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Este documento toma como base el boletn referente a la teraputica del Asma Bronquial para la
APS, elaborado por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, adems de bsquedas
realizadas en fuentes de evidencia cientfica como el Clinical evidence y The Cochrane Library. Toda
la informacin ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la
Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado
bsico de la misin que para el caso del Asma Bronquial cuenta con dos productos para la atencin
ambulatoria de la crisis aguda: Salbutamol spray y Aminofilina tableta.
Introduccin.
El asma bronquial es una enfermedad recurrente de evolucin crnica y de distribucin universal, que
se presenta tanto en la poblacin peditrica como adulta. La prevalencia del asma en Cuba es de 8,2
%. En los ltimos aos se ha producido un incremento de la morbilidad y la mortalidad por asma en
varios pases incluyendo el nuestro. Estudios realizados en Cuba, sugieren los factores que pudieran
estar contribuyendo a incrementar la morbilidad y la mortalidad por asma como son: la dificultad del
diagnstico en ciertos casos, la falta de apreciacin por parte del paciente, familiares y mdico de la
severidad de la enfermedad, tratamiento profilctico inadecuado o suspensin del mismo, falta de
seguimiento del tratamiento y la introduccin tarda de corticoides.
La necesidad de una atencin integral y continuada, unido a la importancia de una
educacin sanitaria al paciente asmtico, hacen de la atencin primaria el mbito adecuado para el
diagnstico precoz, tratamiento y seguimiento de los pacientes asmticos.
Definicin
El asma ha sido definida como una enfermedad respiratoria inflamatoria crnica de
origen multifactorial. Como resultado de la inflamacin la va area se estrecha fcilmente en
respuesta a diferentes estmulos (hiperreactividad bronquial). Esta obstruccin bronquial ocasiona
tos, sibilancia, disnea de grado variable y opresin torcica, que suele empeorar por la noche. Este
cuadro es casi siempre reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Diagnstico
El cuadro sintomtico descrito se presenta con diversos grados de severidad y puede repetirse
durante aos o persistir toda la vida. Un adecuado manejo de la enfermedad puede aliviar los
sntomas y permitir al paciente hacer una vida social y profesional normal. Si el asma no es
correctamente controlada puede:
1. Desarrollar una limitacin permanente del flujo areo;
2. Conducir a una significativa incapacidad fsica y social;
3. Causar la muerte debido a crisis graves.
La presencia de sntomas y signos caractersticos, una anamnesis personal, familiar y socioambiental
adecuada, as como la exploracin fsica son los elementos bsicos para el diagnstico.
Factores de riesgo: El asma es provocada por mltiples factores en personas con una tendencia
hereditaria a desarrollar la enfermedad.
Factores predisponentes:
- Historia familiar de asma (y de otras manifestaciones alrgicas)
- Antecedentes personales de manifestaciones alrgicas
- Humo de tabaco (importante en nios pequeos)
- Infecciones respiratorias virales (sobre todo en nios)
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- Alergenos domsticos (caros y animales afectivos)
- Alergenos ambientales (plenes y mohos)
- Sensibilizantes ocupacionales (productos qumicos y polvos)
- Medicamentos (aspirina, otros AINEs y algunos antibiticos)
- Bajo peso al nacer
Factores desencadenantes:
- Alergenos
- Infecciones respiratorias virales
- Ejercicio fsico
- Cambios climticos
- Contaminantes ambientales
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- Sntomas menos de dos veces en una semana. Sin sntomas entre crisis, con pico-flujo
espiratorio normal. Crisis que duran pocas horas o das. Sntomas nocturnos menos de dos
veces en un mes.
- Funcin respiratoria: PEF mayor o igual al 80% de referencia. Variacin menor del 20% del PEF.
- No necesita medicacin diaria. Si requiere ms de una aplicacin al da, esto puede sugerir la
necesidad de iniciar un tratamiento a largo plazo.
Asma persistente leve:
- Sntomas ms de dos veces en una semana, pero no diarios.
- Exacerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Sntomas nocturnos ms de dos
veces al mes.
- Funcin respiratoria: valor del PEF mayor del 80% predicho. Variacin entre el 20-30% del PEF.
- Medicacin requerida: beta 2 adrenrgicos inhalados de accin corta, a demanda, para alivio
rpido de los sntomas; cromoglicato disdico o corticoides inhalados diarios.
- Posible necesidad de broncodilatadores de larga duracin especialmente para sntomas
nocturnos.
Asma persistente moderada:
- Sntomas diarios. Exacerbaciones que afectan la actividad normal (ms de dos veces por
semana).
- Sntomas nocturnos ms de una vez por semana.
- Funcin respiratoria: valor del PEF entre 60-80% del de referencia. Variacin del PEF mayor del
30%.
- Medicacin requerida: beta 2 adrenrgicos, necesidad diaria de beta 2 adrenrgicos inhalados
(accin corta) a demanda para alivio rpido de los sntomas, frmacos antiinflamatorios
esteroideos inhalados diarios y broncodilatadores de larga duracin, especialmente para los
sntomas nocturnos.
Asma persistente severa:
- Sntomas continuos. Actividad fsica limitada.
- Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes.
- Funcin respiratoria: valor del PEF menor del 60% predicho. Variacin del PEF mayor 30%.
- Medicacin requerida: beta 2 adrenrgicos a demanda para alivio rpido de los sntomas,
frmacos antiinflamatorios esteroidales inhalados diarios (altas dosis), broncodilatadores de
larga duracin, corticoides orales durante temporadas prolongadas.
Tratamiento.
Objetivos del tratamiento:
- Prevenir los sntomas.
- Mantener la funcin respiratoria lo ms cercana posible a la normalidad.
- Mantener una actividad normal.
- Prevenir las exacerbaciones y minimizar el nmero de veces de asistencia al cuerpo de guardia
y la frecuencia de ingresos.
- Uso ptimo de los frmacos con un mnimo riesgo de efectos indeseables.
- Evitar la mortalidad por asma.
Tratamiento no farmacolgico:
- La educacin sanitaria se debe dirigir al paciente, familiares y maestros de forma sistemtica:
comprender la enfermedad, monitorear los sntomas, flujo pico y el uso de los medicamentos,
tener previamente establecido un plan de accin en cada etapa, poseer una gua escrita al
respecto.
- Control ambiental: Medidas generales que se deben aconsejar a los pacientes asmticos: no
fumar y evitar la exposicin al humo del tabaco de otros fumadores, evitar la exposicin al
polvo domstico y a otros irritantes como perfumes, talco, insecticidas, contaminantes
domsticos, etc, evitar animales domsticos en el hogar ( aves, perro, gato), evitar el uso de
frmacos y la ingestin de alimentos que pueden producir asma.
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- Manejo de los aspectos psicosociales: deben ser abordados en primera lnea por el mdico de
familia y en casos necesarios, se solicitar el apoyo de personal especializado (psiclogos,
psiquiatras, trabajadores sociales).
Consideraciones generales
La va inhalatoria es de eleccin para la mayora de los frmacos. Se debe entrenar al enfermo en el
uso de esta va y evaluar el dominio de la misma por parte del paciente.
El tratamiento debe recomendarse de acuerdo al nivel de gravedad de la enfermedad. Se debe
modificar de forma escalonada, en funcin de la severidad de la enfermedad para conseguir el control
ptimo con la menor medicacin posible.
En el momento de decidir un tratamiento puede ser necesario comenzar con una
pauta (en ocasiones agresiva) que permita alcanzar un buen control de la enfermedad lo ms rpido
posible y disminuir el tratamiento gradualmente hasta
establecer la pauta definitiva.
Los antihistamnicos tipo I no deben ser recomendados como monoterapia en el tratamiento a largo
plazo del asma. Son de valor donde est asociado a la enfermedad una manifestacin alrgica (rinitis
o conjuntivitis alrgica estacional, urticaria alrgica).
Asma intermitente: Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones del aerosol dosificado (spray), para el
alivio de los sntomas. Si necesita ms de una aplicacin al da se sugiere pasar a la siguiente etapa
de tratamiento.
En la misin contamos con el Salbutamol spray.
En nios se debe usar la va inhalatoria siempre que sea posible (nebulizaciones y/o spray). El
broncodilatador por va oral es menos efectivo que inhalado y tiene ms efectos indeseables
(salbutamol 0,1 mg/kg por dosis cada 6-8 h).
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broncodilatadores de accin prolongada, asociado a bajas dosis de corticoides inhalados, como una
alternativa. Se puede emplear salmeterol 50-200 mcg cada 12 hrs. Tambin se puede recomendar la
teofilina de liberacin sostenida a dosis de 200-400 mg al da.
Los pacientes que tomen preparados de liberacin sostenida de teofilina o que estn tomando
preparados de corta duracin por tiempo prolongado debern ser advertidos de la necesidad de que
en caso de crisis aguda de asma bronquial, deben informar de su tratamiento, pues no deben recibir
dosis de ataque de aminofilina por va intravenosa.
Asma y embarazo
El asma mal controlada durante la gestacin (sobre todo el asma grave), se asocia a parto pretrmino,
bajo peso al nacer y aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal y perinatal. El tratamiento del
asma en la mujer gestante es similar al de cualquier asmtico. No hay evidencias que sugieran riesgo
fetal para la mayora de frmacos utilizados. Es fundamental insistir en las medidas de higiene
ambiental, especialmente en el hbito tabquico. El objetivo ms importante del tratamiento es evitar
la hipoxia fetal.
Los medicamentos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA (Food and
Drug Administration). La categora B indica que no se observa riesgo en humanos y la categora C
seala que no puede descartarse el riesgo. Los beta 2 agonistas por va inhalada pueden ser
utilizados durante la gestacin. La terbutalina (grupo B) ha sido la ms experimentada, utilizados por
va sistmica pueden producir relajacin de la musculatura uterina, por lo que hay que evitar su uso
en la semana antes del parto.
Los corticoides inhalados se pueden administrar ya que no han demostrado ninguna teratogenicidad.
Por va sistmica (prednisona y metilprednisolona: grupo B) se pueden utilizar cuando estn
indicados, ya que el riesgo de hipoxia fetal es ms importante que los potenciales efectos secundarios
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(bajo peso al nacer, prematuridad, insuficiencia renal aguda). El cromoglicato disdico est incluido
en la categora B de la FDA.
Bibliografa consultada.
1. Boletn de informacin teraputica para la APS. Teraputica del Asma Bronquial en la APS.
Centro para el desarrollo de la farmacoepidemiologa en Cuba. Boletn no. 9 marzo-abril, 1999.
2. Gua de la prctica clnica del Asma. Grupo de trabajo respiratorio de la SAMFY. Sociedad
Andaluza de medicina familiar y comunitaria, 2002
3. Becker A, Lemire C, Brub D, Boulet L, Ducharme F M. Asthma Guidelines Working Group of
the Canadian Network For Asthma Care* and the Canadian Thoracic Society. Summary of
recommendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 andCanadian
Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003. CMAJ 2005; 173 (6 suppl): S1S56
4. Gonzlez L A. Guas Clnicas del asma bronquial. 2004; (4), 15. disponible en www.fisterra.com
5. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa
en Cuba. MINSAP, 2006.
Adecuacin de la Gua en la Misin Mdica Cubana. Repblica Bolivariana de Venezuela: Dra. Damara
Acosta Reynaldo Especialista en Farmacologa, MSc. en Enfermedades infecciosas y
Farmacoepidemiologa. MSc. Francisco Debesa Garca, Licenciado en Ciencias Farmacuticas.