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LEGISLATION

PSYCHIATRIQUE

MODALITES
DE SOINS PSYCHIATRIQUES

Dr Franoise CHASTANG
CHU CAEN
HISTORIQUE

Loi du 30 juin 1838

Loi du 27 juin 1990

Loi du 5 juillet 2011

Loi du 27 septembre 2013


Loi du 30 juin 1838

Modalits dhospitalisation en psychiatrie


Placement Volontaire
Certificats mdicaux
Demande de tiers
Placement doffice
Certificat mdical
Arrt prfectoral
Loi du 27 juin 1990

En vu dune harmonisation europenne


Simple toilettage de la loi de 1838
Hospitalisation la demande dun tiers (ex-PV)
Certificats mdicaux
Demande de tiers
Hospitalisation dOffice (ex-PO)
Certificat mdical
Arrt prfectoral
Loi du 5 juillet 2011
Les raisons des modifications
Les droits de lHomme
Privation de libert
JDL (juge de le dtention et des liberts) = garant HC
Largument europen
La France tait le seul pays europen avoir une gestion
purement administrative des hospitalisations sous contrainte
Largument scuritaire
Drames de Pau et Grenoble
Discours dAnthony du prsident Sarkozy
Les consquences scuritaires
Les principales modifications
HL privilgier +++
Soins sous contrainte +++
SDT (Soins la Demande dun Tiers) remplace HDT
SDRE (Soins sur Dcision dun Reprsentant de lEtat)
remplace HO
Une nouvelle procdure : SPI (art L3212-II- al 2)
Sans tiers
A justifier
Rythme des certificats
24h ; 72h ; Semaine ; Mois

Rglementation des sorties de courte dure


Les avis conjoints
Le collge de soignants
Les critres de dangerosit psychiatrique
Pour les patients en Irresponsabilit Pnale ou ayant
des ATCD dhospitalisation durable en UMD sur les 10
dernires annes
Collge et double expertise
Les diffrends entre psychiatres et prfet
Le double avis psychiatrique

Les garants des procdures


Au niveau administratif = conformit de la procdure
Directeur dhpital si SDT
Prfet si SDRE
Au niveau judiciaire : respects des droits en cas de
privation de libert
Juge de la Dtention et des Liberts
Loi du 27 septembre 2013

Les raisons dun changement

Dcision du 20 avril 2012 du Conseil Constitutionnel


: abrogation du passif psychiatrique

volutions de la loi
Renforcement des droits des patients
Simplification du dispositif lgal
Principales modifications

Simplification des procdures


Suppression du certificat de J8 et avis conjoint = Avis simple
transmis au juge
Saisine du JDL J8 qui statue J12 (sept 2014)
Clarification des procdures de dsaccord

Droits des patients


Introduction dun dispositif de sorties non accompagnes <
48h
Prcisions des droits des patients en programme de soins
Droit de visite des tablissements psys par les
parlementaires
Irresponsables Pnaux
Suppression du pass psy dans les dcisions
Maintien de certains critres de dangerosit pour les IP
Si les infractions commises encourent plus de 5 ans
(personnes) ou 10 ans (biens) demprisonnement
CADRE SANITAIRE
PRINCIPES GENERAUX

Recommandations HAS Avril 2005

Modalits de prise de dcision


concernant lindication en urgence
dune hospitalisation sans
consentement dune personne
prsentant des troubles mentaux
Les soins psychiatriques sans consentement
sont une drogation au principe gnral du
consentement
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
patients et la qualit du systme de soins
renforce par la loi du 5 juillet 2011 pose le
consentement comme condition indispensable
toute prise en charge thrapeutique de qualit
Le consentement aux soins sinscrit dans la
dynamique et la dveloppement dune relation
thrapeutique
En psychiatrie, la conscience des troubles peut
fluctuer notamment chez les psychotiques
Loi du 27 juin 1990 modifie par la loi
du 4 mars 2002, renforce par la Loi du 5
Juillet 2011
Le consentement aux soins demeure la
rgle, et la contrainte doit demeurer
lexception
Considre que cest labsence de soins qui
cre un prjudice au patient remplissant les
conditions de la loi et non linverse
Commission Dpartementale des Soins en
Psychiatrie
DROITS DES PERSONNES HOSPITALISEES

Loi de 1990 modifie par la Loi du 5 Juillet


2011: pour les patients souffrant de
troubles psychiques uniquement
Une personne ne peut, sans son
consentement ou, le cas chant, sans
celui de son reprsentant lgal, faire lobjet
de soins psychiatriques ( Art L 3211-1 du
CSP)
La notion de libre choix
toute personne faisant lobjet de soins
psychiatriques ou sa famille dispose du droit
de sadresser au praticien ou lquipe de
sant mentale, publique ou prive, de son
choix, tant lintrieur qu lextrieur du
secteur psychiatrique correspondant son
lieu de rsidence.
En cas de soins psychiatriques sans
consentement :
Respect de la dignit de la personne
Restriction des liberts fonction uniquement de son
tat de sant
Informations sur situation juridique et ses droits
Dans tous les cas, le patient conserve des droits :
Communiquer avec les autorits
Saisir la CDSP
De porter la connaissance du Contrleur gnral des lieux de
privation de libert faits ou situations
Prendre conseil auprs dun avocat ou mdecin de son choix
mettre et recevoir du courrier
Consulter le rglement intrieur de ltablissement
Exercer son droit de vote
Se livrer aux activits religieuses et philosophiques de son
choix
LES DIFFERENTES PHASES DES SOINS
PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT

Evaluation du patient et de son entourage


Evaluation de la capacit consentir
Indications
EVALUATION DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE

Evaluation clinique initiale


Place de la sdation si besoin
Evaluation psychiatrique
Evaluation de lenvironnement social et familial
Et notamment des capacits de comprhension et de
soutien de lentourage
En tenant compte dun possible puisement physique et
psychique de lentourage
EVALUATION DE LA CAPACITE A CONSENTIR
5 dimensions valuer :
Capacit recevoir une information adapte
Capacit comprendre et couter
Capacit raisonner
Capacit exprimer librement sa dcision
Capacit maintenir sa dcision dans le temps

Informer le patient :
Du caractre pathologique de ses troubles
De leur retentissement possible
Des modalits et des conditions dapplication du
traitement ncessaires
INDICATION DUNE HOSPITALISATION SANS
CONSENTEMENT

Risque suicidaire
Risque datteinte potentielle autrui
Prise dalcool ou de toxiques associs
Dlire et hallucinations
Trouble de lhumeur
Incurie
CADRE LEGISLATIF
CADRE LEGAL
Loi du 27 Juin 1990
voluant par jurisprudences
Dpassant le cadre strict du soins

Loi du 4 mars 2002

Modifies par la loi du 5 Juillet 2011 (loi n


2011-803 du 5 juillet 2011) relative aux droits et
la protection des personnes faisant lobjet de
soins psychiatriques et aux modalits de leur
prise en charge
CE QUI CHANGE

Remaniement de la loi du 27 juin 1990 pour


une mise en conformit avec la constitution
Pluralit des modes de prise en charge
La contrainte sur les soins ambulatoires est
explicite
HC / protocoles de soins
La mesure de contrainte sans tiers
La priode initiale de 72 heures
Les formes alternatives de soins sous contrainte
en ambulatoire
Le contrle systmatique par le juge des liberts
(JLD)
Des dispositions spcifiques pour certaines HO
Les dispositions en cas de dsaccord psychiatre-
prfet
Le renforcement des droits des patients
Des prcisions sur lorganisation territoriale
Loi du 27 septembre 2013
Simplification des procdures :
Suppression du certificat de huitaine et de lavis conjoint, replac par un avis
simple du psychiatre en charge du patient
Saisine du juge J 8 pour statuer J12 (et non plus J 15) ds le 1 septembre
2014
Clarification des procdures en cas de dsaccord Prfet et psychiatre dans les
mains-leve de SDRE
Droits des patients :
Introduction dun dispositif de sorties non accompagnes de 48 heures au plus
Prcisions des droits des personnes en programme de soins
Droit de visite des tablissements psychiatriques par les parlementaires
Pour UMD et Irresponsables pnaux :
Suppression des dispositions spcifiques pour les patients sjournant ou ayant
sjourne en UMD et consquences sur la mainleve
Maintien des dispositions spcifiques pour les irresponsables pnaux,
uniquement si les infractions commises encourent des peines de 5 10 ans
demprisonnement
MODALITES DADMISSION
Trois types dadmission
1 - Soins psychiatriques Libres (ex HL)

2 - Soins psychiatriques la
Demande dun Tiers (SDT ; SDT-U)
Et Procdure Pril Imminent (SPI)

3 - Admission en soins psychiatriques la


Demande dun Reprsentant de lEtat
(SDRE ; SDRE-U)
1 - SOINS PSYCHIATRIQUES LIBRES
(ex HL)

- une garantie des mmes droits que pour les


autres patients hospitaliss pour une autre
cause

- privilgier +++
2 SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE DUN
TIERS(ex HDT)

Soins la Demande dun Tiers en


procdure normale (SDT) Art L3212-1

Soins la demande dun Tiers en urgence


(SDT-U) Art L3212-3

Soins en Pril Imminent sans tiers(SPI) Art


L3212-1
Soins psychiatriques la Demande dun Tiers (SDT)

Principes
Les troubles mentaux rendent le consentement aux
soins impossible
Ltat mental impose des soins immdiats assortis soit
dune surveillance mdicale constante justifiant une
hospitalisation complte, soit dune surveillance
mdicale rgulire justifiant une prise en charge sous
la forme mentionne au 2 de lart L 3211-2-1 type
soins ambulatoires
Place centrale du directeur +++++

Vrification des identits ++ patient et demandeur


Dcision dhospitalisation
Dcision des modification du type de soins
Peut donc sopposer la leve des soins par un tiers en
cas de certificat mdical attestant dun pril imminent
Notifie les identits du patient et du tiers
Au procureur du lieu de rsidence du patient
Au procureur du lieu de ltablissement de soins
Informe :
Prfet
CDSP
Soins psychiatriques la Demande dun
Tiers (SDT)

Procdure Normale

Article L3212-1 CSP

2 Certificats mdicaux

1 demande de Tiers
Certificats mdicaux
Validit de 15 jours en procdure normale
Rdaction par un mdecin ths inscrit lOrdre (ou en
remplacement)
Papier en tte
Dat, sign, circonstanci, de prfrence horodat
Drogation au secret mdical
Procdure normale : 2 certificats mdicaux manant
de 2 mdecins dont lun peut tre mdecin de
ltablissement daccueil, les mdecins ntant ni
parents ni allis entre eux, ni avec le demandeur, le
patient ou le directeur de ltablissement qui reoit
Certificat mdical SDT
procdure normale art L3212-1 du CSP

Je soussign Dr
Certifie avoir examin ce jour
Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession
Mr ou Mme prsente..
Son tat psychique ne lui permet pas de donner un consentement
aux soins cependant indispensables.
Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques la
Demande dun Tiers selon larticle L 3212-1 de CSP (loi du
27septembre 2013)
Date et Signature
La demande de tiers :
indispensable
-
Rdaction :
Sur papier libre
Manuscrite (sinon maire, commissaire ou directeur)
Date
Signe
tablissant le lien entre demandeur et patient
Dfinition du tiers
Personne agissant dans lintrt du patient
(Conjoint, ascendants, descendants, fratrie, autres)
Justifier du lien antrieur avec la personne
Sont exclus le personnel soignant et/ou administratif de
ltablissement daccueil
Demande de Tiers
SDT et SDT-U

Je soussign(e)
Nom, prnom, date de naissance, adresse
Demande ladmission au Centre.de :
Lien de parent ou de proximit
Nom, prnom, date de naissance, adresse
Pour soins psychiatriques la demande dun tiers
Selon larticle L 3212-1 (ou L 3212-3) du CSP (loi du 27 septembre 2013)

Date et signature
Soins psychiatriques la demande dun
Tiers en Urgence
Art L3212-3 CSP

- Certificat mdical
- Un seul certificat suffit
- manant dun mdecin de ltablissement daccueil
- Signaler lurgence +++ risque grave datteinte lintgrit
- Article L3212-3 du CSP

- Demande de tiers indispensable


Certificat mdical SDT-U
Procdure durgence Art L 3212-3 du CSP

Je soussign Dr
Certifie avoir examin ce jour
Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession
Mr ou Mme prsente..
Son tat psychique reprsente une situation durgence, et ne lui
permet pas de donner un consentement aux soins cependant
indispensables.
Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques
la Demande dun Tiers selon larticle L 3212-3 de CSP (loi du
27septembre 2013)

Date et Signature
Soins psychiatriques en Pril imminent

Art L 3212-1 CSP SANS TIERS

Absence de tiers joignable - prciser +++


Pas de demande de tiers
Un seul certificat tabli par un mdecin extrieur
ltablissement daccueil, non li

Expliciter la notion de pril imminent


Article 1 3212-1 du CSP (loi du 27septembre 2013)
Le directeur informe la famille dans les 24h
Mais la procdure demeure en ltat
3 - Soins psychiatriques sur
Dcision dun Reprsentant de
lEtat (SDRE et SDRE-U)
Critres
Prsence de troubles mentaux
Ncessit de soins
Atteinte la sret des personnes ou lordre
public

Pices ncessaires
Certificat mdical
Arrt prfectoral (ou municipal en urgence)
Procdure normale SDRE
Article L 3213-1 CSP

1 certificat mdical mdecin ths inscrit


lOrdre, extrieur non li
Papier en tte
Circonstanci
Horodat
Dactylographi
sign
1 arrt prfectoral
Certificat mdical SDRE
procdure normale prfectorale Art L3213-1 du
CSP

Je soussign Dr
Certifie avoir examin ce jour
Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession
Mr ou Mme prsente..
Son tat psychique et le comportement en rapport constituent un
danger manifeste pour la sret des personnes (ou portent atteinte
grave lordre public) et rendent indispensables les soins en psychiatrie.
Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques selon
larticle L 3213-1 de CSP (loi du 27septembre 2013)

Date et Signature
Procdure en urgence art L 3213-2

1 certificat mdical ou un avis mdical


1 arrt municipal provisoire
Valide 48h
L e temps de la mise en place de la procdure
L 3213-1 avec AP
Certificat mdical SDRE-U
procdure en urgence municipale Art L3213-2 du CSP

Je soussign Dr
Certifie avoir examin ce jour
Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession
Mr ou Mme prsente..
Son tat psychique et le comportement en rapport constituent un
danger manifeste pour la sret des personnes (ou portent atteinte
grave lordre public) et rendent indispensables les soins en
psychiatrie.
Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques selon
larticle L 3213-2 de CSP (loi du 27 septembre 2013)

Date et Signature
LES CERTIFICATS DE

POURSUITE DES SOINS


Dans les 24h

Examen somatique
1 Certificat mdical de poursuite des soins
Par psychiatre de ltablissement daccueil
Non signataire des certificats mdicaux dadmission
Non li au patient ou au directeur prononant ladmission
Constatant ltat mental du patient
Confirmant ou non la ncessit de maintenir les soins
psychiatriques
dactylographi
Dans les 72h
2 Certificat mdical de poursuite des soins
Par psychiatre de ltablissement
Pouvant tre celui ayant rdig le certificat de 24h de la
procdure normale
En cas de ADT-U ou API, le certificat initial, le certificat de
24h et celui de 72h sont rdigs par des psychiatres
diffrents +++
Confirmant ou non la ncessit de maintenir les soins
psychiatriques
Dfinissant et prcisant le cadre de soins (poursuite
en HC ou protocole de soins autre)
Pour les SDRE et SDRE-U (Art L 3213-9 CSP)

Le prfet doit tenir inform de toute dcision


de modification de PEC autre que HC :
Procureur TGI tablissement accueil
Procureur TGI lieu rsidence du patient
Maire commune tablissement accueil
Maire lieu rsidence du patient
CDSP
Famille
Tuteur ou curateur le cas chant
CERTIFICATS DE MAINTIEN
DANS LES SOINS
Certificat mensuel
Psychiatre de ltablissement
Constate ltat mental
Confirme ou lve la mesure
Prcise la forme de la prise en charge

Certificat des 6 mois dHospitalisation Complte


Certificat mdical
Psychiatre de ltablissement
Constate ltat mental
Confirme ou lve la mesure
Prcise la forme de la prise en charge
Requte au juge
15 jours avant les 6 mois dHC
Avis du psychiatre
Si ADRE avec critres de dangerosit= avis du collge soignant
Aprs un an de soins continus la demande
dun tiers

Avis du collge soignant


Psychiatre ES participant la PEC
Psychiatre ES ne participant pas la PEC
Membre quipe pluridisciplinaire
Constate ltat mental du patient
Prcise si la forme de PEC est adapte
HC/protocole de soins
Propose le cas chant une autre PEC
LA MAIN-LEVEE
Pour SDT, SDT-U et SPI

Leve par directeur par :


Certificat mdical circonstanci par psychiatre
CDSP
Prfet
Juge
Tiers
sauf si opposition du directeur au vu dun certificat
circonstanci attestant dun pril imminent
Sauf si demande dune transformation en soins type ADRE
Pour SDRE et SDRE-U

Leve par prfet par :


Certificat mdical circonstanci par psychiatre
CDSP
Prfet
Juge
Si refus de main-leve par prfet
Directeur demande 2 avis psy
* Avis concordant : leve des soins
* Avis discordant : Saisi le JLD
Une expertise peut tre demande tout moment
Procdure spcifique
En cas dirresponsabilit pnale
Collge psy et 2 avis concordants de 2 psychiatres experts
Dlais :
Certificat mdical
Transmis au directeur
Qui informe le Prfet dans les 24h
Prfet statue dans les 3 jours francs

Si expertise, le dlai est prolong de 14 jours


LE JUGE DES LIBERTES ET
DE LA DETENTION (JLD)
Saisine
Par le directeur si SDT ou SDT-U ou SPI
Ou par le prfet si SDRE ou SDRE-U
Uniquement si hospitalisation complte
Audience publique
TGI ; tablissement
Assistance par avocat
Ou reprsentation si impossibilit dassister
Dlais
Saisine : dans les 6 jours avant le dlai
Statue dans les 12 jours (25j si expertise) puis
dans les 6 mois
Saisine
Lors des contrles systmatiques J12 et 6 mois pour
statuer sur la poursuite de lhospitalisation complte au-
del la demande
Du directeur si SDT ou SDT-U ou SPI
Du prfet si SDRE ou SDRE-U
tout moment pour main-leve la demande
Du patient
De sa famille
Personnes dtentrices autorit parentale
Tuteur ou curateur
Conjoint, concubin ou Pacs
Personne ayant demand les soins
Personne susceptible dagir dans lintrt du patient
Procureur
Auto saisine
Sont entendus laudience
Intress
assist ou non ou reprsent par avocat
Tout rqurant autre
Le tiers sa demande (est toujours inform)
+/- Prfet/ Directeur/Ministre Public
Dlai dappel : 10 jours
Dlais pour statuer
Pour main leve : la dcision prend effet dans les
48 h
Ce dlai est ncessaire pour organiser les soins
Recueille lavis du collge si :
la personne a fait ou fait lobjet dune
hospitalisation suite une irresponsabilit pnale
(art L 3213-7 CSP ou Art 706-135 CPP)
Forme
Si SDT ou SDT-U ou SPI
Certificats mdicaux
Avis du psychiatre
Si SDRE ou SDRE-U
Certificats mdicaux
Avis du psychiatre
Avis du collge si irresponsabilit pnale
Place des expertises
En cas
dirresponsabilit pnale
Le dlai est alors prolong de 14 jours jusqu la
dcision du juge
LE COLLEGE PSYCHIATRES-SOIGNANTS

Nouveaut dans la loi du 5 juillet 2011

Composition :
Psychiatre rfrent du patient
Psychiatre de ltablissement non rfrent
Soignant de lquipe rfrente
Rles :
valuation approfondie de ltat mental du patient si
dure des soins suprieure 1 an
Avis la demande du prfet
Quand une PEC autre que HC est demande par le psychiatre si :
Le patient a fait ou fait lobjet dune hospitalisation dans le cas dune
irresponsabilit pnale (Art L 3213-7 du CSP ou Art 706-135 CPP)
Quand une main-leve de soins psychiatriques est demande si:
Le patient a fait ou fait lobjet dune hospitalisation dans le cas dune
irresponsabilit pnale (Art L 3213-7 du CSP ou Art 706-135 CPP)
Avis du collge ET 2 avis concordants de 2 psychiatres
nappartenant pas ltablissement daccueil
Avis la demande du JLD
Le patient a fait ou fait lobjet dune hospitalisation dans le cas
dune irresponsabilit pnale (Art L 3213-7 du CSP ou Art 706-135
CPP)
la main leve dans ces 2 cas ncessite en plus 2 expertises
concordantes
SITUATIONS PARTICULIERES
Transformation ADT en ADRE

Les dtenus

Les mineurs

Irresponsabilit pnale
Transformation SDT en SDRE
Art L 3213-6 du CSP

Contexte
Pour patient en SDT
Demande de sortie par entourage ++++
Ncessit de soins et compromet la sret des
personnes ou porte atteinte grave lordre public
Art L 3213-6 CSP (1 certificat mdical)
Directeur (DH) puis Prfet
Puis poursuite procdure (24h, 72hetc)
Les dtenus

Sont toujours en hospitalisation complte

Sur le mode SDRE prfectorale

Selon larticle L 3214-3 du CSP

Procdure SDRE identique


Certificat mdical
SDRE pour dtenu Art L3214-3 CSP

Je soussign Dr
Certifie avoir examin ce jour
Nom, prnom, date de naissance, adresse, profession
Mr ou Mme prsente..
Son tat psychique et le comportement en rapport rendent indispensables
les soins en psychiatrie.
Mr ou Mme ncessite une Admission en soins psychiatriques selon
larticle L 3214-3 de CSP (loi du 27 septembre 2013)

Date et Signature
Les mineurs

SDRE et SDRE-U possibles

Doivent rester exceptionnelles

Procdure identique
Irresponsabilit pnale
Art L 3213-7 CSP
Sur le plan judiciaire, irresponsabilit pnale au
sens de larticle 122-1 du Code Pnal
Soins psychiatriques ncessaires
Compromet la sret des personnes ou lordre
public

Certificat mdical selon lArt L 3213-7 CSP


ADRE Prfectorale