Medicina Interna

de todos los das

Editores:
Mara de las Mercedes Magaz
Mariano Macaluso

Residencia de Clnica Mdica

Servicio de Clnica Mdica
Hospital Italiano de Buenos Aires

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 Medicina interna de todos los das/
Mara de las Mercedes Magaz y Mariano Macaluso, ed. - 1a ed. - Buenos Aires :
delhospital ediciones, 2015.
508 p. : il. ; 18x14 cm.
ISBN 978-987-1639-41-0
1. Clnica Mdica. 2. Medicina Interna. I. Ttulo
CDD 616

ISBN 978-987-1639-41-0
IMPRESO EN ARGENTINA
Supervisin editorial: Claudia Alonzo
Coordinacin editorial: Mercedes Mattiussi
Diseo y armado: Lorena Szenkier
Impreso en:
Fecha de impresin: enero de 2015
Tirada: 1000 ejemplares.
delhospital ediciones
Departamento de Docencia e Investigacin
Instituto Universitario Escuela de Medicina
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires
delhospital ediciones
Pern 4190, 1er piso, Departamento de Docencia e Investigacin
CABA (C1181ACH)
Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997
Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial
Mail: delhospital.ediciones@hospitalitaliano.org.ar
Queda hecho el depsito que dispone la ley 11.723.
Todos los derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos ni archivados en sistemas
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningn medio, ya sean mecnicos
o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.
Nota: Los autores y editores de Medicina interna de todos los das han cuidado con
especial inters que las dosis de los diversos frmacos y los diferentes esquemas de
tratamiento no farmacolgico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos
vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en constante evolucin, ante eventuales
cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado un error, se recomienda
que el lector efecte la comprobacin oportuna antes de llevarlos a la prctica clnica. Esta
recomendacin reviste singular importancia cuando se trata de frmacos y otros tratamientos
de reciente introduccin o poco utilizados.

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 NDICE
Captulo I. Cardiologa
Tema 1. Electrocardiograma normal.................................................................. 13
Tema 2. Dolor precordial................................................................................... 16
Tema 3. Enfermedades de la aorta.................................................................... 21
Tema 4. Insuficiencia cardiaca.......................................................................... 25
Tema 5. Enfermedad valvular............................................................................ 29
Tema 6. Miocardiopatas................................................................................... 33
Tema 7. Enfermedades del pericardio............................................................... 36
Tema 8. Taquiarritmias...................................................................................... 38
Tema 9. Bradiarritmias...................................................................................... 42
Tema 10. Sncope................................................................................................ 46
Tema 11. Riesgo quirrgico................................................................................. 50

Captulo II. Neumonologa

Tema 1. Pruebas funcionales............................................................................ 55
Tema 2. Disnea................................................................................................. 57
Tema 3. Asma................................................................................................... 57
Tema 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica........................................... 62
Tema 5. Neumoconiosis.................................................................................... 64
Tema 6. Enfermedad pulmonar intersticial........................................................ 67
Tema 7. Hemoptisis........................................................................................... 71
Tema 8. Ndulo pulmonar solitario................................................................... 74
Tema 9. Sndrome de apnea obstructiva del sueo........................................... 77
Tema 10. Tromboembolismo de pulmn............................................................. 78
Tema 11. Hipertensin pulmonar........................................................................ 84
Tema 12. Enfermedades de la pleura.................................................................. 90
Tema 13. Insuficiencia respiratoria...................................................................... 94
Tema 14. Asistencia ventilatoria mecnica invasiva y ventilacin no invasiva.... 97
Tema 15. Sndrome de distrs respiratorio agudo............................................. 100

Captulo III. Gastroenterologa

Tema 1. Hemorragia digestiva......................................................................... 103
Tema 2. Disfagia.............................................................................................. 106
Tema 3. Abdomen agudo................................................................................ 107
Tema 4. Patologa isqumica intestinal........................................................... 111
Tema 5. Diarrea, constipacin, leo................................................................. 115
Tema 6. Hepatitis virales................................................................................. 118
Tema 7. Enfermedades infiltrativas del hgado................................................ 121
Tema 8. Insuficiencia heptica........................................................................ 123
Tema 9. Enfermedad vascular heptica........................................................... 125
Tema 10. Cirrosis y complicaciones................................................................... 128
Tema 11. Enfermedades de la va biliar............................................................ 134

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 Tema 12. Pancreatitis........................................................................................ 138

Captulo IV. Nefrologa

Tema 1. Insuficiencia renal aguda................................................................... 141
Tema 2. Insuficiencia renal crnica................................................................. 143
Tema 3. Estado cido base.............................................................................. 147
Tema 4. Metabolismo fosfoclcico................................................................... 152
Tema 5. Alteraciones del sodio....................................................................... 160
Tema 6. Trastornos del potasio....................................................................... 164
Tema 7. Anlisis de orina................................................................................ 168
Tema 8. Enfermedad glomerular..................................................................... 170
Tema 9. Enfermedad tbulointersticial............................................................ 171
Tema 10. Enfermedad vascular renal................................................................ 173
Tema 11. Litiasis renal...................................................................................... 175

Captulo V. Hematologa
Tema 1. Anemia.............................................................................................. 177
Tema 2. Anemia aplsica................................................................................. 179
Tema 3. Sndrome mieloproliferativo crnico y sndrome mielodisplsico....... 182
Tema 4. Leucemias agudas............................................................................. 189
Tema 5. Linfomas............................................................................................ 194
Tema 6. Enfermedad de clulas plasmticas................................................... 199
Tema 7. Micriangiopata. Trastornos plaquetarios............................................ 203
Tema 8. Coagulopata e hipercoagulabilidad................................................... 206

Captulo VI. Oncologa

Tema 1. Melanoma.......................................................................................... 213
Tema 2. Cncer de pulmn............................................................................. 216
Tema 3. Cncer de mama................................................................................ 220
Tema 4. Cncer ginecolgico........................................................................... 224
Tema 5. Cncer de vejiga................................................................................ 226
Tema 6. Cncer de prstata y testculo........................................................... 229
Tema 7. Cncer de colon................................................................................. 232
Tema 8. Cncer de va biliar y pncreas.......................................................... 235
Tema 9. Tumor primario de origen desconocido.............................................. 239
Tema 10. Emergencias oncolgicas................................................................... 241
Tema 11. Toxicidad limitante de la radioterapia y la quimioterapia................... 246

Captulo VII. Infectologa

Tema 1. Endocarditis infecciosa...................................................................... 253
Tema 2. Infecciones de la piel y tejidos blandos............................................. 256
Tema 3. Osteomielitis...................................................................................... 260
Tema 4. Infeccin por Clostridium difficile...................................................... 261
Tema 5. Enfermedades de transmisin sexual................................................ 263

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 Tema 6. Infeccin urinaria no complicada....................................................... 266
Tema 7. Meningitis aguda............................................................................... 268
Tema 8. Encefalitis y absceso cerebral............................................................ 271
Tema 9. Infecciones de la va area superior.................................................. 273
Tema 10. Neumona aguda de la comunidad.................................................... 277
Tema 11. Infecciones por Herpes virus.............................................................. 280
Tema 12. Sndrome mononucleosiforme........................................................... 284
Tema 13. Parasitosis intestinales frecuentes..................................................... 285
Tema 14. Tuberculosis....................................................................................... 290
Tema 15. Virus de la inmunodeficiencia humana.............................................. 293
Tema 16. Fiebre de origen desconocido............................................................ 299
Tema 17. Infecciones intrahospitalarias............................................................ 301
Tema 18. Neutropenia febril y micosis oportunistas......................................... 301
Tema 19. Infecciones en trasplantados............................................................. 304
Tema 20. Uso racional de antibiticos............................................................... 306

Captulo VIII. Endocrinologa

Tema 1. Patologa hipotlamo hipofisaria........................................................ 313
Tema 2. Patologa suprarrenal......................................................................... 318
Tema 3. Patologa tiroidea............................................................................... 325
Tema 4. Patologa de la paratiroides............................................................... 331
Tema 5. Diabetes tipo 1 y tipo 2..................................................................... 334
Tema 6. Dislipemia.......................................................................................... 345
Tema 7. Osteoporosis...................................................................................... 347
Tema 8. Enfermedad de Paget......................................................................... 349
Tema 9. Porfirias............................................................................................. 350

Captulo IX. Reumatologa

Tema 1. Monoartritis aguda............................................................................ 353
Tema 2. Artritis reumatoide............................................................................. 356
Tema 3. Espondiloartropatas seronegativas.................................................... 358
Tema 4. Lupus eritematoso sistmico............................................................. 362
Tema 5. Vasculitis........................................................................................... 365
Tema 6. Esclerodermia y Sndrome de Sgren................................................. 370
Tema 7. Crioglobulinemia................................................................................ 374
Tema 8. Sarcoidosis......................................................................................... 375
Tema 9. Amiloidosis........................................................................................ 377
Tema 10. Enfermedad inflamatoria intestinal.................................................... 379
Tema 11. Artrosis y fibromialgia........................................................................ 384

Captulo X. Neurologa
Tema 1. Sndrome confusional agudo.............................................................. 387
Tema 2. Convulsiones..................................................................................... 388
Tema 3. Mareos y vrtigo................................................................................ 391

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 Tema 4. Accidente cerebrovascular................................................................. 393
Tema 5. Enfermedad de la unin neuromuscular............................................ 396
Tema 6. Neuropata perifrica......................................................................... 400
Tema 7. Enfermedad muscular........................................................................ 403
Tema 8. Esclerosis lateral amiotrfica y esclerosis mltiple............................ 405
Tema 9. Sndrome medular agudo................................................................... 411
Tema 10. Cefalea.............................................................................................. 414
Tema 11. Demencia........................................................................................... 419
Tema 12. Enfermedad de Parkinson.................................................................. 424
Tema 13. Tumores primarios y secundarios del sistema nervioso central......... 426
Tema 14. Hipertensin endocraneana............................................................... 429

Captulo XI. Dermatologa

Tema 1. Reaccin cutnea a frmacos............................................................ 433
Tema 2. Alergia............................................................................................... 435

Captulo XII. Oftalmologa

Tema 1. Ojo rojo.............................................................................................. 439
Tema 2. Secrecin ocular................................................................................ 443

Captulo XIII. Otorrinolaringologa

Tema 1. Otitis media aguda y otitis media crnica.......................................... 445
Tema 2. Otitis externa..................................................................................... 446
Tema 3. Hipoacusia......................................................................................... 447

Captulo XIV. Nutricin

Tema 1. Nutricin enteral................................................................................ 451
Tema 2. Nutricin parenteral........................................................................... 452

Captulo XV. Toxicologa

Tema 1. Intoxicaciones en pacientes internados............................................. 455

Captulo XVI. Analgesia

Tema 1. Manejo del dolor............................................................................... 459
Tema 2. Paciente con enfermedad terminal.................................................... 462

Captulo XVII. Abordaje del paciente crtico

Tema 1. Protocolo de reanimacin cardiovascular avanzada........................... 467
Tema 2. Atencin inicial del paciente politraumatizado.................................. 470
Tema 3. Enfoque del shock............................................................................. 487
Tema 4. Sndrome inflamatorio de respuesta sistmica. Sepsis....................... 492

Glosario................................................................................................................. 497

Bibliografa............................................................................................................ 507

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 Editores

Mara de las Mercedes Magaz

Mariano Macaluso

Autores

Abril Prez, Irina

Alva, Augusto
Angriman, Federico
Arias Florez, Mauricio
Asparch, Jesica
Brgger, Mara Noel
Castro, Horacio Matas
Chalup, Ana Alejandra
Chauca Coronel, Johny Fernando
Correa, Florencia
Cristaldo, Nancy
Durn, Sebastin
Epstein, Lucas
Espinosa, Ezequiel
Fernndez Cevallos, Ignacio
Ferreyro, Bruno Leonel
Gil, Mara Eugenia
Guantay, Patricia Elizabeth
Leyendecker, Vanina del Valle
Lpez, Ana Luca
Loutayf Tern, Jos Bernab
Luissi, Aurelia
Macaluso, Mariano
Magaz, Mara de las Mercedes
Marcos, Federico Andrs
Martnez Piva, Mara Manuela
Medina de Chazal, Horacio Agustn
Mollerach, Florencia
Moreno, Rocio
Muedra, Benjamn
Nieto Acevedo, Diana Esperanza
Olgun, Juan Pablo
Ortmann, Germn Ariel
Pagano Gutirrez, Guadalupe Patricia
Pasik, Natalia Ins
Peirano, Luca

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 Peper, Francisco Emiliano
Peralta Caldern, Juan Felipe
Peroni, Leticia
Perusini, Agustina
Poodts, Delfina Mara
Pucella, Mara Ins
Rebull, Juan
Rey, Matas
Rinaudo, Santiago
Rodriguez, Cintia Jimena
Rossi, Mara Sol
Rubin, Luciana
Ruiz Yanzi, Mara Victoria
Salomone, Candela Mara
Seilikovich, Pamela Edith
Ullman, Tamara Estefana
Vzquez, Carolina
Vila, Patricia Susana
Wainsztein, Vanina Edith

Los autores de este libro son mdicos residentes y ex-residentes del Servicio de
Clnica Mdica del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Agradecimiento a la Ingeniera Mara de los ngeles Magaz.

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 PRLOGO

La inteligencia consiste no slo en el conocimiento, sino tambin en la destreza de

aplicar los conocimientos en la prctica Aristteles

Este libro fue ideado por los residentes de Clnica Mdica del Hospital Italiano de
Buenos Aires como una herramienta de informacin que intenta adaptar los concep-
tos ms tericos de la Medicina Interna a la prctica cotidiana, en un formato de
consulta rpida y accesible, con el objetivo de facilitar la toma de decisiones en la
sala de internacin o la central de emergencias.

Su prctico formato de bolsillo y la organizacin de la informacin en su interior

facilitan el acceso y fomentan que la lectura y la comprensin del texto sean rpidas
y efectivas. De esta manera se puede abordar de forma completa la problemtica del
paciente durante la guardia y a la vez motivar la generacin de interrogantes para la
lectura y estudio posterior ms detallado de cada tema.
Este libro no sustituye el pensamiento clnico crtico, los libros de texto clsicos ni
los recursos informticos actuales, sino que intenta homogeneizar la informacin
disponible en el abordaje inicial del paciente.

La realizacin del libro ha sido un gran desafo y un enorme esfuerzo de trabajo

grupal. Se seleccionaron los problemas ms frecuentes y relevantes de la prctica
diaria de la Medicina Interna, y se abord la resolucin de los problemas en forma
organizada, utilizando informacin actualizada y basada en la evidencia.

Dr. Gabriel Waisman

Jefe de Servicio de Clnica Mdica
Hospital Italiano de Buenos Aires

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 CAPTULO I. CARDIOLOGA
Tema 1. ELECTROCARDIOGRAMA
ELETROCARDIOGRAMA NORMAL

Definicin: registro grfico de la actividad elctrica del corazn medida desde la

superficie de la piel.

Derivaciones

Derivaciones precordiales (de Wilson)

V1 V2
V7
V3R V3 V6
V5
V4
V4R

Derivaciones del plano transversal

(aVR, aVL, aVF, D I, D II, D III) y del plano frontal (V1 a V6):
ubicacin de los electrodos.

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 Velocidad de corrida estndar: 25 mm/segundo. Voltaje estndar: 1cm = 1mV.
Siempre revisar el estndar utilizado.

0,1 mV

0,5 mV

0,2 seg 0,04 seg

Papel para ECG: tiempo y velocidad

Ondas y segmentos

R
0,1 seg

T
P

Q ST
P-R S
QRS
QT

Ondas del ECG

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 - P: normal hasta 0,10 segundos y 0,25 mV (2,5 mm).
- QRS: normal hasta 0,10 segundos.
- Intervalo PR: normal 0,12 a 0,20 segundos.
- Segmento ST: isoelctrico (excepciones: supradesnivel del ST en repolarizacin pre-
coz en jvenes, infradesnivel del ST durante el ejercicio).
- Intervalo QT: normal 0,35 a 0,44 segundos. Depende de la frecuencia cardiaca, por
lo que se debe corregir con la siguiente frmula: QTc = QT/R-R.

Interpretacin sistemtica
1) Ritmo: para que sea sinusal
- Una onda P precede a todas las QRS (un QRS sucede a todas las P)
- Intervalo R-R regular
- P positiva en DI, aVF y V2 a V6. P negativa en aVR
- Intervalo PR normal (0,12 a 0,20 segundos).
2) Frecuencia: normal de 60 a 100 lpm.
Para calcular la FC: dividir 1500 por el intervalo R-R en milmetros.
Para estimar la FC: dividir 300 por el intervalo R-R medido en cuadrados gran-
des. Para eso, ubicar una R que coincida con una lnea gruesa y ubicar la si-
guiente R.

R 300 150 100 75 60 50

Clculo de la FC

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 3) Eje elctrico: normal de -30 a 90.
-90
-120 -60

-150 -30
aVR aVL

+- 180 0
I

+150 +30

+120 +60
III +90 II
aVF
Esquema del eje elctrico del corazn

4) Comparar con ECG previos

5) Definir la topografa de las lesiones

Determinacin de la localizacin de la lesin segn la derivacin

en que se encuentra la alteracin
I aVR V1 V4
Lateral Ninguna Septal Anterior
II aVL V2 V5
Inferior Lateral Septal Lateral
III aVF V3 V6
Inferior Inferior Anterior Lateral

Tema 2. Dolor precordial

ENFOQUE DIAGNSTICO

Diagnsticos diferenciales
- Sndrome coronario agudo.
- Diseccin artica: dolor de inicio abrupto, transfixiante que migra a medida que
avanza la diseccin. Ensanchamiento del mediastino en la Rx de trax.
- Pericarditis aguda: dolor pleurtico, prolongado, que mejora con la flexin del tronco y
aumenta con la inspiracin profunda. Irradia a los trapecios. Cede con AINE y no con
nitratos.
- Estenosis artica.

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 - Espasmo esofgico: se relaciona con la ingesta. Puede existir disfagia y aliviar con
nitratos.
- ERGE, lcera gastroduodenal.
- Pancreatitis.
- Dolor de origen osteomuscular (fracturas, osteocondritis, contracturas musculares):
dolor que se reproduce con la palpacin y se modifica con cambios posturales.

Diagnstico
Anamnesis
1) Caractersticas del dolor
Aparicin
Localizacin
Irradiacin
Caractersticas: duracin
Intensidad
Atenuantes y agravantes
2) Comorbilidades y factores de riesgo
3) Estudios diagnsticos previos
4) Antecedentes recientes: primer episodio o episodios anteriores similares.

Estudios complementarios: segn sospecha clnica

1) ECG
2) Marcadores de dao del miocardio
3) Dmero D
4) Rx de trax
5) Otros (TC, RNM, ETE, centellograma).

SNDROME CORONARIO AGUDO

Definicin: cardiopata isqumica aguda. Se clasifica en:
- Angina inestable (angina de menos de 3 meses de evolucin, o cuyas caractersti-
cas se han modificado o que aparece en reposo o que es prolongada).
- IAM sin elevacin del ST.
- IAM con elevacin del ST.

Clnica: dolor opresivo, constrictivo, retroesternal, de minutos de duracin (angina

inestable) o ms prolongado (IAM). Puede irradiar a ambos hombros, antebrazo,
mano, espalda, regin interescapular, cuello, mandbula, dientes y epigastrio. Em-
peora con la actividad fsica y mejora con el reposo. Puede estar acompaado de
otros sntomas (nuseas, sudoracin fra, eructos, mareos, debilidad, ansiedad, sen-
sacin de muerte inminente) o no.
Equivalentes anginosos: disnea, alteracin del nivel de conciencia, sndrome con-
fusional, arritmias, hipotensin. Ms frecuente en diabticos, mujeres y ancianos.
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 Angina inestable e infarto agudo de miocardio sin
elevacin del segmento ST
La diferencia es la elevacin de enzimas (presente en el IAM sin SST). Puede haber
infradesnivel del ST o no.
Score TIMI: es til para clasificar a los pacientes segn la necesidad de revasculariza-
cin urgente o el riesgo de muerte a los 14 das (1 punto por cada tem):
- Mayor o igual a 65 aos.
- Tres o ms factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (Tabla 1).
- Enfermedad coronaria corroborada por cateterismo.
- Consumo de aspirina en los 7 das anteriores al episodio.
- Dos o ms crisis anginosas en las 24 horas anteriores.
- Desviacin del ST mayor o igual a 0,5 mm.
- Elevacin de enzimas cardiacas.
Bajo riesgo: 0 a 2 puntos.
Riesgo moderado: 3 a 4 puntos.
Riesgo alto: 5 a 7 puntos.
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
- Tabaquismo - DBT
- Obesidad - Edad (hombres >55 aos, mujeres >65)
- Sedentarismo - Sexo
- Dislipemia - Antecedente familiar de enfermedad
- HTA cardiovascular prematura (hombres
- Resistencia a la insulina <55 aos y mujeres <65 aos).
- Sndrome metablico

Tratamiento inmediato
1) Antitrombticos:
- 325 mg de AAS masticada (puede omitirse si el paciente recibe AAS diariamen-
te).
- Clopidogrel (evaluar riesgo de sangrado y de angina inestable o SCASEST).
2) Anticoagulacin:
- BIC de heparina.
- Enoxaparina sdica.
- Inhibidores de IIb/IIIa (no de rutina, solo til en algunos pacientes con angioplas-
tia).
3) Antianginosos:
- Mononitrato de isosorbide, dinitrato de isosorbide, BIC de NTG.
- Puede agregarse morfina en caso de dolor resistente a los nitratos.
4) BB (contraindicados si FC menor de 50 lpm, PAS menor de 90 mmHg, falla de
bomba, bloqueo AV de segundo o tercer grado).
5) Oxgeno
Al alta, como prevencin secundaria: AAS, IECA o ARA II, BB, estatinas
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 Infarto Agudo de Miocardio con Supradesnivel
del segmento ST
El objetivo es lograr la reperfusin inmediata.

Diagnstico
1) ECG: en la fase aguda, elevacin del segmento ST. En la evolucin, se puede in-
vertir la onda T o aparecer una onda Q.

Representacin ECG segn el vaso afectado

Regin del corazn (cara) Derivaciones alteradas Arteria coronaria implicada
Inferior DII, DIII, AVF Derecha
Lateral V5, V6, DI, AVL Circunfleja
Anterior V2-V4 Descendente anterior
Septal V1-V2 Descendente anterior

2) Marcadores sricos
- Troponina T ultrasensible: es el primero en elevarse, permanece elevado por
7 a 10 das, por lo que NO es til ante sospecha de un infarto recurrente tem-
prano. Ventana: 4 horas.
- CK MB: tarda ms en elevarse, se normaliza a las 24 a 48 horas. Es til en
casos de sospecha de infarto recurrente temprano.

Pronstico
La clasificacin de Killip-Kimball permite predecir la mortalidad segn la funcin ven-
tricular
- A: sin ICC (mortalidad 6%)
- B: R3 o crepitantes hasta campos medios (mortalidad 17%)
- C: Edema agudo de pulmn (mortalidad 30 a 40%)
- D: Shock cardiognico (mortalidad 60 a 80%).

Tratamiento inmediato
- Igual que angina inestable o SCASEST.
- CCG o angioplastia: tiempo puerta-baln menor de 90 minutos.
Angioplastia primaria: es superior a la fibrinlisis, se asocia con la reduccin del
27% de la mortalidad, del 65% del IAM recurrente y del 54% de ACV.
Angioplastia de rescate: indicada ante la falla de reperfusin, la inestabilidad o la per-
sistencia de sntomas.
- Fibrinolisis: en pacientes con sntomas de menos de 12 horas de evolucin.
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 Contraindicaciones de fibrinolisis
ABSOLUTAS
- Neoplasias intracraneales
- Hemorragia intracraneal reciente
o previa
- Aneurismas
- ACV no hemorrgico o TEC en los
ltimos 3 meses
- Hemorragia interna activa o
coagulopata
- Sospecha de diseccin artica.
RELATIVAS
- Antecedente de HTA grave (PAS >180
mmHg y PAD >110 mmHg)
- ACV isqumico anterior a los ltimos 3 meses
- Trauma o ciruga mayor en las 3
semanas anteriores
- Hemorragia interna reciente (2 a 4
semanas)
- Hemorragia de sitio no compresible
- Exposicin previa a estreptoquinasa (si
se considera reutilizar)
- Embarazo
- Anticoagulacin.

Complicaciones del IAM

- Disfuncin ventricular: diastlica, sistlica o ambas. Tratamiento: inotrpicos,
diurticos.
- Shock cardiognico.
- IAM recurrente.
- Arritmias: primera causa de mortalidad extrahospitalaria (FV o TV).
- Pericarditis: AAS en altas dosis. Precaucin con ACO por riesgo de hemopericardio
con taponamiento.
- Tromboembolia (por trombos murales).
- Aneurisma ventricular.
- Pseudoaneurisma (rotura del miocardio contenida por pericardio, con trombo
organizado y hematoma).
- Rotura del miocardio de la pared libre del miocardio: desaparicin brusca del
pulso y la presin arterial con prdida de la conciencia y ECG con ritmo sinusal
(disociacin electromecnica). Mayor riesgo durante la primera semana posterior
al IAM.
- Rotura del tabique IV: IC grave asociada a soplo pansistlico. Nitroprusiato y
baln de contrapulsacin hasta ciruga (emergencia).
- Insuficiencia mitral: por disfuncin papilar secundaria a la retraccin miocrdica
cicatrizal (menor gravedad), o a la rotura de msculo papilar (masiva y aguda:
mismo tratamiento que rotura del tabique IV).
- Sndrome de Dressler: fiebre, pleuritis, pericarditis y neumonitis por reaccin
autoinmune a partir de 1 o 2 semanas luego del IAM. Tratamiento: AAS y
glucocorticoides.

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Medicina Interna.indd 20 17/12/14 15:13

 Prevencin secundaria
- AAS
- Clopidogrel
- IECA o ARAII asociados a eplerenona o espironolactona si ICC post IAM
- BB
- Control de factores de riesgo y abandono del hbito tabquico
- Estatinas.

Tema 3. Enfermedades de la aorta

SNDROME ARTICO AGUDO
Definicin: proceso agudo, de menos de 2 semanas de evolucin, con compromiso
de la pared artica, que cursa con debilitamiento de la capa media y condiciona
riesgo de rotura y otras complicaciones. Comprende:
- Diseccin artica
- Hematoma intramural
- lcera aterosclertica penetrante

Epidemiologa: predomina en hombres (3 o 4 a 1), y en mayores de 50 aos.

Factores de riesgo: edad avanzada, HTA, ateroesclerosis, necrosis qustica de la

media (Sndrome de Marfan, Sndrome de Ehler Danlos), aorta bicspide, coartacin
de aorta, ciruga de patologa valvular artica.

Diseccin Artica
Desgarro de la capa ntima de la aorta, con exposicin de la capa media y penetracin
del flujo entre ambas capas. Causa ms frecuente de sndrome artico agudo (90%).

Clasificacin
Diseccin tipo A: compromiso de aorta ascendente, puede extenderse rpidamente
hacia proximal y originar taponamiento cardaco o comprometer los vasos distales.
Diseccin tipo B: compromiso de aorta descendente.

Clnica: dolor de instauracin brusca, muy intenso y desgarrador, de mxima inten-

sidad desde el inicio, localizado en la cara anterior del trax con irradiacin hacia el
cuello y la mandbula, o en la cara posterior del trax a nivel interescapular, o a nivel
abdominal. Puede desplazarse segn la progresin de la diseccin.
La aparicin brusca del cuadro es la caracterstica ms sensible del dolor (90%).
Puede asociarse a diaforesis, disnea, debilidad, bradicardia, sncope o a sntomas
secundarios a isquemia de distintos rganos por oclusin de alguna rama (sntomas
neurolgicos, isquemia de MMII, IRA).
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 Hallazgos al examen fsico: hipertensin o hipotensin (indicativo de rotura inminen-
te); asimetra o ausencia de pulsos perifricos.

Complicaciones: insuficiencia artica aguda (pulsos saltones, aumento de presin

diferencial, soplo diastlico y signos de insuficiencia cardaca congestiva), edema
pulmonar, taponamiento cardaco.

Diagnstico
- ECG: la diseccin no suele producir cambios; se pueden observar HVI o alteraciones
inespecficas del ST-T. De complicarse, pueden verse signos de sndrome coronario
agudo (1 a 2% de las disecciones pueden comprometer el seno de Valsalva derecho
y causar IAM inferior), taponamiento cardaco.
- Rx de trax: en el 85% de los pacientes se observa botn artico o mediastino
ensanchado; aunque se debe considerar que en el 10 al 15% puede ser normal.
- TC con contraste: es el gold standard, sensibilidad del 99%. Es de eleccin en
urgencias.
- ETE: tiene alta sensibilidad para las disecciones tipo A. No permite visualizar el
cayado artico ni la aorta abdominal.
- RNM: sensibilidad similar a TC con contraste, no se utiliza de urgencia. til en pa-
cientes con IRC. Se suele usar para el seguimiento.
- Aortografa: define la relacin de la diseccin con las ramas viscerales.

Tratamiento
1) Ingreso a unidad de cuidados intensivos.
2) Control del dolor (morfina).
3) Control agresivo de la PAS, el objetivo es que sea de 100 a 120 mmHg. Frmacos:
nitroprusiato de sodio o NTG asociado a BB (labetalol o esmolol) hasta FC de 60 lpm
o BC (diltiazem, verapamilo) en pacientes con CI para BB.
Diseccin tipo A: intervencin quirrgica temprana.
Diseccin tipo B: en pacientes estables, tratamiento mdico conservador e imgenes
seriadas de control: TC o RNM a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Luego anual. En ambulato-
rio, control de la PA con BB. Objetivo: TA 120/80 mmHg.

Indicacin de intervencin quirrgica urgente

Dolor persistente
Aumento del dimetro de la aorta
lcera >20 mm dimetro o 10 mm de
profundidad
Aumento del volumen o extensin del
hematoma
Adelgazamiento de la pared de la aorta
Signos de isquemia en distintos
rganos
Sangrado por fuera de la adventicia
Hematoma intramural asociado a lcera
HTA refractaria al tratamiento

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 Hematoma intramural
Es la hemorragia por rotura de los vasa vasorum contenida en la capa media de la
aorta con extensin a la adventicia. Se considera un precursor de la diseccin.
Evolucin variable: reabsorcin (30%), formacin de aneurisma, diseccin o pseu-
doaneurisma (24%).
Misma clnica y tratamiento que en la diseccin.

lcera ateroesclertica penetrante

Ulceracin de una lesin arterioesclertica que penetra en la lmina elstica interna
y forma un hematoma en la capa media. Se suele producir en pacientes ms aosos
y con mayor riesgo cardiovascular que los que presentan diseccin artica. Afecta
predominantemente la aorta torcica descendente. La clnica es similar a la de la
diseccin artica.
Tratamiento mdico y seguimiento en ausencia de complicaciones. Tratamiento qui-
rrgico ante persistencia de los sntomas o complicaciones (aneurisma artico, pseu-
doaneurisma o rotura artica). Elevada mortalidad.

RECORDAR: para el control de la presin arterial en los pacientes con diseccin

artica SIEMPRE asociar un BB para disminuir el estrs parietal.

Aneurisma de Aorta
Definicin: dilatacin localizada y permanente de la aorta constituida por las tres
capas de la pared arterial.

Epidemiologa: la relacin hombre mujer es de 5 a 1, prevalencia 3% en mayores

de 50 aos, la incidencia aumenta con la edad.

Clasificacin
Congnitos (asociados a aorta bicspide o coartacin de aorta) o adquiridos
Localizacin:
- Torcico: ms frecuente en aorta ascendente y cayado. Suele originarse por
necrosis qustica de la media y asociarse a aorta bicspide. En pacientes
jvenes.
- Abdominal (suprarrenal o infrarrenal): se relaciona con ateroesclerosis, en
pacientes de mayor edad y TBQ. El 75% de los aneurismas ateroesclerticos
estn localizados en la aorta abdominal distal infrarrenal.
Morfologa: saculares, fusiformes o disecantes.

Clnica: no suele dar sntomas. Puede presentarse como:

- masa abdominal palpable, pulstil, soplo abdominal.
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 - sndrome artico agudo por rotura. Ante la trada de dolor abdominal o lum-
bar, masa pulstil e hipotensin pensar en AAA roto (30% de los casos).
- embolia a MMII a partir de trombos murales que se forman en el AAA.

Complicaciones
- Ruptura: riesgo inferior al 2% si el AAA es menor de 4 cm y del 22% si es mayor de 5
cm. Segn la localizacin puede causar: taponamiento cardiaco, hemomediastino,
hemotrax, hemorragia peritoneal o retroperitoneal y shock hemorrgico. Ms del
50% de los pacientes muere antes de recibir atencin mdica.
Factores de riesgo de ruptura: mximo nivel de dilatacin, tasa de expansin del
aneurisma (el aumento rpido es un factor de riesgo independiente), TBQ, ex TBQ,
EPOC, edad avanzada, HTA (particularmente hipertensin diastlica).
- Diseccin.
- Trombosis: espontnea del aneurisma y posible embolia de trombos murales.
- Compresin: puede comprometer estructuras vecinas.
- Fstula: aortocava o aortoentrica.

Diagnstico: se suele diagnosticar en un examen de rutina o en una evaluacin por

otra patologa (hallazgo radiolgico o ecogrfico).
1) Rx de trax o abdomen: puede mostrar el borde calcificado del aneurisma.
2) Ecografa abdominal: utilidad en AAA para diagnstico y seguimiento.
3) TC con contraste: permite valorar con mayor exactitud las dimensiones del aneu-
risma, su extensin y relacin con arterias renales, mesentricas y estructuras
vecinas.
4) RNM: misma utilidad que TC, en pacientes con CI para contraste iodado.
5) Aortografa: muestra localizacin, relacin con ramas viscerales y grado de enfer-
medad vascular distal. Tener presente que la presencia de un trombo mural en el
saco, puede hacer subestimar el dimetro del aneurisma.

RECORDAR: el rastreo de AAA con ecodoppler abdominal est indicado hombres

mayores de 65 aos, TBQ o ex TBQ.

Tratamiento
Conservador: en ausencia de sntomas; aneurismas torcicos de menos de 4 cm
de dimetro y abdominales de menos de 5 cm de dimetro. Control de factores de
riesgo (HTA, TBQ, DBT, DLP) y vigilancia evolutiva del tamao.
Quirrgico:
- Aneurisma de la aorta ascendente de 5,5 a 6 cm de dimetro.
- Aneurisma de aorta torcica descendente de 6 a 6,5 cm de dimetro (en pacientes
con Sndrome de Marfan o aorta bicspide la intervencin se ofrece cuando alcan-
zan los 5 cm).
- AAA mayor de 5,5 cm de dimetro o tasa de expansin rpida (mayor de 1 cm por ao).

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 - Presencia de sntomas.
- Aneurisma torcico con insuficiencia artica asociada.

Hasta la ciruga o en el posoperatorio: control estricto de la PA con BB y del coleste-

rol LDL (objetivo inferior a 70 mg/dL). Abandonar TBQ. Control con TC cada 6 meses.

Tema 4. Insuficiencia cardiaca

Definicin: sndrome caracterizado por la incapacidad del corazn de bombear el
volumen de sangre suficiente para suplir las demandas del organismo sin afectar la
presin de llenado ventricular normal.

Epidemiologa: prevalencia del 1 al 2% en pases desarrollados, 10% en mayores

de 70 aos.
Aumenta entre 4 y 8 veces la mortalidad global respecto a la poblacin general
(mortalidad del 25 al 35%).

Clasificacin
- IC sistlica (50% de los pacientes): FE menor del 40%, sntomas de bajo gasto cardiaco.
- IC diastlica: FE mayor del 50%. Alteracin de la relajacin y la distensibilidad ventricular.

Etiologa de la IC
- Enfermedad coronaria (isquemia infarto) 75%
- HTA
- Miocardiopata chagsica
- Taquiarritmias y bradiarritmias
- Valvulopatas
- Alcoholismo
- Txicos
- QT (antraciclinas)
- Hemocromatosis
- Miocardiopata dilatada idioptica
- Enfermedades infiltrativas
- Miocarditis

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 Factores desencadenantes de la IC

Infecciones
Anemia TEP
Tirotoxicosis Miocarditis
Embarazo Hipertensin
Transgresiones alimentarias Arritmias
Suspensin de medicacin Insuficiencia valvular aguda
Sndrome coronario agudo: IAM, angina Frmacos: inotrpicos negativos,
inestable toxicidad miocrdica

Clnica: disnea, fatiga, ortopnea, tos nocturna, disnea paroxstica nocturna, respi-
racin de Cheyne-Stokes (estadio avanzado), rales crepitantes, sibilancias, derrame
pleural, tercer ruido o galope (especificidad 99%), taquicardia, hepatomegalia (es-
pecificidad 97%), hepatalgia, edemas perifricos simtricos, ingurgitacin yugular,
reflujo hepatoyugular (alta especificidad y baja sensibilidad), nicturia, anorexia, nu-
seas, sensacin de plenitud abdominal.
ICC aguda: edema agudo de pulmn, sobrecarga de volumen, bajo volumen minuto.

Estadificacin clnica de la IC sistlica

Clasificacin funcional NYHA
Clase
I Sin limitacin funcional. El
ejercicio habitual no produce
disnea, palpitaciones o fatiga.
II Limitacin leve: las actividades
habituales causan disnea,
fatiga o palpitaciones.
Asintomtica en reposo.
III Limitacin moderada: ante
actividades mnimas presenta
disnea, palpitaciones o fatiga.
Asintomtico en reposo.
IV Sntomas en reposo que
aumentan ante cualquier
actividad.
NYHA: New York Heart Association
ACC-AHA: American College of Cardiology - American Heart Association
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Clasificacin segn ACC-AHA
Estadios
A Alto riesgo de IC. Ausencia
de anomalas estructurales
o funcionales. Ausencia de
sntomas.
B Alteraciones estructurales
del corazn que se asocian
con IC, pero sin signos o
sntomas.
C IC sintomtica asociada
con enfermedad estructural
subyacente.
D Enfermedad estructural
cardiaca importante, con
sntomas en reposo a
pesar de recibir el mximo
tratamiento mdico
disponible.

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 Diagnstico
1) Laboratrio: hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma, BNP (alta sensi-
bilidad, mayor VPN).
2) ECG: arritmias, HVI, IAM silente (qS). Sensible pero no especifico. Un ECG normal
descarta, en el 99% de los casos, disfuncin sistlica del VI.
3) Rx de trax: ICT aumentado, redistribucin de flujo (aumento de la vascularizacin
en los vrtices con respecto a las bases pulmonares), infiltrado en vidrio esmerila-
do y lneas de Kerley. En edema pulmonar, imgenes en alas de mariposa.
4) ETT o ETE: para valorar la funcin del VI, la FE, la presencia de valvulopatas,
hipoquinesia global o regional (isquemia, IAM), dilatacin auricular, hipertrofia o
dilatacin ventricular, anomalas del llenado diastlico, el tamao del VD y esti-
mar la presin pulmonar.
5) RNM cardiaca.

Tratamiento
IC aguda
Oxgeno: hasta lograr SO2 mayor del 92%.
VNI: si no hay isquemia. Disminuye la precarga y el requerimiento de IOT. CI: paro
respiratorio, falta de colaboracin del paciente, incapacidad de ajustar la mscara,
deterioro del sensorio y shock cardiognico.
Furosemida EV en bolo: venodilatacin y natriuresis.
NTG: permite la titulacin progresiva hasta lograr el alivio de los sntomas, no se
debe reducir la PAS por debajo de 80 mmHg. Se debe indicar monitoreo hemodin-
mico. CI: hipotensin y consumo de sildenafil. EA: cefalea, hipotensin, desarrollo
de taquifilaxia.
Inotrpicos: (dopamina y dobutamina). En caso de bajo gasto cardaco, se requiere
monitoreo hemodinmico.

IC crnica
Tratamiento de comorbilidades (HTA, DBT, enfermedad coronaria, anemia).
Abandono de hbitos txicos (tabaco, alcohol, etc.).
Actividad fsica: moderada (caminata, bicicleta fija) para CF I a III.
Restriccin de sodio en la dieta (2 a 3 g/da): evidencia contradictoria.

Frmacos que disminuyen la mortalidad

Considerar que la mayora de los estudios fueron realizados en pacientes con IC
sistlica y hay escasos datos disponibles sobre la IC diastlica.
1) IECA: indicado en todos los estadios de la IC. Disminuyen la mortalidad.
Enalapril 2,5 mg cada 12 horas. Dosis meta 10 mg cada 12 horas.
EA: tos no productiva, hipotensin, hiperazoemia leve, hiperpotasemia, angioedema.
2) ARAII: indicados ante intolerancia a los IECA por razones diferentes a hiperpota-
semia o IRA. Losartan 12,5 mg/da. Dosis mxima: 50 mg/da. Candesartan 4 mg/
da. Dosis mxima: 32 mg/da.

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 3) BB: indicados en todos los pacientes estables clnicamente, independientemente
de la CF. Comenzar con dosis bajas e incrementarlas en intervalos no menores
de dos semanas.
CI: IC descompensada, bradicardia sintomtica, BAV de segundo o tercer grado.
Carvedilol 3,125 mg cada 12 horas. Dosis meta 25 a 50 mg cada 12 horas. Bisopro-
lol 1,25 mg/da. Dosis meta 10 mg/da.
4) Espironolactona o eplerenona: antagonistas de la aldosterona, indicados en pa-
cientes con disnea CF III o superior, con disminucin de la FE (menor del 35%) y
tratamiento estndar iniciado (diurticos, IECA y BB). Espironolactona 12,5 a 25
mg/da. Dosis meta 25 a 50 mg/da.
Considerar la resincronizacin si QRS ancho y medicacin completa o CDI si FE
menor del 35%.

Frmacos para el control de los sntomas sin impacto en la mortalidad

1) Digoxina: indicada en IC asociada a FA. Disminuye la frecuencia cardiaca, los sn-
tomas de IC y las internaciones. Dosis de 0,125 a 0,25 mg/da. Intoxicacin: ms
frecuente en ancianos, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxemia, hipercal-
cemia, anemia, acidosis. Sntomas: anorexia, nuseas, vmitos, neuralgia, arrit-
mias.
2) Diurticos: furosemida: ante sobrecarga de volumen y sntomas congestivos.
EA: deplecin de volumen, IRA prerrenal, hipopotasemia.
3) Amiodarona: considerar si arritmias ventriculares. Datos conflictivos acerca de
disminucin de mortalidad. Segura en ICC.

Diurticos + IECA o ARAII

(hasta lograr estabilidad hemodinmica)

BB
Persistencia de signos y sntomas
Si No

Agregar antagonista de aldosterona o ARA II

Persistencia de los sntomas

Si No

QRS mayor o igual a FE menor o igual a 35%

0,12 seg
Si No Si No

Considerar Considerar digoxina, Considerar No requiere mas

resincronizador asistencia ventricular cardiodefibrilador tratamiento
externa o trasplante implantable

Enfoque teraputico de la ICC

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