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Enseignement National DES DIU de Mdecine Physique et de Radaptation

Module : Rducation des affections chirurgicales et mdicales de lappareil locomoteur

Lentorse de la cheville
dmarche clinique et thrapeutique

Jean-Marie Coudreuse
Service de mdecine du sport
CHU Salvator
questions
mcanisme traumatique
interrogatoire
fiabilit de lexamen clinique
pourquoi examiner ses patients
stratgie dimagerie
mise en dcharge
type dimmobilisation
logique du traitement
nature de la rducation
dlai de reprise du sport
2 questions essentielles

quelle est la gravit de lentorse ?

existe-til des lsions associes ?


Importance du mcanisme lsionnel

interrogatoire

mimer le traumatisme

structures tires et structures impactes


structures tires ou impactes
Il faut une cohrence entre :

le mcanisme

lexamen clinique

le diagnostic retenu

limagerie
Varus equin

structures tires :
ligament collatral latral
fibulaires
ligament de la sous-talienne
ligaments du mdio-pied

structures impactes :
Talus : dme, facettes
malloles
valgus

structures tires :
ligament collatral mdial (rare)
tibial postrieur

prono-tibial infrieur (rot externe)


fracture haute du pron

stuctures impactes :
talus
Mallole latrale
autres mcanismes
talus isol
structures tires : tendon calcanen, tibial postrieur
stuctures impactes : col du talus

equin isol
structures tires : capsule antrieur, mdio-pied
structures impactes : carrefour postrieur

Clinique de Mrignac
signes de gravit

douleur syncopale, malaise (douleur 3 temps rassurante)


sensation de dchirure ou de dbotement
craquement entendu
impossibilit dappui
initiale qui persiste : recherche dune fracture
dans un 2me temps : entorse probable
gonflement immdiat 10 mn
ecchymose prcoce 1 heure
hmatome plantaire : fracture
aspect de gros pied pendant
fiabilit des signes de gravit
comparaison des bilans clinique et chographique (Grmeaux,
Coudreuse)
42 sujets inclus / 8 exclus (lsions associes)
Si tous les signes sont prsents :
LTFA: 75 % rupture
LCF: 88% rupture
Si aucun signe nest prsent:
80% absence de rupture LTFA
62% absence rupture LCF

European congress of phys. medicine and rehabilitation (madrid


2006)
International baltic congress of sports medicine (vilnius 2007)
examen clinique

inspection
tests isomtriques
mobilits passives
mouvements anormaux
palpation
inspection
dans la salle dattente
impotence fonctionnelle
marche sur la pointe ou sur le talon

assis :
aspect de gros pied pendant ecchymotique
(varus equin spontan)

dcubitus ventral :
ecchymose plantaire
rupture du tendon calcanen

tests isomtriques

normal rsiste sans douleur

douleur tendinopathie.

dficit de force atteinte neurologique


rupture tendineuse
tests isomtriques

fibulaires

tibial postrieur

tibial antrieur

tendon calcanen

flchisseur propre de lhallux.


mobilits passives :
structures tires ou impactes ?
cohrence entre :
mcanisme
examen clinique
diagnostic

flexion plantaire flexion dorsale

ne pas oublier la rotation externe


mouvements anormaux
interprtation difficile en aigu
tests positifs lsion ligamentaire
tests ngatifs ???
examen comparatif

tiroir varus
palpation

valeur localisatrice + + +
pas un signe de gravit
structures :
osseuses : 2 malloles, base du 5me mta, scaphode..
ostochondrales : interligne tibio-talien
tendineuses : au repos et coupl au tests isomtriques
ligamentaires : lat., mdial, PTI, sinus du tarse, mdio-pied
voquer des diagnostics diffrentiels
des lsions associes
osseuses :
base du 5me mtatarsien
scaphode
ostochondrales : dme du talus
tendineuses :
Achille
jambier postrieur
fibulaires (luxation)
ligamentaires :
prono-tibiale infrieur
sous-talienne
mdio-pied
neurologiques : SPE
la clinique doit orienter limagerie +++

radios si signes de gravit

chographie + + + chez le sportif dlai

scanner si :
douleur osseuse avec appui impossible
hmatome plantaire
recherche de lsion ostochondrale

IRM : recherche de lsions associes


Le traitement fonctionnel est le plus adapt
critres valids :
rcupration fonctionnelle
dlai de reprise du sport
dure plus courte des oedmes
satisfaction du patient
moins de complications
douleur, amplitudes
ANAES 2000 (GRADE B)

critre non valid :


Risque de rcidive
Le traitement fonctionnel est le plus adapt
Kannus (1991)
Confrence de mdecine durgence (1995)
Ogilvie : revue de littrature (1995)
Shrier (1995)
mta-analyse (kerkoffs, 2003)
Actualisation de la confrence de mdecine durgence
(2004)
74% des cas : connu des personnels des urgences
69 % des cas : modification des pratiques
mta-analyse (kerkoffs, 2007) + prudent dans la
conclusion
Rapport de lHAS (2000)
Concerne les lsions ligamentaires isoles + + +
Traitement fonctionnel ?

contenu ?
rien !
marche
attelle
rducation
physiothrapie
vraie rducation : restauration des dficiences

dpend :
importance de la douleur
possibilits dappui
volution
Plusieurs phases de cicatrisation

inflammatoire : au moins 3 jours


prolifration prcoce : 4-10 jours
prolifration tardive des fibroblastes :11-21 jours
remodelage et maturation : 2 mois

favorise par la mobilisation


Evans, Physiotherapy (1980)
Akeson, Biorheology (1980)
Binkley, Physiother Canada (1989)
Culav, Phys Ther (1999)
traitement initial : J0 - J1
objectifs :
douleur
dme
saignement
viter la mobilisation pouvant aggraver une lsion

RICE : repos, glace, compression, lvation


PRICE : + protection : attelle et information

bilan clinique : 2 situations


aucun signe de gravit rducation
au moins 1 signe de gravit (doute) revoir J3 J5
Cryothrapie
effets :
lutter contre ldme (grade C)
limiter lpanchement sanguin
Weston, J Orthop Sports Phys Ther (1994)
effet antalgique + + +
Sloan, Arch Emerg Med (1989)
moyens :
Humide ou sec ?
Glace pil : 10 15 mn, 1 4 fois / j
Neurocryostimulation
Mourot, Arch Phys Med Rehabil (2007)
Appui autoris ?
douleur lappui

OUI mise en dcharge

NON appui avec orthse stabilisatrice


Les contentions ont 2 intrts
stabilit
lutte contre la douleur

moyens :
Orthses stabilisatrices + + +
Chevillres lastiques
Strapping
Taping : ne diminue pas les qualits de saut au volley
baisse de la rigidit du tape en 10 mn
Herrington, physical Therapy in sport (2006)
Visite J3 J5

lsion isole certaine du ligament collatral


chographie si sportif
attelle + rducation

doute sur une lsion associe


examen complmentaire
traitement de la lsion associe
classification internationale
du fonctionnement et du handicap

bilan des dficiences :


douleur +
amplitudes articulaires + +
force musculaire + + +
signes neurologiques

capacit : individu dans sa totalit (quilibre) + + +

performance, participation : dans sa vie relle

qualit de vie
principes de prise en charge

favoriser la cicatrisation

mobiliser sans exercer de traction excessive

restaurer les dficiences


traitement de lentorse non bnigne
dure du port de lorthse

rupture partielle dun faisceau J21 (orthse jour et nuit)


reprise sport 3 semaines

rupture totale dun faisceau J21 (orthse jour et nuit)


J30-J45 (orthse jour)
reprise sport 4 - 6 semaines

rupture totale des 2 faisceaux J45 (orthse jour et nuit)


reprise sport 6 - 8 semaines
principes de rducation
lutter contre linflammation et ldme
massages de drainage, physiothrapie

mobilisation prcoce en secteur protg


veil proprioceptif assis

renforcement musculaire :
fibulaires et autres muscles
en statique
en concentrique
en excentrique
rducation

rcupration des amplitudes articulaires

renforcement musculaire

travail de la stabilit
rcupration des amplitudes articulaires

respect du seuil douloureux : flexion dorsale + + +


flexion dorsale : facteur de risque
Pope (1093 recrues), aust J Physiother (1998)
test fiable Bennell, aust J Physiother (1998)
viter les mouvements en varus au dbut
favorise la cicatrisation
travail de posture, contract-relach, stretching
techniques de normalisation, rharmonisation
efficacit non prouve
Renforcement musculaire

3 questions

dficit de force ?

peut-on le rcuprer ?

prvient-on les rcidives ?


Dficit ?
Rsultats contradictoires
pas de diffrence des verseurs cheville lse /
saine
Kaminski (1999)
diffrences seulement pour flchisseurs plantaires
Fox (2008)
dficit des inverseurs : rduc force et proprioc.
Sekir (2008)
force excentrique des fibulaires
en comparant 2 types de rducation
Graziani, Coudreuse
J.Traum.Sport 2001
tude de la force excentrique
des fibulaires aprs entorse de la cheville

comparaison de 2 types de rducation


classique
avec renforcement des fibulaires en excentrique
Rducation Concentrique Excentrique

Dficit
concentrique - 29 % + 19 % p = 0,01
Dficit
excentrique - 41 % +1,6 % p = 0,03
Ratio :
Conc. / exc. 84 % 83 %

J.Traum.Sport 2001
Renforcement musculaire
que sait-on ?

Le mcanisme de lentorse est plus rapide (30ms)


que le recrutement des fibulaires (60ms)
Thonnard, Acta Belg Med Phys (1986)
souvent des dficits de force
fibulaires agissent en excentrique
travail exentrique est ncessaire
analytique : chane ouverte
fonctionnel : en chane ferme
fibulaires et autres groupes musculo-tendineu
Fatigue et activation musculaire

aprs exercice concentrique et excentrique


baisse de lactivation
Gutierrez, J Sport Rehabil (2007)

temps de raction + rapide chez sujets instables


aprs inversion brutale (latence du long fibulaire)
Vaes, J athl train (2002)

practivation : rponse physiologique ?


Risque l'arrt de cette pr-activation artificielle
Stabilit

entorse modification de linformation propriceptive


baisse de la stabilit
Ross, Clin J Sport Med (2004)
Docherty, Clin J Sport Med (2006)
re-programmation neuromusculaire (RNM)
reprise dactivit prcoce (grade B)
amliore la stabilit (grade C)
diminue les rcidives (grade C)
Anaes (2000)
La stabilit doit-tre travaille
en situation

proches du geste sportif

outils rcents
critres de reprise du sport
examen clinique :
pas de laxit
amplitudes articulaires quasi normales
tests isomtriques corrects : fibulaires, tibial post.
sensibilit la palpation du LLE tolre
test proprioceptif satisfaisant

dlai : intrt de lchographie


pas de rupture au moins 8 jours
rupture fx TFA au moins 3 4 semaines
rupture fx TFA et CF au moins 6 semaines
Quoi de neuf ?

Effect of ankle taping on vertical jump in male volleyball


players before and after exercise
Herrington, Physical Therapy in Sport (2006)
amplitude, 10mn, performances conserves

Intrinsic predictors of lateral ankle sprain in adolescent


dancers: a prospective cohort study
clin J. sport med.(2008)
1er facteur prdictif : entorse controlatrale
Quoi de neuf ?

The efficacy of paracetamol in the treatment of ankle sprains


in comparison with diclofenac sodium.
Kayali, Saudi med J (2007)
2 traitements sont corrects et bien tolrs

Injuries in young elite female soccer players:


an 8-season prospective study.
Le Gall, Am J. Sports med (2008)
pathologie la + frquente : trauma de la cheville
jeune ge augmente le risque (moins de 15 ans)
conclusion
valuer la gravit
rechercher des lsions associes
cohrence entre :
mcanisme
examen clinique
diagnostic retenu
Imagerie
traitement : orthse et rducation
but : restaurer les dficiences
reprise du sport et des activits