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Kleinman, Arthur. What is specific to Western medicine? En: Bynum, William F.

;
Porter, Roy (eds.), Companion Encyclopaedia of the History of Medicine. London-
New York, Routledge, 1993, vol. 1, pp. 15-23.

Que es especfico de la medicina occidental

Arthur Kleinman

Traduccin: Rosa Mara Medina Domnech. Profa. Titular Historia de la Ciencia,


Facultad de Medicina, Universidad de Granada, rosam@ugr.es

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Formas de medicina
Est tan extendida en el mundo la existencia de sistemas estructurados y
coherentes de creencias en relacin a la salud y la institucionalizacin de prcticas
teraputicas que la medicina es, seguramente, una organizacin humana de
carcter universal. Si el sufrimiento constituye una cualidad que define la
experiencia del ser humano, tambin la medicina, como prctica teraputica
organizada, es el proceso de cuidar fundamental para el flujo de experiencias
humanas vividas en culturas diferentes. En un cierto nivel de abstraccin, es
incluso posible basndonos en un amplio abanico de fuentes transculturales
distinguir algunas caractersticas aparentemente compartidas por casi todos los
sistemas curativos, sea a pequea escala, en sociedades pre-literarias o
campesinas o, incluso, en estados industrializados. Estas caractersticas
compartidas incluyen entre otras cuestiones: categoras con las que se diagnostica
la enfermedad; estructuras narrativas que sintetizan las quejas formuladas por las
personas y las transforman en sndromes significativos culturalmente; metforas;
giros idiomticos y otras formas simblicas que conducen a la formacin de
interpretaciones etiolgicas de la patologa para as legitimar acciones
teraputicas prcticas, carreras y roles de sanadores; estrategias retricas de los
sanadores desarrolladas para empujar a los pacientes y sus familias a que se
vinculen en actividades teraputicas; y una inmensa variedad de numerosas
terapias que combinan casi imperceptiblemente operaciones simblicas y
prcticas cuya intencin es el control de los sntomas o de sus causas imputables.
Existen desde luego, enormes diferencias en las tradiciones curativas de
diferentes sociedades. Pero, esta variedad tambin es perceptible dentro de una
misma sociedad de manera que hablar de medicina occidental o tradicin
curativa como si estas formas denominaran realidades sociales homogneas
sera una mala representacin de lo que conocemos por las descripciones
etnogrficas. Las mismas tecnologas teraputicas, pongamos por ejemplo, los
frmacos o los equipos quirrgicos, son empleadas de maneras diferentes en
lugares concretos. Por tanto, desde una perspectiva transcultural, es vlido hablar

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de procesos culturales de indigenizacin de la biomedicina para referirnos a la
occidentalizacin de tradiciones teraputicas locales.
Sin embargo, hay algo especial respecto a la biomedicina y sus races
occidentales, algo que la distingue fundamentalmente de otros sistemas curativos,
por ejemplo, de los grandes sistemas de medicina china tradicional, hind o
islmica y, desde luego, del amplio abanico de tradiciones curativas y actividades
curativas locales descritas por la etnografa. Por tanto, es apropiado escribir este
capitulo para intentar responder a la pregunta que los editores de esta
enciclopedia me plantearon, es decir, qu es especifico de la tradicin mdica
occidental.
Utilizar el trmino de biomedicina, en lugar de medicina occidental,
porque enfatiza la estructura institucional dominante de la profesin en occidente,
hoy en da mundialmente extendida, a la vez que plantea la primaca de sus
compromisos ontolgicos-epistemolgicos, una cuestin que la hace particular y
radicalmente diferente de otras formas de medicina. Por tanto, no me extender
sobre tradiciones religiosas curativas de occidente, tampoco tratar de otras
formas de medicina locales, ni de prcticas teraputicas populares que son
autctonas de occidente. Mi concentracin en la biomedicina tambin excluye
otras tradiciones occidentales teraputicas alternativas o movimientos heterodoxos
dentro de la profesin medica tales como la osteopata, homeopata, quiroprctica,
naturopata o, ms recientemente, la medicina holstica.
Adems tratar, principalmente, de quienes crean el conocimiento
biomdico (quienes investigan, escriben libros o son docentes) y tambin de la
medicina terciaria tecnificada que domina la formacin mdica y que representa el
status ms alto de la profesin. Aunque reconociendo que el conocimiento que
utiliza el mdico prctico en la comunidad es complejo y est abierto a un amplio
abanico de influencias, deseara enfatizar el paradigma cientfico que est en el
ncleo de los sistemas de produccin de conocimiento profesional y de formacin
mdica.

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Monotesmo y medicina

El historiador de la medicina china Paul Unschuld, argumenta que el


monotesmo de la tradicin occidental ha tenido un efecto determinista en la
biomedicina incluso en la forma en que se practica en sociedades no
occidentales que es bien diferente de la prctica de otros sistemas mdicos
asiticos-. La idea de un dios nico legitima la concepcin de una nica verdad
universal y la existencia de un paradigma unitario. La tolerancia por otros
paradigmas alternativos es escasa si no ausente. El desarrollo de conceptos se
dirige hacia la obtencin de pruebas que validen una nica versin del cuerpo, de
la enfermedad y del tratamiento. Las alternativas pueden persistir en la cultura
popular o en la periferia de la profesin, pero son anatemizadas como falsas
creencias por la profesin en su conjunto de una manera no muy distinta de la
acusacin de hereja que producen las tradiciones religiosas occidentales. Al
menos esta es la manera en la que la biomedicina es vista por las tradiciones no
occidentales. Tanto la tradicin mdica china como mdica ayurvdica, toleran
otros paradigmas alternativos competitivos y son ms pluralistas en sus
orientaciones tericas y en sus prcticas teraputicas. As, la teora del yin-yan, de
las correspondencias macrocsmicas y microcsmicas en la teora de los cinco
elementos, las visiones especficas sobre el cuerpo de la acupuntura y la
herborstica prctica existen simultneamente y se hacen compatibles en la
prctica del mdico en estas tradiciones. Incluso conceptos y prcticas biomdicos
tienen su lugar legtimo en la tradicin mdica asitica. En India y Sri Lanka, las
tradiciones mdicas ayuverdas a menudo integran la biomedicina en su prctica. A
diferencia de la biomedicina estas tradiciones no rechazan es completamente
ningn punto de vista ni las alternativas son totalmente desacreditadas.
La adscripcin de la biomedicina al monotesmo la impulsa a una
aproximacin estrecha de mente a la enfermedad y a la asistencia. Eso tiene
ventajas decisivas, en el sentido de impulsar ideas mdicas hacia una conclusin
lgica pero, a la vez, encubre otras capas de la realidad para establecer con
precisin qu es lo cierto y fundamental al establecer criterios sobre lo que es
ortodoxia u ortopraxia y defenderlo frente a lo que no es. Tambin, desde el punto
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de vista de los sistemas mdicos asiticos, la unicidad de la biomedicina descansa
en su mtodo de controlar los datos existentes, ajustndolos dentro de su teora, y
las predicciones y determinaciones resultantes basadas en estos datos.
Aunque los paradigmas complementarios ms fluidos de los sistemas
mdicos asiticos aparecen como dbiles metodolgicamente y no conllevan
pruebas empricas, sus categoras representan relaciones activas y han producido
muchos resultados prcticos. La aproximacin china se basa en los lmites
fenomenolgicos de tiempo, espacio y fase. Aunque su excesiva flexibilidad limita
su funcin como ciencia, representa un intento serio de codificar visiones de la
experiencia complejas, sutiles e interactivas en formulaciones teraputicas que
defienden su aplicacin contextual ms que categrica. La medicina china intenta
dar cuenta de fenmenos psicolgicos y morales e incluso ecolgicos, as como
de fenmenos corpreos a travs del uso de mtodos de comprensin clnica
dinmicos, dialcticos y orientados hacia los procesos.
La biomedicina difiere de estas y otras formas de medicina por su
insistencia extrema en las bases materiales del conocimiento y por su
incomodidad con formas dialcticas de pensamiento. La biomedicina tambin es
nica porque utiliza cadenas causales simples para especificar la patognesis en
un lenguaje de estructuras constituido por piezas fijas y procesos mecanizados
que son la base racional de su eficacia teraputica. La biomedicina es
particularmente nica debido a su compromiso peculiar con una idea de
naturaleza que excluye lo teleolgico. Esta orientacin mdica est, irnicamente,
escasamente abierta a otros paradigmas o al juego intelectual de ideas y ni tan
siquiera es una ciencia tan abierta como otras ciencias naturales que como la
cosmologa o la fsica terica parecen ms flexibles y tolerantes que la rigidez
ansiosa de la joven ciencia mdica, aunque ltimamente estas ciencias naturales
tambin muestran en cierto grado las mismas consecuencias del monotesmo que
practica la medicina occidental.
Para la biomedicina la naturaleza es fsica. Se la conoce,
independientemente de la perspectiva o de la representacin, como una entidad
que puede ser vista, una estructura que puede dejar al descubierto una
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patologa mrbida como una cosa patognomnica. Por tanto, el ver tiene
un lugar especial en la biomedicina, una caracterstica que procede de la
influencia de la cultura clsica griega. La biologa se hace visible como la base
ltima de la realidad que puede ser vista bajo el microscopio, como una sustancia
ms bsica o esencial que las quejas o las narrativas de enfermar con plantean
connotaciones psicolgicas y sociales. Lo psicolgico, social y moral son para la
biomedicina slo capas superficiales de epifenmenos que disfrazan el ncleo
duro de la verdad biolgica, la sustancia natural ltima de la patologa y la terapia,
entendida como una estructura arquitectnica con sus colaboradores qumicos.
Los otros ordenes de la realidad son, por definicin, cuestionables.
Esta orientacin valorativa radicalmente reduccionista y positivista es
finalmente deshumanizadora. Una innovacin tecnolgica de xito orientada
bioqumicamente hacia el tratamiento de una patologa aguda, en ocasiones sita
a los prcticos de la biomedicina ante bastantes situaciones difciles cuando tienen
que tratar o cuidar a pacientes con enfermedades crnicas. En estas situaciones,
como veremos ms adelante, hay una resistencia obstinada a tener en cuenta las
experiencias de los propios pacientes sobre su enfermedad, a comprender lo
social, lo psicolgico o los aspectos morales y, por ltimo, a la prctica humana de
la medicina. Estas situaciones extremas no son creadas al menos con la misma
regularidad e intensidad por otros sistemas tradicionales curativos descritos en
otras tradiciones culturales.

Enfermedad y sufrimiento. Tratamiento sin curacin

Al insistir en la primaca de las dicotomas materialistas (cuerpo/mente o


espritu, enfermedades funcionales/reales, efectos teraputicos altamente
valorados/efectos placebo no especficos desacreditados) la biomedicina induce al
mdico a construir la enfermedad (desordenes biolgicos) como objeto de estudio
y tratamiento. En esta visin teraputica estrechamente orientada no hay ningn
lugar para la experiencia de sufrir del propio paciente. Las quejas del paciente y de
su familia se consideran cuestiones subjetivas. La tarea del mdico, cuando sea
posible, es reemplazar estas observaciones sesgadas con datos objetivos: los
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nicos signos vlidos de los procesos patolgicos porque estos procesos estn
basados en medidas verificables y verificadas. Por tanto, se espera que los
mdicos decodifiquen las historias de padecimiento poco fiables que constituyen
las experiencias de quienes padecen, para evidenciar lo que se considera
autntico, esto es la enfermedad como una patologa biolgica. En el proceso
formativo los mdicos y mdicas son entrenados a mirar la experiencia, al menos
la experiencia de la persona enferma, como vaga, fugaz, fungible por tanto
desacreditable e invlida. Adems negando la experiencia del paciente y la familia
los mdicos se ve abocados a una situacin en la que no se cuenta con la realidad
moral del sufrimiento la experiencia del dolor, el malestar como una manera de
relacionarse con lo que esta en juego, es decir, lo que tiene un significado ltimo
en el hecho de vivir mientras que afirman los ndices corporales objetivos de la
morbilidad. El resultado es un gran salto entre el objeto construido de la curacin
biomdica, el proceso de la enfermedad deshumanizado y el objeto construido por
la mayora de otros sistemas mdicos, la narracin, profundamente humana, del
padecimiento, el dolor y la perplejidad producida por la experiencia del sufrimiento.
Por tanto la biomedicina construye los objetos del trabajo teraputico sin
legitimar el sufrimiento. Paralelamente, los mdicos son separados en su papel
como curadores. Pongmoslos as, los mdicos tienen que emprender la tarea de
dar una explicacin significativa de la experiencia de la enfermedad con las manos
atadas a la espalda, especialmente en subdisciplinas marginales tales como la
psiquiatra o la medicina de familia. Los profesionales pueden tener xito al utilizar
su personalidad y sus habilidades comunicativas para asistir a los pacientes, sin
embargo, lo hacen actuando contra las consecuencias de la orientacin biomdica
en la que han sido entrenados y de los propios cuidados que prestan bajo esa
orientacin. Dar una explicacin significativa de la experiencia de la enfermedad
no se configura como una tarea central de la medicina. Por su alejamiento de lo
teleolgico, la idea misma de un propsito moral respecto a la experiencia de la
enfermedad es una imposibilidad biomdica. El hecho de que la enfermedad
implique una pregunta sobre el significado ltimo de la existencia queda
descartado. Debido a su desconfianza en las interpretaciones cualitativas y el
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nfasis concomitante en los datos cuantitativos, la biomedicina no concede
ninguna legitimidad a la cuestin de los valores. De nuevo quien ejerce la
biomedicina debe escuchar para practicar una biomedicina competente a la vez
que buscar algn medio extrabiomdico para autorizar una respuesta emptica a
las necesidades morales de los pacientes y sus familias, para testificar la historia
de sus sufrimientos, para dar apoyo a la experiencia de enfermar y recibir una
interpretacin significativa de lo que est en cuestin para los pacientes inmersos
en sus mundos particulares. No deberan sorprender, precisamente por este error
deshumanizante, las crticas actuales a los hospitales y las consultas en una
sociedad de consumidores interesados en recibir cuidados centrados en el
paciente. Es ms si estos lugares institucionalizados no se experimentan an ms
rutinariamente como lugares deshumanizados se debe a la obstinada humanidad
de los mdicos y a las recalcitrantes influencias de las tradiciones culturales
extraprofesionales.
Que los mdicos o profesionales de la medicina occidental sean entrenados
en un mtodo radicalmente escptico que busca disminuir la respuesta placebo en
los cuidados proporcionados, es otro corolario curioso de esta tradicin particular
de curacin que, no debemos olvidar, tambin tiene aspectos positivos. Aunque
ninguna otra tradicin curativa posea un nmero tan significativo de intervenciones
teraputicas frente a desordenes tan graves como la biomedicina, no hay tampoco
otra tradicin que desconfe tanto de fuentes teraputicas no especificas pero
eficaces que estn asociadas con la movilizacin retrica de poderes carismticos
en la relacin mdico-paciente, una retrica que persuade a los pacientes y a las
familias a creer en resultados con xito y, por tanto, a crear escenarios de eficacia.
Pero el escepticismo antiplacebo de la fase actual de la biomedicina debe
tambin de equilibrarse por su asociacin al autoritarismo que contrasta
fuertemente con el paternalismo de la mayora de las formas tradicionales de
medicina. En una perspectiva transcultural, el igualitarismo, la tecnificacin de la
terminologa mdica y la preocupacin por los derechos de los pacientes, son
tambin peculiares a la tradicin mdica contempornea de la biomedicina. Las
virtudes de la biomedicina, que las tiene, de lo que Max Weber (1864-1920)
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atribua a la racionalidad burocrtica, es decir, generalizacin, cuantificacin,
prediccin, eficiencia, control de calidad, estn ahora inmersas en la estructura
profesional de la biomedicina. Su ausencia en otros sistemas de folkmedicinas
hacen estas prcticas ms problemticas. El obstculo, desde luego, es la caja de
hierro de la racionalidad tecnolgica que como Weber anunci vendra a
reemplazar la sensibilidad y la receptividad. Desafortunadamente, aunque
notoriamente, la profesionalizacin de los sistemas mdicos asiticos con
frecuencia ha ido en la misma direccin.

La bsqueda progresiva de intervenciones poderosas

La biomedicina ejemplifica la tradicin occidental de progreso. El


autorretrato de la profesin dibuja un programa cientfico y tecnolgico que esta
continuamente progresando hacia la adquisicin de conocimiento especialmente
en el desarrollo de intervenciones teraputicas poderosas.
A pesar, incluso, de los progresos limitados en las ultimas dcadas en el
tratamiento de las enfermedades crnicas que son las que contribuyen ms
significativamente a los ndices de morbilidad y mortalidad, la autoimagen de la
biomedicina enfatiza la impresionante capacidad tecnolgica para intervenir en los
sistemas de los rganos de los pacientes. Hay una escasa percepcin de los
lmites del progreso. Los rganos pueden trasplantarse, los miembros pueden
reimplantarse, los sistemas soporte de la vida pueden incluso predecir la muerte.
Lo sorprendente por tanto es que la arrogancia teraputica sea un lugar comn.
Los mdicos no son educados la humildad frente a las fuentes del sufrimiento que
no pueden evitarse o en colocar lmites a la utilizacin de sus tecnologas
poderosas.
Mientras que en la tradicin mdica china, como en otras tradiciones
nativas no occidentales o incluso en profesiones sanadoras de occidente de
periodos histricos anteriores, la idea de progreso se equilibra con la idea de
regresin y el sufrimiento y la muerte son vistas como esperables, la biomedicina
representa una salida teraputica radical. Acciones poderosas como las purgas,
las sangras, los choques cardiacos aplicados a las paradas cardiacas, las
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corrientes elctricas aplicadas a la materia cerebral o las modificaciones genticas
de las clulas para mejorar las drogas anticancerosas, no limitan la imaginera de
eficacia icnicamente representada por la biomedicina. Mientras que los sistemas
mdicos asiticos invocan los tratamientos dbiles como virtuosos por ser
naturales y no iatognicos, el mandato teraputico de la biomedicina, para la que
la patologa es natural, invocan las intervenciones no naturales. Se entiende as
que especialidades como la medicina de familia o la psiquiatra que emplean
intervenciones teraputicas dbiles estn en el rango inferior de las jerarquas
intraprofesionales y del reconocimiento econmico. El inters histrico occidental
en los poderes curativos de la propia naturaleza ha dado pie a una nueva era
entre la corriente mayoritaria de la profesin.
El peso que tiene en los profesionales la idea de progreso o las
expectativas de intervenciones poderosas es considerable, no digamos la idea de
que la muerte misma puede ser tratada o al menos manejada mdicamente. Otro
aspecto de esta influencia ideolgica es la eufemizacin del sufrimiento convertido
en una condicin psiquitrica medicalizada que transforma una categora moral en
una cuestin tcnica. La consecuencia es una reordenacin de los valores
teraputicos. Como resultado los practicantes de la biomedicina estn en una
situacin diferente de la de otros sanadores: los mdicos y mdicas experimentan
un ambiente teraputico en el que los objetivos morales tradicionales de curar han
sido sustituidos por los tradicionales objetivos reduccionistas.
Otra curiosa particularidad de la biomedicina, al menos en su forma ms
contempornea es su antivitalismo. La medicina tradicional china, como otros
sistemas tradicionales mdicos, se centra en la idea del poder vital, en este caso
el chi (energa que se asocia con el movimiento y est en el centro de la salud y la
enfermedad). Las fuentes de la enfermedad no se sitan en un rgano particular
sino en la desarmona circulante en el cuerpo. Ni el pulso, ni la circulacin de la
sangre son entendidos en al sentido bio-anatmico fsico de latido del corazn,
sino en trminos de inspiracin-espiracin y de tcnicas de control y trabajo de la
respiracin. La medicina ayurveda y la medicina clsica griega compartan una
concepcin similar. Vitalidad, eficacia, poder, todos estos trminos capturan la
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idea de una fuerza de vida que anima a los cuerpos y a los sujetos. El
materialismo biomdico desaprueba el esencialismo vital. Las cosas son
simplemente cosas: mecanismos que deben ser separados y ensamblados juntos.
Es una visin profundamente desencantada del mundo. No hay misterio, no hay
esencia, las terapias no pueden funcionar revitalizando las redes desvitalizadas
neuronales o sociales. No hay ninguna magia en el centro, no hay ningn principio
vivo que pueda ser energizado o creativamente equilibrado. Por tanto, aunque la
depresin sea percibida como una prdida del alma para muchas personas en el
mundo, no hay ninguna posibilidad de perder el alma en psiquiatra. La
psicoterapia, tan de moda, sea lo que sea, no puede ser construida como una
cuestin del espritu, aunque as es sentida y experimentada por muchas
personas.
La atencin de la biomedicina se centra en el cuerpo del individuo y la
persona porque la poderosa orientacin de la sociedad occidental se dirige hacia
la experiencia individual. Que la enfermedad infiltra y afecta profundamente las
relaciones sociales es una cuestin de difcil comprensin que no acaba de
progresar en la biomedicina. Orientaciones basadas en la poblacin o en la
comunidad, como la salud pblica, van contra la orientacin de la biomedicina
dominante que tiene como sujeto de inters el organismo aislado y aislable en
contraste, por ejemplo, con los sistemas curativos africanos que ven la
enfermedad como un sistema de redes de parentesco y la curacin como un
esfuerzo de la comunidad o de esas redes de parentesco. La base de la
psiquiatra biomdica es tambin el sujeto, aislado en un cuerpo nico. La
presencia de sujetos alternativos o de estados mentales disociados, al medirse en
relacin a una norma, son interpretados como patologas; los trances y la
purificacin, que son procesos transculturalmente presentes con objetivos sociales
que pueden ser adaptativos, son invariablemente convertidos en patologas por las
nosologas biomdicas. En contraste, la orientacin sociocntrica de los sistemas
no biomdicos de curacin de todas las culturas sorprenderan a muchos por su
apreciacin ms adecuada de las experiencias de sufrir.

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Mucho de lo que hemos asociado con la biomedicina puede ser
argumentado para otras instituciones de sociedades tecnolgicamente avanzadas.
Por tanto, las fuentes de estas cualidades de las que venimos hablando pueden
ser sociales mas que estrictamente mdicas. Adems, estos atributos no estn
totalmente ausentes en otras tradiciones occidentales de curacin, aunque son
bastante menos significativas que en la mayor parte de las tradiciones de curacin
occidentales. En este sentido al menos, la biomedicina es, como otras formas de
medicina, la hija sociohistrico de una forma particular de mundo con sus patrones
peculiares de tiempo, y una institucin que a lo largo del tiempo ha desarrollado su
forma y trayectoria nica.

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