FORMULARIO DEL PERFIL DEL PROVEEDOR

Para ser completado por el Proveedor y entregado a UNICEF

Debe entenderse que la falsificacin o engao en el manejo de la informacin, puede

causar la descalificacin del registro de la compaa como un proveedor potencial.

La informacin solicitada es para uso oficial de UNICEF nicamente y ser tratada confidencialmente

UNICEF se adhiere totalmente a la Convencin de los Derechos del Nio y llama la

atencin de proveedores potenciales al Artculo 32 de la Convencin, el cual, entre otros,
requiere que un nio sea protegido de efectuar cualquier trabajo que sea peligroso o
interfiera con su educacin, o sea daino a la salud o al desarrollo fsico, mental, espiritual,
moral o social del nio.

UNICEF se reserva el derecho de finalizar cualquier contrato incondicionalmente y

sin responsabilidad, en caso se descubriera que el proveedor no cumple con las leyes
laborales nacionales y regulaciones respecto al empleo de nios.

El proveedor garantiza que ni la empresa del proveedor, ninguna de sus afiliada(o)s y

ninguna de las subsidiarias controladas por la empresa del proveedor, se encuentra
involucrada en la venta o manufactura de minas 1 antipersonales o de componentes
utilizados en la fabricacin de minas antipersonales. El proveedor reconoce que violar
cualquiera de estas garantas le dar a UNICEF el derecho de terminar su contrato con el
proveedor.

Yo, representando a la Empresa, acepto y aseguro que la Empresa est de acuerdo

con las exposiciones arriba indicadas:

Nombre y Ttulo: __________________________________________

Firma: __________________________________________

Fecha: __________________________________________

Nombre de la Compaa: __________________________________________

(Por favor ESCRIBA A MAQUINA)(Adjunte hojas adicionales s el espacio proporcionado no

es suficiente para la informacin pero sta debe ser proporcionada en la secuencia siguiente para
todas las columnas):

Seccin 1: Informacin General

1. Nombre de la Compaa: _________________________________________
1
Entendido en su amplia definicin
Rev. 15: 22.05.2003

1
1.1 Direccin Completa: _________________________________________
Calle _________________________________________
Cdigo Postal _______________ Ciudad: _________________
Estado/Pas/Regin _________________________________________
Casilla Postal Ciudad: ___________ Cdigo Postal: _________
1.2 Telfono (incluyendo el cdigo del pas): _____________________________
1.3 Fax/Telex (incluyendo el cdigo del pas): _____________________________
1.4 Direccin de E-mail: _________________________________________
1.5 Sitio Web: _________________________________________
1.6 Persona autorizada para contactar bajo su autorizacin:
Nombre Ttulo Direccin de E-Mail Telfono Directo
_________________ _________________ _________________ __________
1.7 Ao en que fue establecida: _____ 1.8 No. de empleados trabajando
tiempo completo: _______
1.9 Registro Legal de la Compaa Favor entregar la documentacin.
1.10 Cambio de nombre Favor entregar documentacin del cambio de nombre;
si aplica.
1.11 Tipo de organizacin (una X solamente)
Empresa del Estado: Compaa Privada: Otro (favor especfique):
1.12 Categora de la Actividad, marque X en donde aplique % negocio versus
ventas anuales
Fabricante: _____

Consultor: _____

Compaa Comercial: _____

Agente Expedidor: _____

Agente Autorizado: _____

Otro (Favor explicar): _____

Total 100%
1.13 Si es Agente/Comercio, usted tiene absoluto/exclusivo derecho/licencia?
SI/NO (Si, favor dar el nombre y la direccin de los Directores y adjunte documentos):
1.14 Si es un distribuidor en Estados Unidos, es usted un distribuidor GSA?
SI/NO (Si, favor adjunte certificado)
1.15 Nmero de aos con exportaciones: _____________
2 Compaa de Sociedad (si aplica): ______________________________
2.1 Direccin: _____________________________________________________
2.2 Relacin Legal con la Sociedad (ejemplo: el porcentaje de propiedad/
compaa asociada, etc.)
2.3 Ao establecida: ___________ 2.4 No. de empleados que trabajan
tiempocompleto:
2.5 Pgina de Internet (si hay): __________________________

2
Seccin 2: Informacin Financiera
3. Estados Financieros Auditados o Reportes Anuales:
Los Estados Financieros deben de ser enviados, si su compaa es o ambos:
a) Tiene negocios con UNICEF excedentes a US$100,000 anualmente, o
b) Le gustara considerar entrar en un Acuerdo a Largo Plazo.
Al mismo tiempo, si tiene una pgina en un sitio de Internet, con la informacin, puede
mencionarlo: __________________________________________________________
Los estados deben de incluir hoja de balance, estado de ingresos adems de notas.
Los estados financieros deben de ser solamente para la compaa, as como de la sociedad,
si aplica.
3.1 Persona autorizada para tratar los asuntos financieros:
Nombre Ttulo Direccin de e-mail Nmero de Telfono
_________________ _________________ _________________ _________________
Seccin 3: Actividades
4. Contratos de exportacin anteriores (durante los dos ltimos aos) con
Naciones Unidas/Organizaciones Internacionales o
Gubernamentales/Compaas Privadas, para los productos/servicios abajo
mencionados: (proporcione por lo menos tres referencias)
Contrato: Fecha Valor Producto Destino Organizacin Nombre/Direccin
Ref. No.
1) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________
2) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________
3) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________
4) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________
5) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________
6) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________
7) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________
8) _____ _____ ______ _____________ ______ _____________ _____________________

5. Qu porcentaje de las ventas anuales de la compaa es para mercados de

exportacin? ___________ mercados locales? ______________
6. Productos/Servicios ofrecidos:

Por favor indique el grupo de materiales en el cual su(s) producto(s) se encuentran. Para
obtener un listado detallado de los productos especficos dentro de cada grupo, visite el
sitio de Internet de UNICEF (http://www.supply.unicef.dk/catalogue/).

Vacunas/Biolgicos Suministros de Laboratorio Bodega

Frmacos Botiqun Pruebas Diagnstico Albergue/Equipo de Campo
Nutricin Agua y Saneamiento Vestimenta & Calzado
Equipo Mdico Impresin Agricultura
Equipo Mdico Renovable Suministros Educativos Identificacin & Sealizacin
Rehab./Discapacidades Suministros Oficina y Computo Suministros del Personal
Botiqun Mdico/Higinico Transporte Arquitectura/Ingeniera
Equipo de Cadena de Frio Gasolina & Lubricantes Servicios de Investigacin
7. Capacidad de almacenaje/bodega (en metros cuadrados, si aplica): __________
8. Tamao de la planta (s) de produccin (en metros cuadrados, si aplica): _______
9. Representacin Local: (Por favor adjunte la lista de los pases en donde su representante local
honrar la garanta de los servicios de los productos/servicios adquiridos con usted proporcione
direccin completa (de sus subsidiarias/agentes)

3
Seccin 4: Otra Informacin
10. Norma Aprobada (ISO, FDA, GMP, etc.): _____________________________
(Por favor adjunte certificados de aprobacin)

11. Tiene su Compaa una Poltica de Certificacin de Calidad?

(Circule segn aplique) SI/NO Si, por favor adjunte una copia

12. Cual de los siguientes controles implementa su compaa: (circule segn aplique)
Control de materia prima SI/NO Control de sub-componente SI/NO
Control de proceso SI/NO Control final o pre-entrega SI/NO

13. Persona responsable del control de calidad:

Nombre: ___________________________
Ttulo: ___________________________
Telfono: ___________________________
E-mail: ___________________________

14. Membresa con Asociaciones Nacionales/Internacionales?

(Circule segn aplique) SI/NO Si, por favor adjunte lista de nombres

15. Tiene su compaa Poltica de Responsabilidad Social?

(Circule segn aplique) SI/NO Si, por favor proporcione copias de los documentos
relevantes

16. Tiene su compaa una Poltica Ambiental documentada?

(Circule segn aplique) SI/NO Si, por favor adjunte una copia del documento
relevante

Por este medio certifico que la informacin proporcionada arriba y todos sus
anexos son correctos y que ninguna persona relacionada con este establecimiento,
ya sea como proveedor de material, suministros o servicios, o como directora o
empleado, es empleado por UNICEF, o se encuentra en las listas de UNICEF.

Tambin comprendo que la falsificacin o engao en el manejo de la informacin,

puede causar la descalificacin del registro de la compaa como un proveedor
potencial.

Nombre : __________________________________

Ttulo : __________________________________

Fecha : __________________________________

Firma : __________________________________