ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GASTRITIS

BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Untuk dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, banyak hal yang

perlu diperhatikan. Salah satu diantaranya yang dipandang mempunyai peranan
penting ialah menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

Penyakit Gastritis yang dikenal dengan Gastritis saluran pencernaan bagian atas
yang banyak dikeluhkan masyarakat dan paling banyak dibagian
gastroenterologi (Mustakim, 2009). Menurut Herlan (2001), menyatakan Gastritis
bukanlah penyakit tunggal, tetapi beberapa kondisi yang mengacu pada
peradangan lambung. Biasanya peradangan tersebut merupakan akibat dari
infeksi bakteri yang dapat mengakibatkan borok lambung yaitu Helicobacter
Pylory.

Keluhan Gastritis merupakan suatu keadaan yang sering dan banyak dijumpai
dalam kehidupan sehari-hari. Tidak jarang kita jumpai penderita Gastritis kronis
selama bertahun-tahun pindah dari satu dokter ke dokter yang lain untuk
mengobati keluhan Gastritis tersebut. Berbagai obat-obatan penekan asam
lambung sudah pernah diminum seperti antasid, namun keluhan selalu datang
silih berganti. Keluhan yang berkepanjangan dalam menyembuhkan Gastritis ini
dapat menimbulkan stress, gara-gara Gastritis sekitar 10% dan biaya yang tidak
sedikit. Bagi stress ini bukan tidak mungkin justru menambah berat Gastritis
penderita yang sudah ada (Budiana, 2006).

Budiana (2006), mengatakan bahwa Gastritis ini terbesar di seluruh dunia dan
bahkan diperkirakan diderita lebih dari 1,7 milyar. Pada negara yang sedang
berkembang infeksi diperoleh pada usia dini dan pada negara maju sebagian
besar dijumpai pada usia tua.Angka kejadian infeksi Gastritis Helicobacter Pylory
pada beberapa daerah di Indonesia menunjukkan data yang cukup tinggi.
Menurut Maulidiyah dan Unun (2006), di Kota Surabaya angka kejadian Gastritis
sebesar 31,2%, Denpasar 46%, sedangkan di Medan angka kejadian infeksi
cukup tinggi sebesar 91,6%. Adanya penemuan infeksi Helicobacter Pylory ini
mungkin berdampak pada tingginya kejadian Gastritis. Faktor etiologi Gastritis
lainnya adalah asupan alkohol berlebihan (20%), merokok (5%), makanan
berbumbu (15%), obat-obatan (18%) dan terapi radiasi (2%) (Herlan, 2001).

Dari hasil penelitian para pakar, didapatkan jumlah penderita Gastritis antara
pria dan wanita, ternyata Gastritis lebih banyak pada wanita dan dapat
menyerang sejak usia dewasa muda hingga lanjut usia. Di Inggris 6-20%
menderita Gastritis pada usia 55 tahun dengan prevelensi 22% insiden total
untuk segala umur pada tahun 1988 adalah 16 kasus/1000 pada kelompok umur
45-64 tahun. Insiden sepanjang usia untuk Gastritis adalah 10% (Harun Riyanto,
2008).

B.Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mendapatkan gambaran secara umum tentang penerapan Asuhan Keperawatan

pada klien dengan Gastritis.

2. Tujuan Khusus

a. mampu menjelaskan tentang konsep dasar medis gastritis.

b. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan gastritis.

c. Mampu menganalisis data dan menentukan Diagnosa Keperawatan

berdasarkan masalah yang di dapat pada klien dengan gastritis.
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.Pengertian

Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut
kronik, difus atau lokal (Soepaman, 1998).

Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Arif Mansjoer, 1999).

Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).

Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis

merupakan inflamasi mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus
atau lokal.

B. Etiologi

Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai

berikut :

1) Gastritis Akut

Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang
dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung).

Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis.

2) Gastritis Kronik

Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui.

Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada
peminum alkohol, dan merokok.

C.Manifestasi klinis

Manifestasi klinik yang biasa muncul :

1) Gastritis Akut

yaitu Anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada
Hematemesis melena, tanda lebih lanjut yaitu anemia.

2) Gastritis Kronik
Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh
nyeri ulu hati, anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan fisik tidak
di jumpai kelainan

D.Patofisiologi Terjadinya Penyakit

Obat- obatan, alcohol, garam empedu atau enzim- enzim pancreas dapat
merusak mukosa lambung ( gastritis erosive) mengganggu pertahanan mukosa
lambung dan memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin kedalam jaringan
lambung, hal ini menimbulkan peradangan. Respons mukosa lambung terhadap
kebanyakan penyebab iritasi tersebut adalah dengan regenerasi mukosa, karena
itu gangguan gangguan tersebut seringkali menghilang dengan sendirinya.

Dengan iritasi yang terus menerus, jaringan menjadi meradang dapat terjadi
perdarahan. Masuknya zat- zat seperti asam dan basa yang bersifat korosif
mengakibatkan peradangan dan nekrosis pada dinding lambung ( gastritis
korosif). Nekrosis dapat mengakibatkan perforasi dinding lambung dengan akibat
berikutnya perdarahan dan peritonitis.

Gastritis kronis dapat menimbulkan keadaan dengan atropi kalenjar- kalenjar

lambung dan keadaan mukosa terdapat bercak- bercak penebalan berwarna abu-
abu atau abu kehijauan ( gastritis atopik). Hilangnya mukosa lambung akhirnya
akan berakibat berkurangnya sekresi lambung dan timbulnya anemia pernisiosa.
Gastritis atopik dapat juga merupakan pendahuluan untuk karsinoma lambung.
Gastritis kronis dapat pula terjadi bersamaan dengan ulkus peptikum atau
mungkin terjadi setelah tindakan gastroyeyunostomi.

E.Klasifikasi

Secara garis besar, gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan :

a. Manifestasi klinis

b. Gambaran hispatologi

c. Distribusi anatomi

d. Kemungkinan pathogenesis gastritis

Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan :

a) Gambaran hispatology

a. Gastritis kronik superficial

b. Gastritis kronik atropik

c. Atrofi lambung

d. Metaplasia intestinal

Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kalenjar-kalenjar mukosa

usus halus yang mengandung sel goblet.

b) Distribusi anatomi

1. Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A)

Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia

pernisiosa karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan
absorpsi tersebut disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan
sekresi asam lambung menurun.

2. Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B)

Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori

3. Gastritis tipe AB

Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring

bertambahnya usia

F.Gejala klinis

a. Gastritis akut

Gastritis akut erosive sangat bervariasi mulai dari yang sangat ringan
asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada kasus
yang sangat berat, gejala yang sangat mencolok adalah :

1) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai

terjadi renjatan karena kehilangan darah.

2) Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis.

Keluhan keluhan itu misalnya nyeri timbul pada uluhati, biasanya ringan dan
tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya.

3) Kadang kadang disertai dengan mual- mual dan muntah.

4) Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu- satunya gejala.

5) Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah

samar pada tinja dan secara fisis akan dijumpai tanda tanda anemia defisiensi
dengan etiologi yang tidak jelas.

6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka

yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan
gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat
dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.

b. Gastritis kronis

1) Bervariasi dan tidak jelas

2) Perasaan penuh, anoreksia

3) Distress epigastrik yang tidak nyata

4) Cepat kenyang

G.Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : pada awalnya CM ( compos mentis), perasaan tidak berdaya.

2. Respirasi : tidak mengalami gangguan

3. Kardiovaskuler : hypotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah,

pengisian kapiler lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis,
kulit/membrane mukosa berkeringat ( status syok, nyeri akut)

4. Persyarafan : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat

terganggu, disorientasi/bingung, nyeri epigastrium.

5. Pencernaan : anoreksia, mual, muntah oleh karena luka duodenal, nyeri ulu
hati, tidak toleran terhadap makanan ( coklat, pedas), membrane mukosa kering.
Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, obat-obatan dan stressor psikologi.

6. Genetourenaria : biasanya tidak mengalami gangguan.

7. Muskuloskletal : kelemahan, kelelahan.

8. Intergritas ego : factor stress akut, kronis, perasaan tidak berdaya, adanya
tanda ansietas : gelisah, pucat, berkeringat.

H.Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1. Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori

2. CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosis H.pylori

3. Pemeriksaan serologi untuk H.pylori : sebagai diagnosis awal

4. Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis

b. Pemeriksaan radiologi

1. Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana

gambaran

2. Eritematous / eksudatif

3. Erosi flat, erosi raised, atrofi, hemoragik, hyperplasia rugae.

4. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung

dimana hasilnya meliputi :

5. Etiologi

Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylor

6. Topografi

Meliputi gastritis kronis antrum, korpus atau gastritis dengan predomonasi

antrum atau korpus.

7. Morfologi

Menerangkan tentang inflamasinya, aktivitas radang, metaplasia intestinal,

Helicobacter pylori.

I.Diagnosis / kriteria diagnosis

a) Gastritis akut

Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis, gambaran lesi
mukosa akut dimukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi
rata pada endoskopi dan gambaran radiologi. Dengan kontras tunggal sukar
untuk melihat lesi permukaan yang superficial, karena itu sebaiknya digunakan
kontras ganda. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian atas lebih
sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung.
b) Gastritis kronis

Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan

dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. Perlu pula
dilakukan kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi
jika ditemukan ulkus baik pada lambung ataupun pada duodenum, mengingat
angka kejadian yang cukup tinggi yaitu hamper mencapai 100%. Dilakukan pula
rapid ureum test (CLO). Criteria minimal untuk menegakkan diagnosis H.pylori
jika hasil CLO dan atau PA positif. Dilakukan pula pemeriksaan serologi untuk
H.pylori sebagai diagnosis awal.

J.Therapy / tindakan penanganan

1. Gastritis akut

Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya. Diet lambung

dengan porsi kecil dan sering. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi
asam lambung, berupa antagonis reseptor H2 , inhibitor pompa proton,
antikolinergik dan antacid. Juga ditujukan sebagai sitoprotektor, berupa sukralfat
dan prostaglandin. Keluhan akan mereda bila agen-agen penyebab dapat
dihilangkan. Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan mual dan
muntah, jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan
dan elektrolit dengan IVFD. Pemberian penghambat H2 ( ranitidine), antacid
dapat berfungsi untuk mengurangi sekresi asam.

2. Gastritis kronis

Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai

a. Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia

pernisiosa

b. Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian

kombinasi penghambat pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin, metronidasol,
kolitromisin, amoxicillin)
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GASTRITIS

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Z

Umur : 55 thn

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Minang

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Pasar Usang tj. Belit Airtiris

No. Medical Record : 68.15.36

Ruang Rawat : murai I

 Gol. Darah :A

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan Utama/Gejala : Pasien mengeluh nyeri pada ulu

hatinya, pasien mengatakan tidak nafsu makan, masih mual dan muntah dan
pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di derita pasienTD :
110/60 mmHg, N : 97 x/i, RR : 24 x/i S: 37,2 C.

2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu,

jelasklan) Kondisi klien tampak lemah, klien terpasang INVD NACL 20tts/mnt.

Masalah Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung,

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah,
kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita b.d kurang terpaparnya
dengan informasi

C. RIWAYAT PENGOATAN TERAKHIR

Apakah sudah berobat : ya

Bila berobat kemana : puskesmas

Penanganan yang diterima : obat-obatan

Bila dirawat dimana : belum pernah di rawat

Berapa lama :-

Bila berobat jalan, obat-obatan yang diterima : antibiotik, analgesik

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : Demam

2. Penyebab Penyakit : Perubahan cuaca

3. Apakah sudah berobat? : Tidak

Bila sudah kemana :-

Penanganan yang diterima :-

Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima ( - )

Bila dirawat : Alasan dirawat ( - )

4. Pernah dioperasi : tidak pernah

Bila pernah, kapan :-

Tempat :-

Lokasi operasi :-
 5. Alergi : tidak ada riwayat alergi

c.Genogram Keluarga
 : meninggal : Laki-laki : pasien

: Perempuan : tinggal serumah

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. PSIKOLOGIS

Suasana hati/mood : Baik

Karakter : pendiam

Keadaan Emosionil : labil

Konsep Diri : Baik

 Persepsi pasien terhadap penyakitnya

Hal yang amat dipikirkan saat ini : Ingin segera sembuh

Harapan setelah menjalani perawatan : Penyakit yang diderita bisa cepat

sembuh

Perubahan Yang dirasakan setelah sakit : sulit bergerak

Mekanisme Koping: cukup baik( klien bisa mengatasi gg body image)

b. SOSIAL

Orang yang terdekat dgn pasien : keluarga

Hubungan antar keluarga : Baik

Hubungan dengan orang lain : Baik

Perhatian terhadap orang lain : Baik

Perhatian terhadap lawan bicara : Baik

Kegemaran/Hobi : Memancing

c. SPIRITUAL

Pelaksanaan Ibadah : Baik

Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan

Keyakinan Kpd Tuhan : Yakin (Klien Sholat di tempat tidur)

F. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Makan

1. Sehat

Pola makan : 3 x 1 hari

Makan pantangan : Tidak ada

Makanan kesukaan : Nasi goreng

Diet khusus : Tidak ada

2. Sakit
 Pola makan : 3 x 1 hari

Diet : Makanan lunak

Keluhan : anoreksia

Makanan pantangan : makanan yang mengandung asam,

pedas, berlemak, yang bisa mengiritasi lambung

Perubahan Berat badan : menurun (49-45 kg)

Keluhan : tdak ada

Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual muntah

b. Cairan/Minuman

1. Sehat

Pola minum : 8 gelas / hari

Minuman kesukaan : Kopi

2. Sakit

Intake Cairan : Oral : 500 ml /hari

Parental 800 ml /hari

Total : 1300 ml/hr

Keluhan : tidak ada

2. Pola Eliminasi

A. BAK

a. Sehat

Jumlah urine : 1200ml

Warna : Kuning

Bau : Amoniak

Pola BAK : 3-4 x /hr

b. Sakit

Jumlah urin : 1100 cc

Bau : Amoniak

Warna : Kuning
 B. BAB

a. Sehat

Konsistensi : Padat

Warna : kuning

Bau : Khas

Pola defekasi : 1-2 x sehari

Bentuk : Semisolid

3. Pola Aktifitas/Latihan

a. Sehat

Pola Aktifitas sehari-hari : Bekerja

Latihan fisik

Jenis : renang

Frekwensi : 1x seminggu

Lama : 20 menit

Aktifitas yg membuat lelah : Bekerja terlalu lama

Gangguan pergerakan

Penyebab : keletihan

Gejala : letih

Efek :-

b. Sakit

Pola aktifitas sehari-hari : berbaring ditempat tidur

Latihan fisik

Jenis : berjalan

Frekwensi : 2x sehari

Lama : 10-15 menit

Aktifitas yg membuat lelah : berbaring di tempat tidur terus-

menerus

Tingkat ketergantungan : parsial

4. Pola Istirahat Tidur

 a. Sehat

Pola tidur : 2x sehari

Malam (jam) : 7 jam

Siang (jam) : 2 jam

Total (jam) : 9 jam

Gangguan tidur :-

b. Sakit

Pola tidur : Tidak teratur

Malam (jam) : 10 jam

Siang (jam) :3

Total (jam) : 13 jam

5. Personal Hygiene

a. Sehat

Mandi : 2 x sehari

Gosok gigi : 3 x sehari

Cuci rambut : 2 x seminggu

Potong kuku : 1 x seminggu

Hambatan pemenuhan P. Hygiene : tidak ada

b. Sakit

Sehat

Mandi : 1 x sehari

Gosok gigi : 1 x sehari

Cuci rambut : tidak pernah

Potong kuku : belum pernah

Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak ada (dibantu keluarga)

6. Keselamatan dan Keamanan

Peralatan medik : IVFD RL 20 tts/i

Identitas Klien : ada (lengkap)

G. CATATAN KHUSUS

1. Apa pasien mengerti tentang penyakit yang di deritanya? tidak

2. Bila dulu pernah dirawat, macam kegiatan perawatan apa dirasakan

terganggu? -

3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit? baik

4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan? ada

5. Bila ada : penyakit yang dideritanya apakah bisa sembuh atau tidak, dan
apa saja yang harus dilakukan agar penyakitnya cepat sembuh

Masalah Keperawatan: kurang pengetahuan tentang penyajitnya b.d kurang

terpaparnya dengan informasi

H. PEMERIKASAAN FISIK

1. Umum

Keadaan umum : sdang

Tingkat kesadaran : Komposmentis

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 57 kg

2. Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 C

Nadi : 84 x /i

Pernafasan : 24 x/i

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Integumen

Kulit

Inspeksi

Kebersihan kulit : Bersih

Warna kulit : Normal

Kelembaban : lembab

Palpasi : Suhu : Hangat

Tekstur : Kasar
 Turgor : elastis

4. Kuku

Inspeksi : Warna : Normal

Bentuk : Normal

Lesi : -

Keadaaan : Bersih

Palpasi : Capillary refill : Normal

5. Rambut dan Kepala

Inspeksi : Kuantitas : Tipis

Distribusi : Normal

Palpasi : Tekstur : Halus

Kulit Kepala : Normal

Keadaan rambut : Bersih

Tekstur : Halus

6. Wajah/Muka

Inspeksi : Simetris : ya

Ekspresi wajah : meringis

Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri

7. Mata

Inspeksi : kesejajaran : Normal

Palpera : Normal

Sclera : Normal

Conjungtiva : Normal

Pupil : Isokor

Reaksi pupil thd cahaya : Mengecil

Keadaan mata : Bersih

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak

8. Telinga

Inspeksi : Normal

Keadaaan Telinga : Bersih

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Simetris : ya

Kesulitan Bernafas : tidak

Warna kulit hidung : Cokelat

Pembekakan : Tidak

Mukosa : Lembab

Perdarahan : Tidak

Keadaan Hidung : Bersih

Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan

Frontal : tidak

Maxilaris : tidak

10. Mulut

Inspeksi : Bibir : Normal

Gusi : Normal

Gigi : Normal

Lidah : Simetris

Keadaan Mulut : Bersih

11. Leher

Inspeksi : Warna : Normal

Palpasi : Leher : Hangat

12. Thorax/Dada dan Paru-paru

Inspeksi : Postur : Normal

Bentuk : Normal

Pola nafas : Reguler

 Sifat nafas : Dada

Retraksi Torakalis : Normal

Batuk : -

Palpasi : Normal

Ekspansi paru pd sisi knan & kiri :

Simetris

Taktil Fremitus : Anterior : Normal

Posterior : Normal

Perkusi Paru : Resonan/normal

Auskultasi : Vesikuler

13. Payudara

Inspeksi : Normal

Palpasi : Normal

14. Kardiovaskuler

Inspeksi Jantung : Pulsasi Apikal : -

Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi Apikal : Normal

15. Abdomen/Perut

a. Abdomen

Inspeksi : Normal

Auskultasi : Bising usus : hiperaktif

Perkusi Hepar : Pekak

Limpa : Redup

Abdomen : Timpani

Palpasi Ringan : Normal

b. Anus : Normal

16. Genitalia

Inspeksi : Normal

Kateter : Terpasang, warna urin kuning,

jumlah 500cc
 Palpasi : Normal

17. Muskuloskletal

Inspeksi

Otot : Ukuran : Normal

Kontraktur : Ada

Tremor : Tidak

Tulang : Tidak normal

Tulang Belakang : Normal

Sendi : Terputus

ROM : Tidak sempurna

Palpasi

Otot : Tidak Normal

Tulang : Tidak Normal

Sendi : Tidak Normal

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan : Immobilisasi fisik

18. Persarafan/Neurologi

GCS (3-15) :-

Orientasi : Orang

Atensi : Baik

Berbicara : Normal

Sensasi : Sentuhan

Penciuman : Baik

Pengecapan : Baik

Ingesti-digesti : Mengunyah : mampu

Menelan : mampu

Gerakan : Berjalan : mampu

I.HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 - GDS:128 Mg/dl(<200>)

- HB:11,9 Gr/dl(14-18 g/dl)

-leukosit: 7.400/mm3

-trombosit:418.000/mm3

(TANGGAL: 25 Agustus 2010)

J. PROGRAM DOKTER

- IVFD RL 20tts/i -lansoprazol 1x130 mg

- Diit ML

- Paracetamol 3 x 500 mg/hari

- Ranitidin 2x1gr

K. ANALISA DATA

NO

DATA FOCUS

(SUJEKTIF DAN OBJEKTIF)

MASALAH

PENYEBAB

1.
2.

3.

DS :-Ps mengeluh nyeri pada ulu hatinya

-Ambang nyeri 8

DO :- Ps terlihat meringis menahan nyeri

-Ps tampak memegangi bagian bawah perutnya

- Ps tampak gelisah

- TD : 110/60 mmHg

- N : 97 x/i

- RR : 24 x/i

- S : 37 C

DS : - Ps mengatakan tidak nafsu makan

- ps mengatakan mual dan muntah 3x sehari

-ps mengatakan sulit untuk menghabiskan diit yang diberikan

Do : - diit ps tidak habis

-BB menurun dari 49 menjadi 45 kg

DS : -ps mengatakan kurang mengerti tentang proses penyakit, penyebab, dan

terapi diet yang harus dilakukan

DO : - ps tampak bingung

- Ps sering bertanya tentang penyakitnya

Nyeri akut

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (faktor penyebab dan terapi diet)

Iritasi mukosaa lambung

Menurunnya nafsu makan, mual, muntah

Kurang terpaparnya dengan informasi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)

TANDA TANGAN

1.

2.
3.

Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung

Perubhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya nafsu

makan,mual, muntah

Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (factor penyebab, proses, dan terapi

diet) b.d kurang terpaparnya dengan informasi

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO

TANGGAL/JAM

MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

1.
2.

3.

31-agustus-2010

10: 00WIB
31-agustus-2010

01-agustus-2010
Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya nafsu makan

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, penyebab dan terapi ,diet b.d
kurang terpaparnyta dengan informasi
Tujuan

-setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri hilang atau terkontrol

Kriteria Hasil

-Ambang nyeri 2/ hilang

- Klien tampak rileks

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi secara

adekuat KH: Klien akan menunjukkan intake makanan melalui keeimbangan diet,
ps menunjukkan perilaku mempertahankan pola nutrisi

Seterlah dilakukan tindakn keperawatan (penkes) klien akan mematuhi

penatalaksanaan diet dan factor penytebab KH: Menyatakan pemahaman proses
penyakit dan pengobatan, mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala dengan
proses penyakit danhubungakan gejala dengan factor penyebab

-Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat

perubahan tanda-tanda vital dan emosi.

-kaji ulang yang meningkatkan nyeri

-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan

-Kolaborasi pemberian obat analgetik

-buat jadwal masukan tiap jam

-timbang BB tiap hari

-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi

-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai

-tentukan persepsi tentang proses penyakit

-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-

obatan

-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap

-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat

-Merupakan intervensi monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan

mempengaruhi persepsi reaksi nyeri

-membantu membuat dx dan kebutuhan terapi

-karena makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam

-untuk menghilangkan nyeri akut dan menurunkan aktivitas peristaltik

-perbaikan nutrisi meningkatkan kemampuan berfikir

-pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhn nutrisi

-makanan berlebihan menyebabkan mual muntah

-dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi

-membuat pengetahuan dasar

-membantu pemahaman ps tentang alas an meminum obat

-latihan dapat membantu pengembangan gambaran diri positif dan melawan
defresi

-membantu sebagai pengingat dan penguat belajar

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL/JAM

NO.DX

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI

01-Agustus-2010
02-agustus-2010

02-september-2010

1
2

-Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat

perubahan tanda-tanda vital dan emosi.

-kaji ulang yang meningkatkan nyeri

-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan

-Kolaborasi pemberian obat analgetik

-buat jadwal masukan tiap jam

-timbang BB tiap hari

-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi

-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai

-tentukan persepsi tentang proses penyakit

-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-

obatan

-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap

-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat

S : - ps mengatakan Nyerinyapada ulu hatinya sudah Berkurang

- Ambang nyeri 2

O :- Klien tampak sedikit rileks

-Klien Tampak tidak meringis lagi

TD: 120/70 mmHg

N : 80x/i

RR: 20x/i

S : 37,1 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Tindakan dilanjutkan

-Kaji tingkat nyeri

-Melakukan teknik relaksasi

-kolaborasi pemberian obat analgetik

Asammefenamat 2x300mg

S:-ps mengatakan sudah bisa menghabiskan diit

-Ps mengatakan tidak mual muntah lagi

O:-diit ps habis setengah, ps menunjukkan prilaku mempertahankan pola nutrisi

-BB ps meningkat dari 45 menjadi 47 kg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Tindakan dilanjutkan

S : PS mengatakan sudah mengerti tentang proses penyakit, penyebab dan

terapi diet yang harus dilakukan

O : -ps sudah tidak bingung kagi

-ps tidak bertanya lagi tentang penyakit dan pengobatan penyakitnya

A : Masalah teratasi

P : Tindakan dihentikan
BAB IV

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN

Data yang di dapat setelah pengkajian yang dilakukan pada Tn. Z dirasa sudah
cukup sesuai dengan pengkajian berdasarkan tinjauan teoritis yang ada. Data-
data tersebut sudah menunjang untuk melakukan asuhan keperawatan
selanjutnya, karena semua data sudah di dapatkan dengan jelas dan akurat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa pada amputasi yang muncul menurut (Doenges, 1999) :

1. Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, muntah.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, anorexia.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa

lambung.

4. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya

informasi.

Diagnosa yang diangkat pada Klien Tn. Z adalah:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa

lambung

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, anorexia

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya

informasi.

Diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan tinjauan teoritis, meskipun hanya
sebagian diagnosa saja yang muncul namun sudah cukup mewakili dan disusun
sesuai dengan prioritas masalah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah
keperawatan pada klien Tn. Z adalah:

Dx 1: -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat

perubahan tanda-tanda vital dan emosi.

-kaji ulang yang meningkatkan nyeri

-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan

-Kolaborasi pemberian obat analgetik

Dx 2: -buat jadwal masukan tiap jam

-timbang BB tiap hari

-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi

-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai

Dx 3: -tentukan persepsi tentang proses penyakit

-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-

obatan

-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap

-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat

Intervensi yang disusun telah mengacu pada Tinjauan teoritis, yaitu diambil dari
Doengoes, 2001.

D. IMPLEMENTASI

Implementasi merupakan aplikasidari intervensi yang telah disusun. Pada kasus

Tn. Z semua intervensi yang telah disusun telah dilakukan dengan baik sesuai
dengan prosedur tetap yang ada.

E. EVALUASI

Evaluasi hasil dari implementasi keperawatan yang didapat pada Klien Tn. Z
setelah dilakukan perawatan selama 2x 24 jam sudah cukup Memuaskan, karena
masalah sudah teratasi meskipun hanya sebagian. Sehingga masih perlu
melanjutkan intervensi-intervensi yang telah disusun dilanjutkan oleh perawat di
ruangan Murai I.

BAB V

PENUTUP

A.KESIMPULAN
1. Pengkajian

Dalam makalah ini, antara pengkajian pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus
sudah terdapat kesamaan antara teori dan aplikasinya pada tinjauan kasus.

2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan yang muncul yang ada pada tinjauan teoritis tidak
seluruhnya muncul pada tinjauan kasus. Namun diagnosa yang diangkat sesuai
dengan masalah yang ada pada tunjauan kasus sudah cukup mewakili dan
sesuai dengan tinjauan teoritis.

3. Intervensi

Intervensi yang di susun berdasarkan prioritas masalah yang ada pada tinjauan
kasus sudah sesuai dengan tinjauan teoritis yaitu mengacu pada doengoes 2001.

4. Implementasi

Implementasi merupakan aplikasidari intervensi yang telah disusun.

5. Evaluasi

Hasil evaluasi dari implementasi keperawatan pada tinjauan kasus setelah

dilakukan perawatan selama 2x24 jam sudah cukup memuaskan, karena
masalahnya sudah teratasi sebagian tindakan dilanjutkan oleh perawat ruangan.

B.SARAN

1. Dalam pengkajian diharapkan sesuai dengan kasus yang ada

2. Perioritas utama adalah dapat memenuhi kebutuhan kesehatan pasien dengan

baik

3.Tindakan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan

yang ada

4.Sebaiknya lebih ditingkatkan kualitas pelayanan agar ps lebih merasa

nyaman .

5.kepada tenaga kesehatan agar selalu memberikan pelayanan yang terbaik

bagi pasiennya

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC: Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007