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Revista de Endocrinologa y Nutricin

Volumen Suplemento Octubre-Diciembre


Volume 12 Suplemento 3 October-December 2004

Artculo:

La obesidad en Mxico
Posicin de la Sociedad Mexicana de
Nutricin y Endocrinologa. Grupo
para el Estudio y Tratamiento de la
Obesidad
Derechos reservados, Copyright 2004:
Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, AC

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Posicin de la Sociedad Mexicana
de Nutricin y Endocrinologa
Obesidad, Diagnstico y Tratamiento
Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 4 Supl. 3
Octubre-Diciembre 2004
pp S80-S87

La obesidad en Mxico
Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin
y Endocrinologa
Grupo para el Estudio y Tratamiento de la Obesidad
Sara Arellano Montao, Ral A Bastarrachea Sosa, Hctor Bourges Rodrguez, Ral Calzada Len,
Armando Dvalos Ibaez, Eduardo Garca Garca, Sergio A Godnez Gutirrez, Jorge Gonzlez Barranco,
Hugo Laviada Molina, Juan Carlos Lpez Alvarenga, Norma Mateos Santa Cruz, Jess Fernando Ovalle Berumen,
Ricardo Quibrera Infante, Juan Rosas Guzmn, Margarita Torres Tamayo, Vernica Vzquez Velzquez, Alfonso
Villaseor Ruiz, Rafael Violante Ortiz, Rogelio Zacaras Castillo, Sergio Ziga Guajardo

INTRODUCCIN contenida en este tipo de trabajos debe ser estudiada y


comprendida por todos aquellos, mdicos, nutrilogos,
La Sociedad Mexicana de Nutricin :rop odarobale FDP
y Endocrinologa se psiclogos y otros trabajadores para la salud que se en-
ha dado a la tarea de VCrealizar
ed AS, cidemihparG
una revisin del estado cuentran en contacto con pacientes obesos.
del estudio y tratamiento de la obesidad. arap
Nuestro pro-
psito esacidmoiB
ofrecer unaarutaretiL
posicin de:cihpargideM
anlisis y de propues- 1. Qu es la obesidad?
tas frente al complejo padecimiento que constituye la
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
obesidad y sus principales comorbilidades. 1. La obesidad se entiende como el exceso de adiposi-
El espritu de este trabajo es ofrecer una referencia dad, generalmente con aumento de peso que pone
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la obe- en riesgo la salud del individuo.
sidad. Por ser un problema biolgico con amplias relacio-
cihpargidemedodabor 2. De entre distintas definiciones propuestas para definir
nes con lo psicolgico y lo social, la educacin de la socie- la obesidad, la SMNE retoma los siguientes elementos:
dad y del personal involucrado en el cuidado de la salud
son motivo de reflexiones y sugerencias. a) Es una enfermedad crnica.
b) Es un padecimiento complejo, producto de la interac-
Los referentes obligados de este trabajo han sido: cin de una serie de factores genticos, ambientales y
de estilo de vida.
a) La Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para c) Es heterognea en cuanto a su expresin clnica.
el manejo integral de la obesidad. d) Constituye un factor de riesgo para el desarrollo de
b) Las conclusiones de la reunin nacional de consenso numerosas comorbilidades entre las que sobresalen:
sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de la obe- diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipi-
sidad en nios. demia y algunas neoplasias.
c) Las encuestas nacionales de salud y e) Actualmente representa, a nivel mundial, uno de los
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d) La literatura internacional que a juicio de los miembros
del grupo resulta clave para el estudio y tratamiento
principales problemas de salud, no slo por el au-
mento en su prevalencia, sino por el incremento en el
de la obesidad. grado de obesidad entre quienes la padecen. Por su
alta prevalencia se ha convertido en uno de los prin-
La importancia que la obesidad ha venido cobrando cipales problemas de salud pblica, que se encuen-
en la salud pblica nos hace sugerir que la informacin tra en proceso de expansin en todo el mundo. En
MG S81

Mxico su crecimiento ha sido ms rpido que en otros seguir estos parmetros para describir y analizar
pases. estudios clnicos y epidemiolgicos que se realicen
f) Requiere de un tratamiento que incida sobre los facto- en nuestro pas.
res biolgicos, socioculturales y psicolgicos que la de- 6. La medicin de la circunferencia de la cintura es de
terminan y mantienen. utilidad para estimar riesgos para desarrollar enfer-
medades del tipo de la diabetes mellitus tipo 2, hi-
3. La SMNE considera que la obesidad es uno de los pertensin arterial y enfermedad cardiovascular. Cuan-
problemas de salud pblica que debe atraer la ma- do es mayor de 102 cm en el varn y de 88 cm en la
yor cantidad de esfuerzos y recursos para su trata- mujer sealan un riesgo mayor.
miento. Por su relacin causal con padecimientos ta- 7. La SMNE considera indispensable determinar en todo
les como diabetes mellitus, hipertensin arterial, paciente obeso: IMC, circunferencia de cintura, ten-
dislipidemia y problemas cardiovasculares, las inter- sin arterial, glucemiasujetando su interpretacin a
venciones de prevencin y tratamiento exitosas de la las recomendaciones de la American Diabetes Asso-
obesidad producen beneficios mximos sobre este con- ciationcolesterol total, colesterol de HDL y triglicri-
junto de problemas crnico-degenerativos. doscon una interpretacin de acuerdo con el diag-
nstico y tratamiento de las dislipidemias: Posicin de
2. Cmo se diagnostica la obesidad y quin la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.
debe hacerlo? 8. No se recomiendan otros estudios como convenientes
o necesarios en todos los pacientes obesos. Si bien el
1. La SMNE recomienda que todos los mdicos evalen obeso padece con frecuencia de otros problemas que
a todos sus pacientes en busca de obesidad. En el requieren de exmenes de laboratorio o gabinete, la
caso de establecer el diagnstico el mdico debe in- conveniencia de realizar stos depende de las condi-
formar al paciente sobre la absoluta necesidad de ciones clnicas de cada paciente.
iniciar un tratamiento, enfatizando que este ltimo 9. Es necesario que el mdico del obeso considere los
debe estar fundamentado en un cambio en el estilo diagnsticos de problemas cardiovasculares, endo-
de vida dieta y ejercicio con el fin de lograr una crinolgicos, gastrointestinales, musculoesquelticos,
reduccin de peso sostenida. etc., para su adecuada evaluacin y tratamiento.
2. Se recomienda utilizar el ndice de masa corporal (IMC) Adems, stos tienen que ser considerados al mo-
con fines de diagnstico clnico. Estamos de acuerdo mento de prescribir cambios en estilo de vida y dieta
con los valores recomendados por la NOM-174-SSA1- para tratar la obesidad.
1998, para definir obesidad en los adultos hombres 10. Es necesario que el mdico del obeso considere los
o mujeres, i.e., IMC > 27. diagnsticos de depresin, trastorno por atracn, tras-
3. La SMNE reconoce la importancia de los estudios que torno lmite de la personalidad y otras alteraciones psi-
demuestran que en la poblacin mexicana de talla quitricas que requieran de tratamiento. ste deber
baja (< 160 cm para hombres y < de 150 cm para implementarse antes del tratamiento de la obesidad o
mujeres), el punto de corte del IMC para el diagnsti- de manera simultnea, segn convenga al caso.
co de obesidad debe ser > 25. 11. La SMNE recomienda hacer extensivo el proceso de
4. El sobrepeso, definido como IMC > 25 y < 27 en po- diagnstico a la evaluacin de estilos de vida dieta
blacin adulta general, debe ser considerado una ca- y ejercicio de la familia del paciente obeso.
tegora diagnstica. Su presencia debe ser comunica- 12. De lo anterior se desprende que consideramos tres
da al paciente, comentndole que se trata de una ejes de diagnstico para orientar las propuestas de
situacin de riesgo para el desarrollo de obesidad y tratamiento del obeso.
de las comorbilidades que la acompaan. De acuer-
do con lo expresado en la NOM-174-SSA1-1998, esta I. Las caractersticas intrnsecas de la obesidad
categora diagnstica se establece en individuos de II. La presencia de comorbilidades
talla baja, cuando el IMC > 23 y < 25. III. El estado psicolgico del paciente y su capacidad
5. En la actualidad la clasificacin diagnstica de obe- para iniciar un cambio en el estilo de vida.
sidad propuesta por la OMS que divide a la obesi-edigraphic.com
dad en grado I (IMC de 30.0 a 34.9), grado II (IMC 3. Epidemiologa de la obesidad
de 35.0 a 39.9) y grado III (IMC > 40) es la ms
utilizada en el mundo y constituye un referente obli- 1. La SMNE concluye, luego de la revisin de los estudios
gado para analizar los resultados de estudios epi- epidemiolgicos disponibles, que la obesidad se ha
demiolgicos. Es por ello que la SMNE recomienda convertido en uno de los mayores problemas de salud
S82 MG La obesidad en Mxico

pblica de nuestro pas al condicionar la expresin de incremento en el tiempo destinado a la televisin, com-
las dos patologas que causan el mayor nmero de putadora y juegos electrnicos reduce actividades re-
muertes: la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermeda- creativas que implican actividad fsica.
des cardiovasculares. 6. La ausencia de una cultura del deporte da como resul-
2. De esta informacin epidemiolgica se desprende la tado que el porcentaje de la poblacin que lo practica
absoluta necesidad de crear programas nacionales de de manera regular es muy baja.
salud que fomenten la prevencin y el tratamiento. Para 7. Las caractersticas urbansticas de nuestras grandes ciu-
que el proceso pueda implementarse, se requiere la dades no han considerado al peatn, desincentivando
participacin activa y comprometida de todos los acto- a la gente a caminar. La inseguridad de las ciudades es
res involucrados en los procesos educativos, econmi- otro factor que evita que la poblacin camine.
cos, de planeacin estratgica y de atencin mdica.
4.2. El factor gentico
4. Fisiopatogenia de la obesidad
1. Para comprender las causas de la epidemia actual de
1. La SMNE considera que es incuestionable la existencia obesidad, su fisiopatologa y el pronstico epidemio-
de factores ambientales y genticos en la gnesis de lgico es necesario conocer los mecanismos evolutivos
la obesidad. de los seres vivos en general.
2. La SMNE considera que es indispensable que todos 2. La interaccin de genes y el ambiente es parte de un
los mdicos en contacto con el paciente obeso posean modelo polignico de la obesidad que parece explicar
un conocimiento actualizado de la fisiopatogenia de la la inmensa mayora de los casos de este padecimien-
obesidad que se basa en dos conceptos: to. La variabilidad presente es parte de la interaccin
a) Que intervienen factores ambientales y de estilo de los genes y el medio ambiente.
de vida susceptibles de ser modificados, mismos 3. La herencia monognica explica una minora de los ca-
que son el blanco de las propuestas teraputicas. sos de obesidad.
b) Que intervienen factores genticos que no tienen 4. Es deseable que se realicen en nuestro pas estudios fa-
en la actualidad posibilidades de tratamiento. miliares a gran escala, as como en zonas geogrficas
especficas para poder conocer genes que se asocien a
4.1. El factor ambiental la obesidad y que sean propios de nuestra poblacin.
5. Es necesario extender el conocimiento en biologa y
1. La existencia de factores ambientales en la gnesis gentica molecular. La SMNE debe promover y apoyar
de la obesidad que se padece en nuestro pas ha sido a las futuras generaciones de endocrinlogos para que
plenamente demostrada por distintos estudios que se especialicen en el rea de terapia gnica.
evalan los cambios en el estilo de vida de distintas
comunidades. 5. Cules son las complicaciones mdicas de la
2. Estos cambios desfavorables en el estilo de vida son obesidad?
ms evidentes en el medio urbano pero tambin afec-
tan el medio rural. 1. Las principales complicaciones mdicas de la obesidad
3. Los cambios desfavorables en la dieta se caracterizan son: diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, osteoartri-
por un aumento en el consumo de carbohidratos refina- tis, gota, enfermedades cardiovasculares, trastornos
dos y de grasas saturadas que se encuentran conteni- de la ventilacin pulmonar, trastornos del aparato di-
dos en refrescos, otras bebidas, botanas y golosinas. gestivo y algunos tipos de cncer.
4. La prdida de las prcticas tradicionales de prepa- 2. La relacin causal entre la obesidad y las distintas com-
racin de alimentos en el hogar dando lugar al au- plicaciones est plenamente establecida con base en:
mento desmedido del consumo de alimentos indus-
trializados. Se estn perdiendo tambin los tres a) El conocimiento creciente de las alteraciones fisiopa-
tiempos de sentarse a la mesa desayuno, comida tognicas que se generan en el paciente obeso y
y cena lo que hace difcil ingerir alimentos de ma- que dan lugar a las distintas alteraciones metabli-
nera ordenada. edigraphic.com
5. La disminucin de la actividad fsica como consecuen-
cas, endocrinas, inflamatorias y mecnicas que con-
ducen al desarrollo de enfermedades especficas.
cia del uso de medios de transporte motorizados y la b) La evidencia clara de un sinnmero de estudios
disminucin de las actividades laborales que requie- que demuestran la presencia creciente de comor-
ren de un esfuerzo fsico tanto en el hogar como en bilidades especficas en el paciente obeso en co-
los lugares de trabajo son un fenmeno creciente. El rrelacin con el aumento de la obesidad.
MG S83

3. Es tarea indispensable del mdico que trata pacien- que describe los estilos de vida saludables, profesio-
tes con obesidad el identificar, evaluar y manejar de nales de la salud, maestros, enfermos, sus familias y
manera oportuna las complicaciones mdicas que pre- la sociedad en general.
sentan los pacientes con obesidad. 2. La temtica a transmitir, debe contener la definicin
4. Cuando resulte pertinente, los pacientes con complica- del problema, sus dimensiones epidemiolgicas, sus
ciones mdicas de la obesidad deben ser referidos a causas, los mecanismos fisiopatolgicos involucrados
los profesionales que corresponda para que el espe- y su tratamiento desde el punto de vista mdico.
cialista mdico o paramdico participe como parte del 3. El personal idneo para iniciar esta importante tarea
manejo integral y multidisciplinario que requiere esta son los profesionales de la salud dedicados a esta
enfermedad. rea de la medicina. Sin embargo, el dedicarse a es-
tas especialidades no convierte automticamente a los
6. Tratamiento de la obesidad profesionales de la salud en personas capacitadas
para transmitir el conocimiento. Se requiere de la me-
La SMNE considera a la obesidad como una enfermedad todologa de la pedagoga y del uso adecuado de los
crnica que requiere de un tratamiento que debe continuar- medios de comunicacin. La prevalencia de la obesi-
se por toda la vida. ste incluye tres medidas centrales: dad es tan alta que la participacin del mdico de pri-
mer contacto es fundamental. Se necesita de progra-
a) Un plan de alimentacin estructurado de acuerdo con mas de educacin continua que lo mantengan
las caractersticas particulares del paciente obeso. informado y motivado. Adems, es necesario formar
b) Un programa de actividad fsica ejercicio, rehabili- educadores en nutricin y en el tratamiento de la obe-
tacin o mezcla de ambas medidas adecuado a las sidad. Los programas de las escuelas de medicina de-
caractersticas y estado de salud del paciente obeso. ben mejorar la enseanza de la nutricin y de la pre-
Esta propuesta forma parte de un cambio de actitud vencin, diagnstico y tratamiento de la obesidad. Urge
y de conducta ms amplio que modifica todo un esti- que los profesores de educacin primaria reciban ca-
lo de vida. pacitacin sobre los principios generales de un estilo
c) Frmacos para el tratamiento de la obesidad y sus de vida saludable para que los transmitan a los nios.
comorbilidades. En casos de obesidad mrbida, ciru- Los padres de familia deben ser incluidos en progra-
ga baritrica. mas de educacin que propongan cambios especfi-
cos en las conductas de dieta y ejercicio de la familia.
La propuesta planteada al individuo obeso requiere 4. Se requiere implementar polticas de salud en las es-
cambios en el mbito social y econmico con el fin de cuelas, que favorezcan que los nios y adolescentes
modificar el entorno desfavorable. tengan acceso a alimentos saludables y a la realiza-
La SMNE subraya que en la actualidad el tratamiento cin de actividad fsica diaria, al menos durante 30
de la obesidad se basa en medidas que imponen un gran minutos.
esfuerzo por parte del individuo obeso, por ello es nece- 5. Los programas y campaas de difusin deben ser per-
saria la participacin de la familia y de la sociedad para manentes. Construir estilos de vida favorables para la
construir un ambiente que haga propicio el comer ade- salud es un proceso que slo se alcanza despus de
cuadamente y el practicar ejercicio. aos de trabajo.
6. La educacin debe ser dirigida a toda la sociedad a
6.1. Cul es el papel de la educacin en el tratamien- travs de escuelas, centros de trabajo, sociedades ci-
to de la obesidad? viles, unidades de atencin mdica, comercios, indus-
tria, agrupaciones de servicio social, radio, televisin,
El papel de la educacin en este complejo problema es prensa y reuniones cientficas, culturales y sociales.
de la mayor importancia. Es necesaria la amplia difusin 7. El paciente obeso requiere de educacin especial. Los
de las propuestas para el control de la obesidad en to- mtodos de este proceso incluyen conferencias, libros,
dos los mbitos de la sociedad. Las propuestas tienen consultas mdicas, consultas de nutriolgicas y pro-
que ser precisas y formar parte de un programa integral gramas de atencin interdisciplinaria. La evaluacin pe-

en distintas acciones.
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que involucre de manera progresiva a distintos actores ridica de la eficacia de estas intervenciones es una
tarea de la mayor importancia.

1. La adopcin de estilos de vida favorables tiene efec- 6.2 Cules son las herramientas y estrategias que el
tos positivos en la prevencin y el tratamiento de la mdico puede proponer al paciente para alcanzar el
obesidad. Es indispensable transmitir la informacin objetivo de un cambio en el estilo de vida?
S84 MG La obesidad en Mxico

1. Automonitoreo o registro sistematizado tanto de los ali- los nios, pberes y mujeres embarazadas) que obli-
mentos consumidos como de la actividad fsica realizada. gue al organismo a utilizar parte de su reserva adipo-
2. Control de estmulos que consiste en promover cam- sa. Por lo tanto la dieta tiene que ser hipoenergtica.
bios en el ambiente ms inmediato del paciente el 4. La dieta del obeso tiene que ser hipoenergtica pero
hogar con reforzamiento de signos, seales o indica- completa, equilibrada, variada y adecuada para cada
ciones estratgicas que promuevan hbitos de alimen- individuo y compatible con por lo menos la comunidad
tacin y actividad saludables. Al mismo tiempo es ne- inmediata (familia). Debe incluir alimentos de los tres
cesario que se retiren de ese mismo ambiente factores grupos, en proporciones normales de acuerdo con las
negativos para el tratamiento de la obesidad, tales recomendaciones del INCMNSZ 2001 (hidratos de car-
como el sedentarismo y la sobrealimentacin. bono 55 a 63% < 10% de sacarosa total- triacilglice-
3. Apoyo social. El involucrar a familiares y amigos en el roles 25 a 30% -AGS 7%, AGMI 13% y AGPI 7% con
tratamiento de los pacientes obesos ha demostrado una relacin n-6/n-3 de 3- y protenas 12 a 15% -2/3
favorecer la adherencia, mayores prdidas de peso y de origen vegetal-). Se puede incrementar las prote-
un mejor mantenimiento del peso perdido. nas a 25% y reducir las grasas pero a no menos de
4. Mantenimiento del contacto. El seguimiento del pa- 20% para asegurar el aporte de cidos grasos esen-
ciente a travs de visitas programadas una vez que ciales y de vitaminas liposolubles.
se han logrado metas aceptables parece tener un im- 5. En la prctica y en ausencia de un nutrilogo, el mdi-
pacto en los resultados a largo plazo. Prolongar por el co puede iniciar la prescripcin con modelos de dieta
mayor tiempo posible las estrategias de tratamiento de 1200, 1500 1800 kcal segn el caso.
conductual parece ser lo ms recomendable. 6. Las caractersticas de la dieta y el dficit energtico de-
5. Aumento de la actividad fsica, con propuestas espec- seable es estrictamente personal, depende de las carac-
ficas y acordes con la condicin biolgica y socioeco- tersticas del paciente, de su cuadro clnico y de numero-
nmica del paciente. sas circunstancias y debe ajustarse de acuerdo con la
respuesta observada. Se puede iniciar con un dficit de
6.3. Cul es el tratamiento nutriolgico del paciente 500 a 1000 kcal/da en los adultos. No se recomiendan
obeso? dietas de menos de 800 kcal/da. En el caso que la dieta
sea menor de 1000 kcal/da es necesario administrar vi-
1. El tratamiento nutriolgico es uno de los elementos taminas y nutrimentos inorgnicos. En los nios y en la
centrales del plan teraputico integral, interdisciplina- embarazada el dficit calrico deber ser menor.
rio y personal de la obesidad. Sus dos propsitos fun- 7. El tratamiento diettico de la obesidad debe vencer
damentales son: mecanismos muy poderosos de conservacin de la re-
serva grasa y presiones sociales y culturales, por lo
a) Reducir el exceso de masa grasa, sin disminuir la que debe ser flexible, atractivo y sostenible en el lar-
masa magra go plazo. Requiere apoyarse en medidas psicoconduc-
b) Corregir los hbitos alimentarios incorrectos y pro- tuales y de orientacin alimentaria.
mover los correctos como parte del cambio del 8. Las dietas desequilibradas producen distorsiones nutri-
estilo de vida. mentales importantes, fomentan hbitos indeseables,
suelen ser insostenibles y en muchos casos su eficacia no
2. Con el fin de lograr los cambios en la dieta, actividad ha sido comprobada. La SMNE no apoya su uso clnico y
fsica y estilo de vida que se hayan establecido como considera que su prescripcin debe estar plenamente jus-
pertinentes para el paciente es necesario el estudio tificada y tiene que ser objeto de un inters acadmico
detallado de: comprometido con el cumplimiento de normas ticas y
de la publicacin de los resultados obtenidos.
a) Su alimentacin
b) Su estado de nutricin 6.4. Cul es el papel del ejercicio?
c) Su patrn de actividad fsica
d) Su forma cotidiana de vivir 1. El principal valor del ejercicio se encuentra relacionado
e) edigraphic.com
Sus caractersticas sociales, culturales y psicolgicas
con el mantenimiento a largo plazo de la prdida de
peso, adems, sus beneficios metablicos y en el bien-
3. Es necesario restringir la ingestin energtica para pro- estar del individuo son indudables.
ducir un balance insuficiente de energa (negativo en 2. Se recomienda que el ejercicio forme parte de todas
quienes el balance es neutro como es el caso del adulto los programas que el profesional proponga al pacien-
y menos positivo en quienes lo requieren positivo como te obeso para su tratamiento.
MG S85

3. Las propuestas del profesional de la salud deben ser 7. Se considera que la metformina es apropiada como
especficas y acordes con la condicin biolgica y so- terapia adjunta en individuos en riesgo de padecer
cioeconmica del paciente. Deben ser discutidas con diabetes mellitus tipo 2 (glucosa de ayuno anormal o
el paciente con el fin de tomar en cuenta sus preferen- anormalidades en la tolerancia a la glucosa).
cias. Deben definir claramente numero de sesiones por 8. El uso de medicamentos para bajar de peso se en-
semana y duracin de las mismas. cuentra contraindicado en las siguientes situaciones:
4. La vigilancia de la frecuencia cardiaca durante el ejer- edad menor de 16 aos (a excepcin del orlistat que
cicio dan seguridad al paciente y garantiza que se al- ha sido aprobado para utilizarse en adolescentes de
cancen los objetivos propuestos. 12 a 16 aos), embarazo o lactancia, angina de pe-
cho o infarto del miocardio reciente, accidente vascu-
6.5. Cul es el papel del tratamiento farmacolgico lar cerebral, isquemias cerebrales transitorias, datos
en el paciente obeso? o antecedentes de sangrado de tubo digestivo, arrit-
mias, insuficiencia cardiaca congestiva de cualquier
1. El tratamiento farmacolgico de la obesidad es slo etiologa y embolia pulmonar.
un elemento de todo un proceso encaminado a es- 9. El mdico es el nico profesional facultado para la
tructurar un estilo de vida saludable basado en in- prescripcin de medicamentos.
formacin, una dieta y un programa de actividad fsi- 10. La SMNE recomienda de manera enftica que quede
ca en el paciente obeso y sus familiares. estrictamente prohibido el uso de productos farma-
2. Prescribir un tratamiento farmacolgico a un paciente al colgicos, suplementos alimentarios y otros no clasifi-
que no se le ha organizado un programa para mejorar cados cuya eficacia no haya sido demostrada a tra-
hbitos del comer, hbitos de actividad fsica y el cono- vs de estudios controlados de manera cientfica. La
cimiento general sobre los efectos nocivos de la obesi- siguiente lista es slo un ejemplo descriptivo: digitli-
dad, debe ser considerado una mala prctica mdica. cos, derivados de extractos tiroideos, diurticos, an-
3. Slo deben prescribirse medicamentos de reconoci- fetaminas, gonadotropina corinica, laxantes, anties-
da utilidad y seguridad para el tratamiento de la pasmdicos, emticos, hormonas, inyecciones de
obesidad. enzimas, aminocidos lipolticos o algas marinas,
4. Se deben prescribir frmacos antiobesidad a largo parches drmicos, productos que claman producir li-
plazo a pacientes de ambos sexos con un IMC igual o plisis, pastillas sin nombre, etiqueta o presentacin
mayor a 30, cuando el tratamiento no farmacolgico debidamente autorizada por la Secretara de Salud.
(informacin, dieta y un programa de actividad fsi- La publicidad de productos como los descritos debe
ca) haya fracasado en el objetivo de propiciar la pr- quedar absolutamente prohibida.
dida de 500 g por semana.
Se ha recomendado que el paciente siga por 6 meses 6.6. Cules son los problemas psicolgicos, sociales y
el programa no farmacolgico antes de considerar el familiares que deben ser considerados en el diagnsti-
uso de frmacos. El objetivo de este periodo es dar el co y tratamiento del paciente obeso?
tiempo suficiente para que el paciente desarrolle un
cambio en su estilo de vida. Sin embargo, esta reco- 1. Algunos pacientes obesos presentan alteraciones ta-
mendacin resulta difcil de observar en la mayora les como trastorno por atracn, sndrome del comer
de los casos en los que no se logra una prdida de nocturno, bulimia y trastornos alimentarios no espec-
peso adecuada (500g por semana), y es por ello que ficos. Los criterios diagnsticos sistematizados en el
la evaluacin de cada caso a travs del juicio clnico DSM-IV ver soporte tcnico permiten establecer la
puede concluir la conveniencia de iniciar el tratamien- sospecha del diagnstico. La presencia de trastornos
to farmacolgico antes de este perodo. alimentarios se ha correlacionado con una pobre ad-
5. En individuos de ambos sexos con un IMC entre 27 y herencia a las propuestas de tratamiento que inclu-
30 se recomienda el uso de frmacos cuando se pre- yen dieta, cambio en el estilo de vida y uso ordenado
senta alguna de las siguientes comorbilidades: dia- de frmacos de reconocida utilidad.
betes tipo 2, hipertensin, dislipidemia, artritis, gota, 2. Cuando se identifican datos que sugieren el diagnsti-

grave e insuficiencia vascular perifrica.


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hernia de disco intervertebral, enfermedad articular co de algn trastorno alimentario se recomienda ca-
nalizar al paciente con un especialista. Se recomienda
6. A la fecha, solamente se han aprobado para ser uti- adems, la prescripcin de un programa de alimenta-
lizados a largo plazo en adultos la sibutramina y el cin y de cambio en el estilo de vida.
orlistat. El uso de frmacos a corto plazo (tres meses 3. Como en otros padecimientos crnicos, la presencia de
o menos) es inapropiado. depresin en el obeso hace difcil la adherencia al trata-
S86 MG La obesidad en Mxico

miento. Se recomienda que el mdico explore la presen- 7. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la


cia de esta alteracin y de considerarlo necesario canali- obesidad en nios y en adolescentes
ce al paciente con un especialista para su tratamiento.
4. El profesional de la salud debe tratar de incluir en el 1. La obesidad en nios y adolescentes es una enfer-
proceso de tratamiento a la familia del paciente obe- medad crnica que por su elevada y creciente preva-
so, con el fin de crear un ambiente favorable para in- lencia debe considerarse como un problema de Salud
ducir y mantener un estilo de vida saludable. Hacer Pblica que requiere atencin prioritaria a corto plazo
extensivo el programa de dieta con las adaptaciones en los Programas Nacionales de Salud.
pertinentes- a toda la familia facilita al paciente su 2. El sobrepeso y la obesidad en nios y adolescentes
apego al mismo. pueden prevenirse si se establece un programa ade-
cuado de alimentacin y de realizacin de ejercicio.
6.7. Cul es el papel del tratamiento quirrgico de la Para ello se recomienda alimentacin exclusiva con
obesidad? leche materna o sus equivalentes durante los 6 pri-
meros meses de la vida y despus preferir alimentos
1. El tratamiento quirrgico de la obesidad es slo un elaborados en casa a los industrializados, evitando
elemento de todo un proceso encaminado a estructu- los ricos en harinas y grasas y las bebidas azucara-
rar un estilo de vida saludable basado en informa- das. Aunado a esto, se deben evitar ms de 3 horas
cin, un plan de alimentacin y un programa de activi- diarias de actividades sedentarias y se debe supervi-
dad fsica en el paciente obeso y sus familiares. sar la realizacin de ejercicio durante 80 a 90 minutos
2. La SMNE considera que el tratamiento quirrgico de la a la semana.
obesidad debe reservarse a obesos mayores de 18 3. Los alimentos industrializados deben contener infor-
aos con: macin nutrimental clara y entendible, y es conveniente
que los que tienen una densidad energtica elevada
a) Un IMC > 40 en ausencia o presencia de comorbi- sealen que el consumo frecuente puede producir so-
lidades de la obesidad. brepeso y obesidad.
b) Un IMC > 35 en presencia de comorbilidades tales 4. El diagnstico en menores de dos aos o en nios con
como diabetes, apnea del sueo, hipertensin, dis- talla baja se establece por el peso para la estatura,
lipidemia, enfermedad coronaria, enfermedad trom- debiendo ste ser menor del 110% con respecto al
boemblica, estasis venosa y litiasis vesicular. ideal. En mayores de 2 aos sin talla baja se reco-
mienda utilizar el ndice de masa corporal, el cual
3. La evaluacin preoperatoria deber ser realizada siem- debe mantenerse por debajo de la centila 75 para la
pre por un grupo multidisciplinario y debe incluir: His- edad. Se recomienda que el proceso de diagnstico
toria clnica, estudios de laboratorio y gabinete, valo- del nio obeso incluya la evaluacin de estilos de vida
racin cardiovascular, evaluacin de riesgo anestsico dieta y ejercicio de su familia.
y evaluacin de trastornos alimentarios y alteraciones 5. Deben considerarse de alto riesgo para desarrollar
psiquitricas. obesidad a nios con peso alto o bajo al nacimiento,
4. La SMNE considera inapropiadas para el tratamiento a los ablactados tempranamente y/o que consumen
de la obesidad las siguientes propuestas quirrgicas: alimentos industrializados con alta densidad calrica,
a los que realizan actividades sedentarias por ms
a) La lipectoma asistida por succin. de tres horas al da, a los que tienen familiares de
b) La colocacin de bandas gstricas, gastroplastas primer grado con obesidad, a los hijos de familias en
y procedimientos derivativos en pacientes con un las que ambos padres trabajan, a los nios con aisla-
IMC menor a 35. miento social y problemas afectivos y a los que reali-
c) La colocacin de bandas gstricas en pacientes zan ejercicio de gasto energtico alto menos de tres
con trastorno por atracn an cuando el IMC sea veces a la semana.
superior a 35. 6. Los nios y adolescentes obesos que desarrollan acan-
tosis ngricans, cifras mayores a la centila 90 de ten-
5. La SMNE recomienda enfticamente que ante la nece-edigraphic.com
sidad de evaluar la eficacia y seguridad de la ciruga
sin arterial y dimetro de cintura mayor a 90 cm,
tienen un riesgo elevado de presentar hiperinsuline-
baritrica en la prctica clnica no institucional-acad- mia y dislipidemias que pueden conducir al desarrollo
mica se construya un registro nacional de ciruga ba- de sndrome metablico, adems de que la mayora
ritrica y se establezca la obligacin de informar todo cursan con alteraciones ortopdicas, cardiacas, pul-
caso tratado. monares.
MG S87

7. El tratamiento se basa en lograr un estilo de vida sa- de estudio y tratamiento de la enfermedad. Mdicos,
ludable y permanente a travs de programas ade- nutrilogos y psiclogos son los integrantes que se en-
cuados de alimentacin y ejercicio. No existe indica- cuentran presentes de manera ms consistente en los
cin primaria para el tratamiento farmacolgico, y los grupos especializados en el estudio y tratamiento de
casos con resistencia a la insulina, intolerancia a los la obesidad. Otros especialistas como el psiquiatra,
carbohidratos, diabetes mellitus, hiperandrogenismo trabajadora social, promotor de salud, profesor en
de origen gonadal, as como los pacientes con tras- educacin fsica, especialistas en medicina fsica, del
tornos de conducta o psicopatas graves, deben ser deporte y rehabilitacin, etc., suelen integrarse a es-
evaluados por el especialista para decidir el trata- tos grupos.
miento ms adecuado. Se requiere hacer extensivas
2. Las intervenciones de diagnstico y tratamiento como
las propuestas de tratamiento del nio obeso a cam-
las ofrecidas por los grupos multidisciplinarios pare-
bios de estilo favorables para toda su familia.
cen dar los mejores resultados. Encontrar frmulas que
8. Es recomendable establecer programas de difusin a
hagan factible esta aproximacin en un nmero cre-
travs de medios masivos de comunicacin e incluir en
los programas de educacin, desde preescolar hasta ciente de pacientes obesos es una prioridad para los
preparatoria mdulos sobre obesidad y el cundo, por distintos servicios de salud.
qu y cmo se implementa una alimentacin equilibra- 3. A pesar de lo anterior, la alta prevalencia de la obesi-
da y se realiza ejercicio de gasto energtico modera- dad obliga a que el problema sea estudiado y tratado
do o alto, as como sobre los riesgos biolgicos, de por los mdicos de primer contacto. Por ello es menes-
nutricin y sociales que favorecen su desarrollo. ter establecer programas de actualizacin continua diri-
9. Es recomendable que el escolar con obesidad pueda gidos a los mdicos de primer contacto y a todos aque-
hacer una eleccin saludable de los alimentos que in- llos mdicos en proceso de formacin, en relacin con el
giere en la escuela por lo que en las cooperativas de estudio y tratamiento de los problemas biolgicos, nu-
las escuelas deberan venderse alimentos con baja den- tricionales, psicolgicos y sociales que presenta el obe-
sidad calrica como ensaladas de frutas y verduras. so. Adems de conocer aquellos medicamentos de re-
10. Es recomendable que la poblacin infantil y sus pa- conocida utilidad para el tratamiento de la obesidad, el
dres aprendan los tamaos de las raciones de los di- mdico primario debe ser capaz de:
ferentes alimentos. Las porciones que se ofrecen en
varios restaurantes de comida rpida representan de
a) Prescribir un programa de cambio de hbitos y
2 a 6 veces, y en ocasiones ms de lo recomendado
para un nio o adolescente lo que se traduce en acu- ejercicio.
mulacin de grasa. Se deben educar para que eviten b) Prescribir una gua nutricional de 1,200, 1,500
los tamaos combo, an cuando resulte atractivo el 1,800 caloras, de acuerdo con el caso.
bajo costo adicional que representa obtener estos ta- c) Identificar estados de depresin y la presencia de
maos no adecuados. trastornos de la conducta alimentaria que requie-
ran de tratamiento especializado.
8. En qu consiste el tratamiento multidisciplina-
rio de la obesidad? 4. La presencia de problemas psicolgicos en el paciente
puede hacer necesario un tratamiento psicolgico y/o
1. La complejidad de la obesidad ha hecho necesaria la psiquitrico. Estos casos tienen que ser identificados y
intervencin de distintos profesionales en los procesos referidos para su tratamiento.

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