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SEGURIDAD Y

REGISTRO DE INVESTIGACIN DE ACC

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE T

1.1 RAZN SOCIAL:


1.3 REPRESENTANTE LEGAL:
1.4 RESPONSABLE DE SST:
1.6 ACTIVIDAD Y PRODUCTO PRINCIPAL:
1.8 NMERO TOTAL DE TRABAJADORES:
1.9 DIRECCIN EXACTA DE LA EMPRESA: 1.9.1 PROVINCIA:
1.9.2 CIUDAD:
1.9.3 PARROQUIA/ CANT
1.10 DIRECCIN ELECTRNICA: 1.11 TELFONO:

2. DATOS DEL ACCIDENTADO

2.1 NOMBRE DEL ACCIDENTADO: 2.2 CDULA DE CIUDADA

2.4 DIRECCIN DE DOMICILIO DEL ACCIDENTADO:

2.5 TELF. O REF:


2.6 SEXO: 2.7 NIVEL DE INSTRUCCI
MASCULINO ( ) NINGUNA ( )
FEMENINO ( ) MEDIA ( )

2.8 VINCULO LABORAL CUARTO NIVEL ( )

PLANTILLA ( )
2.9 ACTIVIDAD LABORAL
REGIMEN DE ACT. COMPLEMENTARIAS ( )
2.10 ACTIVIDAD EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
2.11 EXPERIENCIA LABOR
AOS:
MESES:

2.12 JORNADA DE TRABA


DESDE :_______

3. DATOS DEL ACCIDENTE

3.1 LUGAR DEL ACCIDENTE EN LA EMPRESA: 3.2 DIRECCIN:

3.3 CIUDAD: 3.4 FECHA:


3.6 FECHA DE RECEPCIN DEL AVISO DE ACCIDENTE EN EL IESS:
3.7 TESTIGOS

NOMBRE
1
2
3

3.8 FECHA DE LA INVESTIGACIN:

4. DESCRIPCIN DETALLADA DEL ACCI

Si no era su tarea habitual, explicar la causa por la cual se encntraba realizando la labor.

5. ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCID

5.1 CAUSAS DIRECTAS:


5.1.1 CONDICIONES SUBESTNDAR:

5.1.2 ACCIONES SUBESTNDAR:


SEGURIDAD Y

REGISTRO DE INVESTIGACIN DE ACC

5.2 CAUSAS INDIRECTAS:

5.2.1 FACTORES DE TRABAJO:

5.2.2 FACTORES DEL TRABAJADOR:

5.3 CAUSAS BSICAS O DE GESTI

6. AGENTES O ELEMENTOS MATERIALES DEL

6.1 AGENTE DE ELEMENTO MATERIAL DEL ACCIDENTE:

6.2 PARTE DEL AGENTE

7. FUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL AC

8. ANLISIS DEL TIPO DE CONTACT

9. CONSECUENCIA DEL ACCIDENT

10 PRESUNCIN DE RESPONSABILIDAD P

10.1 SI SE PRESUME RESPONSABILIDAD PATRONAL ( )


Fundamentacin:

11 MEDIDAS CORRECTIVAS:

11.1 CORRECTIVAS DE LAS CAUSAS BASICAS O DE GESTIN

11.2 CORRECTIVAS DE CAUSAS INDIRECTAS (FACTORES DEL TRABAJO Y FACTORES DEL TRABAJADO

11.3 CORRECTIVAS DE CAUSAS DIRECTAS (CONDICIONES Y ACCIONES SUBESTNDARES)

12 IDENTIFICACIN DE LA INVESTIGA

12.1 NOMBRE DEL INVESTIGADOR

12.2 UNIDAD PROVINCIAL DE RIESGOS DEL TRABAJO

Fecha Historial Realizado por:

Jan-17 Elaboracin Ing. Walter Daz


SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CDIGO SG-SSO-RG-01
EMISIN 25-Jan-17
NVESTIGACIN DE ACCIDENTES
REVISIN 001
PGINA 1 DE 2

ERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

1.2 RUC:
1.5 RESPONSABLE DEL SME:

1.7 CIIU:

1.9.1 PROVINCIA:
1.9.2 CIUDAD:
1.9.3 PARROQUIA/ CANTN
1.12 CEL:

ATOS DEL ACCIDENTADO

2.2 CDULA DE CIUDADANIA: 2.3 EDAD:

2.7 NIVEL DE INSTRUCCIN:


NINGUNA ( ) BASICA ( )
MEDIA ( ) SUPERIOR ( )
CUARTO NIVEL ( )

2.9 ACTIVIDAD LABORAL HABITUAL

2.11 EXPERIENCIA LABORAL DEL LUGAR EN DONDE SE ACCIDENT


AOS:
MESES:

2.12 JORNADA DE TRABAJO:


Hora ______ DESDE :________ Hora ______

DATOS DEL ACCIDENTE

3.2 DIRECCIN:

3.5 HORA DEL ACCIDENTE:


3.7 TESTIGOS

CARGO

N DETALLADA DEL ACCIDENTE

abor.

DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE


SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CDIGO SG-SSO-RG-01

EMISIN 25-Jan-17
NVESTIGACIN DE ACCIDENTES
REVISIN 001

PGINA 2 DE 2

AS BSICAS O DE GESTIN

MENTOS MATERIALES DEL ACCIDENTE

CTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE

SIS DEL TIPO DE CONTACTO

ECUENCIA DEL ACCIDENTE:

DE RESPONSABILIDAD PATRONAL

10.2 NO SE PRESUME RESPONSABILIDAD PATRONAL ( )


Fundamentacin:

EDIDAS CORRECTIVAS:

CTORES DEL TRABAJADOR)

ESTNDARES)

CACIN DE LA INVESTIGACIN

12.3 FECHA DE ENTREGA DE INFORME

: Aprobado por:

Sr. Edgar Almeida

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