1

Foaia de observatie clinica

I.Date de paaport:
Numele i prenumele: Alexandru Cotruta Gheorghe
Vrsta: 55 ani
Profesia: invalid de gradul I
Domiciliul:or.Orhei,str.Vasile Lupu 18/34

II.Acuzele bolnavului:
La momentul curatiei:Bolnavul acuza dureri,hemipareze pe stinga,senzatie de
racire a membrelor pe stinga.
La inernare:
De ordin prinncipal: Bolnavul acuza durei intense si hemipareza pe
stinga,artralgii, senzatie de racire a membrelor pe stinga.
.
De ordin general: Bolnavul mai acuz: ceflee,vertij, fatigabilitate, astenie,
greutate n membre,xerostomie,dureri retrosternale.

III.Istoricul actualei boli

Pacientul se consider bolnav de 23ani n urm cind a participat la
evenimentul din Cernobil,unde brusc a simtit o durere puternica in membrul sting
si incapacitatea de a-l misca.Fiind transportat de urgenta la spital s- a constat un
ictus cerebral ischemic in emisferea dreapta.
Dupa o anumita perioada au mai urmat citeva ictusuri ischemice cu hemipareza
totala pe stinga.De atunci in fiecare an pacientul urmeaza un tratament
profilactic.
In 1990 pacientului i s-a depistat diabet zaharat tip II,hipertensiune arteriala
esentiala gradul III si ca urmare i s- a recomandat sa urmez un tratament
medicamentos specific.
Pacientul s-a internat cu 10 zile in urma,cind starea lui s-a acutizat din cauza
unei slabiciuni generale urmata de pierderea cunostintei.

IV.Istoricul vieii :
1.Date biografice succinte:
Bolnavul s-a nscut in s. Stepsoci,or.Orhei este al doilea copil ntr-o familie
cu 4 copii. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani, are studii medii. Condiile de
trai au fost bune. Alimentaie cantitativ suficient, biologic echilibrat.
Dezvoltarea fizica foarte buna pe tot parcursul vietii s-a ocupat cu sportul-trinta.
 2

2.Conditiile de munca:
S-a incadrat in cimpul muncii la virsta de 24 ani n calitate de ofer pe
macara,cu respectarea regimului demunca si odihna,practicarea regulata a
sportului.
3.Antecedentele personale fiziologice :
Este casatorit si are 2 copii.Starea familiala buna.
4.Deprinderi nocive :
La moment nu fumeaza,dar in trecut a fumat timp de 10-15 ani. Alcool consuma
ocazional, nu consuma droguri si cafea. Nu face abuz de alimentente picante,
dulci, grase.
5.Antecedentele personale patologice:
A suportat 2 interventii chirurgicale :apendectomie si 77777 varice.
In 1986 a participat la explozia din Cernobil,unde a suportat 3 ictusuri ischemice
in emisfera dreapta,care s-au soldat cu hemipareza pe stinga.
Din 1990 sufera de DZ tip II si hipertensiune arteriala gradul III esentiala.Are
prostatita cronica si bloc complet de ram drept. Contact cu bolnavi cu tuberculoz,
hepatit, boli venerice n anamnez neag.
6.Anamneza alergologica :
Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag.
7. Anamneza de asigurare sociala :
Invalid de gradulI.
8. Anamneza eredocolateral :
Sora mai mare a decedat de hipertensiune arteriala.

V.Starea prezenta.
1.Inspectia generala.

1.Starea general a bolnavului: gravitate medie.

2.Constiinta:clara

3.Pozitia bolnavului:activa

4.Expresia fetei:fata suferinda

5.Tip constitutional:normostenic cu unghiul epigastral-90 de grad,talia-1,70

m,masa corporala-81 kg.
6.Tegumentele si mucoasele vizibile: de culoare roz-pale,pielea este uscata si
elastica,pe alocuri cu descvamatii acoperite cu leziuni de grataj si stelute
vasculare.Pe membrele inferioare este prezenta depigmentatia pretibiala.
Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, fr depuneri
albicioase.
 3

7.Fanere:Pilozitate de tip masculin,parul este cu luciu,nu e fragil,fara regiuni de

alopetie.Forma unghiilor este semiovala, culoarea- roz-pale.

8.Tesutul adipos: dezvoltat satisfacator,grosimea pliului in regiunea Traube-2 cm.

9.Edemele:nu sint prezente

10.Sistem ganglionar limfatic:ganglionii limfatici

occipitali,mastoidieni,auriculari,submandibulari,mentonier,liaterocervicali,
supraclaviculai,infraclaviculari,axilari,cubitali,inghinali si poplitei nu se
palpeaza, sint indolori,mobili,consistenta moale.

11.Capul :este proportional corpului,punctele dureroase lipsesc.

12.Gitul :este proportional corpului,lipsesc deformatiile.Pulsatia patologica a

arterelor carotide si turgescenta venelor jugulare nu este vizibila.

13.Muschii : sint dezvoltati satisfacator,se determina o usoara atrofie a muschilor

in jumatatea stinga acorpului cu prezenta durerii la palpare. Tonusul i fora
muscular sunt uor abolite.

14.Oasele :sint fara deformatii,percutia- indolora,forma degetelor pastrata.

15.Sistemul articular:forma articulatiilor este pastrata,miscarile in articulatiile

din partea stinga a corpului sint limitate cu prezenta durerii.

1.Aparatul respirator

Acuzele
Dispnee,tuse ,hemoptizie,dureri in cutia toracica bolnavul nu acuza.

Inspectia
Nasul:participarea abelor aripi ale nasului in respiratie.
Vocea:neschimbata.
Cutia toracica: Forma cutiei toracice este simetric. Scapulae alatae nu
se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de
ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se
determin.Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul respiratiei:Respiratia este de tip mixt,ritmica,putin
ingreunata,frecventa miscarilor respiratorii este de 17/min.Perimetrul cutiei
toracice este de 111 ,la inspiratie maxima- 114,la expiratie maxima-109 .

Palparea
Elasticitatea cutiei toracice:diminuata
 4

Punctele dureroase:nu se determina

Transmiterea vibratiilor vocale:nemodificata

Percutia
Percutia comparativa:sunet clar pulmonar
Percutia topografica:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga

apexiene
a) anterioare 3cm superior de clavicul 3 cm superior de
clavicul
b) posterioare 3 cm de la Procesus 3 cm de la Procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
2. Latimea cmpului 5 cm 5 cm
Krnig

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 5 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia:
Caracterul respiratiei:murmur vezicular nemodificat,suflu tubar fiziologic.
Zgomotele respiratorii supraadugate:raluri,crepitatie,frotatie pleurala,frotatie
pleuro-pericardica nu se depisteaza.
Bronhofonia:nemodificata. Pectoruilociva afona si egofonia nu sint prezente
 5

Sistemul cardiovascular:

Acuzele
Acuzele: dispnee moderat la efort fizic si emotii negative, dureri n regiunea
retrosternala care se juguleaza cu o pastila de nitroglicerina, palpitaii n regiunea
cordului.

Inspectia
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului:dansul arterelor
carotide,turgescenta venelor jugulare si pulsul venos nu sint prezente.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb
cardiac, pulsaie epigastral si in alte regiuni nu este prezent.
Palparea
Caracteristica socului apexian:ocul apexian situat n spaiul intercostal
V din stnga, cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular stinga cu o
suprafa de 2,5cm.Inaltimea,puterea si rezistenta sint diminuate.
Socul cardiac:nu se palpeaza.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari(freamatul
catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari,galop)
nu se palpeaza.
Percutia
Matitatea relativa: limita dreapta - in spatiul i/c IV din dreapta cu 1cm
lateral de marginea sternului ;limita stinga-in spatiul i/c V din stinga cu
0,5cm medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la
nivelul coastei III, pe linia parasternal stng.
Matitatea absoluta: : limita dreapta-pe marginea stinga a sternulu in
spatiul i/c IVi;limita stinga-in spatiul i/c V din stinga cu 1cm medial de
linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei IV, pe
linia parasternal stng.
Limita pedicului vascular in spatiul II i/c:este de 5 cm
 6

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Spatiile intercostale Dreapta Stinga

I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala
parasternala dreapta stinga
III Linia parasternala Cu 1 cm lateral de linia
dreapta parasternala stinga
IV Linia parasternal dreapta Cu 1 cm lateral de linia
parasternala stinga
V Linia parasternal dreapta Cu 0,5 cm medial de linia
medioclaviculara stinga

Auscultatia
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
Mitral:zg. I este diminuat
Tricuspidian:zg. I nemodificat
Aortal:zg.II accentuat
Pulmonar:zg.II nemodificat
FCC: 82 b/min.
Sufluri,frotatie pericardiaca si pleuro-cardiaca nu se ausculta.
Examinarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis i tibialis posterior . Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda
n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, . Puls capilar lipsete. Pe
arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov
Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea
varicoas,hiperemie locala a tegumentelor, palpator segmente dure i/sau dureroase
pe traseul venelor nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 140/70 mm Hg
braul drept 140/70 mm Hg
 7

Auscultaia cordului: Zg 1 se auscult binela apexdup pauza lung.

Zg 2 se ausultbine la baza inimii
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz. Pe artera radial se determin puls cu frecna 91/min cu
amplitudine nalt.
Tensiunea arterial: TA este 140/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Acuzele: uscciune n gur, polidipsie cu ngerare de lichide n cantiti mari- 6l pe
zi, poft de mncare ridicat.

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba
umed, curat. Gingiile roz-pale.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului asimetric n poziie vertical i
decubit dorsal, particip n actul de respiraie. n regiunea stng se determin o
cicatrice cu lungimea 18 cm,
Pe abdomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase
superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal.
Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale
liniei albe, inghinale sau femurale. Simptomul ciotkin Blumberg (intensificarea
durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ.

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic pe abdomen. n cavitatea

abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Ficatul:
Inspecia:
Ficatul puin proeminent n hipocondrul drept.
Percuia:
Linia parasternal dreapt- pe marginea c.6
Linia medioclavicular d- pe c.6
Linia axilar anterioar- pe c.8
Met. Kurlov:- l. Medioclavicular- 10 cm
l. median- 8 cm
l. stng- 7 cm
Vezica biliar:
Semnul Ortener negativ.
Pancreasul:
Nu se palpeaz.
Sistemul uro genital:
Acuze: edeme palpebrale, miciuni defectuoase uneori asociate cu dureri, urina
este galben la culoare.
 8

Inspecia: edeme palpebrale.

Palpaia : nu se palpeaz, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia regiunii lombare: Semnul de tapotament este negativ.

Sistemul hematopoietic:
Acuze: pe alocuri hemoragii cutanate i pe mucoasele vizibile.
pierderi n greutate.
Palpare: ganglionii limfatici nu se paleaz.
Percuia: dimensiunile splinei neschimbate.
Auscultaia: frotaia splenic nu se determin.

Sistemul endocrin:
Acuze: sete, poliurie, creterea poftei de mncare.
Inspecia: depunere de esut adipos.

Starea neuro-psihic i organele de sim:

Contiina clar, dispoziie echilibrat se orienteau n timp i n spaiu, rspunde
adecvat la ntrebri. Vederea la ochiul drept este compromis pe fonul cataractei.
Dereglri ale auzului, mirosului, vorbirii nu se determin

IV. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. analiza general a sngelui;
2. analiza general a urinei;
3. ECG;

Rezultatele analizelor:
1. hemoleucograma
Hb 136,0
Eritrocite 4,3
IC 0,95
Leucocite 9,2
Nesegmentate 3
Segmentate 72
Eozinofile 0
Limfocite 25
Monocite 3
Hemograma nu prezint devieri de la norm.

2. analiza de urina:
cantitatea 70 ml;
culoarea galbena;
 9

proteina --;
glucoza ++;
se atest simptomul de glucozurie care este specific diabetului zaharat.

3. ECG: Modificrile ECG sugereaz:

-tahicardie sinusal, fcc 92/min
-dezvoltarea pe dreapta a bloc inc.de ram drept al fasc. Hiss
-schimbri moderate ale proceselor de repolarizare n miocard.
- semne de dereglari cicatriciale in regiunea inferioar a diafragmului.
V. Diagnoza clinic:
Diagnoza clinic:
patologia principal: cataracta matur a OD., cataract nematur a OS.
patologii concomitente: diabet zaharat tip1.