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Coonndduuiittee tteenniirr ddeevvaanntt uunnee eennttoorrssee dduu ggeennoouu


La connaissance de lanatomie est fondamentale, avec ce point dangle postrieur, le
Entorse du genou = multitudes de lsions mcanisme du traumatisme et lexamen clinique prcis sont les bases menant au diagnostic
isoles ou syndrome lsionnel
permettant de proposer en urgences le traitement le plus adapt.

3 entits: formations priphriques mdiales (LCM), latrales (LCL) et pivot central (LCA et LCP)

Lsions ligamentaires du Lsions du pivot central : Lsions ligamentaires du plan


plan interne ligament crois antrieur externe

Rappel anatomique du Ligament Collatral Mdial On admet actuellement qu'il n'y a pas de Rappel anatomique du Ligament Collatral
et Point dAngle Postro Mdial (PAPM) faisceaux rellement distincts mais une latral et Point dAngle Postro Latral (PAPL)
multitude de fibres de longueurs diffrentes
Ligament Collatral dont la mise en tension varie selon le degr
Ligament Collatral
Mdial (LCM) = de flexion du genou.
Latral (LCL)
- Frein passif en valgus - La vascularisation relativement pauvre du
sinsre en haut sur
du genou. LCA (par comparaison au LCP) expliquerait
la tubrosit du
- Compos de 2 sa faible capacit de cicatrisation.
condyle externe du
faisceaux: - Avant la rupture, le LCA subit une
fmur et en bas sur
Superficiel et profond qui dformation plastique qui se traduit par un
la partie postro-
est plus court et moins allongement du ligament (5 10 mm) et une
externe de la fibula.
rsistant. altration de ses proprits mcaniques.
- Le faisceau profond est
Point d'angle
reli au mnisque
postro-latral est
compos :
Point dAngle Postro
Du poplit, du
Mdial est compos du
igament poplit
faisceau profond du
oblique, du ligament
LCM, du ligament oblique
fabellofibulaire,
postrieur, des insertions
ligament poplit
tendineuses du muscle
arqu, de la corne
semi-membraneux, de la
postrieure du
corne postrieure du
mnisque externe,
mnisque mdial, du
du gastrocnmien
muscle gastrocnmien Le point dangle concoure la et du biceps fmoral.
mdial et en avant des stabilisation active et passive du
muscles de la patte oie. genou dans les 3 plans, notamment
la stabilit rotatoire.
Epidmiologie-mcanisme rupture LCA
Accident sportif dans 85% des cas (football, ski, rugby, Etiopathognie des lsions ligamentaires du plan
etc.). externe
Physiopathologie des lsions ligamentaires du plan Souvent, le mcanisme a compltement chapp au Mcanisme: traumatisme en varus genou en extension
interne patient. ou force postrieure sur un genou flchi, tibia en rotation
- Mcanisme lsionnel: valgus-rotation externe du Traumatismes non appuys: externe.
compartiment mdial. - Contraction brusque du quadriceps + contrainte
surajoute: rception d'un saut, rotation tibiale interne.
- Il peut s'agir d'un shoot dans le vide, d'une
contraction brutale du quadriceps.
- Chez un skieur, en dsquilibre arrire.
-

Traumatismes appuys:
- Contraintes imposes au genou en rotation ou dans
le plan frontal; valgus-flexion-rotation externe avec
- Ce mcanisme entrane une dformation ligamentaire lsions du mnisque parfois associes.
puis une rupture. - Contraintes en varus plus rares: lsions LCL et
PAPL, alors contemporaines de la rupture du LCA.
- La cicatrisation:
Saignement qui dure quelques minutes ; Lors de la rotation externe: ligaments croiss se
Puis inflammation durant quelques jours dcroisent diminuant ainsi la stabilit externe du genou
quelques semaines avec l'arrive sur le site de alors assure par les formations priphriques externes.
cellules de l'inflammation (macrophages, PAPL = lment majeur de la stabilit rotatoire du
polynuclaires, etc.) librant des facteurs pro- genou.
inflammatoires tels que des prostaglandines, des
cytokines et des facteurs de croissance.
Le remodelage dure quelques mois ou annes.

- Les ruptures isoles du LCA sont conscutives aux


traumatismes non appuys, ce sont les plus frquentes (70 %
des ruptures du LCA).
- Les triades antro-internes reprsentent environ 25 % des
cas.
- Les lsions antro-externes sont rares (< 5 % des cas).

Examen difficile au dpart sur sur genou tendu et


douloureux, la mise au repos dans une attelle amovible une
Diagnostic clinique lsion plan interne Symptmes la phase aigu dune lsion du LCA Diagnostic clinique lsion plan externe
L'examen clinique recherche : - Craquement (9/10) ressenti, voire entendu vocateur d'une rupture Parfois incertain: examen clinique initial difficile.
- le mcanisme et la violence du traumatisme ; du LCA. Tests spcifiques d'une atteinte postro-externe :
- Sensation de dbotement. - Recherche dune laxit en varus.
- le degr d'instabilit ;
- Douleur d'intensit variable.
- la douleur (souvent fmorale) la mobilisation ou - Recurvatum-test de Hughston.
- Prsence d'un panchement.
la pression ; - L'hmarthrose suffit gnrer un flexum li la position antalgique
- les amplitudes articulaires ; du genou 20 de flexion.
- la prsence, la localisation et l'importance d'un Si flexum de caractre lastique = anse de seau mniscale luxe
oedme ou d'un panchement. dans l'chancrure.
- Une laxit frontale par le test de laxit en valgus Examen clinique
- Recherche dune hmarthrose. Recurvatum-test de Hughston: membre
- Test de Trillat-Lachman. infrieur soulev par traction sur le gros orteil:
- Test du ressaut: sa prsence permet d'affirmer le diagnostic (95 varus, rcurvatum et rotation externe tibiale, si
%), mais ce signe est souvent absent. aymtrique = pathologique.
Examen de la laxit en valgus : - Tiroir antrieur sa prsence signe la rupture du LCA.
- Une laxit frontale traduit une lsion des formations mdiales ou
Ce test seffectue sur un patient en dcubitus dorsal, membre latrales associe la rupture du LCA.
infrieur relch.
Le clinicien plac sur le ct, maintient fermement la jambe et
exerce au niveau du genou une force valgisante, genou en
extension puis en flexion de 20- 30.
Manuvre effectue dans les 3 positions de rotation de la Examen :Test de Lachmann-Trillat: la main
jambe: neutre, externe et interne. proximale saisit lextrmit infrieure de la cuisse, la main
Il est comparatif. distale saisit lextrmit suprieure du tibia et les 2 mains
se mobilisent dans un mouvement de cisaillement antro-
postrieur. Ces mouvements sont recherchs en extension
complte et en position de dveroruillage du genou 15
de flexion.

Examen de la laxit en varus


- Genou en extension complte: la hanche du ct
examin en lgre abduction; une des mains de
l'examinateur se trouve la face interne de la
cuisse du patient et la maintient, l'autre main se
place la face externe du segment jambier et
applique une contrainte en varus;
Ce test peut tre effectuer jambe pendant afin dobtenir un La recherche dun tiroir antrieur genou flchi - genou 30-40' de flexion: on ralise la mme
meilleur relchement musculaire. manuvre, patient en dcubitus dorsal ou assis
entre 60 et 90: lexaminateur doit sassurer du en bout de table, jambes pendantes, avec un
relachement des ischio-jambiers avec ses index puis coussin sous la cuisse pour aider la dtente des
mobiliser lextrmit suprieure du tibia vers lavant. Un tiroir ischio-jambiers.
se traduit par un glissement anormal vers lavant du tibia sous
le fmur.
Le tiroir doit recherch tre recherch en position neutre, en
rotation externe et interne.
Recherche dun ressaut Signification du test en varus
Gravit des lsions ligamentaires du plan Test de Lemaire : montre la subluxation antrieure du
interne plateau tibial Laxit en varus-extension = atteinte
3 degrs de gravit: multiligamentaire grave impliquant le LCL, mais
Le membre examin
Entorse du 1er degr : atteinte de quelques fibres est en extension et surtout le pivot central (LCA LCP) et le PAPL =
ligamentaires se traduisant par une douleur la le patient doit tre rparation chirurgicale prcoce.
mobilisation active ou la mise en charge relch. D'une main,
accompagne localement d'un oedme modr. Le l'examinateur Laxit en varus-flexion = atteinte du LCL mais
genou est sec et stable. soutient la jambe raret du caractre isol de cette lsion
tendue et porte le (seulement 2 16 %) donc suspecter de principe
Entorse du 2e degr : longation ou rupture partielle pied du patient en
rotation interne;
dautres lsions, d'o valuation systmatique
avec diffusion intra-articulaire du saignement, une intgrit des autres structures ligamentaires.
laxit modre du compartiment interne en valgus De l'autre main,
place la face Douleur au niveau du compartiment mdial lors
Entorse du 3e degr : rupture complte du ligament latrale du genou, il de cette manuvre doit faire suspecter une
collatral mdial avec billement interne important effectue une atteinte du plateau tibial interne.
du genou en valgus 30 de flexion absent en pression valgisante
sur l'articulation tout
extension.
en maintenant du
pouce le plateau Classification des lsions ligamentaires du
tibial latral vers plan externe
l'avant. Dans cette Stade 1 : absence de laxit, douleur la mise en
position, le plateau tension et la palpation.
Imagerie des lsions ligamentaires du plan latral est en
interne position de
subluxation Stade 2 : laxit en extension < 3 mm et en flexion
Il suffit ensuite de flchir doucement antrieure maximale. < 5 mm.
- Radiographies du genou de face et de profil: le genou en maintenant la pousse
recherche lsion jonctionnelle. se dbote.
du pouce vers l'avant pour sentir, et Stade 3 : varus > 3 mm en extension, > 5 mm en
- Echographie peu utilise. souvent voir, le ressaut de flexion.
- Imagerie par rsonance magntique (IRM) : cest rintgration postrieure du plateau
lexamen de choix, objective dme, indique le type tibial latral
de lsion, diffrencie tirement ou rupture.
Valeur diagnostique du test de laxit
Imagerie des lsions du LCA
- Radiographies simples - Toutes les laxits en varus-extension opres
liminent une fracture ou ont toujours rvl des lsions ligamentaires
dpistent une fracture de graves et multifocales.
Segond. - Toute douleur provoque au niveau du
- L'IRM est l'examen compartiment externe par la mise en tension du
d'imagerie le plus fiable LCL lors du test de laxit en varus-flexion du
pour le diagnostic de genou traduit une atteinte de ce dernier.
rupture et explore les
ligaments priphriques et
les mnisques.
Imagerie lsions ligamentaires plan externe
- Radiographies standards: recherchent : arrachement
osseux et fracture de Segond (lsions associe du
Classification LCA), qui correspond une fracture articulaire par
- Rupture isole complte du LCA. arrachement de la capsule antro-exteme (arrachement
- Rupture partielle diagnostic difficile cliniquement et l'IRM. osseux de petite taille).
- Triade antro-interne, ces lsions aggravent la laxit. - IRM ligament collatral latral bien individualis, la
- Triade antro-postro-externe, oprer en urgence, donc lsion isole du ligament collatral latral n'existe pas.
dpister lors de lexamen initial.
Conduite thrapeutique
Ligament Collatral Ligament Crois Antrieur Ligament Collatral Latral
Mdial (atteinte isole) (atteinte isole)
Indications thrapeutique: Rupture isole LCA
Traitement atteinte 1er degr
Indications thrapeutique: Lsions
ligamentaires stades 1 et 2
Traitement fonctionnel, son but est de
Pas dimmobilisation traitement fonctionnel. retrouver une fonction articulaire quotidienne la Traitement
- Le traitement fonctionnel consiste suppler labsence plus normale possible sans chercher favoriser orthopdique par
de ligament par une rducation musculaire et une cicatrisation en nourrice ou une protection
proprioceptive qui permettra au genou de rester stable. orthse
de la cicatrisation des structures ligamentaires. cruromallolaire
- La rducation va dvelopper dune part la force - Appui et amplitudes articulaires sont autoriss
musculaire des muscles du genou et dautre part, le avec appui
ds que la douleur et l'panchement le
fonctionnement global du genou en situation (debout, saut, permettent. autoris sous
course) pour amliorer lquilibre et la stabilit du genou. couvert de
bquilles: 3 6
me me semaines bloquant
Traitement atteinte 2 et 3 degr Indications thrapeutique: Triade antro-interne toute mobilit dans
(atteinte LCA + LCM + PAPM) le plan frontal mais
Immobilisation du genou
Traitement orthopdique Si laxit importante, c'est-- non la rotation.
dans une attelle ou une
orthse cruromallolaire dire qu'il existe un billement interne en flexion mais aussi
avec appui autoris sous couvert en extension, il est prfrable de recourir une gouttire
de bquilles: 3 6 semaines pltre cruromallolaire, voire cruropdieuse, en rsine
bloquant toute mobilit dans le 20 de flexion pendant 30 j et surtout mise en dcharge 45
plan frontal mais non la rotation. jours. Lsions
- Chez le sportif, - L'appui ne permet pas une cicatrisation satisfaisante du Ligamentaires
lectrostimulation, drainage, LCM, par tirement de la lsion donc mise en dcharge. stade 3
mobilisation de la rotule, trs La mobilisation passive du genou soumet le LCM des
prcoces peuvent permettre de contraintes physiologiques qui favorisent sa cicatrisation.
Traitement chirurgical : voluent vers une
gagner quelques jours en termes laxit chronique, rparation chirurgicale du
de rcupration. PAPL, dans les trois semaines.
- Traitement mdical
symptomatique, voire
Indications thrapeutique: Triade antro-externe
anticoagulant prventif sont (atteinte LCA + LCL + PAPL)
associer. - Greffe du LCA raliser rapidement, associer au traitement
des lsions postro- externes accessibles.

- Les lsions postro-externes n'ont pas tendance cicatriser spontanment.


- L'alternative est la mise en dcharge et l'immobilisation en attelle 45 60
Traitement chirurgical jours.
Uniquement si rupture du pivot central.

Synthse
- La rupture du LCA ne cicatrise pas spontanment.
- Laxit interne rsiduelle chronique de traitement - Instabilit fonctionnelle frquente avec des drobements, gne
difficile. la pratique du sport, et ce dautant plus que le patient est jeune.
- Raideur articulaire gnante surtout si elle limite - La rupture non opre saccompagne avec le temps dune
l'extension. symptomatologie mniscale et dune arthrose..
Indication de ligamentoplatie diffre
Elle est fonde sur les symptmes dont le matre symptme est linstabilit fonctionnelle et sur des critres faisant intervenir :
- lge; le type et le niveau dactivit sportive et professionnelle; lanciennet de la lsion ; limportance de la laxit ; la prsence ou non de
lsions associes en particulier mniscales ou cartilagineuses.
Le but de la ligamentoplastie
- Stabiliser le genou: rduire la
Recommandations HAS laxit et donc supprimer la gne
fonctionnelle.
- Eviter volution vers les lsions
INDICATIONS DE LA LIGAMENTOPLASTIE DE RECONSTRUCTION DU LCA CHEZ mniscale mais les tudes long
terme ne permettent pas de
LADULTE fonder lindication opratoire sur
Rupture du LCA le concept de prvention de
larthrose.

Critres dorientation :
instabilit fonctionnelle, ge, type et niveau dactivit sportive, anciennet de la lsion, importance de la Synthse
recommandations HAS
laxit, prsence de lsions mniscales ou cartilagineuses, impratifs socioprofessionnels - Toute lsion du LCA ne
ncessite pas de
reconstruction chirurgicale
(accord dexperts).
instabilit fonctionnelle patient sans patient jeune Autres situations : - Lintervention chirurgicale
un stade prcoce nest pas
patient jeune instabilit fonctionnelle vu prcocement prendre en compte une ncessit (Grade C).
ayant une activit quel que soit son ge mme sil na pas lensemble des critres - Il semble souhaitable de
sportive de pivot nayant pas dactivit eu le temps de mentionns ci-dessus diffrer lintervention pour
(contact ou non) ou sportive de pivot dvelopper une Llment cl de la diminuer les complications
de type raideur et thrombose
professionnelle risque et nayant pas de instabilit fonctionnelle dcision est la gne veineuse (grade B).
lsion mniscale. ayant une activit fonctionnelle (domine La ligamentoplastie,
sportive de pivot par linstabilit actuellement en France,
et prsentant une fonctionnelle) consiste en une
laxit significative Arguments en faveur reconstruction par autogreffe
puisque les sutures du LCA
Reconstruction Traitement dune reconstruction : sont inefficaces (grade C).
chirurgicale fonctionnel laxit (ressaut net Les plasties prothtiques ont
avec traitement suivi et information associ une instabilit montr leur insuffisance et
ventuel dune lsion claire quant au risque fonctionnelle) leur iatrognie (Grade C).
Possible activit soutenue
mniscale dapparition dune
reconstruction sportive de pivot et
instabilit (qui
chirurgicale de principe impratifs socio-
amnerait discuter
(a fortiori sil existe une professionnels
dune intervention)
lsion mniscale lsion mniscale
associe rparable) rparable (a fortiori si
elle est rcente)