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Clnica sobre
el Trastorno por
Dficit de Atencin
con Hiperactividad
(TDAH) en Nios
y Adolescentes
Versin resumida
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni
sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
Autora y colaboraciones 11
1. Introduccin 15
2. El TDAH 21
3. Diagnstico 33
4. Instrumentos de evaluacin 45
5. Tratamiento 59
5.1. tratamiento psicolgico 59
5.2. tratamiento psicopedaggico 68
5.3. tratamiento farmacolgico 75
5.4. tratamiento combinado 108
5.5. tratamiento de la comorbilidad 119
5.6. Medicina alternativa y complementaria 126
6. Prevencin 133
Anexos 141
anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin 143
anexo 2. Criterios diagnsticos para el tDah 144
anexo 3. Informacin para pacientes, familiares y educadores 147
anexo 4. abreviaturas 163
anexo 5. Declaracin de inters 167
Bibliografa 171
Coordinacin
Coordinacin clnica
Jos ngel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
Coordinacin tcnica
Mnica Fernndez Anguiano, psicloga. Hospital Sant Joan de Du
(Barcelona)
Colaboraciones
Captulo Aspectos ticos y legales
Sabel Gabaldn Fraile, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
Nria Terribas Sala, jurista. Institut Borja de Biotica. Universitat Ramon
Llull (Barcelona)
Colaboracin experta
Juan Antonio Amador Campos, psiclogo clnico. Profesor titular.
Universidad de Barcelona (Barcelona)
Josefina Castro Fornieles, psiquiatra. Hospital Clnic de Barcelona
(Barcelona)
Lefa S. Eddy Ives, pediatra. Centro Mdico San Ramn (Barcelona)
Jess Eirs Pual, neuropediatra. Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago (La Corua)
Marta Garca Giral, psiquiatra. Hospital Clnic de Barcelona (Barcelona)
scar Herreros Rodrguez, psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias
(Tenerife)
Amaia Hervs Ziga, psiquiatra. Hospital Universitario Mtua de
Terrassa (Barcelona)
Mara Jess Mardomingo Sanz, psiquiatra. Hospital General Universitario
Gregorio Maran (Madrid)
Rosa Nicolau Palou, psicloga clnica. Hospital Clnic de Barcelona
(Barcelona)
Csar Soutullo Espern, psiquiatra. Clnica Universitaria de Navarra
(Pamplona)
Javier San Sebastin Cabass, psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal
(Madrid)
Agradecimientos
Alejandra Pinto Meza, psicloga clnica. Sant Joan de Du. Serveis de
Salut Mental (Barcelona)
Sociedades colaboradoras
Esta GPC cuenta con el respaldo de:
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)
Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente
(AEPNYA)
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e
Hiperactividad (FEAADAH)
Societat Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil (SCPIJ)
Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica (SENEP)
Alcance
El objetivo es elaborar una GPC basada en la mejor evidencia cientfica
disponible sobre el TDAH en nios y adolescentes que proporcione a los
profesionales encargados de la asistencia a pacientes, a los padres y a los
educadores, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones
sobre los problemas que plantea su atencin.
Esta GPC se centra en nios y adolescentes con diagnstico principal
de TDAH (cualquiera de sus subtipos) con y sin comorbilidad psiquitrica y
del aprendizaje. Esta GPC se ha limitado al TDAH de nios en edad escolar
y adolescentes, y no trata el de nios en edad preescolar (de 3 a 5 aos), ni
el de adultos (mayores de 18 aos).
La gua examina los siguientes aspectos del manejo del TDAH de ni-
os y adolescentes: prevencin, deteccin y cribado, diagnstico, instrumen-
tos de evaluacin, tipos de tratamiento y su evaluacin (psicolgico, psicope-
daggico, farmacolgico, combinado, comorbilidad y situaciones especiales,
medicina alternativa y complementaria) y aspectos ticos y legales.
Se han incluido en la GPC comorbilidades psiquitricas y no psiqui-
tricas que pueden requerir otro tipo de atencin: epilepsia, trastorno del
espectro autista, trastorno del estado de nimo, trastorno bipolar y trastor-
8 14,4
15 3
Repercusiones sanitarias
Las repercusiones del TDAH no slo afectan a los pacientes, sino a sus fa-
milias. Si el TDAH no es tratado o es infratratado, se asocia, a largo plazo,
con una amplia gama de resultados adversos, como menor rendimiento aca-
dmico, incremento de las expulsiones del colegio o abandono escolar, me-
nor categora profesional, ms accidentes de conduccin, aumento de las
visitas a urgencias por accidentes, mayor incidencia de divorcio e incluso
incremento de la delincuencia (Barkley et al., 2007; Mannuzza et al., 1993,
1998, 1997, 1991, 1991).17-22 Es frecuente la comorbilidad con otros trastor-
nos psiquitricos, como el trastorno negativista desafiante y los trastornos
de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad (Jensen
et al., 1997;23 MTA, 1999).24 Tanto en la adolescencia como en la edad adul-
ta, son frecuentes los problemas de baja autoestima y escasas habilidades
sociales (Wilens et al. , 1995;25 Pomerleau et al. , 1995;26 Biederman et al. ,
1997).27 Tambin el inicio del consumo de sustancias es ms precoz en estos
pacientes, y es menos probable la abstinencia en la edad adulta. El riesgo de
presentar un trastorno de personalidad antisocial es cinco veces mayor en
pacientes con historia de TDAH, este riesgo est mediatizado por la comor-
bilidad con un trastorno disocial previo (Faraone et al., 1998).28
Inatencin
Hace referencia a las dificultades para mantener la atencin durante un pe-
rodo de tiempo, tanto en tareas acadmicas y familiares, como sociales. A
los nios les resulta difcil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y
evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir
cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no
escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones y tienen dificultades para orga-
nizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y prdidas frecuentes.
Suelen distraerse con facilidad ante estmulos irrelevantes.
En situaciones sociales, la inatencin suele manifestarse por cambios
frecuentes de conversacin, con dificultades para seguir las normas o deta-
lles en actividades y/o juegos.
A nivel evolutivo, la inatencin suele aparecer ms frecuentemente
durante la etapa escolar, cuando se requiere de una actividad cognitiva ms
compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad
adulta.
Impulsividad
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para es-
perar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los dems. A menudo los
nios dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las pre-
guntas, dejndose llevar por la respuesta prepotente (espontnea y domi-
nante).
En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen
dificultades para esperar su turno. La impulsividad en la adolescencia con-
lleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener ms conduc-
tas de riesgo (abuso de txicos, actividad sexual precoz y accidentes de tr-
fico).
Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen pro-
ducirse en mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones socia-
les). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la
impulsividad y la inatencin.
T
DAH-C: El subtipo combinado (TDAH-C) se presentaba ms fre-
cuentemente en nios que en nias (80% frente al 65%, respectiva-
mente),
TDAH-DA: El subtipo inatento (TDAH-DA) era ms frecuente en
nias que en nios (30% frente al 16%, respectivamente),
El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), siendo
el menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en las nias (5%)
como en los nios (4%).
Hay estudios como el de Quinn (2004)31 que sealan que los maestros
detectan menos a las nias que a los nios con TDAH.
Gnero
Se dispone nicamente de un estudio prospectivo sobre el pronstico del
TDAH en funcin del gnero. Se compar una cohorte de 17 chicas con
TDAH con una cohorte de 24 chicos con TDAH y 24 chicos control (Ma-
nuzza y Klein, 2000).77 Los resultados indicaron peores puntuaciones en me-
didas acadmicas, conductuales y de funcionamiento social en las chicas en
comparacin con los chicos. En cambio, en la edad adulta aqullas mostraban
unos resultados mejores que stos, especialmente en cuanto a prevalencia de
personalidad antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2000).77 Es-
Nivel cognitivo
Loney et al. (1982)78 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno
de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol. Weiss y Hechtman
(1993)79 indicaron que el nivel cognitivo en la infancia, en conjuncin con
otros factores, es un factor predictor del pronstico del TDAH en la edad
adulta.
Subtipo de tDah
Segn varios autores, son factores de mal pronstico del TDAH que los
sntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos (Moffitt,
1990; Lynskey y Fergusson, 1995; Babinski et al., 1999; Merrell y Tymms,
2001).67;80-82
relacin padres-hijos
El nivel de conflicto y/u hostilidad en la interaccin paterno-filial se asocia a
la conducta agresiva en la adolescencia (August et al., 1983;84 Biederman et
al., 1996;74 Fergusson et al., 1996;85 Fischer et al., 1993;86 Lambert et al., 1987;87
Paternite y Loney, 1980;88 Taylor et al., 1996;68 Weiss y Hechtman, 1993).79
El clima emocional conflictivo y/u hostil en el hogar se asocia a mal
pronstico del TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman, 1993).79
Nivel socioeconmico
El bajo nivel acadmico y la presencia de conductas antisociales en la edad
adulta se asocian a bajo nivel socioeconmico parental (Weiss y Hechtman,
1993).79
* a pesar de que los criterios diagnsticos actuales no permiten el diagnstico del tDah en nios y
adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo, un nmero significativo de estos pacientes
presentan tambin sintomatologa compatible con tDah que precisa evaluacin y tratamiento especfico.
Recomendaciones
Recomendaciones
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Historia evolutiva
Exploracin psicopatolgica
Historia escolar
Dado que una gran parte de los pacientes con TDAH su- Opinin de
fren dificultades escolares, es importante plantear pregun- expertos
tas especficas sobre este mbito, examinando la posible 4
presencia de trastornos de aprendizaje y revisando el ren-
dimiento acadmico del paciente a lo largo del tiempo
(SIGN, 2005).92
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
retraso mental,
trastornos de aprendizaje,
trastornos generalizados del desarrollo,
trastorno del comportamiento,
trastorno de ansiedad,
trastornos del estado de nimo,
abuso de sustancias.
Factores ambientales:
estrs,
negligencia/abuso infantil,
malnutricin,
inconsistencia en pautas educativas.
Trastornos mdicos:
encefalopatas postraumticas o postinfecciosas,
epilepsia,
trastornos del sueo (apneas del sueo, sndrome de
piernas inquietas, sndrome de movimientos peridi-
cos de las extremidades),
Rango Propiedades
Ttulo Autores Ao Descripcin Comentarios
de edad psicomtricas
Escalas especficas del TDAH
ADHD Rating DuPaul et al. 1997,98 Escala de cribado y evaluacin del 6-16 aos Fiabilidad por Versin traducida y
Scale-IV 199899 TDAH (Ortiz, no consistencia interna: validada al
18 tems tipo Likert de 4 grados publicado). de 0,85 a 0,95 castellano (Servera y
Dos subescalas: Inatencin e 511 aos (Servera, 2007;100 Cardo, 2007)100
Hiperactividad, y una puntuacin total (Servera, Ortiz, no publicado) Versin traducida y
Cada tem representa cada uno de 2007)100 Adecuada validez validada al cataln
los sntomas del TDAH segn criterios 5-18 aos concurrente con (Ortiz et al., no
DSM-IV (DuPaul, 1997, problemas de publicado)
Dos versiones: padres y maestros 1998)98;99 atencin de escalas
Achenbach (Ortiz, no
publicado)
Escalas de Keith 1989,10 Escala de cribado y evaluacin de los 3-17 aos Fiabilidad por Versin traducida al
Conners Conners et 1997,101 sntomas del TDAH (1989,10 consistencia interna: espaol por MHS.102
al. 2008102 Sensible a los cambios del 1997)101 0,73 a 0,94 (Conners No se dispone de
tratamiento 6-18 aos et al., 1998)103 baremos para
3 versiones: (2008)102 Validez de criterio: poblacin espaola
1989: dos escalas para padres, 8-18 aos sensibilidad 92,3%, de las escalas de
extensa (CPRS-93, 93 tems) y (autoinforme especificidad 94,5% Conners
abreviada (CPRS-48, 48 tems); dos 2008)102 (Conners et al.,
escalas para maestros, extensa 1998)104
(CTRS-39, 39 tems) y abreviada CPRS-48 no alcanza
(CTRS-28, 28 tems) en la poblacin
1997: dos escalas para padres, espaola
extensa (CPRS-R: L 80 tems) y
Cuestionario Juan 2005,105 Escala de cribado y evaluacin de los 4-12 aos Fiabilidad por Versin bilinge
TDAH Antonio 2006106 sntomas del TDAH consistencia interna: castellano-cataln
Amador et 18 tems tipo Likert de 4 grados 0,94 a 0,95 Baremos de
al. Dos subescalas: Desatencin e profesores, 0,85 a poblacin espaola
Hiperactividad y una puntuacin total 0,89 padres
Cada tem representa cada uno de Adecuada validez
los sntomas del TDAH segn criterios concurrente con
DSM-IV problemas de
Dos versiones: padres y maestros atencin de escalas
Achenbach
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Rango Propiedades
Ttulo Autores Ao Descripcin Comentarios
de edad psicomtricas
Escalas EDAH Anna Farr y 1997101 Escala de cribado y evaluacin de los 6-12 aos Fiabilidad por Baremos de
Juan sntomas del TDAH consistencia interna: poblacin espaola
Narbona 20 tems tipo Likert de 4 grados 0,84 a 0,93 Dispone de puntos
Dos escalas: Hiperactividad-Dficit de Adecuada validez de corte
atencin (que se subdivide de dos concurrente con los
subescalas) y Trastornos de conducta criterios DSM-III
Una sola versin para maestros
Escalas Garca-Prez 2000107 Escala de cribado del TDAH 6-16 aos Fiabilidad por Baremos de
Magallanes y Magaz- 17 tems (padres) consistencia interna: poblacin espaola
Lago 3 subescalas: Hipercinesia- 6-12 aos 0,60 a 0,71 Las puntuaciones
Hiperactividad, Dficit atencional, (maestros) indican la
Dficit de reflexividad probabilidad de
Dos versiones: padres y maestros tener o no TDAH
SNAP-IV Swanson, 2003108 Escala de cribado y evaluacin de los 5-11 aos Fiabilidad por No se dispone de
Nolan y sntomas del TDAH consistencia interna: baremos para
Pelham Sensible a los cambios del no publicada poblacin espaola
tratamiento Fiabilidad test-retest:
18 tems tipo Likert de 4 grados 0,77 a 0,80
2 subescalas: Inatencin e
Hiperactividad/Impulsividad, y una
puntuacin total
Dos versiones: padres y maestros
Escalas de Achenbac et 1991,109 Escala de psicopatologa general 1,5-5 aos Fiabilidad por Traduccin espaola
Achenbach al. 2001110 112 tems tipo Likert de 3 grados (CBCL, TRF) consistencia interna: por la UAB (Unidad
8 subescalas: Inatencin, Ansiedad- 6-18 aos 0,84 a 0,94 de epidemiologa y
Depresin, Retraimiento-Depresin, (CBCL, TRF) diagnstico en
Quejas somticas, Problemas 11-18 aos psicopatologa del
sociales, Problemas pensamiento, (YSRF) desarrollo)110
Conducta romper reglas, Conducta No se dispone de
agresiva. Se agrupan en dos factores baremos para
de 2 orden: interiorizado y poblacin espaola
exteriorizado
Tres versiones: para padres (CBCL),
maestros (TRF) y autoinforme (YSRF)
Sistema de Reynolds y 1992111 Conjunto de instrumentos que Padres y Fiabilidad por Adaptacin y
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Rango Propiedades
Ttulo Autores Ao Descripcin Comentarios
de edad psicomtricas
Cuestionario Robert 1997113 Cuestionario de cribado de Padres y rea bajo la curva Versiones traducidas
de Capacidades Goodman psicopatologa general profesores: ROC para discriminar al castellano,
y Dificultades 25 tems tipo Likert de 3 grados 3 a 16 aos pacientes cataln, gallego y
SDQ 5 escalas: sntomas emocionales, Autoinforme: psiquitricos: 0,87 vasco (www.
problemas de conducta, 11 a 16 aos (IC 95%: 0,83-0,91) sdqinfo.com)
hiperactividad/inatencin, problemas para padres y 0,85 Validacin preliminar
de relacin con sus iguales y (IC 95%: 0,78-0,93) en gallego (Garca-
conducta prosocial para profesores Cortizar et al.,
Versiones: padres, profesores y (Goodman, 1997)113 2000)114
adolescentes Utilidad en la No se dispone de
discriminacin de baremos para
pacientes poblacin espaola
psiquitricos
(Garca-Cortizar et
al., 2000)114
Diagnostic Herjanic y 1982,115 Versin ms reciente 6-17 aos Fiabilidad entre Versin traducida y
Interview for Reich semiestructurada (padres) entrevistadores (K validada al
Children and Evala un amplio grupo de trastornos 6-12 aos entre 0,65 y 1,00) (de castellano (Ezpeleta
Adolescents psicopatolgicos en poblacin infantil (nios) la Osa et al., 1996) 116 et al., 1997) 117
DICA-IV y adolescente segn criterios DSM-III 13-17 aos Fiabilidad test- Requiere
y DSM-IV (adolescentes) retest: 0,78 a 0,86 entrenamiento
Versiones: nios, adolescentes y en padres; 0,24 a previo
padres 0,43 en autoinforme
Schedule for Chambers et 1985118 Entrevista diagnstica 6-17 aos Fiabilidad entre Versin traducida al
Affective al. semiestructurada entrevistadores (K castellano (de la
Disorders and Evala episodios pasados y actuales entre 0,76 y 1,00) Pea et al., 2002;120
Schizophrenia in de psicopatologa en nios y (Ulloa et al., 2006)119 Cesar Soutullo,
School-Age adolescentes, segn criterios DSM-IV Universidad de
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Rango Propiedades
Ttulo Autores Ao Descripcin Comentarios
de edad psicomtricas
Diagnostic Shaffer et al. 1999121 Entrevista estructurada 4-17 aos Fiabilidad entre Versin traducida al
Interview Evala trastornos psicopatolgicos (DISC-P) entrevistadores (K castellano y validada
Schedule for en nios y adolescentes segn 11-7 aos entre 0,42 y 0,70 en Puerto Rico
Children DISC criterios DSM-IV (DISC-C) para padres; K entre (Bravo et al.,
Se administra a padres (DISC-P) y al 0,10 y 0,80 para 2001)122
paciente (DISC-C) nio/adolescente) Puede administrarla
(Bravo et al., 2001)122 personal no clnico
TALE (Test de anlisis de Cervera y Toro / TEA Escritura: caligrafa, copia, Hasta 4 de
lectura y escritura), y Ediciones Cervera y dictado y redactado. primaria
TALEC (Test de anlisis Toro / TEA Ediciones Lectura de letras, slabas
de lectura y escritura en (1990) palabras y texto.
cataln) Comprensin lectora
Terapia de conducta
Basado en un anlisis funcional de la conducta en el que se identifican los
factores que estn manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las
conductas que se desea cambiar, se lleva a cabo la observacin y registro de
stas, se analizan las contingencias existentes, se construye un nuevo sistema
de contingencias acorde con los objetivos propuestos, se planifica un progra-
ma de reforzamientos y se evala el programa durante el tratamiento. Los
reforzamientos positivos pueden incluir alabanza, atencin positiva, recom-
pensas y privilegios. Las tcnicas para reducir los comportamientos no de-
seados incluyen el coste de respuesta, el tiempo fuera o aislamiento, la so-
brecorreccin, la extincin y el castigo. Otras tcnicas de modificacin de
Evidencia cientfica
Ms resultados
Evidencia cientfica
Recomendaciones
Hay una fuerte evidencia cientfica que sugiere que la in- ECA
tervencin psicolgica mantiene efectos positivos sobre los 1++
sntomas del TDAH y de problemas de conducta referidos
por los padres en el seguimiento a corto-medio plazo (3-6
meses).66
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
Entrenamiento a docentes
El entrenamiento a docentes incluye la psicoeducacin sobre el trastorno, la
modificacin de opiniones disfuncionales respecto a ste, y el entrenamien-
to en pautas de conducta.
Evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia cientfica de que el entrenamien- ECA
to para docentes en comparacin con la no intervencin ten- 1+
ga efectos positivos sobre las puntuaciones en los sntomas
del TDAH (1 ECA, n = 52; Bloomquist, 1991)130 (DME:
0,13 [IC 95%: 0,82 a 0,57]), ni sobre problemas de conducta
(1 ECA, n = 52; Bloomquist, 1991)130 (DME: 0,33 [IC 95%:
1,03 a 0,37]).
Recomendaciones
Recomendaciones
Introduccin
Psicoestimulantes Metilfenidato*
Venlafaxina***
Antidepresivos tricclicos***
Reboxetina***
Metilfenidato
Metilfenidato es un estimulante del SNC. El mecanismo de accin por el
que reduce los sntomas en el TDAH no se conoce con precisin, aunque se
cree que incrementa las concentraciones de noradrenalina y dopamina en la
corteza frontal y regiones subcorticales asociadas con la motivacin y la re-
compensa (Volkow et al., 2004).162 Se produce una inhibicin selectiva del
transportador presinptico de dopamina, inhibiendo la recaptacin para la
dopamina y noradrenalina (Bezchlibnyk et al., 2004).161
El metilfenidato es un frmaco indicado como parte del tratamiento
integral del TDAH en nios mayores de 6 aos y adolescentes cuando
otras medidas son insuficientes (ficha tcnica). En Espaa, est comercia-
lizado como formulaciones de liberacin inmediata y de liberacin prolon-
gada.
La absorcin del metilfenidato es rpida (inferior a 30 minutos) y casi
completa. Sin embargo, su biodisponibilidad absoluta es baja, alrededor
del 30%, debido a un pronunciado primer paso. La unin a protenas es de
un 15% y no hay metabolitos activos. Se metaboliza por de-esterificacin
a cido ritalnico (que no se encuentra en las pruebas de deteccin de fr-
macos en orina) y parahidroxi-MPH. No est afectado por el citocromo
P450. Se excreta por va renal, y la absorcin y la biodisponibilidad del
metilfenidato varan de un individuo a otro. Las concentraciones plasm-
ticas mximas se alcanzan, de promedio, entre 1 y 2 horas despus de la
administracin de preparados de accin inmediata. Tiene una semivida re-
lativamente corta, entre 1 y 4 horas. Por este motivo, el metilfenidato de
Atomoxetina
Es un frmaco no-estimulante indicado para el tratamiento de nios a partir
de 6 aos y adolescentes diagnosticados de TDAH.
El mecanismo de accin en el tratamiento del TDAH no est del todo
claro pero se cree que funciona por la inhibicin selectiva de la recaptacin
de noradrenalina en el espacio sinptico mediante el bloqueo del transpor-
tador presinptico de noradrenalina.
Se cree que la atomoxetina acta fundamentalmente en regiones de la
corteza y, a diferencia de los estimulantes, apenas acta en regiones subcorti-
cales cerebrales asociadas a la motivacin y la recompensa (NICE, 2009).66
La atomoxetina se toma en una nica dosis diaria por la maana, aun-
que algunos pacientes pueden beneficiarse de dividir la dosis diaria en dos
veces al da, por la maana y la tarde o primeras horas de la noche.
La absorcin de la atomoxetina es rpida y completa tras la adminis-
tracin oral, alcanzando la concentracin plasmtica mxima (Cmx)
aproximadamente entre 1 y 2 horas tras la administracin oral. La biodispo-
nibilidad de atomoxetina tras la administracin oral oscila entre el 63 y el
94%, dependiendo de diferencias interindividuales en funcin del metabo-
lismo de primer paso.
El promedio de la semivida de eliminacin de atomoxetina tras la admi-
nistracin oral es de 3,6 horas en los pacientes metabolizadores rpidos y de 21
horas en los lentos. Aproximadamente, el 7% de los caucsicos tienen un geno-
tipo que corresponde a ausencia de la funcin de la enzima CYP2D6 (CYP2D6
metabolizadores lentos). Los pacientes con este genotipo (metabolizadores
lentos) tienen varias veces mayor exposicin a la atomoxetina en compara-
cin con los que poseen una enzima funcional (metabolizadores rpidos).
Dosificacin de la atomoxetina
La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/da durante 7-14 das, en toma nica diaria
por la maana. La dosis de mantenimiento recomendada es de, aproximada-
mente, 1,2 mg/kg/da (dependiendo del peso del paciente y de las presenta-
ciones disponibles de atomoxetina) en dosis nica diaria por la maana. En
caso de efectos secundarios, la dosis total de atomoxetina se puede adminis-
trar divida en dos tomas (maana y tarde-noche) o en dosis nica por la
noche, esta ltima opcin est especialmente indicada en caso de somnolen-
cia diurna. La dosis mxima es de 100 mg/da. No se ha evaluado de forma
sistemtica la seguridad de administrar dosis nicas superiores a 1,8 mg/kg/
da y de dosis diarias totales superiores a 1,8 mg/kg/da.
Metilfenidato
La GPC de la NICE ha realizado una revisin bibliogrfica y MA de estu-
dios de eficacia del metilfenidato en comparacin con placebo en nios de
edad escolar y adolescentes con diagnstico de TDAH.
Seguridad
Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis al- ECA
tas ( 0,8 mg/kg/da) se asocia a una mayor presencia de in- 1++
somnio (3 ECA, n = 318; Conners, 1980;166 Greenhill, 2006;172
Wilens, 2006)173 (NNTH: 12 [IC 95%: 7 a 33]) y anorexia (4
ECA, n = 634; Conners, 1980;166 Greenhill, 2002;167 Greenhill,
2006;172 Wilens, 2006)173 (NNTH: 16 [IC 95%: 11 a 50]) en
comparacin con el placebo.
Atomoxetina
La GPC del NICE ha realizado una revisin bibliogrfica y MA de estudios
de eficacia de la atomoxetina en comparacin con placebo en nios de edad
escolar y adolescentes con diagnstico de TDAH.
Recomendaciones
Evidencia cientfica
El estudio MTA evalu la eficacia del tratamiento a largo ECA
plazo (14 meses) con tres dosis de metilfenidato, frente a te- 1++
rapia de conducta, frente a metilfenidato + terapia de con-
ducta, frente a tratamiento habitual en la comunidad (MTA,
1999).24 Tras 14 meses de tratamiento, el tratamiento farma-
colgico con metilfenidato mostr eficacia en la reduccin de
sntomas nucleares del trastorno (hiperactividad/impulsivi-
Recomendaciones
Recomendaciones
Atomoxetina
Resumen de la evidencia cientfica
Metilfenidato
Resumen de la evidencia cientfica
Una vez alcanzada la dosis efectiva, son necesarias las visi- Opinin de
tas regulares para la evaluacin de los efectos adversos, y expertos
un seguimiento de la evolucin de la talla, peso, ausculta- 4
cin cardaca y presin arterial (SIGN, 2005).92
Atomoxetina
Resumen de la evidencia cientfica
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
El estudio MTA
La comparacin del tratamiento combinado intensivo del estudio MTA (me-
dicacin ms un tratamiento psicolgico multimodal para el TDAH que con-
sisti en intervencin con el nio, padres e intervencin en el aula) con el
grupo de tratamiento en la comunidad o habitual, permite realizar una com-
paracin del tratamiento intensivo con el cuidado estndar (MTA, 1999).24
En el estudio MTA, los nios con TDAH fueron asignados aleatoria-
mente a los cuatro grupos siguientes: tratamiento farmacolgico, tratamiento
psicosocial, una combinacin de tratamiento farmacolgico y psicosocial, y
tratamiento habitual en la comunidad. El tratamiento farmacolgico consis-
Para las puntuaciones de los padres y los profesores sobre los sntomas nu-
cleares del TDAH y los problemas de conducta al final del tratamiento, la
medicacin estimulante proporciona mejores resultados que la intervencin
psicolgica, con tamaos del efecto que van de rango pequeo a moderado.
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
Kowatch (2005)251 indica que los sntomas del TDAH pue- Opinin
den empeorar y complicar el tratamiento del trastorno bi- de expertos
polar, por lo que recomienda el uso cuidadoso de estimu- 4
lantes, si estn clnicamente indicados, slo cuando la
sintomatologa bipolar se haya controlado mediante un es-
tabilizador del humor.
Recomendaciones
Evidencia cientfica
Wilens et al. (2005)253 llevaron a cabo un MA para evaluar el MA
papel de la medicacin en el tratamiento del TDAH en indi- de estudios
viduos con TDAH y abuso de sustancias. abiertos
y ECA
Se incluyeron nueve estudios (cuatro de adolescentes y cinco 1+, 1++
de adultos, n = 222).
Preguntas a responder
5.6.1. La medicina alternativa y complementaria: En qu consiste?
5.6.2. En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes: Son efica-
ces las terapias alternativas y complementarias?
Homeopata
En los ltimos aos, la homeopata ha ganado importancia como terapia
alternativa. Es un sistema teraputico fundado por Samuel Hahnemann
(1755-1843), basado en el principio de semejanza donde lo semejante cura
lo semejante. Las enfermedades son tratadas por sustancias altamente di-
luidas que causan, en personas sanas, los sntomas de la enfermedad a tra-
tar. Las disoluciones se repiten tantas veces que hay menos de una molcu-
la por dosis y se sugiere que el beneficio viene de la fuerza energtica vital
de la sustancia original. La homeopata se centra en las caractersticas ni-
cas de cada paciente, su experiencia y sintomatologa, y utiliza esta infor-
macin para determinar la prescripcin para cada paciente (Coulter y
Dean, 2007).257
Medicina herbaria
Utilizacin de medicinas derivadas de fuentes botnicas de las cuales se uti-
lizan sus propiedades teraputicas, sabor o esencia. Los productos de medi-
Estimulacin auditiva
Est basado en el supuesto efecto beneficioso de diferentes tonos de msica
y sonidos sobre el nio con TDAH. Se supone que produce una reeducacin
auditiva, por ejemplo, el mtodo Tomatis (Soutullo y Diez, 2007).60 No se
han encontrado estudios en las bsquedas realizadas para la elaboracin de
Osteopata
La osteopata se basa en la creencia de que todos los sistemas del cuerpo
trabajan conjuntamente, estn relacionados y, por tanto, los trastornos en
un sistema pueden afectar el funcionamiento de los otros. Segn sus princi-
pios, mediante la manipulacin del sistema msculo-esqueltico, se pueden
curar las afecciones de rganos vitales o enfermedades. No se han encontra-
do estudios en las bsquedas realizadas para la elaboracin de esta GPC
sobre la eficacia de los tratamientos de osteopata para el tratamiento del
TDAH en nios y adolescentes.
Recomendaciones
Recomendaciones
No
(Grado D) Cumple criterios No Fuera de Gua.
DSM-IV-TR o CIE-10 para TDAH? Se necesita profundizar
S en la evaluacin
Ir al algoritmo de tratamiento
(Grado A)
(Grado B)
Tratamiento
Tratamiento
farmacolgico
(Grado D) Intervenciones escolares: multimodal (sigue en algoritmo 3)
Terapia Refuerzo escolar
conductual (Grado B) Adaptaciones escolares
(Buena prctica clnica)
Formacin a docentes
S No
Estrategias grupales Son eficaces?
centradas en la familia:
(Grado B) Entrenamiento
para padres
(Grado A)
Tratamiento
farmacolgico
(viene de algoritmo 2)
(Grado D)
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico:
Realizar una examen fsico que incluya
medicin de la presin arterial,
frecuencia cardaca, peso y talla
Buscar antecedentes personales
y familiares de enfermedad
cardiovascular, de historia de sncope
relacionado con el ejercicio, u otros
sntomas cardiovasculares
Metilfenidato: Atomoxetina:
Liberacin inmediata (Buena prctica clnica) Ajustar dosis en
Liberacin prolongada funcin de la respuesta hasta la dosis mxima
(Buena prctica clnica) de 1,8 mg/kg/da
Ajustar dosis en funcin de la respuesta hasta Inicio: 0,5 mg/kg/da durante 7-14 das
la dosis mxima tolerada. Mantenimiento: 1,2 mg/kg/da
Rango dosis: (Buena prctica clnica) Control: PA, Frec.
Dosis mxima 60 mg/da Cz, talla, peso/3 meses
Liberacin prolongada con tecnologa
osmtica: 18-54 mg.
Dsis mxima 108 mg/da o 2 mg/kg/da
Liberacin prolongada con tecnologa pellets: No
0,5-2 mg/kg/da. Eficaz?
Dosis mxima 60 mg
S
(Buena prctica clnica) Control PA, Frec. Cz,
talla, peso/3 meses
No
Eficaz?
S Efectos secundarios?
No S No
Efectos secundarios?
No S S No
Persisten efectos secundarios? Persisten efectos secundarios?
PA Presin arterial
kg Kilogramos
mg Miligramos
Losestudiosclasificadoscomo1y2nodebenusarseenelprocesodeelaboracin
de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
Desatencin
a) A menudo no presta suficiente atencin a los detalles, o comete erro-
res por descuido en sus tareas escolares, en el trabajo o en otras activi-
dades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas.
c) A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos
u obligaciones en el centro de trabajo, sin que ello se deba a comporta-
miento negativista, o a incapacidad para comprender las instrucciones.
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a ta-
reas que requieren un esfuerzo mental sostenido, como, por ejemplo,
las actividades escolares o las tareas domsticas.
g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades de la vida diaria.
Hiperactividad
a) A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su
asiento.
b) A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones en que
se espera que permanezca sentado.
Impulsividad
a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas.
b) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o
removindose en su asiento.
2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se es-
pera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entrete-
nerse tranquilamente en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es
modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno so-
cial.
Impulsividad
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le ha-
gan las preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situacio-
nes en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones so-
ciales.
Hiperactividad
Se manifiesta por un exceso de movimiento en situaciones en que resulta
inadecuado hacerlo y en diferentes mbitos (casa y escuela). Tienen grandes
dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren (se
levantan del asiento, lo tocan todo, no paran quietos, parecen movidos por
un motor). Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante activida-
des tranquilas.
Inatencin
Se caracteriza por dificultades para mantener la atencin en tareas que su-
ponen un esfuerzo mental sostenido. A menudo parecen no escuchar, les
cuesta seguir rdenes e instrucciones y tienen dificultades para organizar
Impulsividad
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o esperar
el turno. A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que
las preguntas hayan sido completadas. En general, se caracterizan por ac-
tuar sin pensar, no evaluando las consecuencias de la conducta.
Los nios y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar
su comportamiento y ajustarse a las normas, presentando as dificultades de
adaptacin familiar, escolar y/o social.
Factores neurobiolgicos
La presencia de factores neurobiolgicos no genticos en la aparicin del
TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopata
hipxico-isqumica, bajo peso al nacimiento y consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas durante la gestacin. En edades posteriores, los traumatismos
craneoenceflicos (TCE) graves en la primera infancia, as como padecer
infecciones del sistema nervioso central (SNC), se han relacionado tambin
con un mayor riesgo de TDAH. A estos factores neurobiolgicos no genti-
cos se les denomina, de forma genrica, factores ambientales.
Factores no neurobiolgicos
Se han descrito tambin factores de riesgo psicosocial que influiran en el
desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitivo. Actualmente,
se acepta que es posible la interaccin de factores ambientales y genticos
de forma que la presencia de determinados genes afectara a la sensibilidad
individual a ciertos factores ambientales.
Factores dietticos como el tipo de alimentacin, la utilizacin de adi-
tivos alimentarios, azcar y edulcorantes han sido tambin motivo de pol-
mica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relacio-
nen con el TDAH.
Qu es el diagnstico diferencial?
Dentro de la exploracin y valoracin del nio con TDAH, hay que tener en
cuenta que no todo nio movido y despistado tiene TDAH. Por tanto, es
necesario hacer un diagnstico diferencial con otras enfermedades que pue-
den ser confundidas con el TDAH.
Los sntomas del TDAH pueden aparecer en una amplia variedad de
trastornos:
r etraso mental,
trastornos de aprendizaje,
trastornos generalizados del desarrollo,
trastornos del comportamiento,
trastorno de ansiedad,
trastorno del estado de nimo,
abuso de sustancias,
factores ambientales,
trastornos mdicos.
Terapia de conducta
Es una terapia psicolgica que se basa en un anlisis de la conducta. Se iden-
tifican los factores que estn manteniendo la conducta inadecuada, se deli-
mitan las conductas que se desea incrementar, disminuir o eliminar, llevn-
dose a cabo la observacin y el registro de stas. Hay dos tipos de tcnicas:
Los nios con TDAH requieren, de forma individualizada y para cada uno
de ellos, un programa de intervencin en la escuela que incluya tanto accio-
nes acadmicas o de instruccin, como conductuales. Estos programas de-
ben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su eficacia,
recogiendo:
Qu frmaco elegir?
El tratamiento farmacolgico debe ser prescrito y controlado por un mdico
con experiencia en el TDAH y en el manejo de estos frmacos y sus posibles
efectos secundarios. El tratamiento debe ser individualizado, es decir, adap-
tado a las necesidades de cada paciente y cada familia. La eleccin de un
frmaco u otro depender de:
L
a existencia de problemas asociados, como tics, epilepsia, ansie-
dad, etc.
Los efectos adversos de la medicacin.
La existencia de consumo de drogas en el adolescente.
Las experiencias previas de falta de eficacia con un determinado
frmaco.
Las preferencias del nio/adolescente y su familia.
La facilidad de administracin.
U
tilizar tcnicas de modificacin de conducta: reforzamiento positi-
vo, sistemas de economa de fichas, modelado, extincin, coste de
respuesta, tcnica del tiempo-fuera, sobrecorreccin, etc.
Ensear al nio o adolescente tcnicas de entrenamiento en auto-
control, resolucin de problemas, entrenamiento en habilidades so-
ciales o tcnicas de relajacin.
Definir claramente y de forma conjunta con el nio o adolescente
los objetivos a corto y largo plazo, tanto los que refieren a los con-
tenidos curriculares como a su comportamiento en la escuela.
Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula,
situando al nio o adolescente en un lugar donde pueda ser super-
visado fcilmente y alejado de los estmulos que le puedan distraer.
Ajustar las tareas y expectativas a las caractersticas del nio o ado-
lescente reduciendo o simplificando las instrucciones que se le dan
para llevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples
y claras.
Adecuar las formas de evaluacin, modificando la forma de admi-
nistrar y evaluar las pruebas y exmenes.
Complementar, por parte del docente, las instrucciones orales con
instrucciones y recordatorios visuales.
Ofrecer al nio o adolescente sistemas de ayuda para el control dia-
rio de sus tareas y el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo
(control de la agenda, recordatorios, etc.).
Procurar un adecuado nivel de motivacin en el alumno ofreciendo
retroalimentacin frecuente sobre sus mejoras en el comportamien-
to y su esfuerzo.
FEAADAH
Presidente: Fulgencio Madrid Conesa
Direccin: Colegio San Carlos. C/Del Romeral, 8 Tentegorra 30205
Cartagena
Tel.: 663 086 184
Fax: 968 316 150
Email: adahimurcia@hotmail.com
URL: www.feaadah.org
Otras colaboraciones
Antoni Parada Martnez ha declarado ausencia de conflictos de inters.
Colaboradores expertos
Juan Antonio Amador Campos ha declarado ausencia de conflictos de inters.
Josefina Castro Fornieles ha recibido apoyo de Lilly para asistir a un congre-
so y ha realizado actividades de consultora para Lilly.
Lefa S. Eddy Ives ha recibido honorarios de Janssen-Cilag como ponente.
Jess Eirs Pual ha recibido apoyo de Lilly para asistir a un congreso, ha
recibido honorarios de Janssen-Cilag y Lilly como ponente y ha recibido fi-
nanciacin de Lilly, Janssen-Cilag, Rubi y Juste para programas educativos
o cursos.
Marta Garca Giral ha recibido apoyo de Janssen-Cilag, Lilly y Juste para
asistir a reuniones y congresos, ha recibido honorarios de Janssen-Cilag, Li-
lly y Rubi como ponente de diferentes conferencias y cursos; ha realizado
actividades de consultora para Janssen-Cilag, Lilly, Rubi y Juste; tambin
ha declarado conflictos de inters no personal por parte de Juste para la
dotacin de material de papelera como reforzador para grupos de pacientes
y ayuda econmica de Janssen-Cilag, Lilly y Rubi para la financiacin de
investigacin.
Oscar Herreros Rodrguez ha recibido apoyo de Lilly, Janssen-Cilag, Astra-
Zeneca, Novartis, Wyeth, GlaxoSmithKline, Almirall, Esteve y Juste para
asistir a diversas actividades, tanto nacionales como internacionales; ha re-
cibido honorarios de Lilly, Janssen-Cilag, Wyeth y Juste como ponente y ha
recibido financiacin de Lilly, Janssen-Cilag, AstraZeneca, Novartis, Wyeth,
Almirall, Esteve, Juste, GlaxoSmithKline y Pfizer para programas educati-
vos o cursos; ha declarado financiacin de Lilly para participar en una inves-
tigacin; ha realizado actividades de consultora para Lilly, Janssen-Cilag y
Juste; tambin ha declarado conflictos de inters no personal por parte de
Lilly, Janssen-Cilag, AstraZeneca, Novartis, Wyeth, Almirall, Esteve, Juste,
GlaxoSmithKline y Pfizer para la financiacin de programas educativos o
cursos para la unidad.
Amaia Hervs Ziga ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asis-
tir a cursos y congresos, ha recibido honorarios de Lilly como ponente y ha
realizado actividades de consultora para Janssen-Cilag, Lilly y Bristol-
Myers Squibb; tambin ha declarado conflictos de inters no personal por
parte de Lilly para la ayuda econmica de una investigacin.
Mara Jess Mardomingo Sanz ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly
para asistir a reuniones y congresos; ha recibido honorarios de Lilly, Jans-
sen-Cilag y Rubi como ponente, y ha recibido financiacin de Janssen-Ci-
lag y Lilly para la financiacin de programas educativos o cursos.
Rosa Nicolau Palou ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a
cursos y congresos, ha recibido honorarios de Lilly y Rubi como ponente y
tiene intereses econmicos en la consulta privada, socia participativa en Tek-
non, TeDeA, Attentia, Unidad TDAH per nens i adolescents; tambin ha
declarado conflictos de inters de ndole no econmico como miembro del
comit asesor cientfico-tico de la Fundacin Adana.
Cesar Soutullo Espern ha recibido apoyo de Almirall-Prodesfarma, Astra-
Zeneca, Lilly, Esteve, Bristol-Myers Squibb, Janssen-Cilag, Pfizer, Pharma-
cia Spain para asistir a cursos y congresos; ha recibido honorarios de Astra-
Zeneca, Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Novartis y Solvay como
ponente; ha recibido financiacin de la Fundacin Alicia Koplowitz, Jans-
sen-Cilag, Juste, Lilly, Rubi y Shire para programas educativos o cursos; ha
realizado actividades de consultora para la Fundacin Alicia Koplowitz,
Lilly (Espaa y Europa), Juste, EINAQ (European Interdisciplinary Net-
work ADHD Quality Assurance), Janssen-Cilag (Espaa y Europa), Pfizer
(Global), Shire (Global), Otsuka (Europa), Bristol-Myers Squibb; tiene in-
tereses econmicos como consultor clnico (jefe clnico) y profesor asociado
de la Clnica Universitaria, Universidad de Navarra y conflictos de inters
de ndole no econmico por derechos de autor por publicaciones en DOY-
MA, Editorial Mdica Panamericana, Grupo Correo, EUNSA, Euro RSCG
Life Medea; tambin ha declarado conflictos de inters no personal por par-
te de la Fundacin Alicia Koplowitz, Lilly y Shire para la financiacin de la
creacin de una unidad o servicio.
Javier San Sebastin Cabass ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para asis-
tir a congresos.
Revisin externa
Anna Bielsa Carrafa, Fulgencio Madrid Conesa y Mateu Servera Barcel
han declarado ausencia de conflictos de inters.
Pedro Benjumea Pino ha recibido apoyo de Lilly para asistir a un congreso.
Mara Dolores Domnguez Santos ha recibido apoyo de Lilly para asistir a
un congreso.