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C APTULO 71

Ana Lpez Fornis


Francisco Iturralde Garca de Diego
Mercedes Clerencia Sierra
DOLOR
Jos Galindo Ortiz de Landzuri

Concepto de dolor Profesionales:


El dolor segn la International Asociation for the Escasa importancia en el perodo formativo.
Study of Pain (IASP) es definido como una expe- Dificultad para acceder a la literatura adecua-
riencia sensorial o emocional desagradable, asocia- da.
da a dao tisular real o potencial, o bien descrita en Desconocimiento cientfico de los diferentes
trminos de tal dao. El dolor es, por tanto, subjeti- cuadros.
vo y existe siempre que un paciente diga que algo le Dificultades burocrticas en determinadas
duele. prescripciones.
La definicin de la IASP destaca que el dolor est Poblacin:
asociado a dao tisular o que se describe como pro-
ducido por ste, pero evita decir claramente que el Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos
dolor est producido por l mismo. Esto permite con- desmedidos a determinados frmacos.
siderar que incluso en aquellas formas de dolor en las Administracin sanitaria:
que no hay dao tisular que las ocasione, general-
mente como consecuencia de lesiones neurolgicas, Escasa sensibilidad a los pacientes afectos
los pacientes describen el dolor como si estuviera pro- de dolor.
ducido por una lesin perifrica. Mnimo apoyo a los profesionales en medios
diagnsticos, teraputicos y en formacin.
El dolor tiene una alta prevalencia y un gran
impacto individual, familiar, laboral, social y
Anatoma y fisiologa elementales del dolor
econmico (1).
El 30% de la poblacin refiere haber padecido Receptores nerviosos o receptores nociceptivos,
dolor en los das previos. terminaciones libres de fibras nerviosas localizadas en
El dolor aumenta con la edad, llegando al tejido cutneo, en articulaciones, en msculos y en las
42,6% de los mayores de 65 aos. paredes de las vsceras que captan los estmulos
El dolor crnico tiene una alta incidencia, de la dolorosos y los transforman en impulsos.
tercera parte de la poblacin que refiere haber Existen tres tipos:
tenido dolor, el 60,5% lo padeca desde haca Mecanorreceptores: estimulados por presin
ms de tres meses. de la piel.
La mujer est ms afectada que el hombre. Termorreceptores: estimulados por temperatu-
La poblacin joven padece ms dolor de ras extremas.
cabeza. Receptores polimodales: responden indistinta-
La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms mente a estmulos nociceptivos, mecnicos,
dolor en las extremidades inferiores. trmicos y qumicos.
Hasta el 61,7% de las personas con dolor
toman algn frmaco. El proceso del dolor se inicia con la activacin y
Hay un 29% de autoprescripcin ante la pre- sensibilizacin perifrica donde tiene lugar la trans-
sencia de dolor. duccin por la cual un estmulo nociceptivo se trans-
Incide en las relaciones de la vida diaria, 56%. forma en impulso elctrico. La fibra nerviosa estimula-
da inicia un impulso nervioso denominado potencial
El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente. de accin que es conducido hasta la segunda neuro-
No obstante, su manejo no es todo lo deseable que na localizada en el asta dorsal de la mdula, estamos
debiera; las causas de este deficiente manejo se hablando de la transmisin. En el proceso de modula-
orientan en tres reas fundamentales: cin, en el asta dorsal de la mdula, intervienen las

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 1. Diferencias entre dolor agudo y crnico

Dolor agudo Dolor crnico


Mecanismo de produccin Lesin sbita y corta Lesin tisular crnica
Temporalidad Menor de 6 meses Mayor de 6 meses
Sedacin Puede ser deseable Debe evitarse
Duracin de la analgesia Hasta que pase el episodio agudo Todo el tiempo posible
Administracin de frmaco Pautada Pautada
Dosis y va Estndar y parenteral Individualizada y oral
Medicacin coadyuvante No suele requerir Necesario
Dependencia y tolerancia Rara Frecuente
Componente psicolgico No importante Determinante
Estado emocional Ansiedad Depresin

proyecciones de las fibras perifricas y las fibras des- trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona
cendentes de centros superiores. La transmisin de daada y caracterizado por sensaciones claras y pre-
los impulsos depende de la accin de los neurotrans- cisas.
misores. Por ltimo, tiene lugar el reconocimiento por El dolor visceral est producido por lesiones que
parte de los centros superiores del SNC (Sistema ner- afectan a rganos internos, por lo que es la forma de
vioso central) o integracin. dolor que aparece ms frecuentemente como conse-
cuencia de enfermedades y es sntoma habitual en la
mayor parte de sndromes dolorosos agudos y crni-
Dolor agudo y dolor crnico
cos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie
Se considera dolor agudo la consecuencia senso- de caractersticas y propiedades que lo diferencian del
rial inmediata de la activacin del sistema nociceptivo, dolor somtico:
una seal de alarma disparada por los sistemas pro-
No todas las vsceras son sensibles al dolor.
tectores del organismo. El dolor agudo se debe gene-
Puede aparecer sin tener relacin directa con
ralmente al dao tisular somtico o visceral y se de-
lesiones; por otro lado, algunos tipos de daos
sarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el
viscerales no causan dolor.
proceso de reparacin y cicatrizacin de la lesin cau-
Es un dolor vago, mal localizado y que se
sal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desapa-
extiende ms all de los rganos lesionados.
rece con la lesin que lo origin.
A menudo se refiere a la superficie del organis-
Dolor crnico es aquel dolor que persiste ms all de
mo en zonas distantes de la vscera que lo ori-
la lesin que lo origin y que permanece una vez que
gina.
dicha lesin desaparece (2). Generalmente, el dolor cr-
Va acompaado de intensas reacciones reflejas
nico es un sntoma de una enfermedad persistente cuya
motoras y vegetativas.
evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia
de dolor aun en ausencia de lesin perifrica.
La distincin entre ambos tipos de dolor es impor-
tante debido a que el dolor crnico es el resultado del
Dolor nociceptivo y dolor neuroptico
agudo, el crnico es el resultado de mecanismos fisio- Dolor nociceptivo, dolor normal o sensorial. Forma
patolgicos distintos a los del agudo. Pero la diferen- parte del repertorio de sensaciones normales, como la
cia ms importante es la relacin entre lesin y dolor, visin o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece
una relacin casi siempre presente en los dolores agu- en todos los individuos normales como consecuencia
dos y que desaparece o es difcil de precisar en el de la aplicacin de estmulos que producen dao o
dolor crnico (tabla 1). lesin a rganos somticos o viscerales. El dolor noci-
ceptivo es la consecuencia de la activacin del sistema
neurofisiolgico constituido por nociceptores perifri-
Dolor somtico y dolor visceral
cos, vas centrales de la sensacin dolorosa y, final-
El dolor somtico es aquel que afecta a la piel, mente, corteza cerebral. La intensidad y duracin de las
msculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se sensaciones de dolor nociceptivo dependen crucial-

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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

mente de la modulacin de las seales de lesin tisular Piensan que el dolor es normal en el envejeci-
a lo largo de la va nociceptica, pero el dolor nocicepti- miento.
vo se debe siempre a la activacin de un sistema sen- Creen que un buen paciente no debe quejarse.
sorial especfico encargado de su transmisin. Temen que haya relacin entre intensidad del
El dolor neuroptico, anormal o patolgico, apare- dolor y extensin de enfermedad.
ce slo en una minora de individuos y es el resultado
El dolor en el anciano es una de las causas ms fre-
de enfermedad o lesin del SNC o perifrico. Son sen-
cuentes de consulta y de prdida de salud. El dolor
saciones aberrantes o anormales de dolor (neuralgia
crnico es su expresin ms frecuente y est consi-
del trigmino, miembro fantasma o causalgia).
derado como una experiencia compleja y multidimen-
Entre los dolores de tipo neuroptico se encuentran
sional que contempla desde los aspectos ms fisiol-
los de presentacin espontnea en ausencia de lesin
gicos, bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los
causal, las reducciones anormales del umbral del
componentes motivacionales, cognitivos y afectivos,
dolor y los dolores producidos por el tacto y por est-
como hemos visto. El dolor crnico afecta a un nme-
mulos mecnicos de baja intensidad. En los casos de
ro muy elevado de ancianos, siendo ms prevalente
dolor neuroptico, el sistema nociceptivo se compor-
en mujeres.
ta de una forma anormal y estas formas de dolor pue-
Los problemas relacionados con la ancianidad
den ser consideradas como expresiones alteradas del
estn adquiriendo cada vez ms importancia debido
sistema neurofisiolgico encargado del procesamiento
a que la poblacin envejece. El problema del dolor,
de seales nociceptivas. El sntoma ms llamativo del
en esta poblacin, no ha sido ni es un objetivo fre-
dolor neuroptico y hasta cierto punto su caractersti-
cuente preferido por los investigadores y clnicos.
ca patognomnica es la falta total de relacin causal
Cada ao se publican ms de 4.000 artculos mdi-
entre lesin tisular y dolor.
cos relativos al dolor (Medline), pero menos del 1%
de ellos hacen referencia a la experiencia del dolor
del anciano.
Anciano y valoracin clnica del dolor
Algunos estudios epidemiolgicos muestran que el
Nuestra imagen del anciano es fundamentalmente dolor crnico representa un importante problema de
negativa y est ligada estrechamente a imgenes de salud pblica, son estudios hechos en adultos, pero
aislamiento, soledad, dependencia, indigencia y decli- slo el 7-18% eran mayores de 65 aos. Hay, pues,
ve intelectual. El dolor en los ancianos tiene algunas pocos datos de prevalencia del dolor en personas
peculiaridades psicolgicas. Se ven sometidos a muy ancianas. La frecuencia de sndromes dolorosos
estrs a causa de la prdida de salud fsica, de la de- persistentes aumenta con la edad estimndose la
saparicin de personas queridas, de la situacin prevalencia del dolor en los ancianos entre el 73 y
econmica, del descenso de estatus social, a lo que 80%. Otras investigaciones limitadas a personas de
hay que aadir una capacidad biolgica de adapta- ms de 65 aos demostraban una prevalencia entre
cin reducida a causa de la edad. A las dificultades el 70 y 83%.
lgicas de hacer frente a todos estos problemas, se El dolor viene a complicar la situacin ya de por s
aade con cierta frecuencia un ambiente incapaz de complicada para muchos ancianos; se ha establecido
ofrecerle ayuda en este sentido. Una sintomatologa relacin entre depresin, enfermedad fsica y dolor
dolorosa en estas circunstancias puede considerarse crnico, y se sabe que el suicidio en una persona
como aceptable para conseguir despertar algn mayor deprimida que vive sola y con una enfermedad
inters hacia su persona. La posibilidad de que detrs dolorosa crnica supone un serio riesgo.
del dolor se escondan realmente alteraciones de tipo La valoracin del dolor se basa en (3):
psicolgico y de comportamiento es entonces ms
elevada. A menudo resulta difcil establecer en el Historia clnica pormenorizada, incluyendo:
anciano si la sintomatologa se deriva de procesos Patologas que presenta.
nociceptivos o si es reflejo de la necesidad de relacio- Medicamentos que toma.
nes sociales seguras. Incluso ante una causa orgni- Anamnesis de sntomas.
ca de dolor, las reacciones de comportamiento aso- Evaluacin geritrica integral:
ciadas al dolor se han demostrado tan tiles para el
paciente que contina comportndose de ese modo Valoracin del estado cognitivo.
an cuando se reduce o desaparece la forma de pato- Nivel de funcionamiento.
loga. Apoyo social.
Hay datos, no obstante, que sugieren que los pacien- Es importante una anamnesis cuidadosa para un
tes ancianos suelen quejarse de un nivel de dolor por correcto diagnstico del dolor y poder instaurar los
debajo del que sufre. tratamientos adecuados, hay que interrogar sobre (4):
Tiempo de evolucin: cmo y cundo comenz.

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

Frecuencia: regularmente, intervalos sin dolor... Los pacientes mayores suelen resistirse ms que
Duracin: segundos, minutos, horas, das... los adultos jvenes a la hora de tomar decisiones
Localizacin: dnde se inicia, irradiacin, super- sobre su propio tratamiento y prefieren que sus fami-
ficial, profundo... liares las tomen por ellos, esto complica la labor de los
Caractersticas: opresivo, pulstil, latigazos... profesionales clnicos, que tienen que trabajar con
Repercusin: interrumpe actividad. familiares que no saben cmo tomar decisiones que
Asociado: nuseas, vmitos, movimientos, afectan al cuidado mdico de sus padres.
acfenos, tos, luz... Los motivos que pueden explicar el porqu del ina-
Factores desencadenantes: comidas, movi- decuado tratamiento del dolor en pacientes mayo-
mientos, luz, medicacin... res (5):
Factores agravantes: fro, calor, maniobras de
No suelen quejarse de dolor.
Valsalva...
No suelen evaluar el dolor correctamente.
Factores que alivian: reposo, sueo, caminar,
Se subestima la intensidad del dolor.
fro, calor...
Los profesionales, errneamente, piensan que
Debemos dejar al enfermo que se manifieste, lo no los mayores son menos afectados por el dolor.
dicho tambin se debe valorar. Y debemos lograr que Se administran dosis leves contra el dolor por
el paciente describa el dolor, y no algn familiar o temor a intolerancia a opioides.
acompaante. Las palabras empleadas nos orientan Muchos centros de cuidados o residencias no
para el diagnstico. En ocasiones, la valoracin de un disponen de plantilla lo suficientemente
paciente confuso puede ser difcil y alguna informacin numerosa para controlar bien el uso frecuente
puede provenir de los familiares. En pacientes no con- de analgsicos o sencillamente no disponen de
fusos es importante tambin la opinin de los familia- opioides.
res interpretndola con mucha cautela, ya que no Interesa hacer un historial del tratamiento farma-
siempre coinciden con el enfermo. Algunos pacientes colgico seguido hasta ahora:
se quejan muy poco y la familia nos lo har saber;
otros, lo justo y su familia multiplica el malestar del Frmacos usados.
enfermo. Nos interesa la repercusin que el dolor tiene Dosis.
en su vida diaria: Vas de administracin.
Administracin fija o a demanda.
Desde cundo no sale de casa? Intervalo entre dosis.
Qu hace usted en casa? Opinin del enfermo acerca de su eficacia.
Ha tenido que dejar su trabajo o alguna actividad Efectos colaterales.
habitual? Cunto tiempo hace que lo toma.
Motivo de suspensin.
Exploracin fsica que debe ser integral y porme-
norizada, evitando focalizaciones a causas eviden- En funcin de estas preguntas, puede ser necesa-
tes de dolor y pensando siempre en la pluripatologa rio slo un reajuste de dosis, intervalos, etc. Es muy
y la presentacin atpica de enfermedades en los importante tener en cuenta la opinin del enfermo
ancianos. sobre los frmacos. A veces, nosotros podemos pen-
La exploracin debe enfocarse desde el punto de sar que al enfermo puede serle ms til otro analgsi-
vista de la valoracin funcional, considerando las co, pero si el enfermo tiene fe en uno determinado que
capacidades del sujeto explorado para la realizacin est tomando y tiene resultados aceptables, debemos
de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien respetarlo y mantenerlo en lo posible.
toda la informacin es importante. Es ms importante cmo se usan los analgsicos
Las exploraciones complementarias dependern de que cules se usan. Debe siempre plantearse un tra-
la orientacin diagnstica que la historia clnica y la tamiento preventivo, hay que ir siempre por delante
exploracin nos permitan realizar. Considerando que del dolor. La adecuada eleccin de un analgsico
stas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente depende de la valoracin del dolor, su etiologa y el
en aquellos casos en que no se prevea la posibilidad paciente individual.
de conseguir informacin. La escalera analgsica de la OMS es una excelente
El tratamiento deber tener siempre un inicio tem- herramienta para la utilizacin escalonada de frma-
prano, incluso mientras se practican las pruebas com- cos. Se compone de peldaos secuenciales segn la
plementarias necesarias para el diagnstico, tranquili- intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se uti-
zando y dando confianza al paciente e informando de lizan analgsicos, coanalgsicos y/o coadyuvantes y
la complejidad que tiene el dolor crnico, no debemos frmacos que previenen y tratan los efectos secunda-
generar falsas expectativas con la resolucin absoluta rios de los opioides.
del dolor.

724
Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Hoy se piensa, no obstante, que no siempre es como la incapacidad o la alteracin de la afectividad;


adecuada esta estrategia y que en determinadas es decir, realizan una evaluacin cualitativa de la expe-
situaciones puede suponer un retraso en el control del riencia dolorosa.
dolor de un paciente. La propuesta actual es que en
determinadas situaciones y siempre que se tenga el
Cuestionario de McGill-Melzack (MPQ, McGIll Pain
nivel adecuado de conocimientos se pueda sustituir
Questionaire)
el concepto de escalera analgsica por el de ascen-
sor analgsico y utilizar el analgsico adecuado de Se le presenta al paciente una serie de palabras
acuerdo con la intensidad del dolor, sin necesidad agrupadas que describen las dos dimensiones que
de escalonamiento. integran la experiencia dolorosa, la sensorial y la
Utilizacin de escalas (3), instrumentos de medi- afectiva; junto a la dimensin evaluativa, hay un total
cin. Tienen como objetivo la evaluacin, la reeva- de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos que reflejan
luacin y permitir comparaciones en el dolor. Su las distintas dimensiones del dolor. Cuestionario uti-
aplicacin fundamental es la valoracin de la res- lizado en estudios de investigacin y centros espe-
puesta al tratamiento ms que la consideracin cializados.
diagnstica del dolor.
Los instrumentos diseados para medir el dolor son Test de Latineen
subjetivos: los hay unidimensionales y multidimensio-
nales. Ms limitado que el anterior, ms fcil de comprender
y ms rpido de aplicar, tiene en cuenta la incapacidad
que produce el dolor, la frecuencia, la cantidad de
Escalas unidimensionales analgsicos que debe tomar y la distorsin que se pro-
duce en el sueo junto con la intensidad del propio dolor.
Escala numrica
Valora el dolor mediante nmeros que van de menor Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain
a mayor en relacin con la intensidad del dolor. Las Questionaire, BPI)
ms empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de
dolor y 10 el mximo dolor. Autoadministrado, fcil y breve. Mide los antece-
dentes del dolor, la intensidad y las interferencias en el
estado de nimo y en la capacidad funcional.
Escalas descriptivas simples o escalas La evaluacin del dolor en el anciano, con frecuen-
de valoracin verbal tes dficit en la esfera cognitiva, resulta difcil con los
mtodos tradicionales descritos y obliga a tener en
Mediante estas escalas se pide al paciente que
cuenta otros factores. Las expresiones clnicas de
exprese la intensidad de su dolor mediante un sistema
dolor incontrolado pueden incluir la agitacin, confu-
convencional, unidimensional, donde se valora desde
sin, depresin, mutismo, desesperacin e incluso
la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, las
solicitud de eutanasia.
descripciones ms utilizadas son: ningn dolor, dolor
leve-ligero, dolor moderado, dolor severo-intenso,
dolor insoportable. Principales sndromes dolorosos
Dolor osteo-articular. Es el sntoma ms frecuente
en el paciente reumtico y se considera que la osteo-
Escala visual analgica (EVA)
artritis degenerativa es la causa ms frecuente de
El mtodo subjetivo ms empleado por tener una dolor en el anciano.
mayor sensibilidad de medicin no emplea nmeros ni Dolor neuroptico. Se define como dolor resultante
palabras descriptivas. Requiere, no obstante, mayor del estmulo percibido como doloroso, consecuencia
capacidad de comprensin y colaboracin por parte de lesiones en los nervios perifricos e incluso puede
del paciente. Consiste en una lnea de 10 cm de lon- no depender de ningn estmulo y presentarse de
gitud, en los extremos se seala el nivel de dolor mni- forma espontnea. Incluye el dolor por desaferenta-
mo y mximo, el paciente debe marcar con una lnea cin, la neuralgia postherptica, las polineuropatas
el lugar donde cree que corresponde la intensidad de dolorosas y la causalgia.
su dolor. El dolor vascular. Est presente en casi toda la
patologa vascular arterial, venosa y linftica. Las
entidades ms frecuentes en los ancianos son el sn-
Escalas multidimensionales drome de isquemia arterial y la insuficiencia venosa
crnica.
Este tipo de cuestionarios o escalas no slo miden
la intensidad del dolor, sino otros aspectos, tales

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

El dolor oncolgico se encuentra presente en los 9. Emplear opioides cuando estn indicados, y en
dos tercios de los pacientes con cncer avanzado y es las dosis necesarias. Considerar a lo largo de la
un sntoma que por s mismo puede definir la situacin evolucin los fenmenos de tolerancia, depen-
global del paciente debido a la desmoralizacin, aisla- dencia y abstinencia.
miento que ocasiona en el paciente, acaparando y 10. Informar al paciente y a sus familiares acerca
fijando toda su atencin. del tratamiento analgsico y sus probables
El trastorno por dolor psicgeno se caracteriza cl- efectos secundarios.
nicamente por una preocupacin excesiva y persis- 11. Responsabilizar a un familiar concreto del cum-
tente por el dolor en ausencia de enfermedad fsica plimiento teraputico del anciano.
que explique su intensidad. 12. Evitar el uso de placebos.
13. Evitar la sedacin excesiva, como efecto de los
Tratamiento del dolor en geriatra analgsicos.
14. Respetar y potenciar el descanso nocturno.
Una terapia analgsica satisfactoria para los 15. Valorar la situacin psquica (ansiedad, depre-
pacientes ancianos exige un anlisis del medio social sin, hipocondra, etc.) que pueden enmasca-
del paciente, de sus funciones orgnicas, el estado del rar el cuadro doloroso.
dolor y la expectativa de vida.
Por otra parte, en el anciano siempre habr que
tener en cuenta el elevado ndice de enfermedades Tratamiento no farmacolgico del dolor
asociadas, el estrecho margen homeosttico y la posi- en geriatra
ble interaccin del tratamiento analgsico con las
enfermedades coincidentes o con los diversos frma- Medidas generales para el tratamiento del dolor:
cos que se utilizan para su tratamiento. a) Reposo.
Durante el curso del tratamiento, el paciente nece- b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde
sita un control continuo y su familia deber recibir la antigedad para el alivio del dolor. Tanto el fro
informacin completa y colaborar activamente. como el calor tienen propiedades analgsicas y
decontracturantes. En general, el fro est ms
Normas bsicas para el tratamiento indicado en dolores agudos, y el calor en los
del dolor en el anciano (6) subagudos y crnicos.
c) Masaje: aparte del beneficio psicolgico, mejo-
Las normas generales para tratar adecuadamente
ra la circulacin regional al aumentar el drenaje
el dolor en el anciano son las siguientes:
venoso y linftico, mejora la flexibilidad y provo-
1. Realizar una historia y un diagnstico del dolor ca relajacin muscular.
lo ms exactos posibles.
2. Escoger el frmaco ms adecuado a la natura-
leza y severidad del dolor, pero procurando Tratamientos neurolesivos
escoger de entre las opciones posibles el
Mtodos quirrgicos
analgsico con menor potencia, mayor eficacia
y alto perfil de tolerabilidad. Emplear el menor Se trata de tcnicas para interrumpir las vas ner-
nmero posible de frmacos. viosas a lo largo de las cuales discurren los impulsos
3. Emplear dosis equianalgsicas iniciales de un dolorosos.
50-75% a las usadas en la poblacin general.
4. Utilizar preferentemente la va oral. a) Rizotoma: seccin de las races nerviosas dor-
5. Evaluar las enfermedades asociadas y sus sales, que llevan fibras sensitivas.
posibles interacciones con los medicamentos b) Cordotoma antero-lateral: se seccionan una o
seleccionados. ms columnas anteriores, donde estn los trac-
6. Conocer las alternativas farmacolgicas en tos espinotalmicos laterales. Puede ser: abier-
caso de analgesia insuficiente, y la existencia ta o percutnea.
de otras tcnicas que pueden ser solicitadas al c) Neurectoma: reseccin de un nervio para tratar
especialista oportuno. una neuralgia rebelde.
7. Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su d) Tractotoma del tronco cerebral.
aparicin, disminuyendo las dosis, cambiando el
frmaco o asociando tratamiento preventivo. Mtodos qumicos
8. Cuando el control del dolor sea insuficiente con
analgsicos convencionales, asociar frmacos El alcohol y el fenol son sustancias qumicas que
coadyuvantes. producen una destruccin del tejido nervioso. Se usan
poco debido a las complicaciones.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Estimulacin elctrica transcutnea (TENS) b) Higiene postural: realizar de forma ergonmica,


posiciones y movimientos para evitar sobrecar-
Los electrodos se colocan sobre la zona dolorosa,
gas mecnicas.
permitiendo el paso de corriente durante 2 a 10 minu-
c) Medidas ortopdicas: para inmovilizar una arti-
tos. El dolor es sustituido por una sensacin de calor
culacin dolorosa, prevenir la aparicin de
o de hormigueo.
deformidades o facilitar la marcha.
Est indicada sobre todo en: causalgia, dolor en
d) Magnetoterapia: utiliza un flujo de electrones
muones de amputacin, citica, artrosis, neuropatas
creado por un magnetrn.
y neuralgias, dolor muscular y miofacial.
e) Lser: se trata de una luz amplificada por emi-
sin estimulada de la radiacin.
Tcnicas psicolgicas f) Ejercicio teraputico: ha demostrado que mejo-
ra la fuerza, resistencia y capacidad aerbica,
Los mtodos psicolgicos ms importantes en el
mantienen la independencia funcional y calidad
tratamiento del dolor estn basados en la psicotera-
de vida.
pia, y se fundamentan en la comunicacin verbal con
el paciente. Hay varias formas: Terapia de apoyo, de
sugestin, de interpretacin y psicoterapia. Tratamiento farmacolgico del dolor
en geriatra
Acupuntura La escalera analgsica de la OMS es el mtodo de
seleccin de frmacos ms utilizado. Nos indica cmo
Esta tcnica puede estar indicada en lesiones osteo-
emplear los analgsicos de manera secuencial, de
tendinosas, enfermedades degenerativas, dolor del
forma que si el dolor no se controla con los frmacos
miembro fantasma, distensiones postquirrgicas,
del primer escaln, subiramos al siguiente, y as suce-
cefaleas y clicos renales o biliares.
sivamente.
En el diseo inicial consta de tres peldaos y la va
Otros mtodos de administracin es la oral. Actualmente, con la apa-
ricin de nuevos frmacos y la adquisicin de nuevos
a) Hidroterapia: aprovechando sus efectos mec-
conocimientos sobre vas de administracin y tcnicas
nicos y trmicos.
quirrgicas, est sufriendo algunas modificaciones.

Figura 1. Escalera analgsica modificada para el tratamiento del dolor (OMS) (7)

5.
escaln

4.
er
escaln Bloqueo nervioso.
3. Otras tcnicas.
escaln
Analgsicos espinales

2. Opioides potentes.
escaln No opioides y/o
coanalgsicos

1.er Opioides dbiles.


escaln No opioides y/o
coanalgsicos

No opioides y/o
coanalgsicos

Atencin a la famila + soporte emocional + comunicacin

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

La escalera analgsica modificada est constituida Efectos adversos


por cinco peldaos (figura 1).
Al inicio, se administran de forma indirecta o sist- Gastrointestinales
mica por cualquiera de las vas (oral, sublingual, intra- Las manifestaciones clnicas varan, desde el
nasal, rectal, transdrmica, subcutnea o intramuscu- paciente asintomtico hasta epigastralgias, nuseas y
lar). Si esto no es suficiente, se utilizan vas directas, vmitos o perforacin gstrica, generalmente de loca-
como las neuroaxiales (epidural o subaracnoidea) o la lizacin antral.
neuroablacin (bloqueos de nervios). Se consideran factores de riesgo: historia previa de
enfermedad ulcerosa, edad superior a 60 aos, uso
Analgsicos no opioides (AINE) concomitante de esteroides o asociacin de AINE,
dosis altas, asociacin con anticoagulantes, los tres
Son frmacos suficientemente probados y se utili- primeros meses de tratamiento.
zan para el dolor leve y moderado (primer escaln). A En la prevencin se ha destacado como frmaco
pesar de que solamente algunos estn indicados en ms eficaz, el misoprostol a dosis de 200 mg/6 horas,
analgesia, todos los AINE presentan acciones antiin- como alternativa a ste, el omeprazol 20 mg/da.
flamatorias, analgsicas y antipirticas, en mayor o Cuando se ha establecido la lesin, la medida ms efi-
menor grado, a dosis teraputicas no han demostra- caz para la curacin es suspender el tratamiento con
do tolerancia y tienen efecto techo antilgico, por lo AINE.
que, aunque se aumente la dosis por encima de las
mximas, no se obtiene mayor analgesia y s se poten-
cian sus efectos txicos. Toxicidad renal
Disminuyen el filtrado glomerular. En aquellos
Mecanismo de accin casos donde la autorregulacin del flujo es
Inhiben la sntesis de eicosanoides inhibiendo la dependiente de prostaglandinas, se puede pro-
enzima ciclooxigenasa. stos ejercen un importante ducir isquemia medular e insuficiencia renal.
papel, tanto en la sensibilizacin de los nociceptores, Adems, puede provocar un incremento en la
como en la mediacin de los procesos inflamatorios, reabsorcin tubular de sodio y potasio y provo-
fiebre e interferencia de la agregacin plaquetaria. car una insuficiencia cardiaca congestiva,
pudiendo bloquear el efecto de los tratamientos
antihipertensivos.
Farmacocintica
Nefritis intersticial crnica. Es poco frecuente y
Presentan buena absorcin por va oral. aparece como incapacidad para concentrar la
Tienen una elevada afinidad por las protenas, lo orina. Si no se retira el medicamento en esta
que explica que se alcancen mayores concen- fase inicial puede evolucionar a necrosis papilar
traciones en tejidos inflamados que en el plasma. e insuficiencia renal.
Se metabolizan de forma compleja. Se implican Nefritis intersticial aguda. Aparece en los prime-
gran cantidad de vas metablicas, desde la ros 15 das de tratamiento y se acompaa de
hidrlisis, la glucuronizacin, hasta la oxidacin. erupciones, fiebre y aumento de IgE.

Efectos farmacolgicos de inters teraputico


Toxicidad hematolgica
Por su efecto antiinflamatorio, estn indicados
Por inhibicin de la produccin de tromboxano A2
en artropatas inflamatorias, mejorando el dolor
en las plaquetas, aumentando el riesgo de sangrado.
y la inflamacin; si bien, no alteran la historia
La mayora de los AINES potencian la actividad anti-
natural de la enfermedad.
coagulante de la warfarina inhibiendo su metabolismo
Por su efecto analgsico, son tiles en dolores
y desplazando al frmaco de su unin a protenas.
de tipo medio-moderado.
Pueden producir agranulocitosis, anemia aplsica y
La actividad antipirtica la poseen todos los fr-
hemoltica por mecanismo inmunitario.
macos. Se produce por su actuacin en la regin
anterior del hipotlamo.
Inhiben la formacin de tromboxanos en las Complicaciones pulmonares
plaquetas, lo que explica su actividad antiagre-
gante, que aparece a dosis bajas. Inducen el asma por el bloqueo de produccin de
Por inhibicin de prostaglandinas a nivel tubular prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) y aumen-
renal pueden provocar retencin de sales y to de sustancias broncocostrictoras (leucotrienos C4
lquidos. y D4).

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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Tabla 2. Analgsicos no opioides ms recomendados en ancianos (8)

Analgsico Dosis habitual Intervalo Dosis mxima Ventajas


AAS 500-1.000 mg 4-6 horas 4.000 mg/da AINE estndar
Paracetamol 500-1.000 mg 4-6 horas 4.000 mg/da No tiene actividad antiinflamatoria.
No causa gastropata ni nefropata.
A dosis habituales no hepatotxico.
cido propinico
Ibuprofeno 200-600 mg 4-6 horas 2.400 mg/da Mayor potencia analgsica que AAS.
Naproxeno 500 mg Inicial
250 mg 6-8 horas 1.250 mg/da Menor retencin renal de agua y sal.
Mayor potencia analgsica que AAS.
cido actico
Sulindaco 120-200 mg 12 horas 400 mg/da Menor riesgo de neuropata. De eleccin
en insuficiencia renal.
Ketorolaco 15 mg va oral
30-50 va 6 horas 50 mg/da Mayor potencia analgsica (30 mg
parenteral parenteral = 10 mg de morfina).
Pirazolonas
Metamizol 500-1.000 mg 6-8 horas 3.000 mg/da Relajante de msculo liso (dolor clico).
va oral o parenteral 6 horas 2.000 mg/da Menor gastrolesividad.
Diflunisal 1.000 mg Inicial Mayor potencia analgsica que AAS.
500 mg 8-12 horas 1.500 mg/da

Modificado de J. J. Baztn.

Toxicidad heptica glucsidos y disminuyen el efecto antihipertensivo de


los IECA, diurticos y betabloqueantes.
Pequeas elevaciones de las enzimas hepticas
son frecuentes. El dao hepatocelular se produce por
mecanismo inmunolgico.
Analgsicos opioides
Los opiceos son compuestos derivados del opio,
Reacciones alrgicas
como la morfina o la codena. Los opioides son sus-
Se manifiestan como angioedema y shock anafilc- tancias, naturales o sintticas con propiedades simila-
tico. No tienen reaccin cruzada entre AINE. res a la morfina.
Los opioides se clasifican segn su origen en (natu-
rales, semisintticos y sintticos), segn su actividad
Reacciones cutneas en el receptor (agonistas puros y parciales, agonistas-
antagonistas mixtos y antagonistas puros), segn
Las ms frecuentes son las erupciones y el prurito.
su potencia analgsica (mayores y menores), segn su
La necrosis epidrmica txica, fotodermatitis y eritema
estructura qumica (fenantrenos, fenilpiperidinas,
multiforme o prpura son menos frecuentes.
fenilheptilaminas, benzomorfanos y morfinanos) y
segn su duracin de accin (corta, ultracorta y
Interacciones medicamentosas: retardada).
Los opioides actan interaccionando con recepto-
Debido a la alta afinidad que tienen por las prote- res situados tanto en el sistema nervioso central
nas plasmticas potencian a los anticoagulantes dicu- como en el perifrico, pertenecientes al sitema opioi-
marnicos y antidiabticos orales, fenitona, valproato, de endgeno que, fisiolgicamente a travs de ppti-
metrotrexate, ciclosporina, litio, digoxina y amino- dos opioides endgenos, regulan la transmisin noci-
ceptiva.

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 3. Analgsicos opioides ms recomendados en ancianos

Opioide Dosis inicial T. mxima Intervalo D Comentarios


Morfina Opioide estndar. No tiene techo
Sulfato de 10 mg va oral 20-120 min 4 horas teraputico. En ancianos iniciar con
Morfina 5 mg/4 horas va oral.
MST 30 mg va oral 8-12 horas En tratamientos prolongados en > 90
Cloruro aos o con insuficiencia renal dar dosis
mrfico 5 mg va parenteral 20-30 min 4 horas cada 6 horas.
Buprenorfina 0,4 mg va oral 40 min 6-8 horas Tiene techo teraputico con 3-5 mg/da.
sublingual
Tramadol 50-100 mg va oral 2 horas 6-8 horas Menor estreimiento y sedacin,
100-150 mg va 1 hora 6 horas deprime escasamente el centro
parenteral respiratorio y crea tolerancia ms
lentamente que la morfina.
Cardiotoxicidad: aumenta la frecuencia
cardiaca y la tensin arterial. A altas
dosis deprime la contractilidad.
Codena 30-60 mg va oral 2 horas 4-6 horas Si no se controla el dolor con
360 mg/da, cambiar a opioide fuerte.
Dihidrocodena 30-60 mg va oral 8-12 horas Similar a codena.

T mxima = tiempo que tarda en alcanzar la concentracin mxima.

Propiedades farmacolgicas generales ta a la hipercapnia e hipoxia, descenso del volu-


de los agonistas men minuto y alteracin del ritmo.
Sistema nervioso central
Accin analgsica: son los frmacos analgsi- Sistema cardiovascular
cos ms potentes. Hipotensin de origen multifactorial y bradicar-
Nuseas y vmitos: sobre todo tras la prime- dia por estimulacin vagal.
ra toma, por estimulacin directa de la zona
gatillo.
Miosis intensa: por desinhibicin en el ncleo Aparato digestivo
de Eddinger-Westphal (III par). Estreimiento, retraso en el vaciamiento gstri-
Alteraciones del humor: somnolencia, euforia, co e hipertona del esfnter de Oddi.
sensacin de bienestar, pero tambin sntomas
disfricos y un sndrome psicoticomimtico con
Aparato urinario
alteraciones del pensamiento y de la imagen
corporal. Retencin urinaria por aumento de tono del
Atenuacin de la respuesta neuroendocrina al esfnter vesical y espasmo del detrusor.
estrs
Alteraciones de los mecanismos reguladores de Piel
la temperatura del hipotlamo con hipotermia y
Enrojecimiento y prurito por vasodilatacin y
diaforesis.
liberacin de histamina.
Supresin del reflejo tusgeno.

Frmacos adyuvantes
Sistema respiratorio Son un grupo de frmacos con estructura qumica
Depresin respiratoria: efecto sobre el centro diferente, careciendo la mayor parte de ellos de accin
respiratorio del troncoencfalo, menor respues- antilgica general, pero que son eficaces en determi-
nados cuadros dolorosos cuando se emplean solos, o

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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Tabla 4. Analgsicos adyuvantes ms recomendados en ancianos (9)

Clase Frmaco Indicacin Dosis inicial Comentarios


Antidepresivos Amitriptilina Dolor neuroptico, 10 mg al acostarse Vigilar los efectos
tricclicos Desipramina trastornos del sueo anticolinrgicos, ortostatismo,
Doxepina cadas. Subir lentamente.
Imipramina
Nortriptilina
Anticonvulsivos Clonacepan Dolor neuroptico 0,25 a 0,50 mg Benzodiacepina; riesgo de
ataxia y cadas.
Carbamacepina Dolor lancinante 100 mg/da Subir lentamente. Funcin
renal, heptica y hemograma.
Gabapentina Dolor neuroptico 100 mg/da Subir lentamente, hasta tres
dosis/da.
Otros Prednisona Inflamacin 2,5 a 5,0 mg/da Hiperglucemia, S. de Cushing,
(otros osteoporosis, usar la dosis
corticosteroides) ms baja durante el perodo
ms corto. Pueden ser
inyectados en caso de
tendinitis, bursitis.
Baclofeno Dolor neuroptico, 5 mg Retencin urinaria, no
espasmos musculares suspender bruscamente, subir
dosis lentamente.
Capsaicina Dolor neuroptico Tpica cuatro Produce analgesia local, puede
y no-neuroptico veces al da aplicarse lidocana en pomada
para evitar la sensacin de
quemazn.

Tomado de J. Leland.

bien asociados a opiceos o AINEs, potenciando sus vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
efectos analgsicos o contrarrestando los efectos p. 240-1 (tomo II).
adversos de los mismos. 6. Tratamiento no farmacolgico. En: Toral Revuelta A,
Pueden clasificarse en: editor. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4.
7. Lablanca Prez MS, Collantes Casanova A. Escala
Psicotropos: neurolpticos, antidepresivos, teraputica de la OMS. Antiinflamatorios no esteroideos
ansiolticos, psicoestimulantes, anticonvulsio- (AINE). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de
nantes. dolor. Madrid: PBM; 2003. p. 24-40.
Otros: corticosteroides, antiemticos, agonistas 8. Baztn JJ, Maran E. Tratamiento del dolor. En: Sal-
alfa-2, calcitonina, anestsicos locales. gado A, Gonzlez Montalvo JI. Alarcn MT. Fundamen-
tos prcticos de la asistencia al anciano. Barcelona:
Editorial Masson; 1996. p. 319-32.
Bibliografa 9. Leland JY. Tratamiento del dolor crnico del anciano en
Atencin Primaria. Modern Geriatrics (ed. Espaola)
1. Encuesta de la Sociedad Espaola del dolor (SED); 1998.
1999; 11-6: 157-65.
2. Bonica JJ. Deficnitions and taxonomy of pain. Philadel-
pia: Lead & Febiger; 1990.
3. Espinosa Almendro JJ. El dolor en el anciano. El dolor Lectura recomendada
y su tratamiento, gua de buena prctica clnica. Espinosa Almendro JJ. El dolor y su tratamiento, gua de
Madrid: IM&C, SA; 2004. buena prctica clnica. Madrid: IM&C, SA; 2004.
4. Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (I). En: Gmez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Las Pal-
Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- mas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003. Toral Revuelta A. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000.
p. 228-9 (tomo II). p. 71-4.
5. Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (II). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de dolor. Madrid:
Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- PBM; 2003.

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