TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-86 MIX ALEMAN 3114E 6407

Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa y Pediatra MIXAL3114E

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios 90% Prestadores G31
Derecho Pabelln 90% Prestadores G32 Sin Tope
85% en Clnica Alemana en Habitacin Individual 90% Prestadores G33
Exmenes de Laboratorio
Estndar, Sin Tope 90% Prestadores G34
Imagenologa 85% Prestadores G35
Kinesiologa Sin Tope 55% Prestadores G36

Medicamentos Sin Tope Sin Tope

Materiales e Insumos Clnicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos 2.20 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 80% con Mdicos staff en convenio Clnica 20.00 AC
80% Sin Tope
Visita por Mdico Tratante Alemana, Sin Tope 0.95 UF
Visita por Mdico Interconsultor 0.95 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 3.20 AC 40.00 UF
Traslados Mdicos 2.20 AC 2.00 UF
Sin Cobertura Preferente 85%
40.00 UF
Quimioterapia 400.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
Copago Fijo 0.66 UF con Mdicos staff en
Consulta Mdica
convenio en Clnica Alemana 1.00 UF
Sin Tope
Consulta Mdica en Serv. de Urgencia Copago Fijo 0.81 UF en Clnica Alemana
Sin Tope
Procedimientos 70% en Clnica Alemana, Sin Tope 2.20 AC
Exmenes de Laboratorio 2.20 AC
Imagenologa 70% 2.20 AC
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 2.20 AC 2.00 UF
Radioterapia Sin Cobertura Preferente 4.20 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 3.20 AC 10.00 UF
Fonoaudiologa
2.20 AC 4.00 UF
Kinesiologa
Pabelln Ambulatorio 4.40 AC
85% en Clnica Alemana, Sin Tope 85%
Box Ambulatorio Sin Tope 4.40 AC Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 20.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.50 UF 3.00 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 80% 0.55 UF 8.25 UF
1.25 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 85% 35.00 UF
da
Sin Cobertura Preferente
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica
25% de la Cobertura General
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Copago Fijo 12.00 UF en CEOLA Sin Tope 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.25 UF 1.25 UF
Instrumental Robtico 85% 15.00 UF Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
Medicamentos e Insumos en Servicio de
70% 1.00 UF Sin Tope
Urgencia
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Segn cobertura nacional de libre eleccin con un tope mximo para cada prestacin igual a precio convenido con
Hospitalarias prestador preferente Clnica UC San Carlos de Apoquindo .
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin H
Catastrficas
En servicio de Urgencia de Clnica Alemana con la cobertura sealada precedentemente para cada tem de
ATENCIONES DE URGENCIA prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clnica Tabancura y Centro Oftalmolgico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes MIX ALEMAN 3114E

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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