es un grupo que
presentando caractersticas comunes tiene, sobre la base de una evidencia
epidemiolgica, una mayor probabilidad que el resto de la poblacin de sufrir
una afliccin psicolgica o un desorden mental. Es por eso que se contina
asociando la nocin de grupo de riesgo ms a la prevencin que a la
promocin, aunque no sea para nada incompatible que un grupo de riesgo
pueda ser tambin, al igual que el resto de la poblacin, blanco de una
intervencin de promocin de la salud mental.
d El momento
La caracterstica de anterioridad que define las intervenciones preventivas
explica por qu estas intervenciones deben sobrevenir siempre antes de la
aparicin de sntomas. En promocin, las intervenciones pueden sobrevenir
durante todo el momento de la vida de las personas y de las colectividades,
es decir, independientemente de la presencia o la ausencia de sntomas,
dado que estas intervenciones no apuntan de manera expresa a prevenir la
aparicin de problemas sino mas bien a favorecer el desarrollo y el
mantenimiento de la salud mental.
e Los modelos
Cada tipo de intervencin psicosocial, sea cual fuere, se inspira de manera
ms o menos explcita de uno o de varios modelos tericos. Histricamente,
dos modelos han contribuido a forjar las intervenciones preventivas: el
modelo clnico y el modelo de salud pblica. El modelo clnico reposa sobre
el postulado segn el cual la comprensin adecuada de la etiologa de las
enfermedades mentales permitira instaurar un tratamiento eficaz capaz
eventualmente de, sino curar, por lo menos reducir de manera importante
los sntomas de las personas perjudicadas. En cuanto al modelo de la salud
pblica, l postula igualmente que se puede eliminar un problema de salud
mental al ejemplo de enfermedades infecciosas, si se llega a contrarrestar
los factores de riesgo que lo originan. En consecuencia, las intervenciones
preventivas que se inspiran de stos modelos, Deberan combatir los
factores etiolgicos y los factores de riesgo para llegar a lograr su objetivo:
reducir la incidencia de los problemas de salud mental.

En lo que se refiere a la promocin de la salud mental, los modelos tericos


de los que se inspira son mltiples. Mencionemos primeramente la
psicologa del desarrollo, que sienta la nocin de evolucin dinmica de la
salud mental en la persona. Citemos en seguida los modelos ecolgicos y
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sociocultural que vienen a amplificar esta nocin de evolucin dinmica de la
salud mental en la persona amplindolo al contexto de sus relaciones con el
medio. Siguiendo estos modelos, la salud mental est determinada por toda
una serie de condiciones sociales , econmicas, culturales y otras, que son
interdependientes y que vienen a modular las relaciones entre el individuo y
su medio ambiente. Es por eso que una intervencin promocional a
menudo apuntar de manera simultnea a los modos de vida individuales
(hbitos de vida, distracciones, relaciones afectivas), a los ambientes de vida
(familia, trabajo, red social personal), lo mismo que a las condiciones de vida
ms amplias (estructura socioeconmica, valores sociales y culturales,
polticas y pblicas), que dan forma a la salud mental y al bienestar de los
individuos y de las comunidades.

ESTRATEGIAS: PREVENCIN Y PROMOCIN


Existen muchas clasificaciones de estrategias utilizadas en el campo de la
prevencin y de la promocin de la salud. Incluso si estas clasificaciones no
son especficas al mbito de la salud mental, ellas no son por eso menos
pertinentes y aplicables. Vamos a inspirarnos de dos documentos capitales
aparecidos en estos ltimos aos sobre el tema, que constituyen de aqu en
adelante referencias ineludibles.
El primero de estos documentos se deriva de los trabajos de la primera
conferencia internacional para la promocin de la salud, sostenida en Ottawa
en noviembre de 1986. En esta ocasin, se enunciaron cinco grandes
principios con vistas a guiar la intervencin en promocin de la salud. Estos
principios representan igualmente, desde nuestro punto de vista, estrategias
generales utilizables tanto en prevencin como en promocin. Ellas son
consignadas en un documento conocido desde entonces bajo el nombre de
la Carta de Ottawa (1987).
El segundo documento publicado el ao pasado es la poltica de salud y
bienestar del gobierno de Quebec.
Se aprecia que hay superposiciones importantes entre las estrategias
propuestas en uno y otro documento combinndolas y reformulndolas de
manera sinttica, se desprenden las seis grandes estrategias
1 La armonizacin de polticas pblicas y el mejoramiento de
condiciones de vida.
La prevencin de problemas de salud mental y la promocin de salud
mental de una promocin sobrepasan largamente la cuestin de la
prestacin de cuidados y servicios, cualquiera sea el nivel de calidad y de
accesibilidad. A ellas les concierne las acciones gubernamentales que
desbordan el marco de ejercicio de poder del ministerio de Salud y de
servicios Sociales y que ejercen un defecto determinante en la salud de
as poblaciones. As, contrarrestar el problema de la insuficiencia de
ingresos, aumentar el grado de escolarizacin, mejorar la accesibilidad a
la vivienda a precios ms mdicos acentuar la creacin de empleos
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estables y facilitar el acceso al mercado de trabajo constituyendo otro
tanto de polticas pblicas determinantes respecto de la salud mental de
una poblacin y por tanto la estrategia comn consiste en mejorar sus
condiciones de vida.
2 El apoyo a los medio de vida
Vivir en sociedad, es pertenecer a un conjunto de redes sociales,
personales e institucionales, que estn interrelacionadas. No se puede
separar las dimensiones de la salud y el bienestar de los otros sectores de
la vida social, por lo tanto, es importante apoyar la familia, la escuela y el
mundo del trabajo para que ellos sean medios de vida con calidad. Las
acciones o programas que favorecen el reforzamiento de redes sociales,
como la creacin de grupos de ayuda, las prcticas de redes en el mbito
de la salud mental que apuntan a la transformacin de relaciones entre
hombres y mujeres en el sentido de una mayor equidad como los
programas de acceso a la igualdad de oportunidades de empleo, la
educacin no sexista, la reduccin del acoso sexual en el trabajo,
representan algunos ejemplos de esta estrategia de apoyo a los medios
de vida.
3 El reforzamiento del potencial de las personas
Sea cual sea la parte de determinantes biolgicos, socioculturales y
econmicos en el grado de la salud mental de los individuos, se
mantienen la importancia de permitirles adquirir los conocimientos y las
actitudes necesarias para afrontar las diferentes etapas de sus vidas,
controlar mejor su medio ambiente y tomar las opciones favorables al
mantenimiento y al desarrollo de su salud y de su bienestar. Las acciones
que favorecen el reforzamiento potencial de las personas tocan varios
sectores. Ellas pueden apuntar, por ejemplo, a promover el desarrollo de
los hbitos de vida sanos y responsables (en el dominio de la sexualidad,
consumo de alcohol, etc.), o incluso reforzar las capacidades psicolgicas
personales, gracias entre otras cosas a los programas de estimulacin
precoz de los nios.
4 La orientacin del sistema de salud y de servicios sociales
Si los servicios de tratamiento y readaptacin psicolgica se mantienen
incontestablemente necesarios, no es menos es esencial implantar, al
interior mismo de la red de salud y de servicios sociales, actividades de
prevencin y de promocin de la salud mental. Hace falta entonces, si
uno quiere disminuir algn da el flujo creciente de problemas, reorientar
los servicios de salud y los servicios sociales de manera de acordar una
mayor parte a actividades de prevencin y de promocin. En una
publicacin reciente del CSMQ en el mbito de la salud mental del
trabajo, Vzina y cols, propone justamente tal reorientacin de servicios.
Los autores sugieren all, entre otras cosas, que el personal de programas
de ayuda y de servicios de salud en el trabajo contribuya a la evaluacin
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y al mejoramiento de la calidad psicosocial del medio de trabajo a fin de
producir la incidencia de salud mental en el trabajo.
5 El reforzamiento de la accin comunitaria
En el curso de los ltimos decenios la urbanizacin progresiva de la
poblacin, la desnatalidad as como las transformaciones estructurales de
la familia son algunos de los factores que han contribuido a un cierto
desmoronamiento del tejido social. Se asiste, en revancha, en ciertos
medios ya pesar de las resistencias de muchos profesionales y
administradores, a un movimiento de participacin de comunidades en las
selecciones de prioridades en materia de salud. Este movimiento,
asociado generalmente al proceso de empoderamiento, es decir de
reconocimiento y de reparticin y competencias con los usuarios de
servicios se encuentra en el corazn de esta estrategia de reforzamiento
de la accin comunitaria propuesta en la Carta de Ottawwa.
6 La accin para con los grupos vulnerables
Los problemas de salud no tocan de manera igual, los diversos segmentos
de la poblacin. Algunos grupos sociales acumulan numerosos problemas
y presentan un mayor nmero de factores de riesgo: hbitos de vida
nefastos, ambientes sociales, perturbados, dificultades econmicas. La
pobreza resalta, la mayora del tiempo, como un elemento mayor en la
gnesis de los problemas de salud mental. La eleccin de actuar para y
con los grupos vulnerables est fundada en la conviccin de que las
acciones para ser eficaces, deben ser concebidas a partir de las
percepciones y de varios valores propios a estos grupos traducirse en su
lenguaje y tener la contribucin de su dinamismo, sus fuerzas, lo mismo
que aquella de su medio.