INFORMACIN DEL CLIENTE

Apellidos: Nombre: Fecha Nac:

Direccin Hab:

Cdigo
Ciudad: Estado:
postal:l

Telfonos Celular : Hab.:

Correo electrnico: N de RIF.:

Nombre de empresa donde

Cdula:
labora:

Direccin Ofic.:

Tiempo en la empresa: Telfono Ofic.:

Correo electrnico Ofic.:

Posee Registros policiales:

En caso afirmativo, mencione:
SI ( ) NO ( )

Posee antecedentes penales: SI ( ) NO ( ) En caso afirmativo, mencione:

REFERENCIAS

Enumere tres referencias bancarias

No. De
1.-Entidad bancaria:
cuenta:

Tipo de
Cliente desde: Ahorro ( ) Corriente ( )
cuenta

No. De
2.-Entidad bancaria:
cuenta:

Tipo de
Cliente desde: Ahorro ( ) Corriente ( )
cuenta:

No. De
3-Entidad bancaria:
cuenta

Tipo de
Cliente desde: Ahorro ( ) Corriente ( )
cuenta:

Enumere tres referencias personales

1.Nombre/Apellidos: Telfono:

Empresa
Grado instruccin: donde
labora :

2.Nombre/Apellidos: Telfono:

Empresa
Grado instruccin: donde
labora :

3.Nombre/Apellidos: Telfono:

Empresa
Grado instruccin: donde
labora :

CONFIDENCIALIDAD

Yo, ___________________________________________________ doy fe que la informacin es cierta y perfectamente comprobable, por lo

que autorizo a validar mis datos aqu suministrados.

La empresa se hace total responsable por salvaguardar la informacin suministrada por el cliente y mantener en total confidencialidad.

Firma: Fecha: