CAPTULO 13
13
Nistagmus
Alicia Galn Terraza
CARACTERSTICAS CLNICAS
El nistagmus es una oscilacin de los ojos invo-
luntaria, alrededor de uno o ms ejes, generalmente
bilateral y conjugada, es decir que afecta a los dos
ojos por igual.
El nistagmus es un movimiento rtmico que tiene
dos fases, de ida y de vuelta. Cuando estas fases son
asimtricas en su velocidad se clasifica como nistag-
mus en resorte, de manera que el movimiento hacia un
lado es ms rpido que hacia el lado opuesto. Cuando
las dos fases son simtricas en su velocidad se clasifica
como pendular (fig.1). vdeos nistagmus 1 y 2.
La oscilacin puede ser segn un eje horizontal
(movimiento vertical, hacia arriba-hacia abajo), eje
vertical, (movimiento horizontal, derecha-izquier-
da), una mezcla de ambos, lo que dar un movi-
miento circular, o sobre el eje antero-posterior (mo-
vimiento de inciclotorsin-exciclotorsin). Los ejes
de oscilacin pueden cambiar en el mismo paciente
segn la direccin de la mirada.
El nistagmus ms frecuente es horizontal.
En los nistagmus en resorte la direccin del nis-
tagmus se define por la fase rpida, es decir, un nis-
tagmus en resorte a la derecha quiere decir que la
fase rpida es hacia la derecha.
La direccin del nistagmus suele depender de la
direccin de la mirada, la fase rpida es en la direc-
cin de la mirada defectuosa y aumenta en ampli-
tud al intentar mirar en esa direccin. Por ejemplo
si hay un dficit en la mirada a la derecha el nistag-
mus que la acompaa tiene la fase rpida hacia la
derecha y aumenta en amplitud cuando el paciente
intenta mirar a la derecha.
Figura 1: Grfica de un nistagmus en resorte con la fase
rpida a la izquierda y de un nistagmus pendular con la
misma velocidad hacia la derecha que hacia la izquierda.
Sin embargo existe un tipo de nistagmus llamado
alternante peridico en el que la direccin, la mirada
en la que el nistagmus tiene mayor amplitud y la po-
sicin de bloqueo se van alternado con un ciclo de
pocos minutos. Este fenmeno es ms frecuente de lo
que se cree habitualmente por lo que para evidenciar-
lo es necesario prolongar la exploracin del nistag-
mus durante varios minutos. vdeonistagmus 3.
La amplitud del nistagmus es el recorrido que
hacen los ojos en cada fase. La frecuencia es el n-
mero de oscilaciones por segundo. La intensidad
del nistagmus es igual al producto de la amplitud
por la frecuencia.
Por lo tanto las caractersticas que definen un
nistagmus son: direccin, amplitud y frecuencia en
las diferentes posiciones de la mirada. Para descri-
birlo se utiliza una grfica en la que la direccin vie-
ne definida por la punta de la flecha, la amplitud
por la longitud de la flecha y la frecuencia por el
nmero de flechas. En caso de que el movimiento
sea torsional la recta de la flecha se sustituye por un
arco (fig.2).
La magnitud, trazado y frecuencia del nistagmus
puede varia de da a da o segn el estado de atencin
o emocional. En los nios la magnitud del nistagmus
disminuye con la edad, lo que se debe tener en cuenta
cuando se valora el resultado de un tratamiento.
En muchas ocasiones existe una posicin de los
ojos en la que el nistagmus disminuye o desapare-
ce, denominada zona neutra o zona de bloqueo. El
nistagmus cambia de direccin a ambos lados de la
zona neutra(1).
Figura 2: Descripcin grfica de un nistagmus en resorte
hacia la izquierda, que aumenta en la mirada a la izquier-
da. Disminuye de amplitud, aumenta en frecuencia y cam-
bia de direccin en la mirada a la derecha. En la mirada
abajo es pendular y en la mirada arriba es rotatorio.
394 Estado actual del tratamiento del estrabismo
CLASIFICACIN DEL NISTAGMUS
Existen mltiples clasificaciones del nistagmus,
pero simplificando, los podemos dividir en fisiol-
gicos y patolgicos.
a) Los nistagmus fisiolgicos son:
Inducidos:
Por rotacin de la cabeza.
Por estimulacin calrica del conducto au- ma de nervio ptico.
ditivo externo.
Por estmulo optocintico.
De mirada extrema.
Los nistagmus inducidos los podemos utilizar
en la exploracin oftalmolgica. Se puede inducir
un nistagmus al estimular el laberinto, ya sea por
rotacin o mediante la irrigacin calrica del con-
ducto auditivo externo. La rotacin de la cabeza
y la irrigacin con agua del conducto auditivo ex-
terno, produce una estimulacin del laberinto que
ocasiona un nistagmus que nos puede ayudar a de-
cidir la localizacin de un dficit de movimiento. La
irrigacin con agua caliente produce estimulacin
del laberinto y con agua fra produce inhibicin. De
manera que la irrigacin con agua caliente produce
un nistagmus en resorte hacia el mismo lado, y la
estimulacin con agua fra hacia el lado opuesto.
El nistagmus optocintico se produce al seguir un
estmulo repetitivo en movimiento en el campo vi-
sual. Se puede utilizar para valorar la agudeza visual.
Se presentan unas franjas blancas y negras que se
deslizan en su campo visual, por lo que el individuo
hace un movimiento inicial de seguimiento y un mo-
vimiento rpido hacia el lado opuesto para volver a
fijar las siguientes franjas. Es un nistagmus en resor-
te. Se van poniendo franjas progresivamente ms es-
trechas hasta que ya no desencadenen el nistagmus,
momento en el que se deduce que el individuo ya no
es capaz de distinguirlas.
El nistagmus de mirada extrema o de mirada
final est presente en muchas personas al hacerles
mirar en una posicin muy excntrica. Aparece en
las miradas horizontales muy extremas, es en resor-
te, de baja amplitud, simtrico y se mantiene poco
tiempo.
b) El nistagmus patolgico se puede dividir se-
gn su etiologa en:
Secundario a dficit visual profundo o nistag-
mus sensorial.
Nistagmus vestibular.
Nistagmus neurolgico.
Nistagmus motor idioptico.
1. Nistagmus sensorial
Se produce por dficit visual profundo en las pri-
meras etapas de la vida, que impiden que se desa-
rrollen los sistemas oculomotores de mantenimien-
to de la fijacin. Las enfermedades oculares que
con mayor frecuencia lo producen son: Amaurosis
congnita de Leber, albinismo, aniridia, hipoplasia
de nervio ptico, catarata congnita total, colobo-
2. Nistagmus vestibular
Se puede producir por dao de las estructuras
vestibulares perifricas o centrales.
El nistagmus vestibular perifrico se produce
por lesin a nivel del laberinto o del nervio vesti-
bular. Se desencadena por una asimetra en el nivel
de actividad tnica del ncleo vestibular. El ncleo
vestibular de cada lado origina un movimiento len-
to hacia el lado opuesto. Si por ejemplo el del lado
izquierdo tiene menos actividad, el ncleo vestibu-
lar derecho origina un movimiento lento hacia la
izquierda que se ver corregido por un movimien-
to sacdico hacia la derecha. Es decir se origina un
nistagmus en resorte hacia la derecha (fase rpida),
en la direccin contraria al lado lesionado. El nis-
tagmus vestibular perifrico aumenta al impedir la
fijacin visual.
El nistagmus vestibular central se produce por
lesiones a nivel del tronco cerebral y sus conexiones
con el cerebelo.
3. Nistagmus neurolgico
Dentro de los nistagmus patolgicos, lo ms im-
portante es detectar los de origen neurolgico. Son
nistagmus adquiridos, que se presentan en un gran
nmero de patologas del sistema nervioso por lo
que en general irn acompaados de clnica neuro-
lgica, pero en ocasiones el nistagmus puede ser el
primer sntoma. Los pacientes aquejan oscilopsia,
es decir perciben que las cosas se mueven. El nistag-
mus neurolgico puede aparecer a cualquier edad,
incluso en nios muy pequeos. Las caractersticas
que van ms a favor de un nistagmus neurolgico
aunque no son patognomnicas son:
Nistagmus disociado o asimtrico: nistagmus
que presenta diferente amplitud, direccin o
frecuencia entre un ojo y otro. Incluso puede
ser unilateral. vdeos nistagmus 4 y 5.
13.Nistagmus 395
Nistagmus que cambia de direccin en las di-
ferentes posiciones de la mirada. Por ejemplo
un nistagmus horizontal en las miradas hori-
zontales y que se convierte en vertical en la
mirada arriba o abajo.
Son muchas las enfermedades neurolgicas que
pueden producir nistagmus. Existen algunas formas
de nistagmus que son caractersticas de una lesin
neurolgica, por lo que es necesario conocer los si-
guientes:
Nistagmus de mirada partica
Se produce en la fase de recuperacin de una
parlisis oculomotora. Es un nistagmus en resorte
que aparece en la mirada excntrica, y tiene la fase
rpida en la direccin de la mirada anmala. Suele
ser horizontal en las miradas laterales pero se hace
vertical en elevacin y depresin. Se produce en le-
siones de tronco y de cerebelo.
Nistagmus pendular adquirido
Es un nistagmus de alta frecuencia y baja ampli-
tud. Puede ser muy asimtrico, en ocasiones puede
simular ser unilateral. Puede aparecer en lesiones
del tronco y del cerebelo, en enfermedades desmie-
linizantes y en ingestin de drogas.
En nios se puede producir por lesiones en la re-
gin quiasmtica, como gliomas o craneofaringiomas.
Nistagmus See-saw
Es una forma muy llamativa de nistagmus ya
que un ojo se eleva e intorsiona mientras el otro
desciende y extorsiona, de forma alternante.
Nistagmus de abduccin
Es un nistagmus asimtrico o disociado, de ma-
nera que se produce exclusivamente o es ms mar-
cado en el ojo en abduccin en la mirada lateral.
Es tpico de la oftalmopleja internuclear en la que
por una lesin del fascculo longitudinal medial, se
produce un dficit en la aduccin del ojo homolate-
ral a la lesin y un nistagmus en abduccin del ojo
contralateral.vdeo nistagmus 6.
Nistagmus de retraccin-convergencia
Es caracterstico del sndrome de Parinaud (dfi-
cit de elevacin, nistagmus de retraccin-convergen-
cia y disociacin del reflejo fotomotor luz-cerca). Se
produce por lesiones en el mesencfalo que afectan
a la comisura posterior, como tumores de la gln-
dula pineal. En el intento de elevacin se produce
un movimiento de los globos de convergencia junto
con una simultnea retraccin hacia el fondo de la
rbita. Se pone de manifiesto pidiendo al paciente
que mire hacia arriba o mediante el estmulo optoci-
ntico de seguimiento hacia abajo que ocasionara el
movimiento sacdico hacia arriba, que al no poder
realizarse se convertira en scadas de retraccin-
convergencia. Aunque se agrupe con los nistagmus
en realidad no es un nistagmus en el sentido estricto
ya que no se inicia por una fase lenta sino que son
movimientos sacdicos. vdeo nistagmus 7.
4. Nistagmus motor idioptico
Es un nistagmus que aparece en los primeros seis
meses de vida por lo que no se debera utilizar el
trmino congnito sino infantil(2). Debido a que sus
caractersticas son muy similares al nistagmus sen-
sorial congnito, ste debe haber sido descartado
mediante las exploraciones pertinentes antes de rea-
lizar el diagnstico de nistagmus motor idioptico.
Es un movimiento conjugado, habitualmente
horizontal y que se mantiene horizontal en todas
las miradas, a diferencia del neurolgico que puede
cambiar. Suele presentar una zona de bloqueo don-
de el nistagmus es mnimo o ausente, por lo que en
esa posicin tienen su mxima visin. El nistagmus
motor tambin suele disminuir en convergencia.
Tortcolis. Si la zona de bloqueo es en una mi-
rada excntrica se originar un tortcolis al girar
la cara para, manteniendo los ojos en esa versin,
poder mirar hacia delante. La cara girar al lado
opuesto de la posicin de bloqueo, as si el bloqueo
es al mirar a la derecha, la cara gira hacia la izquier-
da para que el mirar al frente los ojos estn en la
versin derecha. Habitualmente esta posicin de
bloqueo es en una mirada horizontal pero a veces
puede ser vertical por lo que producir un tortcolis
con el mentn elevado o deprimido.
El nistagmus latente [Nistagmus por defecto de
fusin (FDN)(3)] es un tipo de nistagmus motor que
slo aparece cuando se impide la visin binocular, por
ejemplo al ocluir un ojo. Es un nistagmus en resorte,
bilateral, con la direccin de la fase rpida hacia el ojo
fijador. Es frecuente en las endotropas congnitas. Es
importante reconocerlo porque puede explicar una
agudeza visual muy baja cuando se explora en mono-
cular por lo que siempre que exista un nistagmus la-
tente se debe valorar la agudeza visual en condiciones
de visin binocular. vdeo nistagmus 8.
396 Estado actual del tratamiento del estrabismo
El spasmus nutans es un nistagmus de baja
amplitud y alta frecuencia, asociado a cabeceo y
tortcolis. Es asmetrico, incluso puede parecer
unilateral. Tiene buen pronstico y se resuelve en
pocos aos, sin embargo, puede ser indistinguible
del producido por un tumor en el diencfalo, por
lo que es necesario realizar pruebas de imagen para
descartarlo(3).
La nueva clasificacin de las alteraciones de las
anomalas de los movimientos oculares y estrabis-
mo (4) engloba, dentro del sndrome de nistagmus
infantil, al nistagmus motor idioptico junto con el
nistagmus sensorial ya que comparten muchas de
las caractersticas clnicas.
CLNICA
Los sntomas que produce el nistagmus son:
Oscilopsia: sensacin de que el entorno se
mueve. Se produce en los nistagmus adquiri-
dos.
Disminucin de la agudeza visual, debido a
que la imagen no se mantiene sobre la fvea.
Tortcolis, en los casos en los que el nistagmus
disminuye en una posicin excntrica.
Exploracin del nistagmus
1. Agudeza visual. Se debe explorar en mono-
cular, binocular, en posicin primaria y en la posi-
cin de tortcolis. Con frecuencia se obtiene mejor
AV de cerca porque la convergencia disminuye el
nistagmus. En los casos en que la AV sea muy baja
tambin se debe determinar de cerca, y constatar si
el tortcolis se mantiene igual o vara. La AV es peor
Figura 3: Medicin del tortcolis con un gonimetro.
en los nistagmus sensoriales que en los motores an
teniendo la misma intensidad de nistagmus.
Al medir la AV, si existe un componente de nis-
tagmus latente, hay que utilizar un sistema que dife-
rencie la visn de cada ojo sin desencadenar el nis-
tagmus como se produce con la oclusin. Para ello
el mejor mtodo son los tests de visin polarizados.
Otros sistemas son la utilizacin de cristales ciln-
dricos o positivos en el ojo que no se explora, vigi-
lando que le disminuya la visin sin desencadenar
el nistagmus. La agudeza visual en los nistagmus
infantiles mejora hasta los 8 aos, lo que se debe
tener en cuenta cuando se valora la mejora de AV
en un nio tras la ciruga del nistagmus(2).
2. Defecto refractivo. Con frecuencia el nistag-
mus infantil idioptico se acompaa de astigma-
tismo alto(2), por lo que es importante detectarlo y
corregirlo, ya que en ocasiones ser el nico trata-
miento que podremos ofrecer al paciente para me-
jorar su agudeza visual.
3. Fondo de ojo. Es obligatorio descartar las
causas de nistagmus sensorial como son las distro-
fias retinianas congnitas.
4. Examen del segmento anterior con retroilumi-
nacin de iris buscando un albinismo oculocutneo.
5. Pruebas electrofisiolgicas. En un nio con
nistagmus congnito en el que no se objetive una
causa del dficit visual, se debe realizar electrorreti-
nograma y potenciales evocados visuales para des-
cartar que se trate de un nistagmus sensorial.
6. Tortcolis. Se debe constatar la existencia y
cuantificar el tortcolis. Para ello se pedir al pa-
ciente que se fije en los optotipos de medicin de
la agudeza visual en situacin binocular y tambin
en monocular valorando si cambia segn el ojo fi-
jador, ya que por ejemplo en los nistagmus latentes
el tortcolis es discordante, porque el ojo que fija se
sita en aduccin que es donde habitualmente dis-
minuye el nistagmus. Se le har mirar los optotipos
ms pequeos para que al solicitar su mejor visin
busque la posicin de tortcolis. Se medir el tort-
colis en grados de rotacin del eje anteroposterior
de la cabeza, con respecto al eje visual, para ello se
puede utilizar el goniometro del ortopeda, colocan-
do un brazo segn el eje visual y el otro segn el eje
anteroposterior del crneo (fig.3).
Reinecke utiliza un puntero lser montado en la
cabeza del paciente siguiendo el eje anteroposterior
del crneo y hacindole mirar los optotipos ms pe-
queos, marca en la pared el punto donde se refleja
el laser, la distancia entre ese punto y donde estaba
en ausencia de tortcolis, determina el ngulo del
tortcolis(2). El tortcolis puede variar en la mirada
de lejos y de cerca.
13.Nistagmus 397
7. Anlisis del nistagmus. Se describir segn
la grfica de la figura 2, anotando la posicin de
bloqueo si existe, y explorndola durante varios
minutos para descartar la existencia de un nistag-
mus alternante peridico. Es til grabar en vdeo
el nistagmus en la diferentes posiciones de la mira-
da para poder analizarlo con detalle y ver las po-
sibles variaciones y la evolucin. Existen aparatos
que analizan los movimientos del nistagmus como
el electronistagmgrafo, el videonistagmgrafo (5),
tcnicas de reflexin de luz infraroja o vdeo digital
de alta velocidad(6), pero que en la actualidad se uti-
lizan bsicamente como investigacin. El mtodo
considerado el gold standard en la actualidad es
el de bobina escleral en campo magntico (magne-
tic search coil method)(7). El anlisis del movimien-
to del nistagmus, para ver las formas de las ondas,
ilustra el momento del examen pero puede cambiar
en el tiempo, o simplemente de un momento al si-
guiente, dependiendo del grado de concentracin,
nerviosismo, acomodacin, demandas visuales(2), o
factores de estimulacin del SNC desconocidos.
8. Neuroimagen. Se realizarn estudios de neu-
roimagen en aquellos nistagmus con mala visin,
ERG normal y nervios pticos anmalos, tambin
los atpicos unilaterales, see-saw, alternante peridico,
y en los adquiridos o de inicio congnito no probado.
TRATAMIENTO DEL NISTAGMUS
Una vez la etiologa del nistagmus ha sido de-
terminada, y tratada en los casos que lo requiera,
se plantea el tratamiento. Los objetivos del trata-
miento son:
Mejorar la agudeza visual.
Disminuir la amplitud y frecuencia del nistag-
mus.
Corregir el tortcolis desplazando la zona
neutra excntrica hacia la posicin primaria.
Corregir el estrabismo que puede estar asociado.
Existen 2 grupos de tratamiento: no quirrgico
(mdico, toxina botulnica y ptico) y quirrgico.
1. Tratamiento mdico
En los nistagmus adquiridos en los que la osci-
lopsia es muy importante se han intentado trata-
mientos con gabapentina, baclofeno, clonazepam,
escopolamina y memantina, entre otros. Son frma-
cos que actan aumentando los neurotransmisores
inhibitorios o inhibiendo los excitatorios del siste-
ma nervioso central(8). Se obtienen unos resultados
parciales con efectos secundarios en ocasiones into-
lerables(9,10). Existen algunos tipos de nistagmus en
los que los tratamientos mdicos son ms efectivos.
En el nistagmus alternante peridico adquirido el
baclofeno ha demostrado su eficacia (11,12), y en el
nistagmus pendular adquirido la gabapentina pare-
ce dar mejores resultados que otros frmacos(13-15).
En los nistagmus congnitos el tratamiento farma-
colgico no ha demostrado su efectividad salvo en
algunos casos espordicos(16).
2. Toxina botulnica
La toxina botulnica se ha empleado inyectan-
do directamente en los 4 msculos horizontales
(3UI)(17) o ms frecuentemente en el espacio retro-
bulbar (20-25 UI)(18). Se ha utilizado sobre todo en
los nistagmus adquiridos(19,20), ya que en los cong-
nitos parece tener menos eficacia de cara a mejorar
la agudeza visual. Su efecto dura de 2 a 4 meses. Los
principales efectos secundarios son la ptosis palpe-
bral y la diplopa por lo que muchos pacientes que-
dan insatisfechos(21). Se puede utilizar en los pacien-
tes que acepten que debern ir con un ojo ocluido
por la diplopa secundaria, o los que ya tienen una
neuropata oculomotora y diplopia, o neuropata
ptica unilateral. Los resultados son contradicto-
rios segn los diferentes autores(21-23).
3. Tratamiento ptico
Los nistagmus congnitos con frecuencia llevan
asociados defectos pticos importantes, hasta en el
85%(24), y en ocasiones la correccin ptica adecua-
da es lo nico que se puede hacer para mejorar la
visin del paciente. Muchos de ellos consiguen me-
jor visin con lentes de contacto que con gafas(25,26).
Aunque se ha postulado que las lentes de contacto
disminuiran la amplitud del nistagmus por estimu-
lacin del trigmino(27), lo ms probable es que la
visin mejore porque la lente de contacto se mueve
con el globo y permite que el centro ptico perma-
nezca centrado en el ojo(28).
El tratamiento prismtico se ha utilizado para
producir una divergencia funcional que estimule la
convergencia en aquellos pacientes en que el nistag-
mus disminuye en convergencia(28). Se utilizan pris-
mas de base externa, pero la astenopa que produce
reduce su utilidad. Tambin se han utilizado los
prismas para mover la zona neutra en los casos de
398 Estado actual del tratamiento del estrabismo

tortcolis. Por ejemplo, en un tortcolis a la izquier-
da con bloqueo en dextroversin, se ponen los vr-
tices de los dos prismas a la derecha. Sin embargo,
los prismas deben ser de una potencia tan grande
que su eficacia es limitada. Se utilizan prismas de
Fresnel tipo press-on.
Tratamiento de la ambliopa: Con frecuencia los
nistagmus asocian estrabismo o anisometropa cau-
sante de ambliopa unilateral. Si a pesar de corregir
totalmente el defecto ptico persiste la ambliopa
se debe tratar mediante penalizacin y/o oclusin.
Si existe nistagmus latente es mejor utilizar pena-
lizacin ptica o atropnica pero observando que
cambie la fijacin(29). Si no se consigue cambiar la
fijacin hay que utilizar la oclusin(30).
4. Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del nistagmus se ha
utilizado con dos finalidades:
a) Mejorar la agudeza visual reduciendo la am-
plitud del nistagmus. Los resultados que se obtienen
son limitados y se necesitan estudios bien controla-
dos que demuestren su eficacia. Se han descrito dos
tcnicas diferentes:
Producir una divergencia artificial median-
te retrocesos de los rectos medios. Se puede
proponer en aquellos pacientes en los que el
nistagmus disminuye en la visin de cerca y
tengan buena visin binocular (31,32). Se debe
probar antes con prismas ya que tiene alto
riesgo de producir exotropa.
Grandes retrocesos de los rectos horizontales
(10-12mm). Se ha utilizado sobre todo en los
nistagmus congnitos(33-35), ya que los resultados
obtenidos en adultos son ms limitados(36,37). Se
recomienda el retroceso de los 4 msculos ho-
rizontales por detrs del ecuador (35,38-40). Hay
autores que sugieren que cualquier ciruga que
desinserte y reinserte los msculos horizonta-
les, an en su insercin original, hace disminuir
el nistagmus(6,41), segn la hiptesis que sugiere
que se alterara el feed-back propioceptivo del
tono de los msculos extraoculares (42). En los
nistagmus verticales se han reportado xitos re-
trocediendo los msculos verticales(43,44).
La disminucin de la AV es importante en los nis-
tagmus de causa sensorial y es ligera en los nistagmus
motores idiopticos que tendrn una disminucin de
AV de lejos groseramente proporcional a la intensi-
dad del nistagmus. Por ello la ciruga va a tener un
valor limitado en la mejora de la AV. Tambin hay
un componente de ambliopa en los nistagmus con-
gnitos, por lo que algunos autores abogan por la
ciruga precoz, sin embargo en los nios pequeos
ser difcil medir todos los parmetros para poder
valorar la eficacia del tratamiento y en los pacientes
ortotrpicos podra producir un estrabismo difcil de
compensar un nios con una visin binocular inma-
dura. Tambin es conocido que la agudeza visual de

Figura 4: Correccin del tortcolis por nistagmus. Mirando al frente existe nistagmus que se bloquea cuando mira a la de-
recha, lo que provoca que para mirar al frente realice un tortcolis. La ciruga desplaza la posicin de reposo de los dos ojos
hacia la izquierda, por lo que ahora al mirar al frente los msculos tendrn que hacer el mismo esfuerzo de contraccin que
hacan antes para mirar a la derecha y que era lo que bloqueaba el nistagmus. Ahora ese bloqueo lo realiza en la mirada al
frente por lo que ya no se produce el tortcolis.
13.Nistagmus 399
los nistagmus mejora espontneamente durante los
primeros aos de vida, por lo se precisan estudios
comparativos para poder establecer su eficacia(45).
La complicacin ms frecuente es producir es-
trabismo que no exista anteriormente(46).
b) Corregir el tortcolis desplazando la zona neu-
tra a la posicin primaria de mirada. Est indicado
en casos de tortcolis importantes.
Fue descrito en 1953 por Kestenbaum(47) y poste-
riormente la tcnica se ha ido modificando, ampliando
las cifras de ciruga por las frecuentes hipocorreccio-
nes que se obtienen(48,49). Consiste en que si por ejem-
plo la zona de bloqueo est en 30 de dextroversin,
implica que el ojo derecho se situara en 30 de exotro-
pa y el ojo izquierdo en 30 de endotropa y se operan
como si de eso se tratara. Al desplazar la posicin de
reposo, cuando estn mirando al frente ser cuando el
nistagmus quedar bloqueado porque en esa posicin
hacen el mismo esfuerzo de contraccin que hacan
antes en la posicin excntrica de bloqueo (fig.4).
Anderson (50), simultneamente, describi una
tcnica similar en la que tan slo se retrocedan los
msculos que se contraan en la posicin de bloqueo.
Esos seran los que actuaran en la fase lenta del nis-
tagmus que sera la que originara el nistagmus. En
el ejemplo anterior sera un gran retroceso del recto
lateral derecho de 12mm y del recto medio izquierdo
de 9mm(51). Algunos autores constatan un resulta-
do similar con menos inflamacin de los ojos al no
realizar las resecciones musculares(2). Se han hecho
modificaciones a la tcnica de Anderson realizando
los retrocesos 2mm por detrs del ecuador(52).
La tcnica de Parks (53) usa la regla de 5-6-7-8
(RM-5 RL+8 RL-7 RM +6). Sin embargo, con es-
tas cifras son frecuentes las hipocorrecciones en tor-
tcolis mayores de 30 por lo que Calhoun sugiere
aumentar un 40% dichas cifras(54). Hay autores que
obtienen buenos resultados con ciruga simtrica de
10 mm en los 4 rectos horizontales (55). Tambin se
ha utilizado la faden asociada o no al retroceso(56,57).
Tablas de ciruga recomendada en un ejemplo de
tortcolis a la izquierda y bloqueo en dextroversin(1):
Ojo Ojo Ojo Ojo
Tortcolis derecho derecho izquierdo izquierdo
RL RM RM RL
<20 8,5 mm +7,25 6 mm +9,5 mm
21-44 9 mm +7,75 6,5 mm +10,5 mm
>45 9,75 mm +8,5 7 mm +11,25 mm
El objetivo de la ciruga sera dejar los ojos en
una ligera exoforia para que la convergencia fusio-
nal tambin ayudara a disminuir el nistagmus(2), es
decir realizar simultneamente la tcnica de Kes-
tenbaum con la divergencia artificial(58).
En el nistagmus alternante peridico en el que
el tortcolis cambia, la mejor opcin es el retroceso
retroecuatorial de los 4 msculos horizontales (2).
Vdeos nistagmus 9 y 10.
Las complicaciones mas habituales son el indu-
cir un estrabismo en un paciente previamente orto-
trpico, la hipocorreccin, el cambio del tortcolis
hacia el lado opuesto, y en los casos en que por tor-
tcolis importantes se deben realizar grandes cifras
de ciruga con frecuencia se obtienen restricciones
al movimiento en alguna versin.
Nistagmus asociado a estrabismo
En los casos en los que existe estrabismo aso-
ciado a tortcolis por nistagmus, para corregir el
tortcolis se debe operar de la misma forma, pero
actuando exclusivamente sobre el ojo fijador y de-
jando la ciruga sobre el ojo no fijador para corregir
el estrabismo previo, considerando su posible modi-
ficacin (aumento o disminucin) producida por la
ciruga sobre el ojo fijador(59).
Ejemplo: nistagmus que bloquea en dextrover-
sin, con tortcolis de 30 hacia la izquierda, con
endotropa de ojo izquierdo de 15. Se debe reali-
zar la ciruga sobre el ojo derecho para corregir el
tortcolis, haciendo un retroceso del RL de 10 mm
y una reseccin del RM de 8 mm. Eso producira,
en teora, una endotropa de 30 que se aadira a la
endotropa previa por lo que en el ojo izquierdo se
debera realizar un retroceso del RM de 9mm y una
reseccion del RL de 10mm. Vdeonistagmus 11.
Tortcolis vertical
En los tortcolis verticales la tcnica quirrgica se-
ra similar, realizando retrocesos y resecciones de los
rectos verticales. Por ejemplo, en un tortcolis con la
barbilla elevada que bloquea en depresin se realiza-
ra retroceso de los rectos inferiores y reseccin de los
rectos superiores(60-63). El debilitamiento de los rectos
inferiores puede producir un patrn en A con diver-
gencia en la depresin, por lo que se recomienda aso-
ciar un desplazamiento nasal de los rectos inferiores
o un debilitamiento asociado de los oblicuos superio-
res(64). Sin embargo, antes de plantear una ciruga de
este tipo se debe observar que no haya existido mejo-
ra en el tiempo, ya que los tortcolis verticales por nis-
tagmus tienen tendencia a mejorar espontneamente.
400 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Tortcolis torsional
En el tortcolis torsional sobre un hombro, se asu-
me que la causa del tortcolis es la compensacin de
una ciclotorsin que bloqueara el nistagmus y por
tanto se actuara en consecuencia mediante ciruga
sobre los msculos oblicuos(64,65), o mediante trans-
posiciones horizontales de los msculos verticales(66),
para corregir esa ciclotorsin. De manera que si exis-
te tortcolis sobre el hombro derecho, significara que
sera para compensar una inciclotorsin del ojo de-
recho y una exciclotorsin del ojo izquierdo, por lo
que, siguiendo la misma lgica que en los tortcolis
horizontales, se debera operar para conseguir una
exciclo en el ojo derecho (debilitando el oblicuo su-
perior y reforzando el oblicuo inferior), y una inciclo
en el ojo izquierdo (reforzando el oblicuo superior y
debilitando el oblicuo inferior). Los resultados que
se obtienen son limitados y la complicacin ms fre-
cuente es la aparicin de desviaciones verticales.
El sndrome de ceguera unilateral congnita pue-
de aparecer cuando un ojo no tiene visin de for-
ma congnita o adquirida en los primeros meses de
vida. En el ojo sano existe un nistagmus en resorte
con la fase rpida hacia la abduccin, que se blo-
quea en aduccin y aumenta en abduccin, lo que
produce un tortcolis con la cara hacia el ojo visual-
mente til(67,68). Se considera que podra ser un nis-
tagmus latente que se pone de manifiesto debido a
la falta de visin de un ojo. En los casos en que el
tortcolis sea muy pronunciado se debe operar ese
ojo realizando un retroceso del recto medio amplio
y una reseccin del recto lateral.
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