Implikasi Hukum pengertian Implikasi hukum dokumentasi

keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila dokumentasi

keperawatan kesehatan pasien diakui secara hukum & dapat dijadikan bukti dalam
persidangan. Informasi di dalam dokumen tersebut dapat memberi catatan secara
singkat tentang perawatan kesehatan pasien. Agar catatan benar-benar sesuai
dengan standar hukum maka sangat diperlukan aturan pencatatan sebagai berikut :
1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang
kemungkinan melibatkan para perawat. 2. Dapat memberikan informasi kondisi
pasien secara tepat 3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan
dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan. 4. Memperhatikan fakta-
fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan. 5.
Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci. Selain
aturan yang ada dalam hukum khususnya yang berkaitan dengan aspek
pendokumentasian maka diperlukan pengetahuan tentang arti hukum terhadap
status atau kondisi pasien. Contoh tuntutan pidana : Tuntutan pidana tentang
pemerkosaan. Catatan perawat pada pemeriksaan dalam alat kelamin (genetalia)
dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan. Contoh tuntutan perdata sbb:
Seorang wanita menderita luka bakar serius karena ledakan kompor di rumahnya
kemudian menggugat pabrik kompor. Catatan di ruang gawat darurat tentang luka
bakar tersebut diakui sebagai bukti selama persidangan yang memberikan
kesaksian tentang luas atau derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan luka
bakar. Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang ditetapkan
hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Maka harus
diperhatikan hal-hal sebagai berikut: a. Legal (sah). Disahkan secara hukum. b.
Kesalahan. Kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum
biasanya berupa sejumlah uang. c. Kelalaian. Kegagalan menjalankan
perawatan dengan baik atau wajar (yang melampaui batas standar perawatan yang
ditetapkan oleh hukum). d. Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan
mematuhi standar perawatan yang harus dijalankan oleh seorang profesional. e.
Standar perawatan. Standar perilaku perawatan yang harus dipatuhi oleh seorang
perawat profesional. f. Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk
mematuhi standar perawatan guna melindungi orang lain dari risiko gangguan yang
tidak wajar. g. Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban. h.
Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang. i.
Ganti rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita kecelakaan
atau cedera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukkan sejumlah uang
sesuai dengan tingkat gangguan yang diderita penggugat. j. Liabilitas.
Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang
lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap
dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh
 karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru,
lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang
digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima
pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan
keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang
dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Kegunaan komunikasi :
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi
dan diharapkan terjadi
3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan
keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat
sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk
adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi),
2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam
catatan yang permanen,
3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen
5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun
perubahan keadaan klien ,
7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
c. Standar Dokumentasi
 Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada
keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap dan akurat.
Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan
apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa
keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien
actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data
yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa
keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya
diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan
pada catatan, keperawatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi
dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu
masuk rumah sakit sampai pulang.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta, EGC.
2. Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Faktor Motivasi
dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Semarang.
3. Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta

A. Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-
lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua
data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).
B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah :
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi
dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep
pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan
evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
Mempermudak komunikasi.
Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
Mendorong partisipasi klien.
Memberi kepuasaan kepada perawat.
Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
D. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.
Sebagai sarana dokumentasi fungsi :
Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan
mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
Dokumentasi legal.
Sarana penelitian.
Sebagai statistik.
Pendidikan.
Audit / pemeriksaan.
E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.
Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah
proses keperawatan.
Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

STANDAR DOKUMENTASI
A. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau
ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh
sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat
keperawatan yang optimal.
D. Standar dokumentasi keperawatan.
Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.
E. Ciri-ciri perawat frofesional.
Pendidikan dasar.
Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.
Memberi pelayanan kepada masyarakat.
Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.
Mempunyai kode etik praktek keperawatan.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

1. Komponen umum data menurut hukum.
Kondisi fisik, ental dan emosi.
Prilaku.
Program pengobatan / perawatan.
Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses
keperawatan.
Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya :
Pasien dengan masalah yang konplek.
Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
Penggunaan tinta.
Tinta hitam / biru.
 Tidak dibenarkan memakai pensil mudah dihapus mudah dimodifikasi.
Tanda tangan.
masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama
jelas dan gelar ).
Kesalahan.
dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
Waktu.
masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan
tersebut akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
Kesalahan administrasi pengobatan.
Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
Pemberhentian obat oelh perawat.
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
Berpegang pada kode etik.
Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
Menggunakan standar dalam mencatat.
Menggunakan kebijaksanaan standar.
Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan
prefesional

DOKUMENTASI KEPERAWATAN a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti
secara hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik
dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan
dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang
dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan
aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi keperawatan
adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari
beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah
sebagai berikut : 1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan
spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara
menyeluruh. 2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis
keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan
keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. 3. Informasi disusun secara
ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum. b. Komponen
Dokumentasi Keperawatan Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah
satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-
akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya,
isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan
tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih
efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen
yang digunakan mencakup tiga aspek : a. Komunikasi Kapan saja perawat melihat
pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran,
Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan
dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan
keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut
untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif
memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan
lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh
perawat. Kegunaan komunikasi : 1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang
bermanfaat 2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga
kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi 3) Manfaat dan data
pasien yang akurat dapat dicatat 4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu
yang kreatif b. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam
mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode
yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan
riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar
keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan
keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat
kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan
dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian
Proses Keperawatan yang efektif adalah : 1) Penggunaan standar terminologi
(Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi), 2) Data yang
bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen, 3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan
klasifikasi dan analisa data yang akurat 4) Rencana tindakan keperawatan
ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen 5) Observasi
dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu 6) Evaluasi dicatat
sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun
perubahan keadaan klien , 7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi
berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien. c. Standar Dokumentasi Perawat
memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam
pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan
standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat.
Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi : 1. Kepatuhan
terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang
ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap
respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial. 3.
Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin
mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada
catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan,
keperawatan. 4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada
data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan
adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai
pulang. c. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Sebagai dokumen rahasia yang
mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan
sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan
penggunaannya. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1.
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan : - Bukti kualitas asuhan keperawatan - Bukti legal
dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien - Informasi terhadap
perlindungan individu - Bukti aplikasi standar praktik keperawatan - Sumber
informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan - Pengurangan biaya
informasi - Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan - Komunikasi
konsep resiko tindakan keperawatan - Informasi untuk murid - Persepsi hak
klien - Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien - Suatu data keuangan yang
sesuai - Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain
itu, dokumentasi juga diperlukan untuk : - menghindari kesalahan, tumpang
tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan - terbinanya
koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui
komunikasi tulisan. - Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
- Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan - Perawat mendapat
perlindungan secara hukum - Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya
ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 ) d.
Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah. 2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keparawatan. 3. Komunikasi Dokumentasi keadaan
klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien,
Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai
alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan
yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien. 5. Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan
,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan. 6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai
penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih
lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu
perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. e. Prinsip
Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu:
Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas
dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian
setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam
mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan
kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai. Misal : - Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
(ringkas/brevity) - Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit
karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity). Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam
lembar yang tersedia. 2. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam
penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami
oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Misal : - Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di
mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami
oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua
tim untuk menggunakan istilah tersebut. 3. Accuracy Accuracy adalah sesuai
dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan
tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal : - Dalam memasukan
data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan
untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-
prinsip dokumentasi adalah : 1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah
pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan
keperawatan 2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya
tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Pastikan
kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data pasien harus objektif
dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa
yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal
sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon
pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku
sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah
yang berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari
setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau
menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar
kemudian ditanda tangani. 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan
waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11. Wajib membaca setiap tulisan
dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12.
Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap f. Proses Dokumentasi
Keperawatan 1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data -
Organisasi data - Mencatat data 2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data -
Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi -
Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan -
Mengembangkan rencana keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi -
Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan
keperawatan - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan
rencana asuhan 5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil -
Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan g.
Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dalam pendokumentasian
ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik
tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut: 1. Naratif Bentuk naratif adalah
merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk
oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari
siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk
memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi
menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan
dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap
petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus,
misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada
juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua
jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga
dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui
memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan
kejadian secara kronologis. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara
naratif Keuntungan catatan naratif : - Pencatatan secara kronologis
memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang
dilakukan - Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya
yang disukainya - Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,
kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan
naratif : - Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti - Kadang-kadang
sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut - Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk
mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh - Dapat membuang
banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk
menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien - Kronologis urutan
peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan
mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama - Mengikuti perkembangan
pasien bisa menyita banyak waktu 2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet
memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk
catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow
sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,
terutama data fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan,
termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan
catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi
masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi
mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri
berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan
dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai. 3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah
dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital
sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist : - Mudah dalam pengisian dan
lebih cepat - Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus - Mudah
dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model
ini adalah : - Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan -
Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist. h. Standar
Dokumentasi Keperawatan Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat
dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan
penampilan kerja dalam praktek keperawatan. - Standar I. Pengumpulan data
NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu
ditulis / direkam. - Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data
status kesehatan. - Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan
diperoleh dari diagnosa keperawatan. - Standar 4. Rencana keperawatan secara
media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit
yang didapat di diagnosa keperawatan. - Standar 5. Sikap perawat terhadap
pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. - Standar 6. Sikap
perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
- Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien
dan perawat. - Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi
serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya. i. Aspek Legal
Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1. Komponen umum data menurut hukum. -
Kondisi fisik, ental dan emosi. - Prilaku. - Program pengobatan / perawatan. -
Respon pasien terhadap perawatan. 2. Pedoman pencatatan data menurut
hukum. - Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang
terlibat. - Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. -
Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses
keperawatan. - Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien
dengan masalah yang konplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan
intervensi care, perawatan klien penyakit akut. 3. Metode pencatatan data. a.
Penggunaan tinta - Tinta hitam / biru. - Tidak dibenarkan memakai pensil
mudah dihapus mudah dimodifikasi. b. Tanda tangan. - masing-masing
catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan
gelar ). c. Kesalahan. - dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda
tangani. - Tidak boleh dihapus / dihilangkan. d. Waktu. - masing-masing
catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut
akan telah dilakukan. 4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan
pengadilan. - Kesalahan administrasi pengobatan. - Kelemahan dalam
supervisi pasien secara dan pengunaan alat. - Kelainan dalam mengangkat
/mengecek benda asing setelah operasi. - Mengakibatkan pasien mengalami
luka bakar. - Pemberhentian obat oleh perawat. - Tidak melakukan tekhnik
antiseptik yang diharuskan. - Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang
diharuskan. - Kelalaian tugas. 5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi
keperawatan - Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. - Kewajiban
moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. - Menjaga
kerahasian pernyataan / keterangan saksi. - Menjaga kerahasian hak pilih
pasien. 6. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi
keperawatan. - Berpegang pada kode etik. - Memberikan prioritas terhadap
kebutuhan / masalah pasien. - Menggunakan standar dalam mencatat. -
Menggunakan kebijaksanaan standar. - Melaksanakan kegiatan yang
berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional. DAFTAR PUSTAKA
Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Ali, Zaidin. 2001. Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika
Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef

Today Deal $50 Off : https://goo.gl/efW8Ef