Fisiologa Cardiovascular del Embarazo

Introduccin
El embarazo es un proceso dinmico asociado con importantes cambios
fisiolgicos en el sistema cardiovascular. Estos cambios son mecanismos que
el cuerpo se ha adaptado para satisfacer las crecientes demandas metablicas
de la madre y el feto y asegurar una circulacin uteroplacentaria adecuada para
el crecimiento y desarrollo fetal. Los cambios hemodinmicos insuficientes
pueden resultar en morbilidad materna y fetal, como se observa en la
preeclampsia y en el retraso del crecimiento intrauterino. Adems, la
incapacidad materna para adaptarse a estos cambios fisiolgicos puede
exponer patologa cardiaca subyacente, previamente silenciosa, por lo que
algunos llaman prueba de estrs de la naturaleza del embarazo. De hecho, las
enfermedades cardiovasculares en el embarazo son la principal causa de
mortalidad materna en Amrica del Norte. 1 Por lo tanto, este artculo se revisa
la fisiologa cardiovascular normal de embarazo para proporcionar a los
mdicos con una base para entender cmo la presencia de enfermedad
cardiovascular puede comprometer la madre y el feto y cmo sus decisiones
sobre la atencin mdica puede necesitar un ajuste.

Cambios hemodinmicos maternos

El embarazo se asocia con la vasodilatacin de la vasculatura sistmica y los
riones maternos. La vasodilatacin sistmica del embarazo ocurre tan pronto
como a las 5 semanas y por lo tanto precede a la placentacin completa y al
desarrollo completo de la circulacin uteroplacentaria. 2 En el primer trimestre,
hay una disminucin sustancial en la resistencia vascular perifrica, lo que
disminuye a un nadir durante la mitad del segundo trimestre con una meseta
posterior o ligero aumento para el resto del embarazo 3 ( Figura 1). La
disminucin es de 35% a 40% de la lnea de base. La resistencia vascular
sistmica aumenta hasta casi los niveles antes del embarazo despus del
parto, 4 y 2 semanas despus del parto, la hemodinmica materna han vuelto
en gran medida a niveles no embarazadas. 5 Aumento de la distensibilidad
vascular o cumplimiento, se ha observado en el embarazo humano normal a
partir del primer trimestre. 6 resistencia vascular sistmica aumenta hasta casi
los niveles antes del embarazo despus del parto. 4 La vasodilatacin de los
riones resultado en un aumento del 50% en el flujo de plasma renal y tasas de
filtracin glomerular por el final del primer trimestre. Esto resulta en una
disminucin de los valores de creatinina srica, urea y cido rico. 7

Figura 1.

La hemodinmica detallada se estudi longitudinalmente en 54 mujeres con

embarazos normales preconcepcionales y luego a las 6, 23 y 33 semanas
durante el embarazo y 16 semanas despus del parto. Las formas de onda de
la arteria radial se obtuvieron con un micromanmetro de alta fidelidad; Se
gener una forma de onda central con una funcin de transferencia central
validada; Y la presin arterial media (MAP) se determin con el software
integrado. Se evalu el gasto cardaco (CO) con una tcnica de re-respiracin
de gas inerte no invasiva y validada, y la resistencia vascular perifrica (PVR)
se calcul a partir de la frmula PVR = MAP (mm Hg) 80 / CO (L / min). Se
demuestra la relacin recproca de CO y PVR en el embarazo. El CO aumenta
desde el preconcepto hasta el segundo trimestre y luego cae al nivel de
preconcepcin 16 semanas despus del parto. El PVR cay significativamente
en el segundo trimestre (una cada del 19%), seguido por un aumento en el
tercer trimestre y un retorno a los niveles de preconcepcin por 16 semanas
despus del parto. Figura creada a partir de los datos de Mahendru et al. 3

Salida cardaca
El gasto cardaco aumenta durante el embarazo. 8 tcnicas de medidas
invasivas son raramente utilizados durante el embarazo, por lo que la
ecocardiografa es ms comnmente utilizado para evaluar la hemodinmica en
el embarazo. Las mediciones de la salida cardaca se hacen generalmente con
la madre en la posicin de decbito lateral izquierdo para evitar la variacin de
posicin. El aumento ms pronunciado en el gasto cardaco ocurre al principio
del primer trimestre, y hay un aumento continuo en el segundo
trimestre. 9 Despus del segundo trimestre del embarazo, existe un debate
acerca de si aumenta el gasto cardaco, disminuye, o mesetas. A las 24
semanas, el aumento del gasto cardiaco puede ser de hasta un 45% en un
embarazo normal. 10

La ecocardiografa y las imgenes de resonancia magntica cardaca

estimadas del flujo cardiaco tienden de manera similar en el embarazo. En un
estudio comparativo de 34 embarazadas normales con imgenes tomadas en
el tercer trimestre y al menos 3 meses despus del parto, ambas modalidades
demostraron un aumento del volumen diastlico final del ventrculo izquierdo,
un aumento de la masa ventricular izquierda y un aumento del gasto cardaco
durante Embarazo, pero los valores fueron subestimados consistentemente por
la ecocardiografa transtorcica. 11

El gasto cardaco en un embarazo gemelar es 15% mayor que el de un

embarazo simple, y se observa un aumento significativamente mayor en el
dimetro de la aurcula izquierda, consistente con la sobrecarga de
volumen. 10 El gasto cardaco temprano en la gestacin se cree que est
mediada por el aumento en el volumen sistlico, mientras que ms tarde en la
gestacin, el aumento es atribuible a la frecuencia cardaca. El volumen del
accidente cerebrovascular aumenta gradualmente en el embarazo hasta el final
del segundo trimestre y luego permanece constante o disminuye a finales del
embarazo.

Presin sangunea
Hay una disminucin en las presiones arteriales, incluyendo presin arterial
sistlica (PAS), presin arterial diastlica (PAD), presin arterial media y PAS
central durante el embarazo.La PAD y la presin arterial media disminuyen ms
que la PAS durante el embarazo. Las presiones arteriales disminuyen a un
nadir durante el segundo trimestre (disminuyendo 5-10 mm Hg por debajo de la
lnea de base), pero la mayora de la disminucin ocurre temprano en el
embarazo (6-8 semanas de edad gestacional) en comparacin con los valores
de preconcepcin. 3 Debido a que muchos de estos cambios ocurren muy
temprano en el embarazo, que hacen hincapi en la importancia de comparar
las mediciones hemodinmicas con los valores antes de la concepcin en lugar
de valores tempranos del embarazo, cuando ya se han producido cambios. Las
presiones arteriales comienzan a aumentar durante el tercer trimestre y
regresan cerca de los niveles preconcepcionales posparto. En un estudio
longitudinal de la presin arterial a las 16 semanas posparto, tanto las PAS
braquial como central se mantuvieron inferiores a los valores
preconcepcionales, pero similares a los niveles precoz de embarazo. 3 A pesar
de una disminucin de la presin arterial durante el embarazo se ha encontrado
en la mayora de los estudios 12 ( Figura 2 ), un estudio reciente desafiado este
"dogma" y demostraron un aumento progresivo de la presin arterial durante la
gestacin. 13 Las mujeres con un ndice de masa corporal> 25 kg / m 2 antes del
embarazo se ha demostrado que algunos han significativamente mayor PAS,
PAD y la presin arterial media (medida mediante un dispositivo oscilomtrico
automatizado) en cualquier momento durante el embarazo y despus del parto
que las mujeres Con masa corporal inferior. 12 En un estudio poblacional de
cohorte (La Generacin R Study), con la presin arterial medida por un
esfigmomanmetro oscilomtrico digitales automatizado, las mujeres obesas y
con sobrepeso tenan una presin arterial ms alta en el primer trimestre del
embarazo que las mujeres de peso normal, y ella se ha producido esta
diferencia Durante el embarazo. 14 Otros han mostrado ninguna diferencia en los
cambios hemodinmicos en funcin del peso antes del embarazo o aumento
total de peso durante el embarazo. Los mtodos que difieren de la presin
arterial evaluar en estos estudios (dispositivos oscilomtrico automatizados
frente a la presin del dedo arterial basado en el mtodo de sujecin
volumen) 15 puede contribuir a las variaciones en los datos, y esto es
importante, existe en gran medida sin explicacin, pero sustanciales diferencias
tnicas en los niveles de presin arterial observadas Durante el embarazo y el
riesgo de hipertensin gestacional. 16
Figura 2.

La hemodinmica detallada se estudi longitudinalmente en 54 mujeres con

embarazos normales antes de la concepcin y luego a las 6, 23 y 33 semanas
durante el embarazo y 16 semanas despus del parto. Las presiones
sanguneas se midieron en el brazo no dominante con un dispositivo de
medicin automatizado validado. La presin arterial alcanz un nadir en el
segundo trimestre, aunque la mayora de la reduccin ocurri temprano en el
embarazo, seguido por un aumento en el tercer trimestre y el perodo
postparto. Se muestran las presiones arteriales sistlica, diastlica y media. Se
observan diferencias significativas. Figura creada a partir de los datos de
Mahendru et al. 3

Ritmo cardiaco
La frecuencia cardaca aumenta durante la gestacin normal. A diferencia de
muchos de los parmetros previos que alcanzan su mximo cambio durante el
segundo trimestre, la frecuencia cardaca aumenta progresivamente durante el
embarazo en 10 a 20 bpm, alcanzando un ritmo cardaco mximo en el tercer
trimestre. El cambio general en la frecuencia cardaca representa un
incremento del 20% al 25% sobre la lnea de base. 3 , 4 , 12 , 17

Contractilidad
Aunque varios parmetros cardiovasculares se alteran durante el embarazo, la
contractilidad miocrdica 6 y del ventrculo izquierdo y la fraccin de eyeccin
del ventrculo derecho no parecen cambiar durante el embarazo. 11

Actividad simptica y barorreceptores

Durante un embarazo normal, se incrementa la actividad vasomotora
simptica, 18 y este aumento se produce muy temprano en el embarazo. 19 Se
postula que cuando la actividad simptica es excesivo, entonces la hipertensin
gestacional o preeclampsia pueden derivarse. 20 El embarazo normal parece
estar asociada con un aumento de la sensibilidad de los barorreceptores
materna y una capacidad de respuesta atenuada a alfa-adrenrgicos
estimulacin. 21 En ratas gestantes, disminucin de la respuesta presora a la
angiotensina II, noradrenalina, y se ha observado la vasopresina, y esto se
mejora con la inhibicin de la produccin de prostaglandina. 22 En pacientes
embarazadas, resistencia a los efectos presores de la angiotensina II infundido
se ha demostrado ya en la semana 10 de embarazo. 23

Cambios hormonales del embarazo

Existe una relacin entre el aumento de los niveles de estrgeno y
progesterona y la vasodilatacin, 24 y sin duda, los niveles de ambos elevan
sustancialmente durante el embarazo. La relaxina es una hormona peptdica
producida por el cuerpo lteo que circula durante el embarazo. Es detectable
en la fase ltea del ciclo ovulatorio. Si se produce la concepcin, las
concentraciones sricas alcanzan un pico al final del primer trimestre y caen a
un valor intermedio durante el embarazo. 25 Esta hormona se ha demostrado
que tiene un papel vasodilatadora dependiente del endotelio en el embarazo
que pueden influir en pequeos vasos de resistencia arterial. 26 En un estudio
observacional sueco de las mujeres embarazadas, se estudiaron los efectos de
las concentraciones sricas de progesterona, la relaxina, y estradiol sobre la
presin arterial. Las concentraciones sricas ms altas de relaxina y
progesterona en el inicio del embarazo se relacionaron con las PAS ms bajas
en el segundo y tercer trimestre. Adems, aquellas mujeres con PAD> 90 mm
Hg al final del embarazo tenan concentraciones ms bajas de relaxina antes
en el embarazo en comparacin con aquellas con PAD ms bajas. 27 El xido
ntrico es importante en la fisiologa del sistema reproductor 28 ; sin embargo, su
papel en la mediacin de la vasodilatacin sistmica observada en el embarazo
humano es incierto, con estudios de flujo de la mano humana que sugiere que
juega un papel 29 y los estudios de flujo antebrazo lo que sugiere que no lo
hace. 30 En los animales embarazadas, prostaciclina parece ser producido en
cantidad suficiente para jugar un papel en la vasodilatacin. 31

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
En un embarazo normal, existe una activacin sustancial del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. La actividad mejorada de los sistemas renina-
angiotensina y aldosterona ocurre temprano en el embarazo, con aumentos en
el volumen plasmtico comenzando entre 6 y 8 semanas y aumentando
progresivamente hasta 28 a 30 semanas. Durante el embarazo, a medida que
aumenta la produccin de estrgeno, aumenta la produccin de sustrato de
renina (angiotensingeno); Por lo tanto, los niveles de angiotensina aumentan
durante el embarazo. 32 , 33 Esta activacin mantiene la presin arterial y ayuda a
retener la sal y el agua en el embarazo como la dilatacin arterial sistmica y
renal materna (con la consiguiente prdida de sal y agua) crea un sistema
cardiovascular "bajo nivel de llenado".En el segundo y tercer trimestre, hay un
aumento en el sodio intercambiable de 500 mEq (20 mmol / semana) 34 y una
ganancia neta de 1000 mg. 7 Por otra parte, durante el embarazo, la relaxina
estimula el aumento de la secrecin de vasopresina y la bebida, lo que resulta
en un aumento de la retencin de agua. A pesar de los aumentos de sodio
intercambiable, la osmolaridad del plasma se reduce y la hipervolemia
hiponatrmico del embarazo sobreviene 35 ( Tabla ). La progesterona es una
potente antagonista de la aldosterona que acta sobre el receptor de
mineralocorticoides para evitar la retencin de sodio 36 y para proteger contra la
hipopotasemia. 7 La importancia de la aldosterona es evidente en la
preeclampsia en el que se reduce el volumen de plasma y las concentraciones
de aldosterona son bajos. La activacin del receptor mineralocorticoide por la
aldosterona materna parece ser necesaria para el crecimiento de trofoblasto y
la funcin fetoplacentaria normal. 37 auriculares niveles plasmticos de pptido
natriurtico materna aumentan en un 40% en el tercer trimestre del embarazo y
son 1 veces lo normal en la primera semana despus del parto, lo que
sugiere un papel importante en la diuresis posparto. 38

Mesa.

Interrelaciones de los cambios en las principales variables que contribuyen a

los cambios cardiovasculares en el embarazo en comparacin con los valores
de preconcepcin

Cambios en el volumen plasmtico y la masa de

glbulos rojos
Hay aumentos significativos en el volumen sanguneo total, el volumen
plasmtico y la masa de glbulos rojos durante el embarazo. 39 , 40 En el
embarazo, aumenta la eritropoyesis, siempre y cuando la madre tiene la
nutricin normal y suficientes suplementos de hierro y vitaminas. 41 lactgeno
placentario puede aumentar el efecto de la eritropoyetina sobre la
eritropoyesis. La produccin de eritropoyetina materna se mejora en el
embarazo normal y cuando el contenido de hemoglobina en los glbulos rojos
es menor y existe deficiencia de hierro subclnica. 42 tiempo de vida de los
eritrocitos se disminuye durante el embarazo normal como resultado de la
"hemopoyesis emergencia" en respuesta a los niveles de eritropoyetina
elevados. 43 Hay una asociacin directa entre la expansin del volumen
plasmtico y el crecimiento fetal, y la expansin de volumen de plasma
reducida se ha asociado con preeclampsia y otras condiciones patolgicas. El
volumen de sangre aumenta significativamente durante las primeras semanas
de gestacin y aumenta progresivamente durante el embarazo. El aumento del
volumen sanguneo total vara de 20% a 100% por encima de los niveles de
pre-embarazo, generalmente cerca del 45%. Adems de la expansin del
volumen plasmtico, hay un aumento en la produccin de glbulos rojos hasta
un 40% a travs de la eritropoyesis. El volumen de plasma aumenta
proporcionalmente ms que la masa de glbulos rojos, lo que resulta en una
"anemia fisiolgica" por hemodilucin, con niveles de hemoglobina tan bajos
como 11 g / dL considerados fisiolgicos.
Remodelacin
El grosor de la pared del ventrculo izquierdo y la masa de la pared ventricular
izquierda aumentan un 28% y un 52% por encima de los valores de
preembarazo, respectivamente, durante el embarazo. 5 Estudios recientes
imgenes por resonancia magntica cardiaca cuantificar un aumento del 40%
en la masa del ventrculo derecho. 11 Los estudios en ratones embarazadas
sugieren que la remodelacin cardiaca temporal, asociada con sobrecarga de
volumen y la hipertrofia ventricular est acompaada por la regulacin al alza
del factor de crecimiento endotelial vascular y el aumento de la angiognesis
miocrdica con ningn aumento en la fibrosis cardiaca. 44 De acuerdo con la
vasodilatacin de la vasculatura sistmica durante el embarazo, el aumento de
la distensibilidad vascular se produce, 6 y el ndice de aumento artico, un
marcador de la rigidez artica, disminuye significativamente temprano durante
el embarazo, alcanzando un nadir en el segundo trimestre y aumentando
gradualmente en el tercer trimestre . 3 , 45 Cuatro meses despus del parto, este
marcador de la rigidez artica sigue siendo ms alta que las mediciones antes
de la concepcin. Esto puede no ser sostenido, aunque se han observado
niveles de referencia ms altos de esta medida de rigidez artica en mujeres
multparas en comparacin con mujeres nulparas

Ecocardiografa Transtorcica y Resonancia

Magntica Cardiovascular
Los hallazgos ecocardiogrficos transtorcicos tpicos en un embarazo normal
incluyen dilatacin leve de 4 cmaras (los cambios en la aurcula derecha y el
ventrculo son tpicamente mayores que en la aurcula izquierda y el ventrculo)
con regurgitacin mitral transitoria y trivial y tricspide fisiolgica y regurgitacin
pulmonar. La regurgitacin artica no se observa en un embarazo normal. 46 La
ecocardiografa es la tcnica de imagen ms comn utilizado en el embarazo,
pero tiene algunas limitaciones, incluyendo la variabilidad entre observadores
en la interpretacin y la mala calidad de la imagen en algunas mujeres.El uso
de resonancia magntica cardiovascular en el embarazo es seguro para la
madre y el feto 47 y evala mejor volmenes del ventrculo izquierdo. 48 Por otra
parte, la masa ventricular izquierda, el gasto cardaco y el volumen sistlico se
subestimaron por ecocardiografa en comparacin con la resonancia magntica
cardiovascular. 11 Por ltimo, la evaluacin mediante resonancia magntica
cardiovascular de las aurculas, el ventrculo derecho y la aorta en pacientes
embarazadas con sospecha de anomalas cardiovasculares es probablemente
ms preciso que la ecocardiografa y deben ser considerados en una base de
caso por caso. 11

Trabajo y entrega
El mximo gasto cardaco asociado con el embarazo se produce durante el
trabajo de parto e inmediatamente despus del parto, con incrementos del 60%
al 80% por encima de los niveles observados antes del inicio del parto. Esto
est relacionado con muchos factores, incluyendo el aumento de la frecuencia
cardaca y de la precarga asociada con el dolor de las contracciones uterinas,
el aumento de las catecolaminas circulantes, 49 y la autotransfusin de 300 a
500 ml de sangre del tero en la circulacin sistmica inmediatamente despus
de cada contraccin. Otros factores, incluyendo cambios posicionales (decbito
supino versus lateral izquierdo) y la prdida de sangre, influyen en los cambios
hemodinmicos en los pacientes individuales.

La anestesia espinal se utiliza comnmente para la cesrea y puede conducir a

efectos cardiovasculares secundarios mayores. La respuesta cardiovascular
ms frecuente a la anestesia espinal para la cesrea electiva es una marcada
disminucin de la resistencia vascular sistmica y un aumento compensatorio
de la frecuencia cardiaca y del volumen sistlico. 50 En una revisin de los
ensayos controlados aleatorios de la anestesia espinal y la cesrea, la
administracin de fenilefrina intravenosa profilctica antes de la entrega reduce
el riesgo de hipotensin en un 64% en comparacin con el placebo y despus
del parto reduce el riesgo de hipotensin, nuseas y vmitos por una Cantidad
similar. 51 En los ltimos aos, la fenilefrina en lugar de la efedrina se ha
convertido en el vasopresor de eleccin en obstetricia. 52

Hallazgos Cardiovasculares Clnicos en el

Embarazo Normal
Durante el embarazo, las mujeres sanas experimentan un aumento de la falta
de aire durante el esfuerzo y el aumento de la fatiga. Debido a que el
rendimiento cardiaco en reposo aumenta en el embarazo, el rendimiento
cardaco mximo inducido por el ejercicio se logra a un nivel de trabajo ms
bajo. Durante el ejercicio de reposo o ejercicio de peso (por ejemplo, ejercicio
de caminata o caminadora), la absorcin materna de oxgeno aumenta
significativamente en comparacin con el estado no embarazoso. 53 Por otra
parte, la ventilacin por minuto en reposo y el volumen corriente se
incrementan y el volumen de reserva espiratorio y la capacidad residual
funcional se disminuyen en el embarazo. 54 , 55Bajo la influencia de los cambios
neurohormonales, volumen plasmtico aumenta ms que la masa de glbulos
rojos, lo que resulta en la "anemia fisiolgica" del embarazo, y el aumento de la
secrecin de vasopresina y beber resultado en un aumento de la retencin de
agua, por lo que a pesar de los aumentos de sodio intercambiable y una
ganancia neta de 1000 mg de sodio, la osmolaridad del plasma se reduce y la
hipervolemia hiponatrmico del embarazo se produce ( Tabla ). Como
resultado, el edema dependiente de la gestacin se puede encontrar en hasta
el 80% de las mujeres embarazadas sanas. Con los aumentos de la frecuencia
cardaca materna y del gasto cardiaco y la hipervolemia asociada, la resistencia
vascular perifrica sustancialmente reducida y la evolucin de la dilatacin
ecocardiogrfica leve de 4 cmaras del corazn durante el embarazo, hay
cambios en los sonidos cardacos. Despus del primer trimestre, en la mayora
de las madres, el primer sonido es ms fuerte y tiene una divisin exagerada
(resultado del cierre mitral temprano), se detecta un soplo de flujo sistlico de
eyeccin en el 90%, se detecta un tercer sonido cardaco en el 80% Y se
detecta un soplo de flujo diastlico atrioventricular en un 20%. 56cambios en el
ECG en un embarazo normal reflejan el aumento del ritmo cardaco con
desplazamientos a la izquierda o derecha de menor importancia en el eje QRS
pero no hay cambios significativos en los intervalos de tiempo en el ECG. 17

Resumen
El sistema cardiovascular experimenta importantes cambios estructurales y
hemodinmicos durante el curso del embarazo. Hay aumentos importantes en
el rendimiento cardaco y una disminucin de la resistencia vascular sistmica
materna; El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa
significativamente; Y el corazn y la vasculatura sufren remodelacin.Estas
adaptaciones permiten un crecimiento fetal adecuado y el desarrollo, y la mala
adaptacin se ha asociado con la morbilidad fetal. Entender los cambios
cardiovasculares normales en el embarazo es esencial para cuidar a los
pacientes con enfermedad cardiovascular.