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RCE-1353; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS

Rev Clin Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Clnica
Espaola
www.elsevier.es/rce

SIMPOSIO. PLURIPATOLOGA

Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica

y uso adecuado de la medicacin
N. Gmez Aguirre a,b , A. Caudevilla Martnez a,b , L. Bellostas Mu noz c ,
M. Crespo Avellana d , J. Velilla Marco c,d y J. Dez-Manglano b,c,d,

a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Espana
b
Grupo de Investigacin en Comorbilidad y Pluripatologa de Aragn, Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Espa
na
c
Departamento de Medicina, Dermatologa y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa na
d
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa
na

Recibido el 15 de diciembre de 2016; aceptado el 26 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Los pacientes pluripatolgicos suelen ser ancianos y consumen muchos frmacos.
Pluripatologa; La polifarmacia afecta a un 85% de los mismos y no se asocia con mayor supervivencia. Al
Polifarmacia; contrario, los expone a ms efectos adversos, como prdida de peso, cadas, deterioro funcio-
Complejidad nal y cognitivo, y hospitalizaciones. La complejidad del rgimen medicamentoso incluye ms
teraputica; aspectos que el simple nmero de medicamentos consumidos. La forma galnica, la frecuen-
Prescripcin de cia de las dosis, o la forma de preparar la medicacin pueden complicar la comprensin y el
medicamentos seguimiento de las prescripciones. Tanto la polifarmacia como la complejidad teraputica se
asocian con una peor adherencia de los pacientes. Para evitar la polifarmacia, la complejidad
y mejorar la adherencia es necesario un uso adecuado de la medicacin. Prescribir bien con-
siste en seleccionar aquellos medicamentos de los que hay claras evidencias para su empleo
en la indicacin, que son adecuados a las circunstancias del paciente, bien tolerados, coste-
efectivos y en los que los benecios de su uso superan a los riesgos. Para mejorar la prescripcin
de medicamentos es necesario llevar a cabo de forma peridica revisiones de la medicacin,
especialmente cuando el paciente cambia de mdico y en las transiciones asistenciales. Los cri-
terios de Beers y los STOPP/START (Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate
Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) son herramientas eca-
ces para ello. La desprescripcin en los pacientes pluripatolgicos polimedicados atendiendo a
sus circunstancias clnicas, pronstico y preferencias puede contribuir a un uso ms adecuado
de la medicacin.
2017 Elsevier Espa na, S.L.U. y Sociedad Espa nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jdiez@aragon.es (J. Dez-Manglano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.12.013
0014-2565/ 2017 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Gmez Aguirre N, et al. Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado
de la medicacin. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.12.013
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2 N. Gmez Aguirre et al.

KEYWORDS Polypathology, polypharmacy, medication regimen complexity and drug therapy

Polypathology; appropriateness
Polypharmacy;
Abstract Polypathological patients are usually elderly and take numerous drugs. Polypharmacy
Therapeutic
affects 85% of these individuals and is not associated with greater survival. On the contrary,
complexity;
polypharmacy exposes these individuals to more adverse effects, such as weight loss, falls,
Drug prescription
functional and cognitive impairment and hospitalisations. The complexity of a drug regimen
covers more aspects than the simple number of drugs consumed. The galenic form, the dosage
and the method for preparing the drug can impede the understanding of and compliance with
prescriptions. Both polypharmacy and therapeutic complexity are associated with poorer adhe-
rence by patients. To prevent polypharmacy, reduce complexity and improve adherence, the
appropriate use of drugs is needed. Proper prescribing consists of selecting drugs that have clear
evidence for their use in the indication, which are appropriate for the patients circumstances,
are well tolerated and cost-effective and whose benets outweigh the risks. To improve the drug
prescription, periodic reviews of the drugs need to be conducted, especially when the patient
changes doctor and during healthcare transitions. The Beers and STOPP/START (Screening Tool
of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the
Right Treatment) criteria are effective tools for this improvement. Deprescription for poly-
medicated polypathological patients that considers their clinical circumstances, prognosis and
preferences can contribute to a more appropriate use of drugs.
2017 Elsevier Espa na, S.L.U. and Sociedad Espa nola de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

Los avances cientcos-sanitarios y el desarrollo eco- Polifarmacia

nmico y social en las ltimas dcadas, junto con la
implementacin de medidas preventivas, han conducido a
un mejor control y abordaje de las enfermedades crnicas
y a un aumento de la esperanza de vida. En Espa na, uno de
los pases ms longevos del mundo, el 18,5% de la poblacin
era mayor de 65 a nos en 20151 y se estima que este grupo
de edad podra llegar al 36,5% en 2051, con un 15,3% de
octogenarios2 . Con ello, se constata un incremento exponen-
cial de pacientes con enfermedades crnicas, que requieren
un nmero elevado de frmacos para su tratamiento, lo que
supone un alto impacto en el gasto sanitario. En la Encuesta
Nacional de Pacientes Crnicos realizada en Espa na en 2014,
el 71,8% de las personas de 65 a
nos o ms padecan algn tipo
de enfermedad crnica, aumentando la frecuencia con la
edad3 . Aunque las enfermedades crnicas no son exclusivas
de las personas mayores, su nmero y prevalencia aumentan
con la edad, de forma que las personas mayores de 65 a nos
generan la mayor parte del gasto farmacutico.
El paciente crnico plantea una mayor complejidad en
su manejo. Las terapias que se intensican a medida que
avanza la enfermedad, junto con las indicadas para otras
condiciones comrbidas, requieren inevitablemente una
suma progresiva de frmacos. Entre los pacientes crnicos,
el pluripatolgico constituye un grupo especial, debido no
solo al nmero de enfermedades crnicas sino a su evolucin
y complejidad, con mayor morbilidad y deterioro progre-
sivo de la capacidad funcional, lo que hace necesario un
mayor consumo de recursos sanitarios4 . Se ha estimado que,
en nuestro medio, la prevalencia de la pluripatologa en la
poblacin general y entre los mayores de 65 a nos en parti-
cular es del 1,38 y 5%, respectivamente, y en los servicios
de Medicina Interna y Geriatra, del 31 y 44%5,6 .
Alrededor del 40% de los adultos mayores de 65 a nos toman
entre 5 y 9 medicamentos diarios y el 10% ms de 10, con un
consumo medio de 4,2-8 frmacos por persona7 . Si seguimos
las guas de prctica clnica, el tratamiento de un paciente
con mltiples enfermedades implica mltiples medicamen-
tos y medidas no farmacolgicas. Por tanto, el perl del
paciente polimedicado sera el de una persona de edad avan-
zada con mltiples enfermedades crnicas asociadas. Varios
estudios han mostrado que los pacientes pluripatolgicos
consumen de media 8 frmacos y que en ms del 85% de los
pacientes hay polifarmacia8,9 . De hecho, en estos pacien-
tes las complicaciones derivadas de la polifarmacia son ms
frecuentes y graves. Esto es debido a los cambios siolgi-
cos en la farmacocintica que ocasionan una reduccin del
aclaramiento renal y heptico y un aumento del volumen
de distribucin para frmacos liposolubles, as como a la
variacin en la respuesta de los rganos diana, ms sensi-
bles a diversos grupos farmacolgicos, como los frmacos
cardiovasculares, anticoagulantes y psictropos10 .
La polifarmacia se dene como el uso de mltiples medi-
camentos por un paciente, debiendo incluirse tambin los
dispensados sin receta y los suplementos o complejos vitam-
nicos, entre otros. El nmero mnimo de frmacos necesarios
para denirla es controvertido en la literatura, con un rango
que va de 3 a 6 frmacos, siendo el nmero ms extendido el
de 5 medicamentos utilizados de forma crnica11 . Tambin
se la ha descrito como el uso de ms frmacos de los que
estaran indicados, la indicacin de medicamentos inapro-
piados, la utilizacin de 2 o ms medicamentos para tratar
la misma enfermedad o de 2 o ms frmacos de la misma
clase teraputica10 .

Cmo citar este artculo: Gmez Aguirre N, et al. Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado
de la medicacin. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.12.013
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Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado de la medicacin 3

Benzodiacepinas en ocasiones por olvido o prdida de inters, reejando

Antidepresivos con frecuencia una falta de informacin o una dicultad de
interpretacin por parte del paciente15 . En este sentido, es
Confusin
importante hacer ms participe al paciente sobre el control
de la medicacin, en cuanto a las dosis e indicaciones, e ins-
Neurolpticos truirle en la deteccin de posibles interacciones y efectos
adversos.
Extrapiramidalismo

Complejidad teraputica
Figura 1 Ejemplo de cascada de la prescripcin.
Habitualmente la complejidad de un rgimen farmacol-
gico se valora cuanticando el nmero de medicamentos
que toma el paciente. Sin embargo, esta aproximacin es
La fragmentacin de la asistencia a los pacientes plu-
incompleta. La complejidad de un rgimen medicamentoso
ripatolgicos por varias especialidades y distintos niveles
abarca ms aspectos que el simple nmero de medicamentos
asistenciales incrementa el riesgo de polifarmacia y la super-
consumidos. La forma galnica, la frecuencia de las dosis,
posicin de frmacos, con sus potenciales complicaciones
o la forma de preparar la medicacin pueden complicar la
asociadas. Para garantizar la calidad de la atencin de estos
comprensin y el seguimiento de las prescripciones.
pacientes se debe asegurar la revisin peridica del tra-
Se ha demostrado peor adherencia en regmenes de 2 o
tamiento, ya que habitualmente hay un elevado grado de
3 dosis al da, que en los de una sola dosis diaria, siendo
discrepancia entre la medicacin registrada en la consulta y
el nmero de tomas olvidadas mucho mayor en el primer
lo que el paciente realmente toma12,13 . Los objetivos tera-
grupo25 . As mismo, se ha visto que la tasa de adherencia se
puticos son reducir la cantidad de frmacos, desarrollar
modica no solo por el nmero de medicamentos y de dosis,
pautas que permitan garantizar la adherencia y reducir los
sino tambin por las instrucciones y restricciones adicionales
efectos adversos14,15 .
de la forma de administracin, y por la forma galnica26 .
En los pacientes pluripatolgicos, la polifarmacia, aun-
El Medication Regimen Complexity Index es un instru-
que pueda justicarse por razones clnicas, no se asocia
mento desarrollado para cuanticar la complejidad de los
con una mayor supervivencia9 . Por el contrario, expone al
tratamientos con medicamentos27 . Est dividido en 3 sec-
paciente a complicaciones relacionadas con la medicacin,
ciones: la seccin A, referida a la forma galnica, da ms o
incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas y se
menos puntuacin en funcin de la dicultad del uso o toma,
ha asociado con problemas de adherencia, prescripcin ina-
puntuando una sola vez por cada forma galnica; la seccin
decuada, deterioro funcional y hospitalizacin16,17 . Incluso
B se reere a la posologa, dando mayor puntuacin cuantas
se ha descrito un incremento del riesgo de fractura de
ms veces haya que tomar el medicamento al da y cuanto
cadera relacionada con cadas debidas a la toma de frma-
ms estricto sea el horario; y la seccin C hace referencia y
cos con efectos sobre el sistema nervioso central, como las
punta en funcin de las instrucciones adicionales asociadas
benzodiacepinas, fenotiazinas y antidepresivos18,19 .
a la toma del medicamento. La suma de las 3 categoras es
Los efectos adversos asociados a la polifarmacia, como
el valor nal del ndice e informa sobre la complejidad de
prdida de peso, cadas, deterioro funcional y cognitivo,
un rgimen teraputico.
afectan al 5-35% de las personas mayores que viven en la
La complejidad del rgimen medicamentoso se ha aso-
comunidad y al 66% de los pacientes hospitalizados12 . Se
ciado con la edad, la comorbilidad, el dolor, el mejor estado
estima que son responsables del 10% de los ingresos hospi-
cognitivo y el deterioro funcional28 . En los pacientes con
talarios en estos grupos de edad y se asocian con una mayor
tratamientos ms complicados se ha encontrado una mayor
mortalidad12,20 . En ocasiones, un efecto adverso puede ser
mortalidad, ms hospitalizaciones y ms problemas relacio-
interpretado como una complicacin o un nuevo proceso
nados con la medicacin29,30 . En un estudio con pacientes
mdico, prescribindose con ello otro frmaco adicional, lo
pluripatolgicos la complejidad teraputica medida con el
que se conoce como cascada de la prescripcin21 (g. 1).
Medication Regimen Complexity Index fue muy alta, y se
Las interacciones medicamentosas justican hasta un
asoci directamente con el sexo femenino y el nmero de
4,8% de los ingresos en mayores de 65 a nos y casi un 5%
categoras de pluripatologa, e inversamente con el dete-
de los efectos adversos registrados en Atencin Primaria22 .
rioro cognitivo31 . Adems, una mayor complejidad no se
En un estudio espa nol, se detect una interaccion medica-
asoci con una mayor supervivencia.
mentosa hasta en el 96,5% de los pacientes pluripatologicos
y fue, adems, relevante en el 45% de los casos23 .
Muchos de los pacientes con polifarmacia tienen mala Uso adecuado de la medicacin
adherencia al tratamiento y mayor nmero de errores en la
toma de frmacos, lo que contribuye a un peor control de La polifarmacia se asocia con la prescripcin inadecuada,
la enfermedad, con aumento de riesgo de morbimortalidad incrementando el riesgo de efectos adversos e interacciones
y mayor gasto sanitario16 . La adherencia suele ser ptima medicamentosas17 . El uso adecuado de los medicamentos
en tratamientos de corta duracin, empeorando cuanto ms consiste en seleccionar aquellos en los que existen evi-
prolongados son24 . El riesgo de sufrir errores en la medica- dencias para su uso en la indicacin concreta, que sean
cin se incrementa un 21% por cada frmaco que el paciente adecuados a las circunstancias del paciente, bien tolerados
toma de ms, y as, uno de cada 3 errores en la medicacin y coste-efectivos. Por el contrario, se habla de prescripcin
es debido a omisin en la toma o reduccin de la dosis, inapropiada o de medicacin potencialmente inapropiada

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4 N. Gmez Aguirre et al.
cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior
al benecio clnico, especialmente si existen alternativas
teraputicas ms seguras y ecaces. Este concepto incluye
adems el uso incorrecto de frmacos (dosis, duracin o
duplicidad), el uso de medicamentos con bajo valor terapu-
tico, las interacciones medicamentosas y la no utilizacin de
frmacos beneciosos indicados clnicamente32,33 .
Los factores determinantes de la prescripcin de medi-
camentos potencialmente inapropiados son mltiples y de
carcter muy diverso: los hay asociados al paciente, a sus
enfermedades, a los profesionales y al sistema sanitario34 .
La polifarmacia es el factor ms frecuentemente involu-
crado, existiendo una relacin directa entre el nmero de
medicamentos consumidos, la prescripcin inapropiada y
la omisin de prescripcin de medicamentos indicados33-37 .
Otros factores asociados al uso inapropiado de medicacin
en nuestro medio son la presencia de pluripatologa, la insti-
tucionalizacin, la dependencia grave y la depresin36,38,39 .
En nuestro entorno, hasta el 70% de los pacientes mayores
polimedicados que ingresan en servicios de Medicina Interna
estn expuestos, al menos, a una medicacin potencial-
mente inapropiada. Existe una asociacin de los problemas
relacionados con los medicamentos y la aparicin de nuevas
comorbilidades, sndromes geritricos y deterioro funcional,
que conllevan una prdida de calidad de vida y un aumento
de los ingresos hospitalarios, de institucionalizacin y pro-
bablemente de mortalidad16,36 .
En las ltimas dcadas se han desarrollado diversas
herramientas para evaluar el uso adecuado de la medica-
cin y mejorar la calidad de la prescripcin en ancianos
polimedicados (tabla 1). Aunque todo paciente que toma
medicamentos puede beneciarse de algn tipo de interven-
cin, en la prctica quienes ms se pueden beneciar son los
pacientes crnicos polimedicados y las personas con expec-
tativa de vida corta o con deterioro grave, en los que los
objetivos del tratamiento deben ser reevaluados. En la eva-
luacin del uso de la medicacin pueden seguirse 2 mtodos
distintos: los implcitos, fundamentados en el juicio clnico;
Tabla 1 Mtodos ms utilizados para evaluar el uso adecuado de la medicacin
Tipo Mtodo
Implcitos Medication Appropriateness Index
Explcitos Criterios de Beers
Criterios STOPP-START
START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment; STOPP: Screening Tool of Older Persons Prescriptions.
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de la medicacin. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.12.013
y los explcitos, basados en criterios objetivos. Ambos pue-
den complementarse entre s y ser tiles para mejorar la
calidad de la prescripcin.
Los mtodos implcitos son muy ables y evalan cada
medicamento considerando las caractersticas del paciente
y la indicacin de la prescripcin. El ms utilizado es el Medi-
cation Appropriateness Index40 , desarrollado en los Estados
Unidos de Amrica (EE. UU.) y validado en ancianos, pacien-
tes pluripatolgicos y polimedicados de todos los niveles
asistenciales. Evala la adecuacin de cada uno de los medi-
camentos del paciente a travs de una serie de tems en una
escala de 3 grados y detecta situaciones de frmacos inne-
cesarios y polifarmacia. Sus principales inconvenientes son
que es subjetivo, requiere formacin especca y tiempo
para su aplicacin (una media de unos 10 min por frmaco),
y no recoge los efectos adversos, la infrautilizacin y el
incumplimiento34 .
Los mtodos explcitos son ms sencillos, utilizan cri-
terios consensuados por grupos de expertos y son los ms
empleados. Los criterios de Beers, publicados inicialmente
en 1991 en EE. UU., cuentan con el auspicio de la Socie-
dad Americana de Geriatra y, en su ltima versin del
2015, aportan listados detallados de frmacos potencial-
mente inapropiados en 3 categoras: 1) medicamentos a
evitar siempre en ancianos, 2) medicamentos a evitar en
ancianos con ciertas enfermedades, y 3) medicamentos que
se deben utilizar con mucha precaucin en los ancianos41,42 .
Estos criterios se pueden aplicar a pacientes mayores de 65
anos, independientemente de si viven en la comunidad o
estn ingresados o institucionalizados, y se han utilizado
tanto con nes clnicos como epidemiolgicos y econmi-
cos, pero no tienen en cuenta las posibles interacciones
farmacolgicas, duplicidades ni la inframedicacin36 . Los
criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons potentia-
lly inappropriate Prescriptions) y START (Screening Tool to
Alert doctors to the Right Treatment) fueron elaborados en
2008 en Irlanda, y agrupados por sistemas orgnicos43 . En la
ltima versin en castellano (octubre 2014) se aportan 81
Caractersticas
Cada medicamento se evala de forma individual contestando a
10 preguntas con 3 posibles respuestas, cada una de las cuales
recibe una puntuacin
Desarrollado en Estados Unidos
Tiene versin espanola
Consume mucho tiempo
Recogen criterios para uso de medicamentos en ancianos.
Incluyen listados de frmacos a evitar siempre, a evitar en
algunas circunstancias y a utilizar con precaucin
Desarrollados en Estados Unidos
Tienen versin espanola
Incluyen medicamentos que no se usan en Europa
Incluyen criterios para detectar medicamentos potencialmente
inapropiados en ancianos y medicamentos indicados y apropiados
no prescritos
Desarrollados en Irlanda
Tienen versin espanola
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Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado de la medicacin
Frmaco 1
Sin evidencias de uso
No
Dao
No
Ausencia de beneficio
Figura 2 Ejemplo de evaluacin de medicamentos para la desprescripcin.
criterios STOPP que incluyen interacciones medicamentosas
y medicamento-situacin clnica, duplicidades teraputicas
e incremento del riesgo de deterioro cognitivo y cadas en
ancianos. Por otra parte, los 34 criterios START identican
omisiones de prescripcin, como las vacunas, que podran
beneciar ----en caso de administrarse---- a los pacientes
mayores44 . No disponemos de evidencias sucientes de que
la aplicacin rutinaria de los criterios STOPP/START mejore
la calidad de vida o la mortalidad de los pacientes. Sin
embargo, s han demostrado una reduccin de las tasas de
prescripcin inapropiada, cadas y delirium, estancia hospi-
talaria, frecuentacin de consultas mdicas y de Urgencias,
y costes farmacolgicos, por lo que se estn imponiendo
como criterios de referencia en el mbito europeo45 .
Intervenciones y estrategias para promover el
uso adecuado de la medicacin
La optimizacin de la prescripcin farmacolgica, especial-
mente en pacientes mayores, pluripatolgicos y polimedi-
cados, constituye una prioridad para los sistemas de salud
de los pases occidentales y suscita un inters creciente
entre los profesionales implicados. Estos pueden mejorar
el uso adecuado de la medicacin en la prctica clnica
mediante varios tipos de intervenciones: la prescripcin
adecuada y prudente, la revisin farmacolgica peridica,
y la desprescripcin. Respecto a la primera, la prevencin
es siempre la mejor estrategia y, por ello, el uso ade-
cuado de la medicacin debe comenzar en el momento
de la prescripcin, incorporando a dicho proceso otros
factores clave como los objetivos teraputicos, las metas
nales, las expectativas vitales del paciente y el tiempo
estimado hasta la aparicin del benecio clnico33,34 . Recien-
temente, basndose en estudios que demuestran nuevos
problemas relacionados con frmacos ampliamente prescri-
tos, se ha planteado ampliar los requisitos necesarios para
conseguir una prescripcin adecuada ms segura y juiciosa
(prescripcin prudente), como son: reexionar sobre la
necesidad real del frmaco frente a posibles alternativas
no medicamentosas, prescribir estratgicamente, mantener
un nivel elevado de vigilancia sobre sus posibles efectos
adversos, cuestionar la abilidad de la informacin dispo-
nible, valorar las implicaciones de su cumplimentacin y
considerar sus efectos a largo plazo46 . En segundo lugar,
revisar de forma sistemtica y estructurada la medicacin
que toma un paciente con periodicidad permite mejorar la
calidad de la prescripcin y prevenir los problemas rela-
cionados con los medicamentos. Un proceso especco de
revisin farmacolgica es la conciliacin teraputica, que
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5
Retirar el frmaco
No
consiste en obtener un listado completo de los medica-
mentos previos que tomaba un paciente, compararlos con
los que toma actualmente, y analizar y resolver las discre-
pancias. Est indicado hacerla en el momento del ingreso
hospitalario, en los traslados entre unidades, en los trasla-
dos entre hospitales y en el momento del alta hospitalaria;
es decir, siempre que exista una transicin asistencial. Este
proceso permite detectar errores de medicacin, aunque
todava no hay evidencias denitivas de que disminuya la
morbimortalidad de los pacientes47-49 . Por ltimo, la des-
prescripcin es el proceso de reduccin de dosis, sustitucin
o supresin de algunos de los medicamentos que toma
un paciente (g. 2). Tiene fundamentos cientcos y ti-
cos y est especialmente indicada en grupos poblacionales
como los ancianos polimedicados frgiles y los enfermos
terminales. La desprescripcin se debe realizar de forma sis-
temtica y ordenada a partir de un anlisis individualizado
de cada situacin clnica, considerando las expectativas de
vida, el patrn de comorbilidad y los objetivos de la aten-
cin. Debe contar siempre con la aceptacin del paciente
o sus representantes legales, siendo tambin impor-
tante evaluar y seguir las consecuencias derivadas de la
suspensin50-53 .
La prescripcin de un frmaco depende de 3 elementos:
el paciente, el prescriptor y el entorno. A ellos deben diri-
girse las estrategias poblacionales que pretendan ayudar a
un uso adecuado de la medicacin. Dichas actuaciones pue-
den agruparse en 3 bloques: las educativas o formativas, los
sistemas informticos de ayuda a la toma de decisiones, y la
intervencin colaborativa de los farmacuticos clnicos54 .
Son ejemplos de la implicacin institucional y de la socie-
dad civil en nuestro medio la Estrategia para el Abordaje de
la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud, que recoge
entre sus objetivos: Optimizar la terapia farmacolgica
en los pacientes con tratamientos crnicos, con especial
atencin a los pacientes polimedicados55 ; el proyecto
Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cientcas
en Espa na, promovido por la Sociedad Espa nola de Medi-
cina Interna, y puesto en marcha en el a no 2013 por el
Ministerio de Sanidad56 , que recoge numerosas recomen-
daciones de no hacer basadas en la evidencia cientca,
muchas de las cuales hacen referencia a medicamentos
potencialmente inapropiados; y los blogs de concienciacin
frmaco-teraputica como http://www.polimedicado.org/y
http://polimedicados20.blogspot.com.es/.
Las actuaciones sobre los pacientes deben ir dirigidas
de forma colectiva a realizar campa nas de concienciacin
ciudadana, y de forma individualizada a facilitar la infor-
macin veraz, basada en la mejor evidencia, de todos los
aspectos de la prescripcin, de forma que se posibilite su
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6 N. Gmez Aguirre et al.
participacin activa en la toma de decisiones, respetando
sus valores y preferencias57 .
Las principales estrategias para mejorar la prescripcin
dirigidas a los profesionales son aquellas que proporcionan
recursos de apoyo, entre los que se incluyen aspectos for-
mativos, la incorporacin de recomendaciones especcas
en las guas de prctica clnica y, sobre todo, la utilizacin
de sistemas informticos de ayuda a la prescripcin como la
historia electrnica compartida, la receta electrnica, los
sistemas personalizados de dispensacin y, especialmente,
los sistemas de alertas especcas en programas de prescrip-
cin electrnica34 . Por otra parte, en las diferentes unidades
asistenciales es importante fomentar la implicacin activa
de todos los profesionales, como enfermeros, trabajadores
sociales y, particularmente, farmacuticos.
Finalmente, hay que destacar que en una medicina frag-
mentada como la actual, en la que diversos profesionales
de todos los mbitos y niveles asistenciales realizan pres-
cripciones a un mismo paciente, es necesario que exista
un mdico coordinador que decida en ltimo trmino la
prescripcin al paciente pluripatolgico. Este papel en el
hospital debe asumirlo el internista y en el medio comuni-
tario el mdico de atencin primaria, responsable nal de
la continuidad asistencial del paciente.
Financiacin
El Grupo de Investigacin en Comorbilidad y Pluripatolo-
ga de Aragn recibe conanciacin del Fondo Europeo de
Desarrollo Regional.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conictos de inters.
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