Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
RetnoArun Winastuti
122011101008
Dosen Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali.S. , Sp.A
LAPORAN KASUS
1
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : An. F
Umur : 5 tahun
Alamat : Balung
Suku : Madura
Agama : Islam
No RM : 139446
2. Identitas Ayah
Umur : 43 tahun
Alamat : Balung
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : D3
3. Identitas Ibu
2
Umur : 32 tahun
Alamat : Balung
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
II. ANAMNESIS
3
faktor pembekuan di surabaya tetapi tidak dilaksanakan. Tidak ada keluhan
mimisan, perdarahan gusi, maupun kejang.
Pada H2MRS pasien dikeluhkan bengkak mulai berkurang tetapi masih
terdapat nyeri dan memar kebiruan. Pada H3MRS yaitu hari pemeriksaan,
didapatkan keluhan bengkak, nyeri dan memar sudah berkurang. Pasien tidak
tampak kesakitan dan kaki pasien mulai dapat digerakkan. Pasien juga tidak
dikeluhkan kencing, berak, ataupun muntah darah. Ibu pasien juga mengatakan
tidak ada keluhan demam Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita
penyakit kuning, pasien juga tidak tampak mudah kelelahan dan nafas tersengal-
sengal saat beraktifitas. Ibu pasien juga mengatakan saat ditekan bengkak kakinya
tidak tampak adanya cairan yang terkumpul didalamnya. Pada kaki pasien juga
tidak terdapat luka atau bekas luka. Tidak dikeluhkan keluar nanah dari kaki
pasien
3. Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan disangkal
7. Silsilah Keluarga
4
8. Riwayat Kehamilan
9. Riwayat Persalinan
Anak lahir dari G3P2A0 secara spontan ditolong bidan pada usia
kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, ibu tidak tahu kondisi air
ketuban. Berat badan bayi lahir 3400 gram. Tidak terdapat trauma saat persalinan.
Tali pusat dirawat oleh bidan, tidak terdapat perdarahan tali pusat yang
sukar berhenti. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.
Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca persalinan baik.
5
PPI:
Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio 4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG 1x, usia : 2 bulan
DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan
Campak 1x usia : 9 bulan
NON-PPI:
HIB (hemofilus influenza B) usia: -
MMR usia: -
Tifoid usia: -
Varisela usia: -
Hepatitis A usia: -
Kesan: imunisasi PPI rutin dilakukan sedangkan NON-PPI tidak rutin
dilakukan
6
14. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Kasar:
7
Naik sepeda roda tiga : 4 tahun
Naik sepeda roda dua : 5 tahun
b. Motorik halus
Memegang mainan : 3 bulan
Meraih, menggapai : 5 bulan
Memukul : 10 bulan
Mencoret-coret : 15 bulan
Menggambar garis tegak : 3 tahun
Menggambar bentuk : 5 tahun
c. Bahasa
Mengoceh : 3 bulan
Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan
Menyusun kalimat : 2 tahun
Berbicara lancar : 2,5 tahun
Bercerita : 3,5 tahun
Menghitung : 5 tahun
d. Sosial Kemandirian
Tersenyum spontan : 2 bulan
8
Sosial ekonomi
Lingkungan
Sistem urogenital : BAK lancar, jernih tidak cokelat, tidak ada darah
atau bau menyengat. Pasien belum dilakukan sirkumsisi.
1. Pemeriksaan umum
9
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit, reguler, thorakal
Suhu : 36,9 0C
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
2. Status gizi
Berdasarkan CDC 2000 yaitu indeks berat badan menurut umur untuk anak 5
tahun adalah
BBS : 18 kg
BBI : 18 kg
Usia : 5 tahun
Status gizi : gizi baik (100%)
3. Kulit
Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, tidak ada ptekie, dan
tidak ada purpura. bengkak dan memar kebiruan pada kedua kaki serta kebiruan
beberapa bagian tubuh.
4. Kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
5. Otot
Tidak ditemukan atrofi otot
6. Tulang dan sendi
Terdapat tanda-tanda inflamasi pada pergelangan kaki kanan dan kiri.
7. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Bentuk : bulat dan simetris
Ukuran : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
10
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
tidak edem, mata tidak cowong, isokor reflek cahaya ada, air mata ada,
perdarahan subkonjungtiva tidak ada
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada hiperemis mukosa, ada
pernafasan cuping hidung.
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi
pendengaran normal.
Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau,
mukosa basah.
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi.
Faring : tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada bercak keputihan
Tonsil : tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada
pseudomembran.
b. Leher
Bentuk : simetris
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : tidak ada
JVP : tidak meningkat
Deviasi trakea : tidak ada
Kulit leher : tidak ada ptekie, purpura, ekimosis
c. Dada
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS VII linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : ICS II linea axillaris anterior sinistra
Batas kiri bawah : ICS VII linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara
tambahan
d. Paru
Kanan Kiri
11
P: Sonor P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
P: Sonor P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
e. Perut
Inspeksi : permukaan flat, simetris, ptekie (-), purpura(-), ekimosis
(-), stoma (+)
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Perkusi : timpani
Palpasi :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali
(-), sphlenomegali (-)
f. Anus dan genital
Genital : (+) laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan
Anus : (+) dalam batas normal, tidak ada kelainan
g. Anggota gerak
Anggota gerak atas:
Akral hangat : +/+
Oedem : -/-
Sianosis : -/-
Otot tidak tampak atrofi
Anggota gerak bawah :
Akral hangat : +/+
Oedem : +/+
Sianosis :-
Otot tidak tampak atrofi
12
Tanggal 18/9/2016
V. RESUME
VIII. KEBUTUHAN
Holliday Segar
Cairan: 1400 cc
13
Kalori: 1400 kkal
Protein: 35 gr/hr
Diet:
- Makanan tinggi kalori tinggi proterin (ikan, telur, susu, tempe, tahu)
- Sayur dan buah-buahan
IX. TATALAKSANA
Inf D5 NS 1000cc/24jam
Inj Koate 500 IU
p/o asam mefenamat 3x200mg
Monitoring
Edukasi
X. PROGNOSIS
14