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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

DEL ASMA EN ADULTOS


Ao 2015; 30(1)
http:// dx.doi.org/10.11119/BTA2015-30-01
ANDALUZ - Los objetivos del tratamiento del asma son el control diario de los sntomas de la enfermedad
y evitar riesgos futuros previniendo las exacerbaciones y la mortalidad.
- El tratamiento del asma es escalonado, subiendo de escaln si no hay control de los sntomas
y bajando si el control es bueno.
- En el asma intermitente es suficiente el tratamiento a demanda con un broncodilatador de
accin corta agonista beta-2 (SABA).
Boletn Teraputico

- En el asma persistente se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento con corticoesteroides


inhalados (CI). Si el asma es leve la dosis de CI ser baja; si es moderada -y no se ha
controlado con dosis bajas- se aade un broncodilatador de accin larga agonista beta-2
(LABA) y en caso necesario se da una dosis media de CI; y, si es grave, se aumenta la dosis
del CI o, en caso necesario, se aaden corticoesteroides orales. Cuando los CI estn
contraindicados por efectos adversos o hay dificultad en la tcnica inhalatoria, o cuando se
precise aumento de dosis de CI, como alternativa se pueden emplear los antileucotrienos.
- El tratamiento se debe ajustar mediante un ciclo continuado de evaluacin del paciente. El
PUNTOS CLAVE

tratamiento debe revisarse en 2-3 meses despus de su inicio y continuar con revisiones cada
3-12 meses segn el nivel de control inicial del paciente y la respuesta al tratamiento.
- Los CI son los frmacos ms eficaces para el tratamiento del asma, la mayora de los
pacientes se controlan con dosis bajas.

Recomendaciones:
- Si el asma es persistente iniciar un tratamiento de mantenimiento con CI.
- Evaluar de forma cclica y continuada al paciente, ajustando el tratamiento y examinando la
respuesta al tratamiento.
- Subir de escaln si no hay un buen control de los sntomas y bajar cuando el control es
bueno.
- Posicionarse en el escaln teraputico ms bajo en el que sea posible, controlar la
enfermedad para evitar las exacerbaciones y reducir los efectos adversos del tratamiento.
- Educacin sanitaria: adiestrar al paciente en el automanejo y acordar con l un plan de
tratamiento por escrito.
- No administrar LABA sin CI porque aumenta el riesgo de efectos adversos.

INTRODUCCION

El asma es una enfermedad caracterizada por


inflamacin crnica de las vas respiratorias, frecuente y
potencialmente grave, que supone una carga para los SUMARIO
pacientes, sus familiares y la sociedad. Se asocia a una
hiperrespuesta bronquial y a una obstruccin variable al Introduccin.
flujo areo (total o parcialmente reversible), aunque no es
suficiente para emitir un diagnstico. Cursa de forma
Diagnstico.
recurrente y causa limitacin de la actividad, pudiendo Clasificacin.
aparecer exacerbaciones que, a veces, requieren una Tratamiento farmacolgico.
asistencia urgente y pueden resultar mortales. Si bien, el Revisin cclica de la respuesta
asma puede tratarse de forma efectiva y la mayora de y ajuste del tratamiento
los pacientes alcanzan un buen control de su enfermedad Bibliografa.
(1-4).

El asma supone, adems de un problema importante de


salud pblica, un elevado coste econmico al Sistema
Sanitario Pblico, estimndose en un 1-2% del gasto sanitario total en pases industrializados (1).
Presenta una elevada prevalencia a nivel mundial (1-18%) (2). En Espaa la prevalencia de asma en
adultos oscila entre el 1,1% y el 4,7% de la poblacin segn la zona geogrfica (1,4).

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DIAGNSTICO CLASIFICACIN

El diagnstico del asma se basa en la clnica Tras el diagnstico de asma, antes de iniciar el tratamiento,
(generalmente ms de un sntoma) y en la demostracin se clasifica a los pacientes en funcin de la gravedad de la
de una obstruccin reversible y variable al flujo areo enfermedad. Puede ser intermitente, persistente leve,
(1-4): persistente moderada y persistente grave (1). Ver Tabla 2:

- Clnica: el asma es una enfermedad heterognea que se


manifiesta con sibilancias, dificultad respiratoria, opresin CLASIFICACIN DEL ASMA EN ADULTOS SEGN
torcica y tos principalmente de noche o madrugada- que GRAVEDAD
vara a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, Funcin
frecuencia e intensidad. La clnica est provocada por Sntomas Sntomas pulmonar
diferentes desencadenantes (infecciones vricas, diurnos nocturnos (FEV1 o
alrgenos, humo de tabaco, ejercicio fsico, estrs y FEM)
algunos frmacos), influyendo tambin las variaciones % terico
estacionales y los antecedentes familiares y personales de
atopia. INTERMITENTE 2 2 >80%
das/semana veces/mes
- Demostracin de obstruccin reversible y variable al flujo
areo: La espirometra es la prueba de eleccin para el >2
diagnstico y seguimiento del asma. A todo paciente con PERSISTENTE das/semana >2 >80%
sospecha clnica de asma si la espirometra ha mostrado LEVE pero no a veces/mes
un patrn obstructivo y la prueba broncodilatadora (PBD) diario
es positiva, es diagnstico de asma; pero si la PBD es
negativa debera plantearse el diagnstico diferencial con Diarios
la EPOC. En este caso se realizar una prueba teraputica PERSISTENTE Afectan >1 >60 -
con corticoesteroides por va oral (o en inhalacin a dosis MODERADA actividad vez/semana <80%
muy altas) durante 4 semanas. Si tras repetir la normal
espirometra el patrn es normal, se confirma el diaria y
diagnstico de asma. En caso contrario, debe hacerse una sueo
reevaluacin y considerar una prueba de Continuos
broncoprovocacin. Si el patrn es normal y la PBD es PERSISTENTE (varios/da) Frecuentes 60%
positiva, es diagnstico de asma. Si la PBD es negativa, GRAVE Crisis
puede hacerse un registro domiciliario del FEM (flujo frecuentes
espiratorio mximo [PEF: peak expiratory flow]) y calcular Actividad
la variabilidad (en asma es 20%) o puede determinarse la diaria
fraccin de oxido ntrico exhalado (FENO) (en asma es alterada
30%) o realizar un test de provocacin bronquial FEV1: volumen espiratorio forzado en el segundo 1; FEM: flujo
inespecfica (en asma es positivo) (1,3,5). espiratorio mximo (PEF: Peak expiratory flow )
Tabla 2. Modificada de (1)
En todo paciente con sospecha de asma se debe efectuar
principalmente el diagnstico diferencial con la EPOC (ver TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tabla 1) y con otras enfermedades respiratorias
obstructivas (bronquiectasias, tumores, bronquitis Los objetivos del tratamiento del asma son controlar la
eosinoflica, etc.). Tambin se recomienda realizar un enfermedad y evitar riesgos futuros (prevenir las
estudio de alergia en los pacientes con asma persistente, exacerbaciones y la mortalidad y minimizar la prdida
con el objetivo de determinar la existencia de alrgenos progresiva de la funcin pulmonar y los efectos adversos
que influyan en el desarrollo del asma o de sus del tratamiento). El control diario del asma conlleva:
exacerbaciones (1,3,4). contemplar las expectativas del paciente y familiares;
prevenir los sntomas (diurnos, nocturnos y tras el ejercicio
fsico); mantener una funcin pulmonar normal o casi
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASMA Y EPOC normal para evitar restricciones en la vida cotidiana; y,
Asma EPOC evitar la medicacin de rescate (1,2).
Edad de inicio Cualquier >40 aos
edad Se deber establecer un plan de tratamiento del asma
Tabaquismo Indiferente Casi siempre consensuado con el paciente, debindose ajustar mediante
Rinitis, conjuntivitis y Frecuente Infrecuente un ciclo continuo de evaluacin del paciente, ajuste del
dermatitis tratamiento y examen de la respuesta al tratamiento (2).
Antecedentes familiares Frecuente No valorable
Variabilidad de los S No El tratamiento del asma se debe iniciar en el escaln ms
sntomas adecuado segn la gravedad (Ver algoritmo: Tabla 3).
Reversibilidad de la Significativa Por lo general
obstruccin menos
significativa
Respuesta a Muy buena Indeterminada
corticoesteroides o variable
Tabla 1. Tomada de (3)

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL ASMA EN ADULTOS

ESCALN 6

Asma
ESCALN 5 persistente
GRAVE
Asma
ESCALN 4 persistente Aadir CO al
GRAVE tratamiento de
Asma mantenimiento:
ESCALN 3 persistente Aumentar
MODERADA dosis de CI del Si no hay control
Asma tratamiento de en el escaln 5
ESCALN 2 persistente Aumentar mantenimiento: y hay limitacin
MODERADA dosis de CI del de la vida diaria
Asma tratamiento de CI (dosis alta) y frecuentes
ESCALN 1 persistente Aadir LABA al mantenimiento: + exacerbaciones:
LEVE tratamiento de LABA
mantenimiento: CI (dosis media) CI (dosis alta)
Asma + +
Iniciar
Intermitente CI (dosis baja) LABA LABA
tratamiento de
+ +
mantenimiento:
LABA CO
Tratar los
sntomas a CI (dosis baja)
Si no hay control Si no hay control
demanda
Si el control con Si no hay control aadir: aadir:
Subir de LABA es parcial con LABA:
o no hay control: ALT ALT
escaln si :
CI (dosis media)
exacerbaciones Alternativa:
CI (dosis media) + y/o y/o
(ltimos 2
(a) ALT
aos), se usan ALT
o teofilina teofilina
SABA 3/sem,
sntomas
CI (dosis baja) y/o y/o
3/sem, o
despertares + (b)
(b)
ALT omalizumab omalizumab
nocturnos una
vez/sem
SABA SABA SABA SABA SABA SABA
(a demanda) (a demanda) (a demanda) (a demanda) (a demanda) (a demanda)
Educacin, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
ALT: antileucotrienos CI: corticoesteroides inhalados; CO: corticoesteroides orales; LABA: broncodilatadores de accin larga
agonistas beta-2; SABA: broncodilatadores de accin corta agonistas beta-2; CI+LABA autorizada a partir de 4 aos (a): en
pacientes en los que los CI estn contraindicados, con efectos adversos o dificultades con la tcnica inhalatoria; (b): slo en
asma alrgica y test cutneo (+) o reactividad in vitro a aero-alrgenos perennes, FEV1 (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo) <80%, sntomas frecuentes diurnos o despertares nocturnos, mltiples exacerbaciones graves, a pesar del
tratamiento.

Tabla 3 (1-3,6,7)

Si no hay respuesta en 2-3 meses se procede a aumentar En el asma grave o cuando no se alcanza el control se
el escaln del tratamiento, tras comprobar adherencia y la puede subir la dosis del CI o se pueden aadir
tcnica inhalatoria. En el asma intermitente es suficiente el corticoesteroides orales al tratamiento (1-3,6,7).
tratamiento a demanda con un broncodilatador de accin
corta agonista beta-2 (SABA). Slo para pacientes con Los CI son los frmacos ms eficaces para el asma
sntomas ocasionales y leves, el buen control del asma se persistente. Mejoran la sintomatologa, calidad de vida y
asocia al bajo o nulo consumo de estos medicamentos. En funcin pulmonar; reducen la inflamacin y la
el asma persistente leve se inicia un tratamiento de hiperreactividad bronquial; y, disminuyen la frecuencia y
mantenimiento con CI a dosis bajas. gravedad de las exacerbaciones, y la mortalidad. Estn
indicados en la mayora de escalones teraputicos del
En el asma moderada que no se controla con CI a dosis asma (escaln 2 al 6).
bajas en monoterapia, se aadir un broncodilatador de Los CI son equiparables a dosis equipotentes (Tabla 4) y
accin larga agonista beta-2 (LABA), y si es necesario se biodisponibilidad, la mayora de los pacientes se controlan
aumentar la dosis de CI a dosis media para alcanzar el con dosis bajas.
control.

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Se consideran seguros a dosis medias o bajas con efectos tratamiento de eleccin. Se han utilizado: los
adversos poco frecuentes y locales (candidiasis antileucotrienos, teofilina y omalizumab. Aunque existe
orofaringea, disfona y tos), que pueden prevenirse evidencia de que los pacientes que estn bien controlados
realizando enjuagues tras la inhalacin, o con el uso de con dosis bajas de corticoesteroides no consiguen el mismo
cmaras espaciadoras o el empleo de nuevas grado de control con montelukast. La inmunoterapia se
formulaciones y dispositivos que reducen el depsito puede considerar en asma alrgica mal controlada con
orofaringeo del frmaco. A dosis altas, pueden producir niveles bajos o medios de tratamiento, si se demuestra
efectos adversos sistmicos (4). Existen alternativas sensibilizacin por IgE. En la Tabla 5 se describen los
farmacolgicas para los casos de respuesta insuficiente al grupos de frmacos empleados para el control del asma.

EQUIVALENCIAS DE DOSIS DE CORTICOESTEROIDES INHALADOS (mcg/da) EN ADULTOS


FRMACO DOSIS BAJA DOSIS MEDIA DOSIS ALTA
Beclometasona 200-400 400-800 800-1600
Budesonida 200-400 400-800 800-1600
Fluticasona 100-250 250-500 500-1000
Ciclesonida 80-160 160-320 320-1280
Mometasona 200-400 400-800 800-1200
Tabla 4. Modificada de (1-3,6,7).

COSTE/TRATAMIENTO/AO DE LOS FRMACOS ANTIASMTICOS

CI

CI/LABA

LABA

CI: corticoesteroides inhalados; LABA: broncodilatadores de accin larga agonistas beta-2.

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FRMACOS EMPLEADOS PARA EL CONTROL DEL ASMA
FRMACOS ACCIN Y USO EFECTOS ADVERSOS (EA)
Tratamiento de control
Corticoesteroides inhalados Son los frmacos ms eficaces en el asma La mayora de los pacientes tratados
(CI) persistente. con CI no sufren EA.

beclometasona, budesonida, Reducen los sntomas, mejoran la funcin EA locales: candidiasis orofaringea y
fluticasona, ciclesonida, pulmonar y la calidad de vida disfona.
mometasona
Reducen el riesgo de exacerbaciones, Las dosis altas aumentan el riesgo de
hospitalizaciones o muerte relacionadas con el EA sistmicos.
asma.
CI+LABA Su utilidad es clara cuando una dosis media/baja El componente LABA puede asociarse
(Broncodilatadores agonistas de CI en monoterapia no logra alcanzar un buen a taquicardia, cefalea o calambres.
beta-2 de accin larga) control del asma, mejorando la sintomatologa y
la funcin pulmonar. Los LABA y CI son seguros en el
budesonida/formoterol, asma cuando se emplean de manera
fluticasona/salmeterol, La administracin de CI+LABA reduce las combinada a dosis adecuadas.
beclometasona/formoterol, exacerbaciones en mayor nmero de pacientes
fluticasona/formoterol, y con mayor rapidez que el aumento al doble de El uso de LABA sin CI en el asma se
fluticasona/vilanterol la dosis de CI. asocia a un mayor riesgo de EA.
Antileucotrienos Actan a nivel de la va inflamatoria del asma. Pocos EA.

montelukast, zafirlukast Como alternativa de tratamiento cuando los CI Elevacin de las pruebas de funcin
estn contraindicados por EA o hay dificultad en heptica.
la tcnica inhalatoria; y como alternativa
asociados a dosis baja/media de CI para evitar
subir la dosis.

En monoterapia son menos eficaces que dosis


bajas de CI.

Administrados junto a CI son menos eficaces


que CI+LABA
Omalizumab Como alternativa, asociado en pacientes con Son frecuentes los EA de carcter
asma alrgica persistente grave que no estn leve en el punto de inyeccin.
bien controlados con CI+LABA (a dosis altas) La anafilaxia es un EA poco frecuente
Corticoesteroides orales En pacientes con asma persistente grave no Su uso a corto plazo se asocia a EA
controlados con CI+LABA (a dosis altas), con gastrointestinales, hiperglucemia,
betametasona, dexametasona, limitacin de actividad habitual y frecuentes cambios del estado de nimo.
hidrocortisona, metilprednisolona, exacerbaciones aadido al tratamiento de
prednisolona, prednisona, mantenimiento con CI+LABA Uso a largo plazo limitado por EA
triamcinolona sistmicos (cataratas, glaucoma,
osteoporosis, supresin suprarrenal)
Tratamiento sintomtico (tratamiento a demanda)
Broncodilatadores de accin Frmacos de eleccin para el alivio rpido de los Es frecuente el temblor y la
corta agonistas beta-2 (SABA) sntomas asmticos leves y ocasionales y la taquicardia con el uso inicial de los
broncoconstriccin, incluidos las exacerbaciones SABA, pero la tolerabilidad de los EA
salbutamol, terbutalina agudas y para el tratamiento de la suele aparecer de forma rpida
broncoconstriccin inducida por el ejercicio.

Utilizar slo segn necesidades y a la menor


dosis y frecuencia de uso necesario
Broncodilatadores de accin La eficacia de bromuro de ipratropio es inferior a Sequedad de boca, sabor amargo
corta anticolinrgicos (SAMA) la de los SABA

ipratropio
Tabla 5. Modificada de (2). EA: efectos adversos.

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REVISIN CCLICA DE LA RESPUESTA Y AJUSTE Iniciar la educacin en el momento del diagnstico
DEL TRATAMIENTO e integrarla en cada paso del seguimiento de
forma secuencial y progresiva.
En el asma estable, tras iniciar un tratamiento, se revisar
al paciente a los 1-3 meses, espaciando las revisiones a 3- El asma es una enfermedad variable que requiere un ajuste
12 meses si la respuesta es adecuada. En el embarazo las peridico del tratamiento. Se considerar un aumento
revisiones se harn cada 4 a 6 semanas. En las escalonado del tratamiento si los sntomas y/o
agudizaciones las revisiones sern ms exhaustivas. El exacerbaciones persisten a pesar de un tratamiento
control, por tanto, depender de la gravedad adecuado, pero antes de aumentarlo hay que
inicial, de la respuesta al tratamiento y de la evaluar si la tcnica inhalatoria es la
capacidad del paciente de involucrarse en correcta, comprobar la adherencia al
un plan teraputico (2). En el asma, hay que tratamiento e investigar la presencia de
Existen cuestionarios validados sencillos, identificar el tratamiento factores de riesgo (tabaquismo) y de
cumplimentados por el paciente y fciles del escaln ms bajo otras comorbilidades.
de manejar que evalan de forma que proporcione un
objetiva el nivel de control de la buen control de Considerar la reduccin escalonada
enfermedad (Anexo 6 del Proceso sntomas y prevenga del tratamiento una vez alcanzado y
Asistencial Integrado del asma) como el mantenido un buen control del asma
exacerbaciones, con los
Test del control del Asma (ACT) para (durante 3 meses) con el objetivo de
mnimos efectos identificar el tratamiento ms bajo que
adultos (1). Adems de la evaluacin
adversos posibles proporcione un buen control de los
clnica es importante la evaluacin de la
funcin pulmonar mediante la espirometra sntomas y exacerbaciones con los
forzada y/o FEM. La determinacin de mnimos efectos adversos posibles, para ello
marcadores no invasivos de actividad inflamatoria es preciso (2):
(FENO) o la eosinofilia en esputo pueden ser tiles en la
evaluacin de pacientes adultos con asma grave que Elegir el momento adecuado (ausencia de
presenten mltiples exacerbaciones. infecciones respiratorias, que el paciente no est
de viaje, que la paciente no est embarazada);
En el seguimiento de pacientes asmticos se recomienda documentar la situacin de partida (control de los
(1): sntomas y funcin pulmonar);
proporcionar un plan de accin escrito y realizar
Los pacientes deben seguir un programa de seguimiento; y,
educacin de su enfermedad estructurado y realizar de forma escalonada la reduccin con
previamente planificado con el objetivo de reducir objeto de reducir la dosis de CI en un 25-50% a
el riesgo de exacerbaciones, mejorar la calidad de intervalos de 2-3 meses, pero no retirar por
vida y reducir costes sanitarios. completo los CI a menos que sea necesario
El uso de test de autoevaluacin como el ACT transitoriamente para confirmar el diagnstico de
puede ser til en pacientes previamente asma. En caso de estar en tratamiento con ms de
adiestrados. dos frmacos se reducirn o suspendern en
Acordar con el paciente un plan de tratamiento orden inverso al que se prescribieron.
individualizado y por escrito para detectar
precozmente el agravamiento del asma y poder
instaurar acciones para su rpida remisin.

BIBLIOGRAFA

1- PAI: Asma. 2012. http://www.juntadeandalucia.es


2- GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015. http://www.ginasthma.org
3- GEMA. Gua espaola para el Manejo del Asma. 2009. http://www.gemasma.com/gemasma2009/
4- NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN. Documento de Consenso sobre Asma Bronquial en Andaluca. 2009.
http://www.neumosur.net
5- NICE. Asthma: diagnosis and monitoring of asthma in adults, children and young people. 2015. http://www.nice.org.uk
6- NICE. Inhaled corticosteroids for the treatment of chronic asthma in adults and in children aged 12 years and over. TA138.
2008 [changes: Feb 2014]. http://www.nice.org.uk
7- SIGN. British guideline on the management of asthma. SIGN141. 2014. http://sign.ac.uk/guidelines/

En la revisin de este artculo han participado: D E. Eva Moreno Campoy, Farmacutica de Atencin Primaria, rea de
Gestin Sanitaria de la Serrana. Ronda. Mlaga y D M Dolores Snchez Mariscal, Mdico de Familia, UGC
Almanjayar, Distrito Granada Metropolitano.

Centro Andaluz de Informacin de Medicamentos. SECRETARIO DE REDACCIN: Antonio Matas Hoces.


CADIME REDACCIN CADIME: Victoria Jimnez Espnola, Mara
Programa de la Consejera de Salud y Bienestar Social del Mar Lanez Snchez, Estrella Martinez Sez, Antonio
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