KUESIONER FAKTOR PENDORONG KONSUMSI MI INSTAN DAN KONTRIBUSI ENERGI DAN PROTEINNYA PADA MAHASISWA DI ASRAMA MAHASISWA USU TAHUN 2004 1. Identitas Responden ‘Nama Responden Umur ‘Tinggi Badan - cm Berat Badan kg Fakultas/Jurusan Uang Saku Rp foulan 11, PENGETAHUAN GIZL 1. Menurut anda, definisi gizi berarti a. Segala sesuatu tentang omakanan yang —bethubungan dengan nilai/kandungan gizi yang baik b. Segala sesuatu tentang menu makanan yang baik c. Segala sesuatu tentang makanan yang enak 2. Menurut anda, zat gizi yang diperlukan oleh tubuh adalah : a. Protein, karbohidrat, lemak b. Mineral, lemak, karbohidrat, vitamin, protein, air. ¢. Karbohidrat, mineral, lemak, vitamin, 3. Meriurut anda, kegunaan makanan adalah a. Mengganti zat-zat makanan yang telah dipakai untuk aktivitas/pekerjaan b. Menyembuhkan penyakit c. Supaya kenyang atau tidak lapar 4, Menurut anda, makanan bergizi adalah a. Makanan yang diperlukan orang sakit saja b. Makanan yang mengandung zat gizi yang diperlukan tubuhc, Makanan yang enak dan mahal 5. Menurut anda, bahan makanan apa yang dibawah ini merupakan makanan sumber karbohidrat : a. Buah, telur, ikan, sayur b. Sayuran, ikan, buah, kentang ¢. Nasi, kentang, roti 6. Menurut anda, bahan makanan apa yang di bawalh ini merupakan makanan sumber protein : a. Telur, ikan, kacang-kacangan b. Buah, telur, roti, tempe c. Roti, kentang, sayur 7, Menurut anda, mi instan adalah ; a. Produk makanan kering yang dibuat dari tepung terigu yang dapat langsung dikonsumsi __setelah dimasak/diseduh dengan air mendidih dalam beberapa menit b. Produk makanan instan yang dibuat dari tepung dan membutuhkan waktu yang singkat untuk pengolahannya c. Mi yang waktu pengolahannya relatif cepat 8. Menurut anda apakah mi instan kaya akan lemak a. Ya b. Tidak 9. Menurut anda apakah mi instan kaya akan protein =o. b, Tidak 10. Menurut anda apakah mi instan kaya akan vitamin dan mineral b. Ya b. Tidak 12, Menurut anda apakah ini instan kaya akan karbohidrat a. Ya b. TidakTIL KONSUMSI MI INSTAN 1. Apakah anda suka makan mi instan ? te b. Tidak 2. Berapa kali anda rata-rata makan mi instan dalam seminggu ? a. Ix ©.2x b. 3x . Lainnya, sebutkan.. 0... 4. Kapan anda paling sering makan mi instan ? a, Pagi e. Siang b. Malam f Pagi dan siang ¢. Siang dan malam g. Pagi dan malam d. Pagi, siang dan malam —_h. Lainnya, sebutkan. 5. Dalam sekali makan, rata-rata berapa bungkus mi instan yang anda makan a. 1 bungkus ©. 2 bungkus b. 3 bungkus 4. Lainnya SF 6. Bila anda makan mi instan , apakah ada makanan atau pangan lain yang menyertainya ? (seperti sayur, telur, nasi, dll } : a Ya b. Tidak Bila ya, makanan/pangan apa saja sebutkan... 0.2... 7. Apa alasan utama anda memilih untuk mengkonsumsi mi instan a. Harga relatif murah D. Mudah didapat (ketersediaan) c. Rasanya enak d, Pengolahannya mudah (praktis) ¢. Lain-lain, sebutkan.Formulir Food Recall Nama Responden : Hari ke _____ Bahan ‘Waktu Makan | Nama Makanan co [ Banyaknya [urT | gram Pagi | } (PK1.05.00-08.59) i | | | | Seli lingan (PKI.09.00-11.59) | Se | (Pkd.12.00-14.59) Selingan (Pk1.15.00-17.59) | Sore/Malam (PKL.18.00-20.59) Selingan | | | {PKI.21.00-04.59) |200 120 60 120 70 50 20 65 120 60 40 analyzed: grm grm grm grm grm grm grm grm gem grm grm grm grm gem grm grm grm grm gxm grm gxm grm grm grm grm grm grm grm grm gxm grm grm beras giling masak(nasi daun singkong telur ayam ikan segar kembung gula pasir semangka biskuit kol merah,kol putih kacang panjang ayam tepung susu jeruk manis kentang tahu taoge kacang ijo minyak kelapa sawit mi instan nangka muda labu air yoti putih margarine pisang raja mi basah bihun daging sapi kecap saos tomat cabe rawit(segar cabe merah besar(segar) bayam teh 108 287 374 418 276 270 42 369 344 39 10 130 30 407 217 216 203 410Res Following analysis is for daily average (totaldays=7) Weight: 1091 Grams ( 38.5 oz.) Water weight: 615 G Calories 2106 Vitamin 36 168 Mg Protein 57.7 G Vitamin B12 436 Meg Carbohydrates 344 G Folacin Meg Dietary Fiber G Pantothenic Mg Fat-Total 55.46 Vitamin C 214 Mg Fat-Saturated G Vitamin E Mg Fat-Mono G Calcium 452 Mg Fat-Poly G Copper Mg Cholesterol Mg Iron 10.3 Mg Vit A-Carotene RE Magnesium Mg Vit A-Preformed RE Phosphorus 1507 Ug Vit A-Total 22987 RE Potassium Mg Thiamin-B1 1.42 Mg Selenium Meg Riboflavin-B2 Mg Sodium Mg Niacin-B3 2.52 Mg zine Mg Calories from protein: 118 Poly/Sat = Calories from carbohydrates: 65% Sod/Pot Calories from fats: 24% Ca/PhosHASIL PERHITUNGAN KONSUMSI MZ (Responden no.5 putra) Res: 5 pa Items analyze code 235 grm mi instan 418 Following analysis is for daily average (totalday: Weight:33.6 Grams (1.18 oz.) Water weight: Calories Vitamin B6 .168 Mg Protein Vitamin B12 .436 Meg Carbohydrates Folacin Meg Dietary Fiber Pantothenic Mg Fat-Total Vitamin C Mg Fat-Saturated Vitamin E Mg Fat-Mono Calcium Mg Fat-Poly Copper Mg Cholesterol Tron Mg Vit A-Carotene Magnesium Mg Vit A-Preformed Phosphorus Mg Vit A-Total 604 RE Potassium Mg Thiamin-B1 201 Mg Selenium Meg Riboflavin-B2 Mg Sodium Mg Niacin-B3 2.52 Mg Zine Mg Calories from protein: 10% Poly/Sat = 0.0:1 Calories from carbohydrates: 53% Sod/Pot = 0.0:1 Calories from fats: 37% Ca/Phos = 0.071802 sis | vea'sy | aseeze | cores [saestz | zrees| zosvoz| evere| zes oes She Ce 4 geo! vee | zees| veiz| age ost | yee vee sro see | 0602 voo| tdiz | wees] ceoz| ove ber | 0ee. 88 99 ey | bezz gas |oolz | sezs| ~sioz | sce or gee oL6 ZeL| ree} 6hiz og | doz [ees | eset | ive vst | ove 6ge wal eer] sez | ees] isiz | eoss| _eooz| ue wat | ove vg tov] ber] vize zes | 1607 eos | ezo0z | abe ree [eer rs 2 By | vozz eis | siz | awss | eeoz | sre oot | 954 [ws eer | vor | zie Ves] zioz | zezs| aie | cz zee | Spb srs cyl eal esez | wus| cele | seve | ecoz | spz] oor; 9s. igh Zes| ev | osze Fs | poze gzs| soz} ee se [oz zee ege | “ee9 | scez fool soe [es |zerz |r tiny @dy wi eee] ots | sive $is | voee tess | Toue| eee 6€6 | ohh lel i Lig | seed seus] vei] are yst | ove 868 399 ey | bee |e 0s} sez zrop| a6 | ase Zeb | eee res esr] eu | avez ves | 9B alos |" ez0e | 292 204 29h ves| 669 elp| cerz ges | osiz | sess teoz | ~s9e erh zee [809 sev | ew] oz | os} siz sres|ezoz| is ok [094 zy eee| zg! szaz Tes | eriz zis| voc erz| zor | ash [ eae! z0z| ssh | avez Tvs|esiz | s90s| e661 | Sov 991 | 992 v8 ire ey [98a ees| ise | ees] eorz | ige| ert | oez 39 ger] ev] eeze | sos | zeor el eet az| pit] aay ioL zg Sy | ever gos| see | zis] oozz [ee ser [ale ore] eZ er | eae ees | orl | seer | 6261 [| pee tor ise bez] ez ey | vize ves] ecez | voos| teic| see] ser | iz Seg ev vor! pbez fos [lvoe | 0s | gees | 9% eo | odb [we eee] sts] sive er] 6alz erie] Fvew| Ish era | oor Pre ve ey | e0ze elr| sore sey | Feroz | seb €S9 se | 126 woz ey | shoe Sly | syoz wser| east | 96€ zai | zee v7 wel eur | ctez ris |~ soz, vovs| sc6. | e9€ bgt [ez F Wwe esl yor | Zzez a Mad zws|_eeiz| ee ser | o1z [92 eso] 915 | Jeez ees | eee Fer | 990 [se ‘gst | ave th eel ely | ovez pes | soez | eris| zeoz | 2es giz zee ere eee ey | 66iz goo} eziz | ezes|s00z | ize zz | 99%, (i) a | (06) B13 | 6) a | (ren) ia | GB) ual | (ren) Baa | G6) Ha | (ie) 643 | (06) we | Ge) Bra | (nBGuus76) | (wo) | (By) eH Jed WW ienqynuoy | ip uednynoey | jswnsuoy reioL | IW UONtswnsuoy | Wiswnevoy | myeunr| ai | aa ASN VANSISVHVW VWVUSV Id VULAd VAASISVHVW VOVd NVISNI [IW NIDLOUd NV ISUSNd ISAATALNOM NVO IZID NVANMNITA ‘NVNVAVH ISWASNOM TV.LOL ‘NVISNI IW ISWASNOM NVONALUAYSd TISVH VLVG Tad.Ce lesvooz | ests| pemoc| Leer[tveos | soz] teeor ew stoc | oss] soer| ores] Core, | srz| Vee BL vor|ezoz | 60s| iwerl Ler] ede zz 06 | _OvL ew 2002 vs 958) Sgr eglt 4 yOL zo vey _tooz | ete| _oziz| oes | wozoz [eee | ees Sy Fee | ovet_|_ver| 6061 |" iver | coset | ezi | res we vor| 668 | bes peor | Jw] Beet £0 902, ‘Oz ew] 66h | ees ‘seve |_ ess |r isez ag ere ‘00h Ee deh aul eer | seeh| Ozzb S6Y £0Z Ste [er [960 | eps | sooz | i905 | var | 69 isi ez, vor 686) | ves selz | 66h ee6l te] art 4 eur] eclz ss| or] evis| ser [ze Zab 1ez | Fer | peek ves eeoe | soes| ese, | Seb ess | oe _ vive | Beer zes| ezer| ieos| egzer eee £6 gh vor | 2661 ‘90S ezoz | veer | 96z6t gz| ¥96 ost eer] este | ees ee0c} —os| Eger ee SEL lees Zee | S86t fvv|_ oct | poe] igor [997 60b 691 __¥ or [2802 60s eric] eoZy| saet | 2ze zet | __$0z g6e| 0002 | er ye6 | Zedy |p 268h BEF 99S Ea Zee} O26 vey oe0c | 2érb| acer epc| zor eahes ebb | Se6t ris zeoz | 6S By | Gt6L We €or | O9b ___ 8h |__ 9602 ves “bese |_egos | Fosoz ugh evo 001 vor] vooz gey| zsoz | 929y | Z06r ese Sbb sez er | Se0z eus| oz] fog} lioe | ez 06 | Obi er] _ezoe | rer | “so0z |zeer | vere | eer | oes | 88) vor|- 296 | 6lp e902 | eesh[ 196) zz | Zor z9r ep] v90z Zor beer | Seer | peel sve ‘OOF ost | [__ 9b | e802 ges suoz{ eos] Vero [Zeb 69S 2B ev 0Z0Z Ley OSB) red 68Lb S6€ tor | oge er pioz | oes} e00z | sols | eeat | sez OL Zab Le let ber 8281 peor] g:9zeL tL cae 08 [cee 626; | sig] stoz| trey] ezier | eec| 726 zsh gis} poee | oes| ete] ezos| 0902 | eee Beh Siz cer Bbbe al wiz | Z06r 0002 sor Z6l 862 Ble Lbeb re LO6L Se O62 Le web | ab Ege 928) 6 ey 1961 sv Ov +Seb sve OL Sh gee] over | esr] eer | zser| gocut | ezz| eee ‘SbL BY wd | (eM) Bsa | G8) 4a | ew) Bia [UB va | Creme) Bas | TB) va | (lea) Baa | (nbBGyyusys6) | (wo) | (6) | (wus) Pip uednynssy_| jewinsvoy eo, | INUON sunsuOy | iW iswinsuoy | wuemmr | at | ae | snuin | oN TIS VASISVAVIN VAVUSY Id RELOd VMSISVAVW VdVd NVISNI OW Nia Lowd NVq IDWANS ISAETALNOM NVG IZID NV4MMNOGM ‘NVNVAVH ISWASNOM TV.LOL ‘NVISNI IW ISAASNOX NVONALEYAd TSVE VLVE TAEVLDEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT an Universitas No. 21 Telp. (061) 8213221, 6214033, 8214210, 8211212 8211414, 8211416, 8213427, 8213211 Pes. 367 Fax. (061) 8213221 MEDAN - 20155 Nomor + 434} /905.1.18/PP/2003 le 22 Oct 2003 Hal + Pemohonan iin c Peninjauan ‘Rise Wawancara/on The Job ‘Training di Propinsi Sumatera Utara yt, 1. Kepala Asrama Putra USU 2. Kepala Asrama Putri USU Dengan hormat, bersama ini dstang menghadap Saudars, mahasiowa Fakultas Keschatan Masyarakat USU Medan : Nama :DARLINA NIM cpus Jenis Kelamin, TemmpaiTanagal Labi: Stabat 26 1980 Agama slam ‘Yang bermaksud akan mengadakan peninjauanriset/on the job training di Propinsi ‘Sumatera Utara dalam rangka memenuhi kewajiban/tugas-tigas dalam ‘molakukan/menyelesaikan studi pada Fakultas Keschatan Manyarakat USU. ‘Sehubungan dengan ini kama sangat mengharapkan keterangan-Keterangan, bromur- ‘brosur, buka-bulas, dan penjelasan-penjclesan Ieinnya yang aken digunakan dalam rengka ‘menyusun skripsi/paper/laporan kertas kerja dengan judul : FAKTOR PENDORONG KONSUMSI MIE INSTAN DAN KONTRIBUSI ENERG! DAN PROTEIN PADA MAHASISWA DI ASRAMA MAHASISWA USU TAHUN 2003. job Kepada Sauara 1 (eat) ets laporn/pape'aipal yang iat ahaa Ka Apabila hasil peneltian ini akan diterbitkan, maka kami terlebih dahulu meminta persetujuan Saudara. ‘Atas bantuan dan kerja sama yang baik dari Saudara diucspkan terima kasih.DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN “7% UNIVERSITAS SUMATERA UTARA ASRAMA MAHASISWA PUTERI JLN, UNIVERSITAS. KAMPUS USU TELP. 524033, 814210 PES. 252- MEDAN SURAT KETERANGAN Pimpinan/Kepala Asrama Putri Universitas Sumatera Utara Medan, dengan ini menyatakan bahwa : Nama : DARLINA Nim » 981000015 Tempat/Tgl. Lahir Stabat, 26 Juli 1980 Pekerjaan Mahasiswi FKM USU Medan Mahasiswi tersebut di atas benar telah melaksanakan penelitian di asrama putri USU Medan sejak tanggal 22 Oktober 2003 sampai dengan 15 November 2003. Adapun judul Penelitian tersebut adalah Faktor Pendorong Konsumsi Mi Instan dan Kontribusi Energi dan Protein pada Mahasiswa di Asrama Mahasiswa USU Medan tahun 2003. Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenamya, untuk dipergunakan seperlunya. Medan, 19 Januari 2003 ) Asmar * Pure ffir. 131458679UNIVERSITAS SUMATERA UTARA > KOPERAS! KELUARGA BESAR , ( KKB - USU ) SURAT _KETERANGAN "Nomor :001/KKB USU/I/2004 Pengurus Koperasi Keluarga Besar Universitas Sumatcra Utara dengan ini ‘merierangkan bahwa Saudara tersebut dibawah ini : Nama DARLINA NIM + 981000015 “Tempat/anggal lahir Stabat, 26 Juli 1980 Mahasiswa Fak Kesehatan Masyarakat USU telah melaksanakan penelitian di Asrama Putra USU sejak tanggal 24 Oktober 2003 sampai dengan 14 November 2003 dengan judul penelitian Faktor Pendorong Konsumsi Mi Instan dan Kontribusi Energi dan Protein pada Mahasiswa di Asrama Mahasiswa USU Medan tahun 2003 Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya’ untuk dipergunakan sebagaimana peclunya, Medan, 17 Januari 2004 Pengurus Koperasi Keluarga Besar Universitas Sumatera Utara Drs. Syamsul Bahri TRB, MM, Ak rs, Samsul Tarigan Kantor - Jl, Dr, Mansyur No, 70 (d/h No. 19) Telp. 8214369 fax, 8213397 Kampur LSU Medan - 20154 Banker: BNI 1946