ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny.W Dengan Abdominal Pain + DM Tipe II

A. Identitas klien
Nama : Ny.W
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : Sarjana S2
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Banjarmasin
No. Medical Record : 34.08.xx
Tanggal Masuk : 29 Maret 2017
Tanggal pengkajian : 30 Maret 2017 Jam 09:30 WITA
Diagnosa Medis : Abdominal Pain + DM Tipe II

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.F
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Banjarmasin

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut

2. Riwayat Penyakit
Pada tanggal 29 maret 2017, pukul 08.30 WIB, pasien dibawa ke RS Anshari saleh
Banjarmasin dengan keluhan sakit perut bagian kuadran kiri atas sudah sejak 1
minggu yang lalu juga ada muntah. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30
maret 2017 pasien mengeluh ada muntah 4 kali dan nyeri perut, tampak meringis:
P : Nyeri diperut saat banyak bergerak atau berbaring
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya pada perut
S: 2 (0-5) Sedang
T: Nyeri hilang timbul

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan menderita penyakit DM tipe II sejak 3 tahun lalu.

4. Riwayat penyakit kelurga

 Keluarga pasien mengatakan ayah dari pasien mempunyai penyakit DM

5. Genogram

4
9

Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
: Cerai
49 : Umur

D. Riwayat aktivitas sehari - sehari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB:59kg, TB:150cm TB:150cm BB 40 kg
b. Diet Tidak ada Timggi Serat
c. Kemampuan
-mengunyah normal normal
-menelan normal normal
-bantuan
total/sebagian mandiri mandiri

d. Frekuensi 4x sehari 2x sehari

e. Porsi Makan 1 piring 2-3 sendok
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang Ikan , sayuran Sayur kuah
disukai
2 Cairan
a. Intake
-Oral
Jenis Air putih, Air putih

Jumlah cc/hari 1500cc 200 cc

Mandiri Bantuan parsial
Bantuan
total/sebagian
-Intravena
Tidak ada Nacl
Jenis
Tidak ada >1500 cc/24 jam
Jumlah cc/hari
b. Output
Urine Urine
Jenis
1500cc / hari 1000 cc
Jumlah cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari Sering

Konsistensi Lembek Cair

Kuning kecoklatan Kuning
Warna
Tidak ada Perut nyeri terasa
Keluhan
kencang.
Bantuan Tidak ada
Mandiri
total/sebagian
b. BAK
6x sehari
Frekuensi 6x sehari
Kuning
Warna Kuning
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan Mandiri
Mandiri
Bantuan
total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Memulai tidur Sekitar pkl 21.00 Malam Sekitar pkl 23.00
WITA WITA
b. Lama tidur 6-8 jam 6 jam
 c. Kesulitan memulai Tidak ada Tidak Ada.
tidur
d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum Nonton TV -
tidur
5 Personal Hygiene
a. Mandi (Frekuensi, 2x sehari , mandiri 1x sehari, bantuan total
bantuan (diseka)
total/sebagian)
b. Gosok gigi
(Frekuensi) 2x sehari Hanya kumur kumur
c. Cuci rambut 1x 2 hari 1 kali sehari bantuan
parsial
d. Gunting kuku Bila perlu Tidak pernah
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari, bantuan parsial
(Frekuensi Perhari)

6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Baik Bed rest dan duduk
ditempat tidur
b. Olahraga Tidak pernah Tidak pernah
c. Rekreasi Tidak pernah Tidak pernah

E. Data Psikososial
Konsep diri : Pasien yakin bahwa keadaannya akan membaik
Pola interaksi : Pasien tampak baik saat beriteraksi dengan perawat
Keadaan emosional : Pasien tampak tenang

F. Data Sosial
Pasien dapat berinteraksi dengan baik kepada perawat.
G. Data spiritual
Pasien Beragama islam dan biasanya saat dirumah melakukan kegiatan ibadah tapi saat di
RS tidak bisa melakukan kegiatan ibadah.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

 Klien tampak lemah

2. Tanda vital

Suhu : 36, 3 C
Nadi : 58 x / menit
Pernapasan : 22x / menit
Tekanan darah : 140/80 mmhg

3. Kesadaran
a. Kualitatif :
E=4
V= 5
M= 6
b. Kuantitatif :
Compos metis

4. Sistem pernafapasan
a. Inspeksi : - kiri kanan simetris bentuk dan pergerakan
- Warna kulit sawo matang
- Pernapasan memakai hidung

b. Palpasi : - Pergerakan simetris

- Permitus taktil simetris teraba

c. Perkusi : Sonor

d. Auskultasi : Vesikuler
+ +
+ +
+ +

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : - ictus cordis ( - ), JVP (-),Konjungtiva anemis

b. Palpasi : - Nyeri (-)

- CRT < 2 detik detik
- Nadi reguler 58x / menit / pola normal

c. Perkusi : - Batas kiri jantung atas ICS II kiri parasternal

Bawah ICS V kiri anterior aksila

- batas kanan jantung atas ICS II kanan parasternal

Bawah ICS IV kanan parasternal
 d. Auskultasi : -BJ SI S2 ( Lup Dup )

6. Sistem persyarafan
a. Inspeksi : - GCS 456 compos metis
- kaku kuduk (-)
- reflek ekstrimitas kiri dan kanan 2/ ++

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : - Perut cembung
- tidak ada jaringan perut luka, vena dan strie
b. palpasi : - tidak ada asites
- nyeri tekan (+)
c.perkusi : - bunyi hipertimpani
+ +
+ +

Auskultasi : - peristaltic 10 x / menit

8. System musculoskeletal
a. Inspeksi : - otot simetris kiri dan kanan
- postur tubuh anatomis
- pergerakan sendi halus
- Kekuatan otot 4/4
b. palpasi : - tidak ada kekuatan otot
- odem ( - )
c. perkusi : - Reflek patopisiologis dan fisiologis ( + )

9. Sistem integument
a. Inspeksi : - warna kulit sawo matang
- membran mukosa kering
- turgor kurang elastis
b. palpasi : - suhu normal 36,3
- turgor < 3 detik
- CRT < 2 detik

10. Sistem endokrin

a. Inspeksi : - rambut distribusi merata
-warna kulit sawo matang
b. palpasi ` : - kulit lembab
- tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. Sistem genitourinaria
 a. Inspeksi : - Terlihat bersih tidak ada odema
b. Palpasi :- Tidak ada nyeri tekan

I. Data penunjang
1. Laboratorium Tanggal 30 maret 2017
No Parameter Hasil
1 Blood urea 17,1 mg/dl
2 Creatinin 0,9 mg/dl
3 GOT 78 U/l
4 GPT 91 U/l
5 GDS 439 mg/dl
6 HGB 9,7 g/dl
7 RBC 3,48 x106 U/l
8 HCT 31 %

2. Therapy
Nama Obat Cara Pemberian Dosis
Ns:Nacl Infus 30 tpm
Cefoperazone Injeksi IV 2x1 gram
Antrain Injeksi IV 3x1/2 ampul
Novarapid Drip infus D 16 IU/4jam

J. Analisa data
No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Pasien mengatakan Agen injuri biologi Nyeri akut

nyeri perut
P : Nyeri diperut saat
banyak bergerak atau
berbaring
Q: Nyeri dirasakan
seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan
hanya pada perut
S: 2 (0-5) Sedang
T: Nyeri hilang timbul

Do Pasien tampak
meringis
 3. DS: Pasien mengatakan Ketidakmampuan untuk Ketidakseimbangan nutrisi
-Nyeri perut memasukkan atau kurang dari kebutuhan
-Muntah 4 kali mencerna nutrisi tubuh
-Kejang perut
-Rasa penuh tiba-
tiba setelah makan
-
DO:
-Tidak
menghabiskan
makanan yang
diberikan
-Bising usus 18x/m
-Konjungtiva
anemis
-Mukosa kering
-N : 58
-Muntah
-Kurang nafsu
makan
2-3 sendok sekali
makan
-Bising usus 10
x/menit
-Konjungtiva pucat
-Mukosa Kering
-Indek Masa Tubuh
TB 150cm BB 40 kg
-BMI : 17,78
-UnderWeight
/Kurus
K. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain 1. Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, kimia, Level, nyeri secara komprehensif termasuk
fisik, psikologis), pain lokasi, karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan control, frekuensi, kualitas dan faktor
comf presipitasi
DS: ort level 2. Observasi reaksi
- Laporan secara Setelah dilakukan tinfakan nonverbal dari ketidaknyamanan
verbal keperawatan selama 2x24 3. Bantu pasien dan
DO: jam Pasien tidak mengalami keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk nyeri, dengan kriteria hasil: menemukan dukungan
menahan nyeri Indikator IR ER 4. Kontrol lingkungan yang
- Tingkah laku 3 5 dapat mempengaruhi nyeri seperti
berhati-hati M suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur ampu kebisingan
(mata sayu, tampak 5. Kurangi faktor
mengontrol
capek, sulit atau gerakan presipitasi nyeri
kacau, menyeringai) nyeri (tahu 6. Kaji tipe dan sumber
- Terfokus pada diri penyebab nyeri untuk menentukan intervensi
sendiri nyeri, mampu 7. Ajarkan tentang teknik
- Fokus menyempit menggunakan non farmakologi: napas dala,
(penurunan persepsi tehnik relaksasi, distraksi, kompres hangat/
waktu, kerusakan proses nonfarmakolo dingin
berpikir, penurunan 8. Berikan analgetik untuk
gi untuk mengurangi nyeri: ...
interaksi dengan orang
dan lingkungan) mengurangi 9. Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku nyeri, mencari 3 5 10. Berikan informasi
distraksi, contoh : jalan- bantuan) tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
jalan, menemui orang berapa lama nyeri akan berkurang
lain dan/atau aktivitas, M dan antisipasi ketidaknyamanan dari
aktivitas berulang-ulang) prosedur
elaporkan
- Respon autonom 11. Monitor vital sign
(seperti diaphoresis, bahwa nyeri sebelum dan sesudah pemberian
perubahan tekanan darah, berkurang analgesik pertama kali
perubahan nafas, nadi dengan 3 5
dan dilatasi pupil) menggunakan
- Perubahan manajemen
autonomic dalam tonus nyeri
otot (mungkin dalam

rentang dari lemah ke
kaku) M
- Tingkah laku ampu 3 5
ekspresif (contoh : mengenali
gelisah, merintih, nyeri (skala,
menangis, waspada, intensitas,
iritabel, nafas frekuensi dan 3 5
 panjang/berkeluh kesah) tanda nyeri)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum M 3 5
enyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

T
anda vital
dalam rentang
normal

T
idak
mengalami
gangguan
tidur

Keterangan
1. Tidak
mandiri
2. Diba
ntu orang dan alat
3. Di
bantu orang
4. Di
bantu alat
5. Mand
iri penuh
Ketidakseimbangan NOC: 1. Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari a. Nutritional makanan
kebutuhan tubuh status: Adequacy of 2. Kolaborasi dengan ahli
Berhubungan dengan : nutrient gizi untuk menentukan jumlah kalori
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna Status : food and Fluid 3. Yakinkan diet yang
nutrisi oleh karena faktor Intake dimakan mengandung tinggi serat
biologis, psikologis atau c. Weight untuk mencegah konstipasi
ekonomi. Control 4. Ajarkan pasien bagaimana
DS: Setelah dilakukan membuat catatan makanan harian.
-Nyeri abdomen tindakan keperawatan 5. Monitor adanya
-Muntah selama 3x24 jam nutrisi penurunan BB dan gula darah
-Kejang perut kurang teratasi dengan 6. Monitor lingkungan
-Rasa penuh tiba-tiba indikator: selama makan
setelah makan 7. Jadwalkan pengobatan
DO: Indikator IR ER dan tindakan tidak selama jam
-Diare 3 5 makan
-Rontok rambut yang A 8. Monitor turgor kulit
berlebih lbumin 3 5 9. Monitor kekeringan,
-Kurang nafsu makan rambut kusam, total protein, Hb dan
serum
-Bising usus berlebih kadar Ht
5 10. Monitor mual dan muntah
-Konjungtiva pucat
-Denyut nadi lemah P5 11. Monitor pucat,
re albumin 3 5 kemerahan, dan kekeringan jaringan
serum konjungtiva
5 5 12. Monitor intake nuntrisi
H 13. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang manfaat nutrisi
ematokrit
14. Kolaborasi dengan dokter
3 5 tentang kebutuhan suplemen
H makanan seperti NGT/ TPN
emoglobin sehingga intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
T 15. Atur posisi semi fowler
otal iron atau fowler tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti
binding
emetik:.....
capacity 17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
J 19. Catat adanya edema,
umlah hiperemik, hipertonik papila lidah
limfosit dan cavitas oval
Keterangan
1. Tid
ak mandiri
 2. Dib
antu orang dan alat
3. Di
bantu orang
4. Di
bantu alat
5. Ma
ndiri penuh

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawata
n
Dx 1 S : Pasien mengatakan nyeri
1. Melakukan pengkajian perut
30 maret nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, P : Nyeri diperut saat
2017 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan banyak bergerak atau
faktor presipitasi. berbaring
2. Mengobservasi reaksi Q: Nyeri dirasakan seperti
nonverbal dari ketidaknyamanan ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya
3. Membantu pasien dan
pada perut
keluarga untuk mencari dan menemukan
S: 2 (0-5) Sedang
dukungan T: Nyeri hilang timbul
4. Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan O : Pasien tampak meringis
5. Mengurangi faktor
presipitasi nyeri A : Masalah belum teratasi
6. Kaji tipe dan sumber Indikator IR ER
nyeri untuk menentukan intervensi 3 5
7. Mengajarkan tentang Ma
teknik non farmakologi: napas dala, mpu mengontrol
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin nyeri (tahu
8. Tingkatkan istirahat penyebab nyeri,
 9. Memberikan informasi mampu
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, menggunakan
berapa lama nyeri akan berkurang dan tehnik
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur nonfarmakologi
10. Memonitor vital sign untuk
sebelum dan sesudah pemberian analgesik mengurangi
pertama kali nyeri, mencari
bantuan) 3 5

Me
laporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen 3 5
nyeri

Ma
mpu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, 3 5
frekuensi dan
tanda nyeri)

Me 3 5
nyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang 3 5

Tan
da vital dalam
rentang normal

Tid
ak mengalami
gangguan tidur

P: lanjutkan Intervensi
Dx 2 1. Mengkaji adanya S: Pasien mengatakan
alergi makanan -Nyeri perut
2. Berkolaborasi -Muntah 4 kali
30 maret dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah -Kejang perut
2017 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan -Rasa penuh tiba-tiba
pasienYakinkan diet yang dimakan setelah makan
mengandung tinggi serat untuk mencegah -
konstipasi O:
3. Mengajarkan -Tidak menghabiskan
pasien bagaimana membuat catatan makanan yang diberikan
makanan harian. -Bising usus 18x/m
4. Memonitor -Konjungtiva anemis
adanya penurunan BB dan gula darah -Mukosa kering
5. Memonitor -Denyut nadi lemah N :
lingkungan selama makan 70
6. menJadwalkan -Diare
pengobatan dan tindakan tidak selama -Kurang nafsu makan
jam makan -Bising usus berlebih
7. Memonitor 14 x/menit
turgor kulit -Konjungtiva pucat
8. Memonitor -Denyut nadi lemah
kekeringan, rambut kusam, total protein, -Mukosa lering
Hb dan kadar Ht
9. Memonitor mual
dan muntah A: Masalah belum teratasi
10. Memonitor
pucat, kemerahan, dan kekeringan Indikator IR ER
jaringan konjungtiva 3 5
11. Memonitor A
intake nuntrisi lbumin serum 3 5
12. mengInformasik
an pada klien dan keluarga tentang Pr 5 5
manfaat nutrisi e albumin 3 5
13. BerKolaborasi serum 5 5
dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN H
sehingga intake cairan yang adekuat dapat ematokrit 3 5
dipertahankan : terpasang albumin dengan
dosis 50cc 4 jam + 20% 100 cc H
 14. MengAtur posisi emoglobin
semi fowler atau fowler tinggi selama
makan T
15. Mengelola otal iron
pemberan anti emetik: Ranitidine 3x1/2 binding
ampul capacity
16. Menganjurkan
banyak minum Ju
17. Mempertahankan mlah limfosit
terapi IV line P: lanjutkan Intervensi
18. Mencatat adanya
edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
 Catatan Perkembangan

Diagnosa Tanggal Evaluasi

Keperawata
n
Dx 1 31 maret 2017 S : Pasien mengatakan masih nyeri perut
P : Nyeri diperut saat banyak bergerak atau berbaring
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri dirasakan hanya pada perut
S: 2 (0-5) Sedang
T: Nyeri hilang timbul

O : Pasien tampak meringis

A : Masalah belum teratasi

Indikator I E
R R
Mampu mengontrol 3 5
nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa 3 5
nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri 3 5
Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda 3 5
nyeri)
Menyatakan rasa 3 5
nyaman setelah nyeri berkurang 3 5
Tanda vital dalam
rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
 P: lanjutkan Intervensi

Dx 2 31 maret 2017 S: Pasien mengatakan

-Nyeri perut
-Muntah 4 kali
-Kejang perut
-Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
-
O:
-Tidak menghabiskan makanan yang diberikan
-Bising usus 18x/m
-Konjungtiva anemis
-Mukosa kering
-Denyut nadi lemah N : 70
-Diare
-Kurang nafsu makan
-Bising usus berlebih 14 x/menit
-Konjungtiva pucat
-Denyut nadi lemah
-Mukosa lering

A: Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
Albumin serum 3 5
Pre albumin serum 3 5
Hematokrit 5 5
Hemoglobin 3 5
Total iron binding 5 5
capacity
Jumlah limfosit 3 5

P: lanjutkan Intervensi